FR01V1-CERERE DE PLATĂ A VALORII DE RĂSCUMPĂRARE

CERERE DE REZILIERE

DETALII DESPRE POLIŢA DE ASIGURARE

Nr. Poliţă de asigurare: Data începerii:
DATELE DE IDENTIFICARE ALE CONTRACTANTULUI:
Nume şi Prenume Andrei Alexandru Daniel
Adresa: Jud. DB, Sat. Greci, Com. Petresti, Str. Principala, Nr.53

CNP: 5031026150441

Telefon: 0721961355 E-mail: andrei.allexandru261@gmail.com

DATELE DE IDENTIFICARE ALE ASIGURATULUI:
Nume şi Prenume
Adresa:
CNP:
DETALII BANCARE:
Subsemnatul, în calitate de Contractant, solicit:
Rezilierea Poliței de asigurare nr. ___________________ și returnarea primei de asigurare (dacă este cazul)
Răscumpărarea Poliței de asigurare nr. ___________________
Valoarea de răscumparare/ Prima de asigurare (dacă este cazul) va fi plătită prin transfer bancar în următorul cont deschis în
moneda Contractului:
Cont IBAN:
Banca:

DOCUMENTE NECESARE (Formularul va fi însoțit de următoarele documente):

Poliţa de asigurare (copie);
Actul de identitate al Contractantului asigurării (copie);
Extrasul de cont (în format electronic), pe care să fie vizibil codul IBAN și titularul acestuia;

DECLARAȚIE:
Subsemnatul (nume şi prenume în clar): ANDREI
______________________________________,
ALEXANDRU DANIEL în calitate de Contractant, declar că
toate informaţiile de mai sus sunt adevărate din câte cunosc şi ştiu fără a omite nici un aspect.
De asemenea, declar că, până la data completării acestei Cereri de răscumparare / Cereri de reziliere nu a avut loc nici un
eveniment asigurat. Sunt conştient că, prin plata Valorii de răscumpărare/ Rezilierea poliței de asigurare, Contractul de asigurare
încheiat între mine şi UNIQA Asigurări de viaţă S.A. încetează şi că Asigurătorul nu mai are nici o obligaţie de plată după această
dată.
Am luat cunoștință că în cazul unei declaraţii false sau incomplete, UNIQA Asigurări de viaţă S.A. are dreptul de a reduce sau refuza
plata indemnizaţiilor ce decurg din acest contract de asigurare.

Notă:
Răscumpărarea contractului/ Rezilierea contractului poate fi făcută numai în condiţiile în care până la data prezentei cereri nu s-
a produs Riscul asigurat.
Valoarea de răscumpărare poate fi plătită numai după 3 ani de la data începerii contractului de asigurare, în condiţiile plăţii tuturor
primelor datorate.
Rascumpărarea/ Rezilierea poliței de asigurare va fi operată de către UNIQA Asigurări de viață S.A cu data primirii de către
Asigurător a prezentei cereri.

COMUNICARE ELECTRONICĂ
Imi exprim acordul neechivoc pentru comunicarea cu UNIQA Asigurări de viață (denumită în continuare UNIQA) pe cale
electronică, utilizând datele de contact comunicate în prezentul document. Înțeleg și sunt de acord cu faptul că această
comunicare electronică va produce aceleași efecte juridice ca și comunicarea scrisă.
Sunt de acord ca în relația contractuală cu UNIQA să utilizez atât semnătura olografă cât și semnătura pe mediu electronic și că
aceasta din urmă să producă aceleași efecte juridice ca și semnătura olografă, pe suport de hârtie. Am fost informat că datele
referitoare la semnatura pe mediu electronic vor fi stocate în moduri securizate, fiind utilizate doar în scopul prelucrării lor pentru
prestarea serviciilor de asigurare.

■ DA NU

UNIQA Asigurări de viață SA
Str. Nicolae Caramfil nr. 25, etaj 5, sector 1, București
Înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului J/40/23525/1992
Cod unic de înregistrare 1589754
Societate administrată în sistem dualist
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară
Capital social integral vărsat 54 983 971,38 RON
Autorizată de ASF (CSA) prin Decizia de Autorizare nr. 289 din 08.04.2010
Cont IBAN RO 66 RZBR 0000 06000 917 7442 RON - Raiffeisen Bank
Înmatriculată în Registrul Asigurătorilor sub nr. RA – 003/2003.
Cod LEI 529900L3YL1512DQN720
Telefon: 0374.400.410, Fax: +40 21 313.79.85
e-mail: info@uniqa.ro; www.uniqa.ro; /UNIQA.Asigurări
Pag 1 din 3
PRELUCRARE DATE CU CARACTER PERSONAL
Am primit, citit și înteles Nota de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal.
Am fost informat în legatură cu drepturile pe care le am în ceea ce priveste protecţia datelor cu caracter personal şi despre faptul
că UNIQA prelucrează datele cu caracter personal în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în scopul prestării de servicii
de asigurare și de instrumentare a dosarelor de răscumpărare. În vederea ducerii la îndeplinire a acestor servicii, datele colectate
pot fi transmise și către alte entități din cadrul grupului UNIQA sau către alți terți împuterniciți expres de UNIQA .

ANEXA FATCA & CRS

Declarație de rezidență fiscală în scopuri FATCA și CRS

Prezenta declarație reprezintă efectul implementării la nivel național a Directivei 2014/107/UE de modificare a Directivei
2011/16/UE în ceea ce privește schimbul automat obligatoriu de informații în domeniul fiscal, implementare realizată prin Codul
de Procedură Fiscală și totodată efectul încheierii Acordului dintre România și Statele Unite ale Americii pentru îmbunătățirea
conformării fiscale internaționale și pentru implementarea FATCA, semnat la București la 28.05.2015, ratificat prin Legea nr.
233/2015. Aceste prevederi legale au în vedere diminuarea fraudei și a evaziunii fiscale transfrontaliere prin înlăturarea situațiilor
în care ar exista venituri neraportate în mod corespunzător, ce ar duce la imposibilitatea obiectivă a statului îndreptățit de a aplica
rețineri de taxe și impozite să procedeze în acest sens.

Prin prezenta declarație pe proprie răspundere, subsemnatul/ a:

Nume: _________________________________
Andrei Prenume: ________________________________________________
Alexamdru Daniel ,
Cod numeric personal: _______________________________, în calitate de Contractant/ Asigurat la UNIQA Asigurări de viață
5031026150441

SA, certific următoarele informații:

1. Domiciliu în ____________________________________
Romania (denumirea țării), localitatea _______________________
Greci

_______, str. _________________________________

Principala , nr. _____
53 , bloc ______, ap. _____, județul (sectorul)
_____________________________, cod poștal __________.
Dambovita 137353

2. Adresa de corespondență: ____________________________________

Romania (denumirea țării), localitatea _______________
Greci

_______________, str. _________________________________, nr. _____, bloc ______, ap. _____, județul (sectorul)
Principala 53

_____________________________
Dambovita , cod poștal __________
137353 .

3. Număr de telefon: ______________________________________

0721961355

4. Data de naștere: _________________

26.10.2003

5. Locul nașterii (denumirea țării și a orașului): ___________________________________________________________

Romania, Gaesti

6. Naționalitatea: _________________
Romana

7. Cetățenie 1: _________________
ROU Cetățenie 2: _________________

8. Țara de rezidență fiscală: __________________________________

Cod de identificare fiscală: _________________________________

9. Am luat cunoștință de faptul că datele cu caracter personal transmise prin intermediul documentului „Declarație rezidență
fiscală în scopuri FATCA & CRS” („Declarația”) sunt colectate de către UNIQA Asigurări de viață SA în vederea îndeplinirii
obligațiilor legale rezultate din prevederile Codului de Procedură Fiscală și ale Acordului ratificat prin Legea nr. 233/ 2015.

10. În calitate de titular de produse de asigurări la UNIQA Asigurări de viață SA, confirm faptul că rezidența fiscală/ rezidențele
fiscale este/ sunt conformă/e cu cele comunicate anterior.

11. Accept în mod expres faptul că, în eventualitatea schimbării oricăror informații transmise prin intermediul prezentei
Declarații, voi informa UNIQA Asigurări de viață SA asupra acestui lucru, în scris, prin completarea unei noi Declarații, într-un
termen de maximum 90 de zile de la momentul în care a intervenit modificarea.

Pag 2 din 3
12. Înțeleg și accept faptul că datele furnizate prin prezenta Declarație reprezintă date cu caracter personal, de aplicabilitate
generală și având funcție de identificare și recunosc și confirm stocarea, prelucrarea și respectiv transmiterea lor către
autoritățile fiscale române competente 1, acestea din urmă transferându-le către autoritățile fiscale competente din statele
menționate în prezenta Declarație, conform prevederilor legale ce reglementează schimbul automat de informații financiare
în vederea înlăturării evaziunii fiscale.

13. În toate cazurile în care toate informațiile furnizate anterior, respectiv adresa de domiciliu și/ sau de corespondență, număr
de telefon, locul nașterii, țara de rezidență fiscală sau codul de identificare fiscală sunt aferente României, neexistând un
element de extraneitate, UNIQA Asigurări de viață SA, dacă este cazul, nu va proceda la întreprinderea acțiunilor menționate
la punctul 12 al prezentei Declarații.

14. În toate cazurile în care oricare din informațiile furnizate anterior, respectiv adresa de domiciliu și/ sau de corespondență,
număr de telefon, locul nașterii, cetățenia, naționalitatea, țara de rezidență fiscală sau codul de identificare fiscală sunt
aferente SUA, voi completa suplimentar formularul W8 sau W9 după caz.

15. Am luat cunoștință de prevederile art. 326 Cod Penal (Legea nr. 286/2009) privind falsul în declarații și certific autenticitatea
informațiilor furnizate în prezenta Declarație.

16. Cunosc faptul că, potrivit Regulamentului UE 2016/679 (Regulamentul GDPR), beneficiez de următoarele drepturi: dreptul la
informare, dreptul de acces la date, dreptul la rectificarea datelor), dreptul la ștergerea datelor (<dreptul de a fi uitat>),
dreptul la restricționarea prelucrării, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opoziție și procesul decizional automatizat și
dreptul de a adresa o plângere.

17. Înțeleg și accept faptul că refuzul de a furniza informațiile indicate în prezenta Declarație are ca efect imposibilitatea UNIQA
Asigurări de viață SA de a-și desfășura activitatea și de a-și îndeplini obligațiile stabilite de lege.

ANDREI ALEXANDRU DANIEL

Nume și Prenume (în clar): ___________________________________________________

Semnătura: ___________________

Data: _______________

1
Transmiterea oricăror informații în afara teritoriului României va fi efectuat doar de către autoritățile fiscale române (ANAF), în
conformitate cu prevederile legale în vigoare.

Pag 3 din 3