Anexa la polița nr.

__________/___/___/________ F01/III-VAN
CERERE CHESTIONAR PRIVIND ASIGURAREA
LUCRARILOR DE CONSTRUCTII-MONTAJ SI RASPUNDEREA CONSTRUCTORULUI
(CAR/EAR)
I. DATE DE IDENTIFICARE:

Denumire client (asigurat)________________________________, C.U.I./C.N.P.___________________

Sediu/Adresă_________________________________Tel./Fax/E-mail: __________________________
Forma de organizare1_______,Număr înregistrare ORC1________________ CAEN principal1_________
Reprezentat prin1: Nume_______________, Prenume________________Funcție__________________
CNP__________________________se identifică cu_______, seria__________, nr.________________

II. DECLARAȚII ȘI ACORDURI:

Cunoscând dispozițiile legale în vigoare, inclusiv prevederile art.326 din Legea 286/2009 din Codul
Penal privind falsul în declaraţii, declarăm pe propria răspundere:

 Asociaţii/acţionarii semnificativi, administratorii, împuterniciţii în relaţia cu CARE România S.A. fac

obiectul Declaraţiei privind persoanele expuse politic al cărei text ne-a fost pus la dispoziţie de CARE
România S.A.:
 DA NU

 Beneficiarul real/beneficiarii reali al/ai produsului accesat de la CARE România S.A. este/sunt:
Numele şi prenumele/denumirea Adresa domiciliului/sediului şi ţara
_____________________________________________ _________________________________________
_ _
(se bifează încadrarea persoanei/persoanelor menționate mai sus într-unul din cazurile prezentate mai jos)

A. în cazul clienților societăți comerciale înființate în baza Legii nr.31/1990:

 persoana/persoanele fizice care deţin în societate cel puţin 25% din acţiuni + 1 acţiune;
 clientul sau acţionarul majoritar al clientului ce are calitatea de societate comercială ale cărei acţiuni sunt
tranzacţionate pe o piaţă reglementată;
 statul sau unitatea administrativ teritorială ce are calitatea de acţionar majoritar;
 clientul sau acţionarul majoritar al clientului ce are calitatea de instituţie financiară reglementată de o
autoritate recunoscută la nivel comunitar sau internaţional;
 persoana sau persoanele care exercită în alt mod controlul asupra organelor de administrare/conducere.

B. în cazul clienților persoane juridice legal constituite, alții decât cei prevăzuți la pct. A.:
 persoana fizică care este beneficiară a cel puţin 25% din bunurile acesteia;
 grupul de persoane în al căror interes principal se constituie ori funcţionează aceasta dacă persoanele
fizice beneficiari reali nu pot fi identificaţi;
 persoana sau persoanele fizice care exercită controlul asupra a cel puţin 25% din bunurile acesteia;

 Informaţiile furnizate în această cerere de asigurare, precum şi în celelalte documente depuse sunt
corecte, adevărate şi conforme cu realitatea;
 Societatea nu se află în stare de insolvență, nu este falimentară sau subiect al unor procese pentru
declararea falimentului și nu are activităţi suspendate;
 Acceptăm să furnizăm, la solicitare, CARE România S.A. informaţii comerciale privind partenerii
noştri de afaceri;
 Am luat la cunoştinţă de faptul că toate decontările între părţi (prime, comisioane, eventuale
despăgubiri, etc.) se vor efectua în moneda contractului de asigurare;
 Am luat la cunoştinţă faptul că societatea CARE România S.A. îşi rezervă dreptul de a refuza
prezenta cerere de asigurare fără a prezenta informaţii suplimentare.
 Societatea funcționează și își desfășoară activitatea legal.
 Purtăm întreaga răspundere faţă de CARE România S.A. şi terţi pentru veridicitatea datelor,
informaţiilor şi a documentelor prezentate.
 Ne obligăm să comunicăm CARE România S.A. orice modificare intervenită cu privire la datele și
informațiile cuprinse în prezentul formular, precum și în documentele anexate în termen de maxim 30
1
Sezile calendaristice
completează de la
doar pentru datapersoane
clienți producerii.
juridice

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010

 F01/III-VAN

 Sunt/suntem de acord ca, în cazul în care va fi încheiat un contract de asigurare între mine/noi şi
CARE Romania S.A., această Cerere-chestionar şi prezenta declaraţie să constituie temeiul
contractului respectiv.

 Sunt de acord in mod expres si neechivoc ca, prin completarea datelor mele personale, acestea sa
intre in baza de date a Societatii si sa fie prelucrate de aceasta conform prevederilor Legii nr. 677/2001
pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie
acestor date.

III. INFORMATII DE BAZA

Asigurat : Denumire/Nume, prenume: ____________________________________________________

În calitate de:  Antreprenor  Constructor  Alta ( detaliati ): ______________________

Tip activitate/ Cod activitate:_______  industrie  comerț  servicii  altele___________

Contractant2: Denumire/Nume, prenume: ________________________________________________

Sediul/Adresa: _____________________________________________________________
Tel./Fax/E-mail: ___________________________C.U.I./ C.N.P.: ____________________
Beneficiar: Denumire/Nume, prenume: ____________________________________________________
Sediul/Adresa: _________________________________________________________
Tel./Fax/E-mail: _______________________ C.U.I./ C.N.P.: _____________________
Antreprenor general (denumire/ nume, prenume):__________________________________________________
Sediul/Adresa: _________________________________________________________________
Tel./Fax/E-mail: _________________________C.U.I./ C.N.P.: __________________________

Informatii despre
subcontractori:__________________________________________________________________
(denumire/nume, prenume, sediul/adresa, CUI/CNP)

Inginer
consultant:_______________________________________________________________________________
(denumire/nume, prenume, sediul/adresa, CUI/CNP)

Alte persoane cuprinse in asigurare (co-asigurati):

Denumire (nume,
Sediul/ Adresa C.U.I./ C.N.P. Tel./ Fax/E-mail In calitate de:
prenume)

Perioada asigurată:
 de la data inceperii pana la data finalizarii obiectivului/ lucrarii, conform contractului de construire/
montaj____luni, de la___/____/________ până la___/____/________
 se include si perioada de mentenanta/ garantie3

Modalitatea de plata a primei de asigurare:  Integral  în rate

IV. DESCRIEREA OBIECTIVULUI/ PROIECTULUI/ LUCRARII DE CONSTRUCTII /MONTAJ:

2
Persoana fizică sau juridică, care încheie contractul de asigurare și se obligă sa plătească prima de asigurare fără a avea calitatea de
asigurat. Dacă a fost completat câmpul “Asigurat”, câmpul “Contractant” rămâne necompletat
3
specificata in Clauza suplimentara 003/004/ E-201, care se va atasa contractului de asigurare

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010

 F01/III-VAN
SECȚIUNEA I:
IV.1 Informații despre obiectivul/ proiectul/ lucrarea de constructie/ montaj:
Descrierea lucrarilor de constructii /a lucrarilor de montaj:
____________________________________________________________________________________________
__
(daca proiectul consta in mai multe sectiuni, se specifica sectiunile pentru care se solicita asigurarea)

Locatie:_____________________________________________________________________________________
__
(Adresa completa: tara, regiune, judet/sector, localitate, strada, nr.)

Situata in:  zona urbana/ rurala aglomerata  zona limitrofa  zona izolata

 CAR
Dimensiuni: (lungime, latime, inaltime, deschidere, nr. de etaje)________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tipul fundației: (metoda, nivelul cel mai adanc al excavatiei)__________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Metoda de constructie:________________________________________________________________________
Materiale de constructie:______________________________________________________________________
Precizati care din materialele de baza (beton si metal) folosite la executia lucrarii/ obiectivului este
preponderent:
 beton  metal
Constructorul are experienta in acest tip de lucrare/ metoda de constructie ?  NU  DA,
detaliați_____________________________________________________________________________________
Amplasament fata de cladiri inalte (peste 8 etaje) - distanta mai mica de 20 m:  NU  DA
Durata contractuala a lucrarilor:
Data inceperii lucrarilor: ________________________________________________________________________
Durata lucrarilor: _________________luni
Data terminarii lucrarilor: _______________________________________________________________________
Durata prestocarii_________________________luni
Durata testarii____________________________luni
Perioada de mentenanta: __________luni
Lucrari care se vor executa de catre subcontractori:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Lucrarile de constructii/ montaj reprezinta o extindere a unei instalatii deja existente? Daca da, instalatia existenta
va functiona in timpul montajului? Anexati planuri.
Detalii despre cladirile existente sau despre cladirile din vecinatate care ar putea fi afectate de catre lucrarile de
constructii (excavari, piloni, vibratii, apa subterana, etc).
In cazul porturilor, stalpilor de sustinere, docurilor, tunelurilor, galeriilor, barajelor, drumurilor, cailor ferate,
sistemelor de furnizare a apei si podurilor se va folosi o cerere chestionar separata; daca este necesar folositi o
foaie separata.

 EAR
Utilaje/instalații/echipamente/alte bunuri furnizate de Constructor (conf. specificației anexate: numele
fabricantului, numarul, tipul, capacitatea, greutatea, presiunea, temperatura, numarul de turatii, anul constructiei
unitatilor principale):
________________________________________________________________________________________
In cazul fabricilor, se prezinta planul general al fabricii, natura lucrarilor de inginerie civila (daca exista).

IV.2 Descrierea obiectivului - informații tehnice detaliate4

IV.3 Expunere la riscuri de:

4
Pentru porturi, cheiuri, docuri, tuneluri, galerii, baraje, drumuri, poduri, cai ferate si sisteme de furnizare a apei se vor utiliza
formularele specifice

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010

 F01/III-VAN
Incendiu, explozie?  NU  DA Inundatie, revarsare de apa?  NU  DA
Alunecare de teren?  NU  DA Furtuna, ciclon?  NU  DA
Operatiuni cu explozibil  NU  DA
Alte riscuri:
Activitate vulcanica, tsunami?  NU  DA
Au fost observate cutremure in aceasta zona?  NU  DA
Daca "DA", precizati anul producerii, intensitatea (Mercalli) si magnitudinea (Richter):____________________
Proiectul obiectivului este intocmit in concordanta cu reglementarile
privind rezistenta structurilor la cutremur?  NU  DA
Proiectul standard se incadreaza in reglementarile de constructie legale?  NU  DA

IV. 4 Informatii despre mediu:

Detalii privind structura sub/solului:  stâncă/piatră  pietriș  nisip  argilă  umplutură
Există imperfecțiuni geologice în zonă?  NU  DA
Dacă "DA", precizați-le:________________________________________________________________________
Nivelul apei freatice
Nivelul sub cota 0 a terenului:______m
Cea mai apropiată apă curgătoare/stătătoare
Denumire:______________________________Distanță: ________m; Niveluri: _________________________
Ape joase:___________________Ape medii:_______________; Nivel record:_______Data:______/______/____
Condiții meteorologice:
Sezon ploios, bogat în precipitații: de la: ____/____/_______ până la: ____/____/________
Căderi maxime de precipitații (mm): per oră___________ per zi: ___________per săptămână:________________
Viteza maxima a vantului  minor  mediu  mare
Risc de furtună:  minor  mediu  mare

SECȚIUNEA II – Răspundere civilă:

Antreprenorul/Constructorul a încheiat o poliță separată pentru acoperirea răspunderii față de terți?  DA
 NU
Dacă “DA”, precizați suma asigurată/limita răspunderii agreată pe poliță/ele
existentă/e:__________________EUR/____
Menționați și descrieți clădirile existente în aplasament și construcțiile aflate în apropiere care ar putea fi
afectate de lucrările de construcții-montaj (ex.: de excavații, subzidiri, vibrații, scăderea nivelului pânzei
freatice, etc.):________________________________________________________________________________
Clădirile/Construcțiile aflate în interiorul amplasamentului sau în apropierea acestuia, deținute/aflate în
folosință, custodia sau controlul Antreprenorului/Constructorului/Beneficiarului lucrărilor de construcții –
montaj, vor fi cuprinse în asigurarea împotriva daunelor decurgând din/în legătură cu aceste lucrări?  DA
 NU
Descrierea exactă a acestor
clădiri/construcții/structuri:_____________________________________________________

V. VALORI DECLARATE
Limita de despăgubire /Sume care se asigura
Moneda
1. Lucrări de constructii:
1.1 Valoarea contractului _______________________________________________________________
1.2 Materiale furnizate de beneficiarul lucrărilor de construcții-montaj: ____________________________
(conform specificații anexate)
1.3 Cheltuieli de transport: ______________________________________________________________
(cheltuieli cu transportul utilajelor, materialelor, etc. de la furnizori până la șantier, dacă nu au fost
acoperite printr-o asigurare de transport)
1.4 Taxe vamale și alte taxe legale: _______________________________________________________
1.5 Lucrări mecanice, electrice și de automatizări____________________________________________

SECȚIUNEA I Pagube materiale: CAR

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010

 F01/III-VAN

2. Construcții existente/alte bunuri aparținând/furnizate de Beneficiarul lucrărilor de construcții-montaj:

(conf. specificației
anexate)__________________________________________________________________________
3. Utilaje/instalații/echipamente/alte bunuri furnizate de Constructor (conf. specificației anexate):
_________________
4. Cheltuieli suplimentare pentru:
4.1 curățarea/înlăturarea resturilor de șantier și alte resturi:
________________________________________________
4.2 onorarii arhitecți/proiectanți
______________________________________________________________________
4.3 intervenția pompierilor
__________________________________________________________________________

Suma totala asigurata la Sectiunea I (CAR)

________________________________________________________

Va rugam sa indicati limitele de despagubire solicitate pentru urmatoarele riscuri:

TOTAL – Secțiunea I CAR: Limita de despagubirie Moneda
Cutremur de pământ: __________________________________________________________
Furtună/uragan ______________________________________________________
Inundații, revărsare de apă ___________________________________________________________
Alunecare de teren _________________________________________________________
Furt prin efracție sau acte de tâlhărie ______________________________________________________
Restul riscurilor
__________________________________________________________________
SECȚIUNEA I Pagube materiale: EAR

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010

 F01/III-VAN
Limita de despagubire /Sume care se asigura
Moneda
1. Lucrări de montaj:
1.1 Subansamble de montat:
___________________________________________________________________
1.2 Chirie:
___________________________________________________________________
1.3 Obligații vamale și taxe:
___________________________________________________________________
1.4 Costul montajului:
___________________________________________________________________
2. Lucrări de inginerie civilă:
___________________________________________________________________
3. Echipament de construcție-montaj:
____________________________________________________________
4. Utilaje de construcții:
_____________________________________________________________
5. Proprietăți existente pe șantier sau în
vecinătatea acestuia:
_____________________________________________________________

Suma totala asigurata la Sectiunea I (EAR) ___________________________________________

Va rugam sa indicati limitele de despagubire solicitate pentru urmatoarele riscuri:
TOTAL – Secțiunea I CAR: Limita de despagubire Moneda
Cutremur de pământ:
___________________________________________________________
Furtună/uragan
___________________________________________________________
Inundații, revărsare de apă
___________________________________________________________
Alunecare de teren
___________________________________________________________
Furt prin efracție sau acte de tâlhărie
___________________________________________________________
Restul riscurilor
___________________________________________________________

SECȚIUNEA II - Raspundere Civila fata de Terti

Limita răspunderii/eveniment Moneda
a.) Pagube materiale:
_________________________________________________________
b.) Vătămări corporale, din care:
_________________________________________________________
*deces
_________________________________________________________
** sublimită_persoană
_________________________________________________________
*vătămare corporală
_________________________________________________________
** sublimită_persoană
__________________________________________________________

Limita totala la Sectiunea II –Raspundere civila fata de Terti:

__________________________________

VI. CLAUZE SUPLIMENTARE SOLICITATE:

 Clauza suplimentară 001 – Greve, rascoale sau tulburari civile
Limita despăgubirii/eveniment: ____________________________ EUR/______

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010

 F01/III-VAN
Fransiza:__________________________________________________________
 Clauza suplimentară 002 – Răspunderea reciproca
 Clauza suplimentară 003 – Acoperirea intervențiilor în perioada de mentenanță
Perioada contractuală de mentenanță: _______luni (de la data recepției/punerii în funcțiune/predării, conform procesului verbal de
recepție/ punere în funcțiune/predare) de la data:___/___/_____ până la data: ___/___/_____
 Clauza suplimentară 004 – Extinderea acoperirii în perioada de mentenanță
Perioada contractuală de mentenanță: _______luni (de la data recepției/punerii în funcțiune/predării, conform procesului verbal de
recepție/ punere în funcțiune/predare) de la data:___/___/_____ până la data: ___/___/_____
 Clauza suplimentară 005 – Conditii privind graficul contractual de executie a lucrarilor de constructii-montaj
 Clauza suplimentară 006 – Acoperirea cheltuielilor suplimentare privind lucrul în afara programului, pe timp de noapte, în
timpul sărbătorilor legale, transportul rapid/expres
Limita despăgubirii/eveniment: ____________________________ EUR/______
Fransiza:_______________________________________________________
 Clauza suplimentară 007 – Acoperirea cheltuielilor suplimentare pentru transportul aerian
Limita despăgubirii/eveniment: ____________________________ EUR/____
Fransiza:_______________________________________________________
 Clauza suplimentară 008 – Garantie privind structurile din zonele seismice
 Clauza suplimentară 009 – Excluderea riscului de cutremur
 Clauza suplimentară 010 – Excluderea pierderilor, daunelor sau raspunderilor cauzate de revarsari de ape si inundatii
 Clauza suplimentară 012 – Excluderea pierderilor, daunelor si raspunderilor cauzate de furtuna sau a daunelor produse de
apă ca urmare a vantului
 Clauza suplimentară 013 – Bunuri depozitate în afara santierului
Valoarea maximă a bunurilor depozitate per unitate de depozitare:_________________________ EUR/______
Fransiza:________________________________________________________
 Clauza suplimentară 014 – Excluderea pierderilor, daunelor sau raspunderilor cauzate de terorism
 Clauza suplimentară 100 – Extinderea acoperirii operațiunilor de testare/probă pentru utilaje/ echipamente/ instalații
 Clauza suplimentară 101 – Conditii privind constructia tunelurilor, galeriilor, structurilor sau instalatiilor
permanente/temporare aflate sub nivelul solului
 Clauza suplimentară 102/208 – Conditii privind cablurile, conductele si alte instalatii subterane
 Clauza suplimentară 103/209 – Excluderea pierderilor/pagubelor aduse culturilor agricole, padurilor si altor suparfete
cultivate
 Clauza suplimentară 104 – Conditii privind constructia digurilor, stavilarelor si a rezervoarelor de apa
 Clauza suplimentară 106 – Garantie privind tronsoanele
 Clauza suplimentară 107/207 – Garantie privind organizarea de santier si depozitele
 Clauza suplimentară 108 – Garantie privind utilajele, echipamentele si instalatiile de constructii
 Clauza suplimentară 109 – Garantie privind materialele de constructii
 Clauza suplimentară 110/221 – Conditii privind masurile de siguranta in caz de inundatie, revarsare de ape si precipitatii
 Clauza suplimentară 111 – Conditii privind indepartarea resturilor de santier in urma alunecarii de teren
 Clauza suplimentară 112 – Masuri de siguranta privind mijloacele de stingere a incendiilor si siguranta la foc pe santierele de
constructii
 Clauza suplimentară 113 – Tranzit intern/lucrări de construcții
Limite teritoriale:__________________________________________________________________________
Limita de despăgubire/transport:____________________________ EUR/______
Valoarea totală a bunurilor transportate:_______________________EUR/______
Fransiza:________________________________________________________
 Clauza suplimentară 114 – Serie de daune/lucrări de construcții
 Clauza suplimentară 115 – Acoperirea greșelilor de proiectare
 Clauza suplimentară 116 – Asigurarea lucrărilor recepționate sau puse în funcțiune

 Clauza suplimentară 117 – Conditii privind pozitionarea conductelor de alimentare cu apa si canalizare

 Clauza suplimentară 118 – Lucrari de foraj pentru puturi/surse de apa

Fransiza:________________________________________________________________________________
 Clauza suplimentară 119 – Bunurile Beneficiarului lucrărilor de construcții-montaj asigurate și/sau bunurile aflate/deținute în
grijă/custodia/controlul Asiguratului
Fransiza:________________________________________________________________________________
 Clauza suplimentară 120 – Vibrații, deplasarea/slăbirea elementelor de susținere
Limita despăgubirii: per eveniment: ____________________________ EUR/______agregat: ____________________________
EUR/______
Fransiza:_______________________________________________________
 Clauza suplimentară 121 – Conditii privind lucrari cu fundatii pe piloni/ stalpi de sustinere si ziduri portante
 Clauza suplimentară E-011 – Serie de daune/lucrări de montaj
 Clauza suplimentară E-200 – Acoperirea greșelilor de fabricație/ lucrari de montaj

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010

 F01/III-VAN
 Clauza suplimentară E-201 – Acoperirea perioadei de garanție/ lucrari de montaj
Perioada de garanție:_________luni(de la data recepției/punerii în funcțiune/predării, conform procesului verbal)
De la data:___/___/_____ până la data: ___/___/_____
 Clauza suplimentară E-202 – Asigurarea instalatiilor/masinilor/utilajelor folosite in lucrarile de constructii-montaj
Fransiza:_________________________________________________________________
Limita despagubire:_________________________________________________________
 Clauza suplimentară E -203 – Excludere privind instalatiile/ echipamentele mecanice folosite
 Clauza suplimentară E -204 – Conditii privind industria prelucratoare de hidrocarburi/1
 Clauza suplimentară E- 205 – Condiții privind industria prelucrătoare de hidrocarburi/ 2 Acoperirea catalizatorilor
 Clauza suplimentară E-206 – Conditii privind instalatiile de stingere a incendiilor
 Clauza suplimentară E-211 – Acoperirea elementelor combustibilului nuclear
Depășirea duratei medii solicitate:_____luni
Valoarea actuală a unui element al combustibilului:____________greutate(t):_______
 Clauza suplimentară E-212 – Acoperirea costurilor de decontaminare
Limita despăgubirii/eveniment: ____________________________ EUR/______
 Clauza suplimentară E-213 – Acoperirea recipientului sub-presiune al reactorului cu toate elementele sale interne
Limita despăgubirii/eveniment: ____________________________ EUR/______
 Clauza suplimentară E-214 – Excluderea pierderilor/pagubelor ca urmare a tasării solului
 Clauza suplimentară E-217 - Conditii privind santurile neacoperite pe timpul instalarii conductelor, tuburilor si
cablurilor
 Clauza suplimentară E-218 - Acoperirea costurilor de detectare a sparturilor /fisurilor conductelor instalate
 Clauza suplimentară E-219 - Conditii privind forarea directionata orizontal a traseelor conductelor sub rauri,
terasamente ale cailor ferate, strazi etc.
Suma asigurata (costurile forarii+valoarea conductei care va fi trasa+valoarea echipamentului de
forare:_________________________________________
Limita de despagubire de despagubire per foraj:_________________________________________________
Fransiza:________________________________________________________________________________
 Clauza suplimentară E-220 – Tranzit intern/lucrări de montaj
Limite teritoriale:__________________________________________________________________________
Limita de despăgubire/transport:____________________________ EUR/______
Valoarea totală a bunurilor transportate:_______________________EUR/______
Fransiza:________________________________________________________
 Clauza suplimentară E-222 – Excluderea pierderilor/pagubelor sau răspunderilor care decurg din operațiunile de
foraj direcționat orizontal
 Clauza de definire/delimitare a santierului (site definition clause)
 Clauza acoperirea riscului de stopare/oprire a lucrarilor (Static risk cover)
 Clauza 72 de ore (72 hour clause)

VII. DOCUMENTE ANEXATE

La prezenta cerere anexăm umătoarele: Nr./Dată Nr. pagini

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010

 F01/III-VAN
1. Actul constitutiv/contractul de societate şi statutul;
2. Împuternicirea pentru persoana care reprezintă clientul5;
3. Copie după actele de identitate ale persoanelor împuternicite să angajeze
solicitantul;
4. Certificat constatator eliberat de Oficiul Naţional al Registrului Comerţului
(pentru societăţile comerciale) sau autorităţi similare din statul de origine şi
documente echivalente pentru celelalte tipuri de persoane juridice sau entităţi
fără personalitate juridică, care să ateste informaţiile ce ţin de identificarea
clientului;
5. Situaţiile financiare aferente ultimelor două exerciţii financiare în format
electronic (în forma transmisă unităţilor teritoriale ale Ministerului Finanţelor
Publice)
6. Declarația privind persoanele expuse politic, după caz6
7. Specificațiile, după caz
8. Memoriu tehnic
9. Grafic de executie
10. Studiu geotehnic
11. Alte documente

Prin semnarea prezentului document, confirm că am citit şi înţeles în întregime conţinutul

acestei cereri de asigurare, parte integrantă a Contractului de asigurare, în cazul în care
acesta se va emite. Orice informație declarată eronat sau incomplet în Cerere atrage
posibilitatea anulării dreptului la despăgubire.
Compania de Asigurari şi Reasigurari Exim România SA cu sediul in Bucuresti, Bld. Aviatorilor nr. 33, parter, sector
1, inregistrata la Oficiul Registrului Comertului cu numarul J40/3151/2009, Cod Unic de Inregistrare 25252500, cont IBAN
RO87EXIM101000009935RO01 deschis la EXIMBANK SMB si Cod LEI 315700CHB2C1NLK73W57, societate
administrata in sistem unitar, autorizata de CSA cu nr. R.A. 067/09.08.2010, operator de date cu caracter personal nr.
17447.

Intermediarul în asigurări prin care s-a contactat Solicitantul (după caz):

Data Nume şi semnături reprezentant legal/persoană împuternicită Ştampilă
client

5
dacă aceasta nu este reprezentantul legal, conform Actului Constitutiv/Certificatului Constatator
6
Dacă s-a bifat “DA” la Cap. II din prezenta cerere

Notificare ANSPDCP 17447/17.08.2010