Formular valabil incepand cu data de 05.10.

2017

ANEXA NR.1 LA CERERE PRIVIND MODIFICAREA CONTRACTUALA A UNEI FACILITATI DE CREDIT

(credit, card de credit, facilitate de descoperit de cont)
I. INFORMATII DE IDENTIFICARE CODEBITORI / FIDEIUSOR/ TITULAR CREDIT (prin novatia contractului
de facilitate de credit existent)
NUME ___________________________________________________________________________________________________________________
PRENUME ___________________________________________________________________________________________________________________
COD NUMERIC PERSONAL _____________________________________________
Telefon mobil __________________________ Cod validare telefon mobil* ______________
*) Sunati la numarul 0800.030.830 (numar cu apel gratuit din toate retelele de telefonie mobila – Orange, Vodafone, Telekom
si Digi) pentru a primi codul de validare telefon mobil pe care il veti completa in spatiul dedicat.
CLIENT ALTA BANCA NU DA__________________________________
(se va completa denumirea Bancii)
Relatie Sot/Sotie Tata/ Mama Fiu/ Fiica Socru/ Soacra Frate/ Sora Cumnat/ Cumnata
Ginere/ Nora Partener Altele
IN CALITATE DE Fideiusor Co-debitor Titular prin novatie
II. PROFIL FINANCIAR
SITUATIA PROFESIONALA
OCUPATIE Salariat Antreprenor Pensionar Student Liber profesionist Altele ________

VENIT ___________________________ VALUTA ___________________________

TIP VENIT _______ (1) Salarii si asimilate acestora (inclusiv norma de hrana); (2) Dividende; (3) Chirii; (4) Rente viagere; (5) Pensii; (6)
Drepturi de autor; (7) Venituri din activitati independente sau profesii liberale (8) Venituri din comisioane (agenti
asigurari, agenti vanzari si asimilati); (9) Stimulente pentru functionarii publici; (10) Venituri ofiteri maritimi; (11)
Venituri din contracte de administrare/management; (12) Ore suplimentare; (13) Diurne; (14) Sporuri pentru
lucru in acord; (15) Venituri conventie civila/contract de prestari servicii; (16)Alte venituri ce pot fi dovedite cu
documente justificative
ALTE SURSE DE VENIT LUNAR CLIENT/ FAMILIE PENTRU RAMBURSAREA RATELOR
VENIT ________________ VALUTA _________ SURSA________________________________________________
ANGAJATOR_________________________________________________________________________________________________
SECTOR ECONOMIC _______(1)Comert; (2)Constructii; (3)Servicii bancare; (4) Servicii IT/ Media/ Consultanta; (5)Servicii publice;
(6)Industria energetica; (7)Industria prelucratoare; (8)Industria alimentara; (9)Agricultura; (10)Altele
DATA ANGAJARII _____________________________________________
POZITIA IN COMPANIE Conducere superioara Conducere medie Pozitie de executie Supervizor
*Conducere superioara: Director general, Director de departament/directie, Asociat unic, Inalt functionar de stat; Conducere
medie: sef serviciu/sectie/agentie, sef proiect
FUNCTIA ACTUALA (denumirea din contractul/cartea de munca)______________________________________
TIP CONTRACT DE MUNCA Perioada nedeterminata Perioada determinata Perioada de proba
Fara contract de munca Altele
PROFESIE ______ (1)Inginer; (2)Arhitect; (3)Specialist IT (Programator); (4)Specialist in Finante/Banci/Comert,Economist; (5)Profesor;
(6)Medic; (7)Jurist; (8)SpecialistAdmin Publica;(9)Preot; (10)Specialist in Media/Ziarist/Artist/Scriitor; (11)Cercetator;
(12)Ofiter de armata/politie; (13)Tehnician/Maistru/Meseriasin industrie; (14)Montator/Reparator Echipamente;
(15)Asistent medical/ Tehnician in sanantate; (16)Vanzator; (17)Agent comercial; (18)Contabil/ Gestionar/
Administrator/ Casier; (19)Secretar/ OperatorCalculator; (20)Invatator/ Instructor; (21)Agent de politie/ Militar;
(22)Conducator auto (inclusiv mijloace de transpin comun mecanic locomotiva, etc); (23)Personal de paza si ordine
publica; (24)Sportiv/ Artist/ Interpret; (25)Muncitor calificat; (26) Muncitor necalificat.
STUDII primare liceale postliceale universitare postuniversitare
Vechime la locul actual de munca ______ luni ______ ani
Vechime totala in munca ______ luni ______ ani Data expirarii contractului de munca ________________
INFORMATII PRIVIND ACTIVE DETINUTE
1 /5
 Formular valabil incepand cu data de 05.10.2017

Vechime la adresa curenta: ______ ani si _______ luni

Statut domiciliu : proprietar locuiesc cu proprietarul chirias chirias la stat locuiesc cu parintii
Proprietar imobiliare: nr. proprietati _________ valoare estimata _____________
(se vor completa informatiile privind una din proprietatile imobiliare detinute, conform optiunii clientului)
Posesor autoturism NU DA valoare estimata ______________________________
Cheltuieli anuale generate de Taxe, Impozite si Asigurari ____________RON
INFORMATII PRIVIND MEMBRII FAMILIEI
Stare civila necasatorit/a casatorit/a divortat/a vaduv/a
Regim matrimonial comunitatea legala separatia de bunuri comunitatea conventionala
Numar persoane in intretinere ____din care: copii sub 18 ani ____ pensionari/ alte persoane in
intretinere____(exclusiv solicitantul)
DECLARATII ACORD: in calitate de co-debitor/fideiusor/titular credit in urma novatiei, declar pe propria
raspundere, cunoscand ca falsul in declaratii sepedepseste conform legii penale, ca la data prezentei:
1. Nu am / am datorii exigibile si neonorate la scadenta in valoare de _________________________________
2. Nu am / am litigii cu tertii care imi pot afecta in prezent si/sau in viitor capacitatea lunara de rambursare
a creditului.
3. Eu si persoanele pe care le am in intretinere avem angajamente de plata* (decurgand din contracte de credit
indiferent de creditor, facilitati de credit acordate prin intermediul cardurilor, contracte de leasing, rate lunare
decurgand din garantarea unor facilitati de credite, alte angajamente de plata) asa cum rezulta din tabelul de mai
jos:
Rata lunara / obli-
Valoarea initiala Valoarea curenta
Nume Data gatie lunara de Scadenta Se
Nr.cr. Tip angajament* credit/limita card credit/limita card
creditor acordarii plata finala refinanteaza
(inclusiv valuta) (inclusiv valuta)
(inclusiv valuta)**
1
2
3
4
5
6
Total (echivalent RON)
* in calitate de debitor: credit, carduri (overdraft/card de credit), leasing, achizitionare bunuri in rate (indiferent de creditor); in calitate
de garant (girant in cadrul unor contracte de credit); alte tipuri de angajamente de plata, asa cum rezulta din adeverinta de venit (pensie
alimentara, debite catre organe sau institutii de stat). Nu se vor mentiona datoriile curente (intretinere, utilitati etc.)
** pentru determinarea obligatiei lunare decurgand din facilitati de credite acordate prin intermediul cardurilor, se va aplica un anumit
procent la limita aprobata, conform normelor interne aplicabile.
INFORMATII PRIVIND CARDURI DETINUTE
Numar carduri bancare detinute __________________
Tipul cardului: Debit Credit
VI. DECLARATII SI ACORDURI
1. Acord de transmitere, prelucrare si consultare a informatiilor la S.C. BIROUL DE CREDIT S.A.
Îmi exprim în mod expres consimtamântul ca ALPHA BANK ROMANIA S.A. sa prelucreze informatiile indicate mai
jos, înregistrate pe numele meu în evidentele proprii si sa transmita catre S.C. Biroul de Credit S.A., persoana
juridica româna cu sediul în Bucuresti, str. Sfanta Vineri nr.29, etaj 4, sector 3, în vederea prelucrarii acestor
informatii de catre Biroul de Credit si consultarii informatiilor înregistrate pe numele meu în baza de date a
Biroului de Credit de catre oricare Participant la Sistemul Biroului de Credit (institutii de credit, institutii financiare
nebancare si de asigurari) ori de câteori este necesar in scopul initierii sau derularii unei relatii contractuale cu
Participantul.
Datele cu caracter personal prelucrate sunt:
‐ date de identificare a persoanei fizice*
2 /5
 Formular valabil incepand cu data de 05.10.2017

‐ date si informatii legate de produse de tip credit, similar sau de asigurari**

‐ date referitoare la fraudulenti ***
‐ date referitoare la inadvertentele constatate de ALPHA BANK ROMANIA S.A.****
* cuprinde informatii legate de numele, prenumele, initiala tatalui/mamei, adresa de domiciliu/resedinta, numarul
de telefon fix/mobil, codul numeric personal, cod tara si serie/numar pasaport in cazul persoanelor nerezidente;
**cuprinde date negative (tipul de produs, termenul de acordare, data acordării, data scadenţei, creditele
acordate, sumele datorate, sumele restante, numărul de rate restante, data scadentă a restanţei, numărul de zile
de întârziere în rambursarea creditului, starea contului), date pozitive (tipul de produs, termenul de acordare,
data acordării, data scadenţei, sumele acordate, sumele datorate, starea contului, data închiderii contului, valuta
creditului, frecvenţa plăţilor, suma plătită, rata lunară, denumirea şi adresa angajatorulu) si informatii legate de
calitatea de fideiusor, codebitor sau beneficiar de polita de asigurare a persoanei fizice in legatura cu produsul
acordat;
***cuprinde informatii legate de: savârsirea de infractiuni sau contraventii în domeniul financiar‐bancar, in relatia
directa cu ALPHA BANK ROMANIA S.A., constatate prin hotarari judecatoresti definitive sau irevocabile, dupa caz,
ori prin acte administrative necontestate;
****cuprinde informatii legate de date si informatii neconcordante rezultate din documentele prezentate la data
solicitarii creditului, din culpa solicitantului;
Am luat la cunostinta faptul ca datele cu caracter personal sunt stocate in baza de date a SC Biroul de Credit SA
timp de 4 ani de la data ultimei actualizari.
Am luat la cunostinta faptul ca imi pot exercita toate drepturile prevazute de Legea nr. 677/2001, cu modificarile
si completarile ulterioare, pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si
libera circulatie, publicata in Monitorul Oficial nr. 790/12.12.2001, in mod special urmatoarele drepturi:
(i)Dreptul la informare: dreptul de a fi informat cu privire la identitatea operatorului, scopul in care se face
prelucrarea datelor, destinatarii sau categoriile de destinatari ai datelor, existenta drepturilor prevazute de Legea
nr. 677/2001 pentru persoana vizata si conditiile in care pot fi exercitate;
(ii)Dreptul de acces la date: dreptul de a obtine de la Biroul de Credit la cerere si in mod gratuit, pentru o solicitare
pe an, confirmarea faptului ca datele in legatura cu mine sunt sau nu prelucrate de catre acesta. Acest drept
poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere, intocmita in forma scrisa, datata si semnata catre
SC Biroul de Credit SA, la adresa: „Biroul de Credit SA, str. Sfanta Vineri nr.29,sector 3, Bucuresti, cod postal:
030203” sau prin e‐mail: situatie@birouldecredit.ro in care sa se comunice datele personale ale persoanei vizate
(inclusiv numar de telefon);
(iii)Dreptul de interventie: dreptul de a obtine, la cerere si in mod gratuit, rectificarea, actualizarea, blocarea,
stergerea sau transformarea in date anonime a datelor a caror prelucrare nu este conforma legii, in special a
datelor incomplete sau inexacte. Acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre
institutiacare a inscris datele la Biroul de Credit, intocmita in forma scrisa, datata si semnata in care se vor
mentiona datele asupra carora se solicita interventia, motivul justificat si modul de interventie.
(iv)Dreptul de opozitie: dreptul de a ma opune in orice moment, din motive intemeiate si legitime legate de
situatia mea particulara, ca datele care ma vizeaza sa faca obiectul unei prelucrari, cu exceptia cazurilor in care
exista dispozitii legale contrare. Acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre
ALPHA BANK ROMANIA SA intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra
carora se solicita opozitia si motivul intemeiat si legitim legat de situatia particulara a persoanei.
(v) Dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale: dreptul de a cere si de a obtine retragerea, anularea sau
reevaluarea oricarei decizii care produce efecte juridice in privinta persoanei vizate, adoptata exclusiv pe baza
unei prelucrari de date cu caracter personal, efectuata prin mijloace automate, destinata sa evalueze unele
aspecte ale personalitatii sale,precum competenta profesionala, credibilitatea, comportamentul ori alte asemenea
aspecte;
(vi) Dreptul de a se adresa Autoritatii Nationale de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal sau
justitiei, pentru apararea oricaror drepturi garantate de Legea nr. 677/2001, care le-au fost incalcate.
2.Acord de consultare a bazei de date a Centralei Riscului de Credit
Sunt de acord ca Banca sa poata solicita de la Centrala Riscului de Credit informatii de risc bancar de tipul situatiei
3 /5
 Formular valabil incepand cu data de 05.10.2017

riscului global si situatiei creditelor restante.

Mi s‐a adus la cunostinta faptul ca datele referitoare la riscul global înregistrat pe numele meu, precum şi cele
referitoare la creditele restante includ şi informaţii despre fraudele cu carduri, precum şi despre incidentele de
plată.
Acordul dat in aceste conditii este unul neconditionat, valabil incepand cu data semnarii prezentului formular pe
intreaga perioada de existenta a relatiilor contractuale cu Banca, fara a fi necesare alte acorduri distincte pentru
fiecare solicitare de catre Banca a unor informatii de risc bancar.
3. Alte Declaratii
a) Prin semnarea acestui document imi dau consimtamantul si autorizez Banca (inregistrata sub numarul 601 din
registrul de evidenta a operatorilor de date personale) sa prelucreze datele mele personale, cu respectarea
prevederilor din Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal si libera circulatie a acestor date, in scopul indeplinirii obligatiilor legale, al realizarii intereselor legitime
ale Bancii. Inteleg totodata ca furnizarea tuturor acestor date este necesara derularii relatiilor cu Banca in conditii
legale si ca, in lipsa acestora, Banca nu poate derula operatiunile specifice activitatii sale.
b) Am luat la cunostinta de faptul ca, in urma analizei documentatiei prezentate, Alpha Bank Romania S.A. poate
solicita documente suplimentare. In acest caz, ma oblig sa furnizez toate informatiile si documentele. Ma oblig sa
furnizez Bancii, deindata, orice modificare a informatiilor cuprinse in prezenta Cerere.
c) Declar pe proprie raspundere, sub sanctiunea dispozitiilor art.326 din Codul Penal (sau a oricaror prevederi
legale aplicabile falsului in declaratii la momentul prezentei), ca toate informatiile inscrise in aceasta Cerere si
toate documentele prezentate sunt complete, reale si valide, luand la cunostinta despre consecintele legale
rezultate in urma furnizarii de date false. Inteleg ca indeplinirea tuturor conditiilor nu‐mi rezerva dreptul implicit la
aprobarea solicitarii de modificare contractuala si ca Alpha Bank Romania S.A. are dreptul sa refuze prezenta
cerere.
d) Sunt de acord ca Alpha Bank Romania S.A. sa efectueze verificarile pe care le considera necesare in legatura cu
datele si informatiile mentionate in prezenta cerere, putand contacta inclusiv persoanele si institutiile indicate in
prezenta cerere.
e) *Am luat la cunostinta si accept ca in cazul aprobarii de catre Alpha Bank Romania S.A. a prezentei cereri de
modificare contractuala, toate facilitatile de credit existente, mentionate in prezenta cerere, vor fi inchise. Sunt
de acord cu achitarea acestora integrala, inclusiv a dobanzii si comisioanelor acumulate pana la data semnarii
noului contract de reesalonare). Prezenta Cerere tine loc (reprezinta) de Cerere de rambursare
anticipata/inchidere a tuturor creditelor (inclusiv facilitati de credit prin intermediul cardurilor) ce urmeaza a fi
restructurate.
*)Aplicabil in cazul modificari creditelor ca urmarea a dificultatilor in rambursarea angajamentului .
f) Prin semnarea prezentei cereri confirm ca mi s-a adus la cunostinta de catre Alpha Bank Romania S.A, am
inteles si acceptat ca:
 simpla depunere a prezentei cereri nu implica modificarea contractuala automata a creditelor de mai sus,
aceasta fiind conditionata de acordul Alpha Bank Romania S.A. si semnarea documentatiei contractuale
aferente.
 incepand cu data prezentei cereri de modificare contractuala, nu mai am dreptul de a efectua niciun fel de
trageri/utilizari din creditele ce fac obiectul prezentei cereri, cu exceptia situatiei in care comunic in scris Alpha
Bank Romania S.A faptul ca renunt la cererea de modificare contractuala sau refuzul meu privind varianta de
modificare contractuala propusa de aceasta, caz in care redevin aplicabile integral prevederile contractuale in
materie de trageri/utilizari ale creditului, agreate cu banca prin contractele de credit obiect al prezentei cereri.
 in urma analizei dosarului de modificare contractuala ca urmarea a dificultatilor in rambursarea
angajamentului, Alpha Bank Romania S.A. imi poate propune o solutie de modificare contractuala cu o suma
lunara de plata si/ sau cu o durata a perioadei de restructurarea diferite fata de cele mentionate de mine, in
prezenta cerere.
 Alpha Bank Romania S.A. ma poate notifica prin SMS/ e-mail asupra aprobarii/respingerii prezentei cereri de
modificare contractuala la numarul de telefon/adresa de e-mail comunicate prin intermediul Formularului de
4 /5
 Formular valabil incepand cu data de 05.10.2017

identificare persoane fizice.

 in cazul in care accept varianta de modificare contractuala propusa de Alpha Bank Romania S.A., acordul meu
va fi exprimat prin semnarea contractului de credit/act aditional la contractul de credit ce contine detaliile
modificarii contractuale.
 in cazul in care renunt la cererea de modificare contractuala sau nu sunt de acord cu varianta de modificare
contractuala propusa de Alpha Bank Romania S.A., ma oblig sa consemnez in scris renuntarea/ refuzul.
 Banca este autorizata sa efectueze si eventualele operatiuni de schimb valutar necesare lichidarii creditelor
mentionate mai sus, utilizand cotatiile proprii de vanzare-cumparare, astfel incat la data scadentei sa-si poata
recupera integral sumele datorate de catre client.
 Eventualele sume disponibile pe contul de card de credit ulterior inchiderii facilitatii de card de credit prin
restructurare (rezultate spre exemplu din regularizari aferente tranzactiilor decontate ulterior inchiderii
facilitatii de card de credit) vor fi utilizate pentru rambursarea principalului (capitalului) creditului prin care a
fost restructurata facilitatea de card de credit. In acest sens, Banca este autorizata sa efectueze toate
transferurile/operatiunile necesare, fara o alta cerere din partea mea. De asemenea, sunt de acord sa achit
eventualele sume datorate in urma inchiderii facilitatii de card de credit prin restructurare, astfel cum acestea
imi vor fi comunicate de Banca.

Data ___________________ Semnatura co-debitor/ fideiusor/titular in urma novatiei_______

REZERVAT BANCII
CIF Sucursala/Agentie
Nr de intrare __________________ din data __________________________
Verificare ____________________________
Data __________________________ Semnatura autorizata______________

5 /5