Asigurarea de sănătate SanaPlan/SanaPro

CERERE DESPAGUBIRE

Informaţii despre asigurat:

Numele si prenumele
Codul numeric personal
Numar polita asigurare
Adresa:
Numar de telefon:
Adresa e-mail:
(toate campurile aferente solicitarii pentru care ati optat sunt obligatorii si trebuiesc completate de solicitant)

Informaţii necesare efectuării plăţii:

în numerar, prin caseriile BCR din teritoriu;
transfer în contul bancar:
Cont IBAN
(moneda RON):

Deschis la banca:
…………………….………………………………………………………………………….
Informaţii Sucursala băncii: …………………….………………………………………………………………………….
cont bancar:
Titular cont:
…………………….………………………………………………………………………….
CNP titular cont*

*în cazul in care titularul contului IBAN este altă persoană, este necesar să trimiteţă către Allianz-Ţiriac Asigurări o copie a documentului de identitate.

Pentru solutionarea dosarului de dauna, anexez următoarele documente:

1. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Declar ca datele incluse in aceasta fisa sunt reale si sunt in conformitate cu informaţiile de care dispun. Sunt de acord ca datele mele sa fie prelucrate si sa între
in baza de date a companiei Allianz-Ţiriac asigurări S.A.

Data semnarii solicitarii Semnatura Asiguratului/Solicitantului

Sediul social: Capital social subscris şi vărsat: 94.393.890 lei

Str. Căderea Bastiliei nr. 80-84 Inregistrat la ORC sub nr. J40/15882/1994, CUI:6120740
Sector 1, Bucureşti, 010616, România Autorizată de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor,
Telefon 021 2082 222 Număr în Registrul Asigurătorilor: RA-017
Info Line: 0212019100/ 0801080108 Operator de date cu caracter personal nr. 779
www.allianztiriac.ro