ACORD GENERAL

1. MANDAT IN BROKERAJ
Subsemnatul/a Mocean Ioan Adrian CNP 1800517125911, cu domiciliul in Str. Batozei, Nr. 6, Bl. , Sc. , Ap. , Loc. CLUJ-NAPOCA, Jud.
CJ declar urmatoarele:
Imputernicesc societatea CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE S.R.L sa actioneze ca broker de asigurare in conformitate cu
legislatia, sa reprezinte interesele mele in orice operatiune legata de asigurari privind obtinerea si negocierea celor mai bune oferte in vederea
incheierii contractelor de asigurare, in baza informatiilor furnizate de mine
Aceasta imputernicire anuleaza orice acord prealabil similar si poate fi revocata prin notificare scrisa cu preaviz de 30 de zile calendaristice.

2. CANAL DE COMUNICARE
Suntem de acord sa primim toata corespondenta cu CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL, inclusiv informatiile
precontractuale, ofertele, politele de asigurare la adresa specificata in randurile de mai jos, aceasta comunicare fiindu-ne opozabila pe deplin.
Plata primei de asigurare reprezinta acceptul nostru privind incheierea politei de asigurare, respectiv intelegerea si acceptarea termenilor si a
conditiilor contractului de asigurare.
In cazul in care datele de contact nu vor mai fi valabile, vom comunica in timp util catre CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL
noile date de contact, prin semnarea unui nou Acord sau prin comunicarea acestora catre un reprezentant al CAMPION BROKER DE ASIGURARE
SI REASIGURARE SRL.

DATELE DE CONTACT/CANAL DE COMUNICARE:

• Adresa de domiciliu/corespondenta: Str. Batozei, Nr. 6, Bl. , Sc. , Ap. , Loc. CLUJ-NAPOCA, Jud. CJ

3. PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Sunt de acord cu prelucrarea de catre CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL a datelor mele cu caracter personal inclusiv
a)
cele privind starea de sanatate, indispendabile in vederea prestarii serviciilor de asigurare (transmitere de notificari, ofertare, emitere polite,
acordare despagubiri), cu respectarea legislatiei specifice in vigoare.

Da Nu
Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate de CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL pentru scopuri
statistice, respectiv de marketing, sa fiu contactat si sa primesc informatii relevante de la CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI
b) REASIGURARE SRL sau de la persoane imputernicite expres de CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL in acest sens, in
vederea fructificarii de eventuale oportunitati de asigurare, respectiv a imbunatatirii serviciilor pe care CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI
REASIGURARE SRL mi le ofera.
Da Nu

Am fost informat ca societatea CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL prelucreaza datele cu caracter personal in conformitate cu prevederile legale
in materie de prelucrare a datelor cu caracter personal, in scopul prestarii serviciilor de asigurare. Pentru a facilita aceste servicii, datele colectate pot fi transmise si
prelucrate de catre societatea de asigurare emitenta a politei de asigurare, iar stocarea datelor legate de semnatura electronica se efectueaza intr-un mod securizat
fara posibilitatea de a fi utilizate in alt scop decat cel al prelucrarii in scopul prestarii serviciilor de asigurare. Am dreptul de informare, de acces si de interventie
asupra datelor cu caracter personal inclusiv dreptul de opozitie si alte drepturi ce rezulta din legislatia privind protectia datelor si pot sa le exercit printr-o cerere
scrisa transmisa. catre CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL , prin intermediul serviciilor postale sau la adresa de e-mail -. Pot solicita in orice
moment modificarea sau retragerea acordului referitor la contactarea de catre CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL sau de catre societate de
asigurare emitenta a politei de asigurare in scopuri de marketing sau a acordului referitor la comunicarea electronica, printr-o cerere transmisa la adresa de e-mail -
sau prin alte mijloace electronice puse la dispozitie de catre CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL . In conformitate cu prevederile legale in
vigoare, lipsa acordului meu de prelucrare a datelor cu caracter personal in scopuri contractuale va pune CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL in
imposibilitatea de a-mi oferi serviciile de asigurare.

Data: 10.03.2024 CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI

REASIGURARE SRL
Nume si Prenume: Mocean Ioan Adrian
prin: HEDESAN CAMELIA
SEMNATURA: _____________________________
SEMNATURA:___________________________

Generat cu www.24broker.ro
 INFORMARE PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

CAMPION BROKER DE ASIGURARE SI REASIGURARE SRL, cu sediul in Ploiesti, str 1 Mai, nr.2, ap.2, judet
Prahova, operator de date cu caracter personal inscris in Registrul de Evidenta a Prelucrarilor de Date cu Caracter
Personal sub nr. 21809/17.01.2012, va informeaza in conformitate cu Regulamentul UE 2016/679) dupa cum urmeaza:

Pentru a va putea oferi serviciile noastre de consultanta si asistenta in domeniul asigurarilor, pentru ofertarea
produselor de asigurare si intermedierea incheierii contractelor de asigurare sunt colectate si prelucrate date cu
caracter personal, inclusiv, dar fara a se limita la cele de pe copia actului de identitate sau alte documente de
identificare, adresa de e-mail, telefon si dupa caz date privind starea civila, cetatenia, ocupatie, functie, istoric
profesional, date referitoare la educatie/familie/persoane aflate in intretinere, stare de sanatate, genetice, date ale
bunurilor pe care le detineti, semnatura olografa sau semnatura in format digital, date privind contractantul, asiguratul
si/sau beneficiarul politei, platitorul,precum si orice alte date solicitate de societatea de asigurare necesare pentru
evaluarea riscului. Fara a avea la dispozitie datele cu caracter personal necesare, Campion nu va putea genera oferta
de asigurare si incheia contractul de asigurare in functie de optiunea dvs. Datele sunt prelucrate in scopuri legitime si
determinate si sunt transmise societatilor de asigurare iar dupa acceptarea ofertei, societatea de asigurare la care
optati sa incheiati contractul de asigurare va transmite informarea proprie cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal. Va informam ca prin plata primei de asigurare va exprimati cu privire la faptul ca v-ati dat acordul
cu privire la emiterea contractului de asigurare si ca ati primit informarea privind prelucrarea datelor cu caracter
personal de la broker si de la asiguratorul la care ati optat sa incheiati contractul de asigurare. Deasemenea, datele dvs
cu caracter personal pot fi transferate catre autoritati ale statului( de exemplu dar fara a se limita, ASF, ANSDPC,
PAID, instante ), prestatori servicii IT, curierat sau folosite pentru scopuri de marketing direct – in situatiile in care
ne-ati furnizat consimtamantul in acest scop. Perioada stocarii datelor va fi determinata in functie de tipul de asigurare
ofertat si/sau contract de asigurare incheiat, nu va depasi perioada necesara indeplinirii scopurilor in care sunt
prelucrate datele, acestea urmand a fi pastrate pentru perioada de timp prevazuta de dispozitiile legale specifice in
materie de asigurari si respectand durata legala de arhivare. In situatia in care contractul de asigurare face obiectul
unui litigiu, datele vor fi stocate pana la solutionarea definitiva a acestuia.

In baza Regulamentului UE 2016/679 aveti urmatoarele drepturi: dreptul de acces, dreptul de rectificare sau
actualizare, dreptul de stergere, restrictionare sau portabilitate, dreptul de a obtine confirmarea, de a modifica sau
retrage consimtamantul, dreptul la opozitie, dreptul de a vi se comunica orice rectificare, stergere sau restrictionare a
prelucrarii, dreptul de a fi notificat cu privire la o eventuala incalcare a securitatii datelor precum si dreptul de a
depune plangere la Autoritatea de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal.

Va rugam, sa aduceti la cunostinta Campion Broker de Asigurare si Reasigurare orice modificare a datelor dvs cu
caracter personal, iar in cazul in care in vederea obtinerii ofertei si incheierii contractului de asigurare ne comunicati
date cu caracter personal ale altei persoane, va rugam sa transmiteti prezenta informare persoanei respective sa luati
Acordul acesteia si sa ni-l transmiteti in termen de maxim 3 zile de la data furnizarii datelor.Pentru cazurile in care
datele cu caracter personal apartin unui minor, parintele sau tutorele ia cunostinta despre prezenta informare. Pentru
orice solicitari legate de continutul prezentei informari sau cu privire la exercitarea drepturilor dvs conferite de lege va
puteti adresa prin e-mail la adresa dpo@campionbroker.ro sau prin posta la adresa sediul social sau puteti accesa
site-ul nostru www.campionbroker.com