Aleea Alexandru nr.

51
Sector 1, 011822
Bucureşti, România

CERERE DESPAGUBIRE
cu privire la dosarul nr: …………………...………………..

Subsemnatul(a)_ , reprezentant al societăţii ______________________________________

CUI/CNP __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ , domiciliat in _, str. , nr , ap _, sector _tel.

proprietar al autovehiculului cu numarul , va rog sa aprobati plata despagubirii in suma de ________________

 pentru reparaţie efectuată în regie proprie/plata anticipata, pe baza evaluarii OMNIASIG Vienna Insurance
Group SA
 avans – pe baza documentelor anexate
 după efectuarea reparaţiilor – plata finala, pe baza urmatoarelor documente anexate:

_
Suplimentar , mai anexez:
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Plata se va efectua in favoarea:
BENEFICIAR BANCA & CONT / CASIERIE SUMA

- Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea actelor depuse. Inteleg ca depunerea de documente false (facturi, devize, alte
inscrisuri) indreptateste Asiguratorul sa refuze plata tuturor despagubirilor solicitate
- Declar pe propria raspundere ca nu mai posed alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am solicitat sau primit
despagubiri/compensatii banesti de la alt asigurator sau de la terte persoane - sofer vinovat RCA
- In cazul furtului total, daca autovehiculul va fi gasit, ma oblig sa restitui despagubirea primita sau, dupa caz, diferenta de
despagubire, daca autovehiculul a suferit avarii. Pentru a conserva dreptul la regres, ma oblig a nu elibera la Politie sau alte organe de
cercetare, declaratie de renuntare la pretentii, motivul fiind ca am fost despagubit de SC OMNIASIG Vienna Insurance Group SA.
- In cazul in care actele incheiate de organele de politie, unitatile de pompieri sau alte organe competente sa cerceteze accidentele de
autovehicule, sunt anulate, ma oblig sa restitui de indata intreaga despagubire primita.

Suma de (in cifre) adica (in litere)

reprezinta despagubirea integrala pentru daunele suferite in accidentul de circulatie din data de

Prin primirea acestei sume declar ca sunt integral despagubit si ca nu mai am nici o pretentie de despagubire

de la OMNIASIG Vienna Insurance Group SA, asiguratorul de raspundere civila _si fata de ( nume sofer vinovat )

persoana vinovata de producerea accidentului din data de

Obiectii:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

DATA SEMNATURA / STAMPILA

Tel: +4021 405 7420 Cod Unic Inregistrare: 14360018

Fax: +4021 311 4490 Nr. ordine in Registrul Comertului: J40/10454/2001
Email: office@omniasig.ro Capital social: 439.645.433,5 lei
Autorizata de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor - R.A. - 047/10.04.2003;
Societate administrata in sistem dualist; Inregistrata ca operator de date personale nr. 1641; www.omniasig.ro