CERERE DE ELIBERARE A

EXTRASULUI DE CONT/ SUMARULUI POZITIILOR DIN CONT / ISTORICULUI DE

CONT

Numele si prenumele solicitantului

_____________________________________________________
Cod numeric personal
_______________________________________________________________

Numele si prenumele/Denumirea titularului

______________________________________________
Cod numeric personal/Cod Unic de Inregistrare
___________________________________________
Serie si numar act de identitate/Numar de inregistrare la Registrul Comertului
___________________

In calitate de :
titular de cont
imputernicit
reprezentant legal
mostenitor al titularului de cont

Prin prezenta solicit eliberarea :

extrasului de cont
extrasului de cont si a listei de coduri confidentiale
istoricului de cont

aferent/aferente instrumentelor financiare evidentiate in Sectiunea 1 a Registrului, pentru

urmatoarele societati emitente:
________________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________________
__

sumarului pozitiilor de cont aferent tuturor instrumentelor financiare evidentiate in Sectiunea 1 a

Registrului.

Nume: ______________________Prenume: ______________________ Semnatura:

_____________
Data:
________________