FORMULAR DE ANALIZĂ A CERINȚELOR ȘI NECESITATILOR CLIENTILOR

Subsemnatul(a)/Subscrisa: SAF HOLLAND RO SRL, având CNP / CUI: RO11330543, CAEN - obiect principal de activitate (pentru
persoana juridica sau pfa): Comerț cu ridicata de piese si accesorii pentru autovehicule

, domiciliu/sediu: Ghimbav : Brasov, Stefan cel mare NR 98

_________________________________________________________________________________________________________________
Am luat la cunostinta ca: (i) pentru obtinerea unor oferte de asigurare este necesar sa completez in integralitate si in mod corect informatiile
solicitate prin prezentul formular (“DNT”) care permite UniCredit Insurance Broker SRL (“UCIB”) sa analizeze cerintele si necesitatile mele
de asigurare; (ii) in cazul in care nu completez in integralitate acest formular sau nu furnizez UCIB documentele mentionate in formular
atunci UCIB nu imi va prezenta oferte privind produsul de asigurare pe care il solicit.
Bunul pentru care completez acest DNT face obiectul unui contact de finantare („Contractul de Finantare”) incheiat cu UniCredit Leasing
Corporation IFN SA („UCLC”) in calitate de finantator.
Descriere bun: ___________________________________________________________________________________________________
Valoare de Achizitie bun ________________________

Sunt interesat să închei o asigurare pentru urmatorul tip de asigurare, in functie de tipul bunului finantat astfel:
1. Pentru autovehicule: RCA CASCO
2. Pentru vechicule specializate (utilaje gricole, utilaje de constructii, etc.) si accesorii ale acestora:
RCA (daca vor fi emise placute de inmatriculare/inregistrare pentru a circula pe drumurile publice)
Casco specializate (UT, UCA, CPM, MUS,Leasing+ cu PD si B Casco, etc.)
Avarii accidentale (MBK)
Material rulant/vehicule feroviare
Aeronave
Ambarcatiuni
3. Pentru echipamente (fixe si mobile):
PD (Incendiu)
MBK (avarii accidentale)
EEI (echipamente electronice)
Prin prezenta solicit UCIB sa procedeze la numirea UCLC drept „asigurat” in cadrul asigurarii sau la cesiunea catre UCLC a drepturilor din
asigurare dupa cum se prevede in Contractul de Finantare.

Sunteti interesat de achizitionarea altor produse de asigurare? (Daca raspunsul este da, va rugam sa completati si DA NU
mai jos)
1. Sunteti interesat de asigurari pentru alte autovehicule sau vehicule specializate? DA NU
2. Sunteti interesat de asigurari pentru alte bunuri in proprietate/utilizare (cladiri, echipamente, etc.)? DA NU
3. Sunteti interesat de programe de asigurare pentru sanatate/viata/accidente persoane (ale Dvs., angajati/familie, etc.) DA NU
?
4. Sunteti interesat de asigurari pentru protectia Dumneavoastra/a companiei fata de terte persoane (raspunderi civile, DA NU
raspunderi profesionale, etc.) ?
Persoana de contact: _____________________________________________________ Telefon: ____________________________________
Detalii suplimentare: ______________________________________________________________________________________________

Inteleg ca pentru completarea integrala a acestui formular este necesar sa comunic la cererea UCIB urmatoarele documente in copie ,
fara a ma limita la acestea: specificatia tehnica a bunului, factura proforma, raport de evaluare, chestionare specifice, alte documente
solicitate de UCIB in functie de situatie.

Optiunea privind Acordarea sau Neacordarea Consultantei (aplicabila numai pentru asigurari RCA, PAD, de calatorie si asig. obligatorii,
in cazul altor asigurari fiind furnizata automat)
DORESC CA UCIB SA IMI ACORDE CONSULTANTA constand in emiterea unei recomandari personalizate privind asigurarea pe
care o solicit.
NU DORESC CA UCIB SA IMI ACORDE CONSULTANTA privind asigurarea pe care o solicit, caz in care UCIB imi va putea
prezenta oferte insa UCIB nu va evalua daca ofertele respective corespund sau nu cu informatiile pe care le furnizez prin DNT.

Prezentarea de oferte pentru reinnoirea/prelungirea asigurarii in baza acestui DNT

Page 1 of 2
UniCredit Insurance Broker SRL
Str. Ghetarilor nr.23-25, sector 1
014106 Bucuresti - Romania
tel. +4021 200 77 77
email: office@unicreditbroker.ro
Companie de brokeraj, societate membră a grupului UniCredit
Capital Social: 150.000 RON; R.C. J40/8111/2003; C.I.F. R 15514018
Nr. Inreg. in Registrul de evidenta a operatorilor de date cu caracter personal: 33410
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor prin decizia 3870/04.08.2003
Inregistrat in Registrul Intermediarilor in Asigurari sub numarul: RBK –
175/28.07.2003
Solicit ca inainte de expirarea oricarei asigurari care are la baza prezentul DNT UCIB sa imi prezinte oferte de reinnoire sau sa ma informeze
cu privire la prelungirea respectivei asigurari, oferte care vor fi emise in baza acestui DNT.
DA NU
In cazul in care am bifat DA sunt de acord ca UCIB va putea considera valide informatiile din DNT cu ocazia emiterii oricaror oferte cu
exceptia situatiei in care comunic in prealabil catre UCIB eventuala modificare a datelor din DNT (fiind inteles ca inainte de emiterea
respectivelor oferte voi furniza UCIB eventualele informatii solicitate de UCIB, cum ar fi informatii actualizate despre amplasamentul
riscului, etc.).

Nume și prenume Valceanu Raoul Semnătura ______________ Data

__________________

Page 2 of 2
UniCredit Insurance Broker SRL
Str. Ghetarilor nr.23-25, sector 1
014106 Bucuresti - Romania
tel. +4021 200 77 77
email: office@unicreditbroker.ro
Companie de brokeraj, societate membră a grupului UniCredit
Capital Social: 150.000 RON; R.C. J40/8111/2003; C.I.F. R 15514018
Nr. Inreg. in Registrul de evidenta a operatorilor de date cu caracter personal: 33410
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor prin decizia 3870/04.08.2003
Inregistrat in Registrul Intermediarilor in Asigurari sub numarul: RBK –
175/28.07.2003