ACORD PRELUCRARE DATE CU CARACTER PERSONAL SI MANDAT DE REPREZENTARE

Subsemnatul___________________________________________(identificat în conformitate cu actele atasate), prin prezenta

împuternicesc ASICONS BROKER DE ASIGURARE S.R.L. , avînd nr. de înregistrare la ORC Cluj J12/61/2005, CUI
17106520, autorizat sa functioneze ca broker in baza Deciziei CSA nr. 3837/2005, inregistrat in Registrul Brokerilor de
Asigurare sub nr. RBK 273, să reprezinte in exclusivitate interesele mele în relaţia cu societatile de asigurare din Romania ori
din afara Romaniei pentru negocierea, intermedierea, încheierea și gestionarea contractelor de asigurare, încasarea primelor
de asigurare și asistență de specialitate la lichidarea daunelor.
Prezenta scrisoare de reprezentare anuleaza orice document similar emis anterior. Anularea prezentei scrisori de
reprezentare se poate face de oricare dintre păr ți cu un preaviz scris de cel putin 30 de zile.

Declar ca sunt de acord / nu sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal (inclusiv CNP) de către ASICONS
în scopul prezentarii ofertelor de asigurare, a emiterii și gestionarii politelor de asigurare, statistice şi de arhivare.
Am luat la cunoştinţă faptul că în conformitate cu prevederile GDPR, am drept de acces, de opoziţie şi de intervenţie asupra
datelor mele cu caracter personal şi pot să-mi exercit aceste drepturi adresându-mă societă ții ASICONS BROKER DE
ASIGURARE.
Adresa e-mail:_____________________________________
Telefon mobil:_____________________________________

Sunt de acord / nu sunt de acord cu primirea materialelor promoţionale de la ASICONS prin mijloace de comunicare
electronice (sms, e-mail, poștă).

Prin prezenta declar faptul ca am primit, în conformitate cu prevederile legale (Norma 20/2017 emisa de ASF), oferta comparata
de prețuri, odată cu notificarea de reinnoire si imi exprim acordul ferm și irevocabil pentru emiterea politei de asigurare.

Verificare informații despre ASICONS BROKER DE ASIGURARE: la sediul firmei sau conform înregistrării de la Autoritatea de
Supraveghere Financiara https://asfromania.ro/supraveghere/registre-electronice/asiguratori-si-intermediari-din-romania
Conform art. 35 alin 10 din legea 32/2000 cu modificările și completările ulterioare, în baza împuternicirii date de asiguratorii
parteneri prin contractele de mandat/servicii/intermediere valabile, avem dreptul de a colecta prime de Asigurare conform
polițelor încheiate și de a emite documente de asigurare în numele asiguratorilor cu care avem contracte valabile la data
prezentă.
Soluționare litigii: Orice nemulțumire / litigiu se va comunica mai întai în scris pe adresa sediului social sau în forma electronică
pe adresa : dpo@asicons.ro, iar în cazul în care răspunsul primit de la ASICONS BROKER DE ASIGURARE S.R.L. nu vă
mulțumește, puteti apela la un mediator autorizat și în cele din urma la instanțele de judecată competente din Romania.
Documente furnizate in legatura cu polița de asigurare: condițiile complete de asigurare, clauzele speciale și acoperirile
suplimentare.
Fondul de garantare constituit conform Legii 213/2015 și are drept scop protejarea creditorilor de asigurări de consecin țele
insolvenței unui asigurător.
Detalii la tel 0264-594.303 sau pe web http://www.asicons.ro/
Legislație specifică aplicabilă : legea 136 / 1995, legea 32 / 2000 cu modificarile ulterioare, Regulament UE 2016 / 679.

Nume asistent în brokeraj : SC TEK INTERMED SRL

Nr. înregistrare în jurnalul asistenților în brokeraj: 403752
Anexă la polița / oferta nr.

Data: Semnatura: