Nr.

formular subscriere:_________________
Data subscrierii: __________________
Ora ___________ Minutul __________ Secunda ______________

FORMULAR SUBSCRIERE ACȚIUNI EMISE DE AGRICOVER HOLDING S.A.

(Prospectul de Oferta aprobat de Autoritatea de Supraveghere Financiara prin decizia nr. 422 / 03.05.2023)

PERSOANA FIZICA:
Nume si prenume ___________________________________________________________________________
CNP:_______________________________, □ Rezident □ Nerezident
Serie si nr. CI./BI/Pasaport/Permis sedere:________________________
Emis de _____________________________________ la data de _____________________________
Data expirarii _________________________________
Adresa: Strada __________________________________________________, nr. ____, bloc ____, ap., ____, Cod
postal: __________, Localitatea: _______________________ Judet/sector:___________________ Tara:
_____________________________,
Telefon: ___________________ Adresa de e-mail: ________________________________________________
Data nasterii: ____/_____/_____ Locul nasterii: ________________________
Nationalitate__________________________________, Cetatenia: ___________________________________
Pregatire profesionala (studii) _________________________________________________________________
Profesie: ___________________, Societatea angajatoare: __________________________________________
Persoana expusa politic: □ NU □ DA
Declar faptul ca sunt beneficiar real al oricaror tranzactii sau operatiuni in legatura cu prezenta subscriere:
□DA
□NU, beneficiar real este: _____________________________________________________________________
Data nasterii: ____/___/____, Locul Nasterii:______________________________________________________
CNP ___________________, CI/BI/Pasaport/Permis de sedere: ______________________________________
Domiciliul _________________________________________________________________________________
Resedinta_____________________________, Tel./ Fax ____________________________________________
E-mail:_____________________________________________
Nationalitate___________________________, Cetatenie____________________________________________
Persoana expusa politic: □ NU □ DA
Prin Reprezentant: Nume si prenume ___________________________________________________________
CNP: _______________________________, Cetatenie: ____________________________________________
C.I./B.I./Pasaport/Permis de sedere: ____________________________________________________________
□ Rezident □ nerezident
Data nasterii: ____/____/_____, Locul nasterii: ____________________________________________________
Strada ______________________________________, nr______, bloc__________, ap. _______ Localitatea:
__________________, Judet/sector:________, Tara/ Country ________________________________________
Persoana expusa politic: □ NU □ DA
1
PERSOANA JURIDICA:

Denumirea: _______________________________________________________________________________
Nr. Inmatriculare Registrul Comertului: __________________________________________________________
CUI:__________________, Forma si structura juridica _____________________________________________
Resedinta fiscala □ Romana □ Straina
Capital social subscris si varsat: _______________________________________________________________
Adresa: Strada: _______________________, nr ________, bloc_____ ____, ap_________________________
Cod postal ________________, Localitatea: _______________________, Judet/sector:___________________
Tara _________________________________, Telefon: ____________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________
Prin reprezentant:
Nume si prenume ___________________________________________________________________________
CNP: ___________________________, Cetatenie: □ Romana □ Straina
C.I./B.I./Pasaport/Permis de sedere: ____________________________________________________________
□ Rezident □ nerezident
Data nasterii: _____/____/____ Locul nasterii: ____________________________________________________
Strada ___________________________________________, nr ________, bloc ________, ap _____________
Cod postal ___________________________, Localitatea: ______________________________, Judet/sector:
___________________________ Tara: _________________________________________________________
Persoana expusa politic: □ NU □ DA
BENEFICIARUL/BENEFICIARII REALI al/ai instrumentelor financiare rezultate din tranzactiile efectuate in legatura
cu prezenta subscriere:
1. Nume si prenume: _________________________________________ CNP ___________________________
C.I./B.I./Pasaport: ______________ Cetatenie: □ Romana □ Straina
Adresa:___________________________________________________________________________________
Data nasterii _____/_____/_____ Locul Nasterii:___________________________________________, Tel./
Fax _______________________________ E-mail:___________________________________, Nationalitate
_________________________
2. Nume si prenume: _______________________________________ CNP _____________________________
C.I./B.I./Pasaport: ___________________ Cetatenie: □ Romana □ Straina
Adresa: ___________________________________________________________________________________
Data nasterii __/___/____ Locul Nasterii:_______________, Tel./ Fax ____________________________ E-
mail:___________________________________________,Nationalitate______________________________
3. Nume si prenume: _____________________________ CNP ______________________________________
C.I./B.I./Pasaport/ID: ______________ Cetatenie: □ Romana □ Straina
Adresa ___________________________________________________________________________________
Data nasterii __/___/____ Locul Nasterii:________________, Tel./ Fax _______________________________ E-
mail:___________________________________________, Nationalitate _____________________________

2
denumit in continuare “Clientul“
si
__________________________, cu sediul în _______________________________, înregistrată la Oficiul Registrului
Comerțului sub nr. __________________, Cod unic de înregistrare _______________________, autorizat de Comisia
Nationala a Valorilor Mobiliare („CNVM”)/Autoritatea de Supraveghere Financiara („ASF”) prin decizia nr.
_______________________, numar de inregistrare in Registrul CNVM/ASF nr. _______________________,
reprezentată în mod legal de ______________________________, în calitate de ______________________________
denumit in cele ce urmeaza “Intermediarul”, ”Distribuitorul” sau ”Participantul Eligibil”
Au convenit asupra incheierii prezentului Formular de Subscriere in urmatoarele conditii:
Articolul 1 Prevederi generale
1.1. Clientul si Intermediarul/Distribuitorul/Participantul Eligibil sunt de acord sa efectueze toate operatiunile si
activitatile necesare in legatura cu subscrierea de acțiuni in cadrul ofertei publice inițiale de până la 833.333.333 acțiuni
nou emise și existente ale Agricover Holding S.A., simbol AGV, in conformitate cu legislatia specifica in vigoare.
Articolul 2 Obiectul Formularului de Subscriere
2.1. Obiectul prezentului Formular il constituie subscrierea in cadrul Ofertei Publice Inițiale („Oferta”) avand ca obiect
un număr maxim de 833.333.333 acțiuni ale Agricover Holding S.A., din care un număr de (a) până la 277.777.778
acțiuni sunt oferite de Societate ca acțiuni nou emise, ordinare, nominative, în scopul unei majorări de capital aprobate
de adunarea generală extraordinară a acționarilor societății din data de 10 aprilie 2023, (b) până la 151.253.685 acțiuni
existente ale societății sunt oferite de Banca Europeană pentru Reconstrucție și Dezvoltare și (c) până la 404.301.870
acțiuni existente ale societății sunt oferite de acționarul majoritar al societății, Dl. Jabbar Kanani.
Articolul 3 Obligatiile Partilor
Obligatiile Intermediarului/Distribuitorului/Participantului Eligibil
3.1. Intermediarul/Distribuitorul/Participantului Eligibil, in baza prezentului Formular de Subscriere deschide, opereaza
si mentine, in evidentele sale, Conturi Colectoare in vederea efectuarii incasarilor si platilor aferente operatiunilor cu
instrumente financiare care fac obiectul Ofertei.
3.2. Intermediarul/Distribuitorul/Participantul Eligibil va tine evidenta tuturor instructiunilor, operatiunilor si
documentelor ce determina modificarea pozitiilor din cadrul conturilor deschise in conformitate cu prevederile art. 3.1.
3.3. Intermediarul/Distribuitorul/Participantul Eligibil actioneaza numai pe baza instructiunilor Clientului, exceptie
facand cazurile expres prevazute de legislatia in vigoare.
3.4. Intermediarul/Distribuitorul/Participantul Eligibil pastreaza confidentialitatea informatiilor privind tranzactiile
Clientului si utilizeaza aceste informatii numai in conformitate cu prevederile legale incidente in vigoare.
Obligatiile Clientului
3.5. Clientul declara si garanteaza Intermediarului/Distribuitorului/Participantului Eligibil ca, la data semnarii
prezentului Formular de Subscriere si pe intreaga durata a valabilitatii acestuia, are capacitatea de a semna prezentul
Formular de Subscriere, iar semnarea acestuia si orice tranzactie cu Instrumente Financiare incheiata ulterior in contul
Clientului in baza prezentului Formular de Subscriere nu contravine oricarui alt act juridic incheiat sau care se va incheia
de catre Client sau care isi produce efectele asupra Clientului si/sau nu contravine oricarei prevederi legale aplicabile
Clientului si/sau activitatii sale.
3.6. Clientul declara si garanteaza ca:

(i) detine toate drepturile, puterile si autoritatea de a efectua operatiuni cu instrumente financiare in baza
prezentului Formular de Subscriere.

3
 (ii) este de acord ca numarul de acțiuni ce ii vor reveni la sfarsitul Ofertei sa fie cel din alocarea derulata conform
prevederilor documentului de oferta.
(iii) este de acord sa primeasca suma de bani ramasa nealocata in contul pentru plati ulterioare mentionat in
prezentul Formular de Subscriere, in conditiile Prospectului.
(iv) prezenta subscriere este irevocabila pe toata Perioada de derulare a Ofertei cu respectarea conditiilor mentionate
in Prospect.
(v) Intermediarul/Distribuitorul/Participantul Eligibil are dreptul sa invalideze subscrierea in cazul in care nu se
depune documentatia prevazuta in Prospect sau aceasta nu respecta prevederile din Prospect, caz in care sumele
depuse vor fi returnate in contul pentru plati ulterioare mentionat in prezentul Formular, in conditiile
Prospectului.
(vi) va suporta toate comisioanele si taxele asociate returnarii sumelor cuvenite conform art. 5.2.
(vii) se obliga prin prezenta sa respecte toate prevederile Prospectului aplicabile lor si orice prevederi contractuale
sau legale aplicabile lor, care pot afecta subscrierea acțiunilor.
3.7. Clientul declara ca a citit si a inteles Prospectul (inclusiv toate Anexele la acesta), accepta conditiile Prospectului
si isi asuma riscurile ce decurg din tranzactiile cu instrumente financiare. Neintelegerea termenilor si riscurilor aferente
nu va face prezentul Formular de Subscriere nul sau anulabil iar Clientul este si va fi in continuare responsabil de
riscurile ce decurg din deciziile de investitii luate si tranzactiile cu instrumente financiare efectuate.
Articolul 4 Costuri si alte tarife asociate
4.1. Clientul nu datoreaza Intermediarului/Distribuitorului/Participantului Eligibil comision pentru subscrierea
in cadrul Ofertei.
4.2. In situatia in care in urma incheierii prezentului Formular de Subscriere autoritatile publice romane impun noi taxe
asupra tranzactiilor cu instrumente financiare, Clientul se obliga sa suporte si sa plateasca asemenea taxe, cu exceptia
cazului in care aceste taxe ar fi in sarcina exclusiva a Intermediarului.

Articolul 5 Metoda de plata

5.1. Pentru subscrierile prin virament bancar, Clientul va plati contravaloarea acțiunilor subscrise in urmatoarele Conturi
Colectoare ale Intermediarului/Distribuitorului/Participantului Eligibil:

IBAN: ______________________________________________, deschis la ______________________________,

titular ______________________________

si va mentiona obligatoriu CNP/CUI subscriitor. Clientul va putea subscrie in cadrul Ofertei si in baza sumelor
disponibile in contul de investitii deschis la Intermediar/Distribuitor/Participant Eligibil. Clientul va achita toate
comisioanele bancare aferente acestei (acestor) transferuri bancare astfel incat in Contul Colector sa se regaseasca suma
neta aferenta acțiunilor subscrise. In cazul clientilor care au incheiat un contract de prestari servicii de investitii
financiare cu Intermediarul, subscrierile pot fi facute in baza sumelor decontate disponibile in contul de clienti, fara a
mai fi necesara plata in contul colector
5.2 Intermediarul/Distribuitorul/Participantul Eligibil va returna in „contul pentru plati ulterioare” furnizat de Client in
prezentul Formular si al carui titular este, toate sumele cuvenite acestuia, nete de comisioane si taxe in situatiile
prezentate in Prospect, situatie in care comisioanele si taxele aferente returnarii vor fi suportate de Client. In cazul
clientilor care au incheiat un contract de prestari servicii de investitii financiare cu Intermediarul/Distribuitorul, orice
sume cuvenite Clientului vor fi returnate in contul de client deschis la Intermediar/Distribuitor sau, la cererea expresa a
Clientului, in „contul pentru plati ulterioare” furnizat de Client in prezentul Formular si al carui titular este.
5.3. Nu va fi acceptata nicio depunere in numerar in vederea subscrierii.

Articolul 6 Durata
6.1. Prezentul Formular de Subscriere este valabil doar pe Perioada de derulare a Ofertei.

4
Articolul 7 Litigii si legea aplicabila Formularului de Subscriere
7.1. Partile vor incerca sa solutioneze in primul rand pe cale amiabila orice diferend intervenit intre parti in legatura cu
interpretarea, incheierea, executarea si incetarea prezentului Formular de Subscriere.
7.2. In situatia in care diferendul nu se solutioneaza pe cale amiabila, el va fi supus instantelor romane competente de
la sediul Intermediarului/Distribuitorului/Participantului Eligibil.

7.3. Legea aplicabila prezentului Formular de Subscriere este legea romana.

Articolul 8 Dispozitii finale

8.1. Modificarea dispozitiilor prezentului Formular de Subscriere se realizeaza numai prin acordul scris al partilor, cu
exceptia modificarilor impuse conform Reglementarilor Aplicabile.
8.2. Intermediarul nu bonifica dobanda la disponibilitatile banesti ale Clientului.
8.3. Prezentul Formular de Subscriere inceteaza la expirarea termenului mentionat la art. 6. Incetarea Formularului de
Subscriere nu exonereaza partile de indeplinirea obligatiilor contractuale ce le revin pana la data incetarii acestuia.
8.4. Toate comunicarile catre Client in legatura cu prezentul Formular de Subscriere vor fi efecutate in limba romana la
adresa de e-mail a Clientului indicata de acesta in cuprinsul prezentului Formular de Subscriere sau folosita in relatia
cu Intermediarul/Distribuitorul, conform contractului de intermediere.
Prin semnarea prezentului Formular de Subscriere Clientul consimte in mod expres la utilizarea acestui mijloc de
comunicare in relatia cu Intermediarul (pentru instructiuni, confirmari, alte comunicari).
In urma executarii tranzactiei aferente prezentei subscrieri Intermediarul/Distribuitorul va transmite Clientului
confirmarea executarii tranzactiei conform prevederilor contractului de intermediere.
8.5. Prin semnarea prezentului Formular de Subscriere, Clientul isi da consimtamantul pentru ca
Intermediarul/Distribuitorul, în calitate de operator de date cu caracter personal, sa prelucreze orice date cu caracter
personal si orice alte informatii furnizate, in scopul constituirii bazelor de date despre clienti precum si in cadrul relatiei
operatorului cu autoritatile competente si/sau cu alte entitati pentru care predarea bazelor de date este prevazuta prin
obligatii legale, in conditiile prevazute de Regulamentul UE 2016/679 privind protectia persoanelor fizice referitor la
prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date.

Totodata, Clientul este de acord cu anularea prezentului Formular daca se constata nevaliditatea dovezilor detinerii
disponibilitatilor banesti depuse de subsemnatul in vederea cumpararii.

Prelucrarea datelor cu caracter personal

Datele cu caracter personal colectate de către Intermediar prin incheierea acestui Formular de subscriere vor fi utilizate,
prelucrate si stocate în scopul exclusiv al prestărilor serviciilor de intermediere care fac obiectul acestui contract, sau
ulterior încetării contractului, pentru îndeplinirea de către Intermediar/Distribuitor a obligaţiilor legale ce îi revin.
In vederea indeplinirii scopurilor anterior mentionate, datele cu caracter personal ale Clientului persoana fizica vor fi
transferate către Depozitarul Central SA si catre Emitent, in cazul finalizarii cu succes a Ofertei si, in cazul admiterii la
tranzactionare a acțiunilor pe piata BVB, catre autoritati de supraveghere (ex.: Autoritatea de Supraveghere Financiară),
catre parteneri contractuali ai Intermediarului (de ex.: auditori, consultanti).

Declaratia 1. Subsemnatul/a în calitate de SUBSCRIITOR, persoana fizica, in cadrul ofertei publice inițiale de
833.333.333 acțiuni – simbol AGV emise de catre societatea Agricover Holding S.A., conform prezentului
Formular de subscriere:

5
  sunt de acord
 nu sunt de acord
cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal mentionate in actul meu de identitate, in Formularul de subscriere sau
procuri/imputerniciri.
Subsemnatul/a declar că inteleg ca, prin opozitie, prezentul Formular nu isi poate produce efectele.

Declaratia 2. Subsemnatul/a, conform prezentului Formular de subscriere:

 nu interzic
 interzic
utilizarea oricarora dintre datele mele cu caracter personal in scopul efectuarii operatiunilor de marketing direct.

Subsemnatul/a declar ca inteleg ca prezenta opozitie nu imi afecteaza in niciun fel drepturile si obligatiile nascute din
subscrierea prin prezentul Formular, opozitia fiind exclusiv limitata la cele mentionate in paragraful precedent.

Potrivit prevederilor Regulamentului UE 2016/679, la incheierea perioadei legale de pastrare in evidența

Intermediarului a datelor cu caracter personal ale subscriitorilor, de 5 ani după încetarea raporturilor contractuale (art.
9), acestea vor fi eliminate din bazele de date ale Intermediarului.

SOLICIT ACHIZITIA UNUI NUMAR DE __________________ ACȚIUNI EMISE DE CATRE AGRICOVER

HOLDING S.A., CU VALOAREA NOMINALA DE 0,1 LEI FIECARE SI PRETUL DE _________ LEI
FIECARE, IN TERMENII SI CONDITIILE PREVAZUTE IN PROSPECTUL PRIVIND OFERTA PUBLICĂ
INIȚIALĂ DE PÂNĂ LA 833.333.333 ACȚIUNI NOU EMISE ȘI EXISTENTE ALE AGRICOVER HOLDING
S.A., APROBAT PRIN DECIZIA ASF NR. 422 / 03.05.2023.

SUMA SUBSCRISA, IN VALOARE DE __________________ LEI va fi achitata:

□ prin utilizarea disponibilului din contul de client deschis la Intermediar pentru suma de
_______________________________________
□ prin virament bancar din contul bancar IBAN
|__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__| deschis la Banca
___________________________________,

Titular______________________________ CNP / CUI Titular |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

□ prin depunere de numerar la ghiseul bancii.

SUNT DE ACORD CA SUMELE CUVENITE IN CAZUL SUPRASUBSCRIERII, SUMELE PLATITE IN

CONTUL SUBSCRIERILOR INVALIDATE, SUMELE AFERENTE SUBSCRIERII IN CAZUL IN CARE
OFERTA NU SE INCHIDE CU SUCCES, PRECUM SI IN ALTE SITUATII PREVAZUTE DE PROSPECT
SA IMI FIE RETURNATE IN:
□ CONTUL BANCAR PERSONAL, INDICAT IN PREZENTUL FORMULAR,

□ CONTUL DE CLIENT DESCHIS LA INTERMEDIAR/DISTRIBUITOR/PARTICIPANT

ELIGIBIL.

Subscrierea este considerata valida numai daca sunt depuse toate documentele solicitate in Prospect si se face dovada
platii, conform clauzelor prezentului Formular de Subscriere si ale Prospectului.
Incheiat astazi ____/____/________ in 2 exemplare, cate unul pentru fiecare parte.

6
Declaratii:
- am luat la cunostinta, am inteles si am acceptat termenii si conditiile Ofertei Primare de Vanzare de
valori mobiliare dupa cum sunt descrise in Prospect si anexele la acesta si imi asum toate riscurile ce
decurg din investitia in acțiuni;
- am inteles si acceptat faptul ca datorita metodei de alocare („pro-rata”) numarul de valori mobiliare ce
imi vor reveni la sfarsitul Ofertei poate mai mic decat numarul de acțiuni subscrise sau poate fi zero, in
conditiile precizate in Prospect.
- declar prin prezentul ca am capacitatea legala si statutara, precum si resursele necesare de a cumpara
valorile mobiliare subscrise prin prezentul.
- Nu am cunostinta despre nici un fapt sau actiune a unei terte parti care ar putea afecta sau limita aceasta
capacitate.
Subsemnatul, cunoscand prevederile Codului Penal privind falsul in declaratii, subscriu in cadrul Ofertei Publice Inițiale
de acțiuni nou emise și existente ale AGRICOVER HOLDING S.A.– simbol AGV.
Prezenta declaratie va produce efecte juridice doar in cazul investitorilor care subscriu in Oferta Publica Initiala de
acțiuni nou emise și existente ale AGRICOVER HOLDING S.A. (simbol AGV), in conformitate cu prevederile
Prospectului.

Client: _______________________________ Intermediar/Distribuitor/Participant Eligibil: ..................

prin
Reprezentant: ________________________ Broker _______________________

Semnatura: __________________________ Semnatura: _____________________

Data: ______________________