Cod: F1- IL8-AG-01

CERERE REZILIERE/DENUNȚARE Pagina: 1 din 1

POLIȚĂ DE ASIGURARE RCA Ediţia: 3
Revizia: 1/03.2023

Unitatea teritorială: BU000 - SEDIUL CENTRAL

CERERE REZILIERE/DENUNȚARE POLIȚĂ DE ASIGURARE RCA 69361

Subsemnatul(a)/Subscrisa BOCICU IONEL MARCEL

posesor al poliței de asigurare seria DV nr. 2065838627 emisă la data de 06.12.2022 cu valabilitate de la data
de 04.01.2023 până la data de 03.01.2024 şi prima de asigurare în valoare de 559.08 RON solicit
restituirea primei de asigurare corespunzătoare perioadei de la 17.04.2023 până la 03.01.2024 deoarece:
 Vehiculul a fost înstrăinat către un alt deținător/radiat/casat din circulație începând cu data de .
Anexez următoarele documente justificative:

Copie C.I./buletin Asigurat

 Declar pe proprie răspundere că dețin un alt contract RCA încheiat cu un alt asigurator, a cărei intrare în vigoare
este anterioară contractului încheiat cu EUROINS și optez pentru rezilierea contractului încheiat cu EUROINS.
Menționez că îmi exercit dreptul de opțiune pentru prima oară pe perioada anului calendaristic în curs.
 Dețin două contracte RCA a căror valabilitate se suprapune, ambele încheiate cu EUROINS şi solicit restituirea
primei pentru perioada acoperită de ambele contracte, din contractul de asigurare a cărei valabilitate expiră mai întâi.
 Denunțare unilaterală contract (art. 5, pct. 9 și 10 din Legea 132/2017).
 Denunțare unilaterală contract de asigurare ca urmare a Deciziei ASF nr. 262 / 17.03.2023.
În cazul asiguraților persoană juridică, anexez Împuternicire din partea:
pentru:
Declar pe propria-mi răspundere că nu s-au plătit şi nu se datorează despăgubiri pentru evenimente produse
în perioada de valabilitate a poliţei de asigurare menționate mai sus.
Prezenta Cerere/Declarație a fost dată cunoscând prevederile art.326 din Codul Penal, ce sancționează infracțiunea
de Fals în declarații. "Falsul în declarații- Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre
cele prevăzute în art. 175 sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei
consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește
la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă."
Data completării: 27.03.2023 Semnătură solicitant:
Pentru restituirea primei de asigurare cuvenită, vă rugăm să vă adresați Fodului de Garantare a Asiguraților
prin completarea Cererii de plată privind acordarea restituirii de primă (Anexa 9) pe care o puteți găsi pe site-
ul FGA la următoarea adresă: https://www.fgaromania.ro/cerere-de-plata-privind-acordarea-restituirii-de-
prima-anexa-9/
EUROINS colectează și prelucrează date cu caracter personal. Scopul, temeiul juridic durată și destinatarii datelor cu
caracter personal, drepturile individuale și modalitățile de exercitare a drepturilor fiind prezentate pe web-site-ul
societății.
______________________________________________________________________________
SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE EUROINS

Propunem restituirea sumei de 401.31 RON

Nume, prenume: Madalina Sichima Data: 27.03.2023
Comisionul agentului/brokerului de asigurare în sumă de 44.14 RON va fi reținut de către EUROINS,
reprezentata legal prin Fondul de Garantare a Asiguratilor, in calitate de administrator interimar, cu sediul în
București, str. Vasile Lascăr nr. 31, etaj 5, sector 2, CIF 34952340, prin reprezentant domnul Calin Rangu, de la
emitentul poliței de asigurare.

Fișier: F1-IL8-AG-01, Cerere restituire prima RCA, e3_r1/03.2023