CIG Pannnia letbiztost Nyrt.

www. cigromania.ro

Ctre: CIG Pannnia letbiztost Nyrt. Departamentul Operaiuni

CERERE DE RSCUMPRARE
AL POLIEI DE ASIGURARE DE VIA CU CARACTER DE INVESTIIE
Nume i prenume Contractant:

Numr poli:

Locul i data naterii (persoane fizice):

CNP/NIF/CUI:

Telefon:

Subsemnatul, n calitate de Contractant al poliei de asigurare de via cu caracter de investiie cu numrul mai sus menionat, declar c am citit i am luat la cunotin
regulile condiiilor de asigurare referitoare la rscumpararea parial i total.
Rscumprarea total
Subsemnatul, solicit rscumprarea total a poliei de asigurare de via cu caracter de investiie cu numrul mai sus menionat, doresc rezilierea contractului, solicit
achitarea valorii de rscumprare totale de ctre Asigurator n contul bancar mai jos precizat.
Rscumprarea parial
* uniti generate de primele ealonate

1. Subsemnatul, solicit rscumprarea parial a unitilor investite n contul poliei, dup cum urmeaz:

* uniti generate de primele suplimentare

2. Modalitatea de rscumprare parial:

**suma total a rscumprrii pariale de mai jos va fi efectuat proporional din toate fondurile n care au fost achiziionate uniti de investiie.
Suma total a rscumprrii pariale:

euro

**rscumprarea parial va fi efectuat din fondurile urmtoare, dup cum urmeaz:

din unitile alocate n Fondul de Investiii
euro

sau

sau

uniti

euro

sau

sau

uniti

euro

sau

sau

uniti

din unitile alocate n Fondul de Investiii

din unitile alocate n Fondul de Investiii

*v rugm s bifai una dintre cele dou opiuni

**v rugm s bifai una dintre cele dou opiuni
n cazul n care dorii s solicitai rscumprare parial att din unitile generate de primele ealonate ct i din unitile generate de primele suplimentare v rugm s
completai dou formulare.
Datele persoanei ndreptite s solicite rscumprarea total/parial (datele Contractantului):
Nume/Companie:

Prenume:

Reprezentant legal:
Cetenie:

Sex:

Locul naterii:

Data naterii:

Tipul documentului de identitate:

BI/CI

Paaport

emis de:

Serie:

Numr:
CNP/NIF/CUI:

Nr. nreg. Reg. Comerului:

Localitate:

Jude/
Sector:

Cod potal:

Strada:

Nr.

Telefon:

Bl.

Sc.

Et.

Ap.

E-mail:

Solicit ca suma s fie virat n contul:

IBAN Euro:
Banca:
Codul SWIFT:

Contractantul persoan fizic certific prin semntura sa faptul c acioneaz n nume propriu.
n cazul Contractantului persoan juridic persoana care semneaz acest formular declar c este mputernicit s
acioneze cu sau far personalitate legal n numele entitii juridice.
Subsemnatul n calitate de Contractant declar c toate informaiile menionate n acest formular sunt complete i corecte
i sunt de acord ca acestea s reprezinte baza contractului meu de asigurare.
Not: Plata nu se poate efectua dect ntr-un cont bancar n moneda Euro, deinut de ctre Contractant.
Data (zz-ll-aaaa):
Serviciul cu clienii:

______________________________________________

Numele i Semntura Contractantului

coresponden: O. P. 83, C. P. 105, Bucureti
e-mail: relatiiclienti@cig.eu

telefon: +40-318-107-450
fax: +40-372-870-786