F10

Formular pentru acordul repunerii n vigoare a contractului

1 Date de identificare
Numr contract

Tip contract

Nume i prenume
Persoan Asigurat
CNP
Numele Contractantului
Asigurrii/Denumire (n
cazul persoanelor juridice)
CNP/CUI
Numr telefon
Contractant
Adresa de e-mail
Contractant

2 Acord repunere n vigoare a contractului (pentru contractele cu contractant diferit de persoana asigurat)
Subsemnatul
n calitate de persoan asigurat a contractului mai sus menionat, prin aplicarea semnturii pe acest formular,
sunt de acord cu repunerea n vigoare a contractului la aceast dat, precum i cu toate repunerile viitoare.
n cazul n care nu suntei de acord i cu repunerile viitoare, v rugm bifai caseta

NU.

Pentru repunerea n vigoare a contractului este necesar efectuarea plii tuturor primelor restante, astfel nct
contractul s fie pltit la zi.

3 Declaraie pentru repunerea n vigoare a contractului (pentru contractele reziliate prin neplat de mai mult de
3 luni)
Declar pe proprie rspundere c starea sntii mele nu s-a modificat fa de datele nscrise n cererea de
asigurare. Declar de asemenea c nu au intervenit modificri privind ocupaia, sporturile i hobby-urile declarate la
ncheierea cererii de asigurare i nici schimbri n reziden.
Nu am avut i nu preconizez spitalizri, intervenii chirurgicale sau tratamente pentru simptome sau afeciuni
cardiovasculare, cancer/tumori inclusiv leucemie, boli respiratorii, diabet sau alte afeciuni metabolice, afeciuni
endocrinologice, digestive, ale aparatului genito-urinar, epilepsie sau boli ale sistemului nervos, afeciuni
autoimune, osteoarticulare, boli infecioase, HIV / SIDA, afeciuni cutanate sau altele.

NN Asigurri de Via S.A.

Str. Costache Negri nr. 1-5,
Sector 5, 050552 Bucureti, Romnia

T +40 21 9464
T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81

www.nn.ro
asigurari@nn.ro
pensii@nn.ro

nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488;
Autorizat de ASF Sectorul Asigurri-Reasigurri, cod RA-012/10.04.2003; Capital social subscris i vrsat la 07.10.2014: 109.991.626 lei

Mi s-a adus la cunotin i am fost de acord cu faptul c Asigurtorul este exonerat de la plata indemnizaiei n
cazul n care evenimentul asigurat este cauzat direct sau indirect de o afeciune aprut n perioada n care
contractul a fost suspendat/reziliat pentru neplat.

Semntura

Data

Not: n cazul n care prezentai una din afeciunile sau simptomele de mai sus v rugm s completai o cerere
de asigurare. n cazul n care au survenit schimbri n ocupaie sau sporturile practicate v rugm s ne
transmitei completat chestionarul specific activitii dumneavoastr.

4 Acord procesare date cu caracter personal

Cunosc faptul c datele cu caracter personal furnizate prin prezentul formular vor fi prelucrate de NN Asigurri de
Via S.A. n scopul desfurrii contractului de asigurare i c, pentru a facilita desfurarea activitilor aflate n
legtur cu contractul de asigurare, NN Asigurri de Via S.A. poate transfera aceste date ctre partenerii sau
mputerniciii si.
Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea nr. 677/2001 i Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de
intervenie i de opoziie i faptul c pot s le exercit printr-o cerere scris, semnat i datat, transmis pe adresa
societii, precum i faptul c datele declarate pot fi transferate n Olanda n scopul prevenirii fraudelor, n Polonia
ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare i procesare a datelor referitoare la operaiunile de
asigurri, n Germania/Polonia/Irlanda n scopul reasigurrii i n SUA n vederea transmiterii de chestionare care
au drept scop mbuntirea serviciilor furnizate de NN.
Sunt de acord n mod expres i neechivoc ca NN Asigurri de Via S.A. s prelucreze, inclusiv prin mijloace
automate, n scop comercial, datele cu caracter personal (nume, prenume, CNP, data naterii, adres localitate,
jude/sector, strad, numr, bloc, scar, apartament, adres e-mail, telefon acas, telefon serviciu, telefon mobil,
statut marital, date despre familie, ocupaie, domeniul ocupaiei, contribuie la fondul de pensie i/sau venit,
angajator, date contractuale) declarate i ca NN Asigurri de Via S.A. s comunice ctre partenerii si datele cu
caracter personal din categoriile menionate anterior n scopuri comerciale. Lista partenerilor NN Asigurri de
Via S.A. este publicat pe site-ul companiei www.nn.ro. n cazul n care intervin actualizri ale datelor transmise,
consimmntul rmne n vigoare pn la notificarea NN Asigurri de Via n sens contrar din partea mea.
n cazul n care nu suntei de acord cu acest paragraf, v rugm bifai caseta

NU.

NN Asigurri de Via S.A. este nregistrat n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter personal cu
numrul 160.

Data semnrii formularului

Semntura (i tampila)
Contractantului Asigurrii

Agenia

Semntura Persoanei
Asigurate

Semntura Agentului de
Asigurare/Reprezentant
Broker

F10 Formular acord repunere n vigoare | 30.03.2015

Pagina 2 din 2