GOLDRING

Decizie CNVM: 2734/08.08.2003 ▪ Nr. Registru CNVM: PJR01SSIF/260045 ▪ Atestat CNVM: 372/29.05.2006
Reg. Com: J26/440/1998 ▪ CUI: RO10679295 ▪ Capital social: 400.000 lei
Var. 6/19.11.2021
FORMULAR DE ACTUALIZARE DATE PJ LEGAL ENTITIES DATA UPDATE FORM

Denumire:___________________________________________________________________
AGISTA INVESTMENTS Name:________________________________________________________________________

Următoarele rubrici se completează doar în cazul în care au intervenit The following fields are to be filled only if changes have been made and this
modificări iar prezentul formular va fi însoțit de acte doveditoare form will be accompanied by supporting documents.

Forma Juridică:_______________________________________________________________
SRL Legal form:_________________________________________________________________________

Codul de identitate fiscală:_______________________________________________________

44172695 Tax identification code:_____________________________________________________

Nr. de înregistrare la Registrul Comerțului/Codul de Identificare Number of registration certificate/Registration document at the
Europeană (EUID) sau informație echivalentă pentru PJ străine:___________ National Trade Register office/ European Unique Identifier (EUID) or
similar or equivalent authorities: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Codul Unic de Identificare (CUI)/echivalent:___________________________________

44172695 Unique Registration Code (CUI) or its equivalent:____________________________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Contul Bancar: Bank Account:

Vă rugăm să completați datele privind contul dumneavoastră bancar și să Please fill the data regarding your bank account and attach a bank
anexați, la prezentul formular, un extras de cont bancar/o dovadă care să statement/proof of the existence of the bank account and its holder.
ateste existenta contului bancar și titularul acestuia.

Nr. cont (IBAN):_______________________________________________________________

RO38BTRLRONCRT0612798801 Account number (IBAN):______________________________________________________

Banca:________________________________________________________________________
TRANSILVANIA Bank:__________________________________________________________________________

Valuta:________________________________________________________________________
LEI Currency:_____________________________________________________________________

Sediul Social /Sediul real și Sediul sucursalei (dacă e cazul):________________
_______________________________________________________________________________
STR. GARA HERASTRAU NR 4a, CLADIREA A, MODUL 19, ET 3
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Headquarters / Real Headquarters or Branch Headquarters (if
applicable):__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Telefon:_____________________________________,
0213266013 Fax:____________________________ Phone number:______________________________________. Fax:________________________

Email: _______________________________________________________________________________ E-mail:________________________________________________________________________

Pagină web: __________________________________________________________________ Web page:__________________________________________________________________________

Sector de activitate (natura activității): Activity sector (nature of activity):

☐ Construcții
☐ Sănătate
☐ Activitate politică
☐Comerț cu arme/apărare
☐ Achiziții publice
☐ Furnizori de monedă digitală
☐ Industrie farmaceutică ☐ Constructions ☐ Pharmaceutical industry
☐ Case de schimb valutar ☐ Health ☐ Currency exchange offices
☐ Comercianți de metale prețioase ☐ Political activity ☐ Traders of precious metals
☐ Industrii extractive/ forestiere ☐ Gun commerce/Defense ☐ Extractive/Forestry industries
☐ Organizații caritabile și non-profit ☐ Public acquisitions ☐ Charitable and non-profit organizations
☐ Cazinouri și jocuri de noroc online ☐ Digital currency providers ☐ Casinos and online gambling

☐ Alta (precizați care) ___________________________________________________

activitati ale holdingurilor ☐ Other (specify) _______________________________________________________

Societate listată: Listed company:

☐ Nu este listată ☐ Not listed
☐ Listată pe o piață reglementată ☐ Listed on a regulated market
☐ Listată pe un SMT/SMO ☐ Listed on an ATS

COD LEI:______________________________________________________________________
249004Z508IIKBLW185 LEI CODE:_____________________________________________________________________

Structura acționariatului/asociaților: Shareholder /association structure:

Nume, prenume sau Denumire % deținere Surname, Name or Name of legal persons % holding
IMPETUM INVESTMENTS 100%

E-mail: goldring@goldring.ro ▪ Web: www.goldring.ro

540014 TÎRGU MUREŞ ▪ Str. Tudor Vladimirescu nr. 56A ▪ Jud. Mureş, Romania
Tel: +4 0365 801 839; +4 0265 269 195 ▪ Fax: +4 0365 455 254 ▪ Mobil: +4 0724 899 499
Indicați sursa/sursele principale de realizarea a cifrei de afaceri în
ultimele 12 luni de către Societatea Dvs., inclusiv procentul estimativ în
total venituri:
☐ venituri din vânzarea produselor finite_________________________________%
☐ venituri din vânzarea mărfurilor________________________________________%
☐ venituri din proprietăți imobiliare______________________________________%
☐ venituri din prestarea serviciilor________________________________________%
☐ alte venituri din exploatare_____________________________________________%
100
☐ credite sau împrumuturi________________________________________%
Comparativ cu valoarea medie în ultimii trei ani, veniturile din
exploatare din anul curent:
☐ s-au depreciat semnificat, înregistrând o scădere de_____________________%
---
☐ s-au depreciat nesemnificativ, înregistrând o scădere de_________________%
---
☐ s-au apreciat semnificativ, înregistrând o creștere de____________________%
---
☐ s-au apreciat nesemnificativ, înregistrând o creștere de__________________%
---
Estimați care este cuantumul încasărilor nete lunare din activitatea
curentă realizate de Societatea Dvs., în ultimele 12 luni (încasările nete
se estimează ca diferență între încasări și plăți):
☐ sub 50.000 RON
☐ 50.000 – 300.000 RON
☐ 300.000 – 500.000 RON
☐ peste 500.000 RON
Reprezentată de (Nume, prenume și pseudonim): ________________________
KOVACS NICOLAE
_______________________________________________________________________________
Locul nașterii:__________________________,
Harghita Data nașterii:_____________________
06.03.1983
Cod Numeric Personal:______________________________________________________
1830306190461
(echivalent pentru persoane străine sau, dacă este cazul, un alt element unic
de identificare similar)
Numărul și Seria documentului de identitate: ____________________________
RX449356
Domiciliu stabil/reședință (str., nr., bl., sc. ,et., ap, oraș/loc., jud./sect. ,cod
poștal, țara):__________________________________________________________________
Mun Bucuresti, bd. Ion MIhalache nr 166, bl. 2, sc. D, ap. 107, et. 2
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Regimul juridic al acesteia:
☐ Domiciliu ☐ Resedinta ☐ Altul ________________________________________
Cetățenia:__________________________,
ROMANA Țara de origine:________________________
ROMANIA
Ocupația reprezentantului:
☐ Angajat, Denumire angajator:______________________________________________
☐ Manager, Denumire întreprindere: ________________________________________
AGISTA MANAGEMENT SRL
☐ Liber profesionist, Denumire întreprindere:________________________________
☐ Acționar/Asociat, Denumire societate/societăți:____________________________
_______________________________________________________________________________
☐ Student ☐ Pensionar ☐ Șomer
Sector de activitate reprezentant: ☐ Similar Clientului
☐ Altul: ____________________________________________________________________
Nr. Telefon/Fax Reprezentant: _____________________________________________
0723056789
E-mail Reprezentant:________________________________________________________
nicolae.kovacs@agista.com, ramona.dita@agista.com
Persoană cu responsabilități de conducere / persoane în strânsă
legătură cu aceasta:
Reprezentantul sau beneficiarul/ beneficiarii reali ai clientului este/ sunt
„persoană/e care exercită responsabilități de conducere” sau „persoană/e care
are o legătură strânsă” în temeiul Art. 3, alin 1 (25-26) din Regulamentul UE
596/2014 în cadrul unei societăți admise la tranzacționare la Bursa de Valori
București? ☐ NU ☐ DA (detaliați, specificați calitatea și simbolul emitentului)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
E-mail: goldring@goldring.ro ▪ Web: www.goldring.ro
540014 TÎRGU MUREŞ ▪ Str. Tudor Vladimirescu nr. 56A ▪ Jud. Mureş, Romania
Tel: +4 0365 801 839; +4 0265 269 195 ▪ Fax: +4 0365 455 254 ▪ Mobil: +4 0724 899 499
Indicate the main source (s) of turnover in the last 12 months by your
Company, including the estimated percentage of total revenue:
☐ revenues from the sale of finished products_____________________________%
☐ revenues from sale of goods_____________________________________________%
☐ real estate revenues______________________________________________________%
☐ revenues from the provision of services _________________________________%
☐ other operating revenues________________________________________________%
☐ loans or credits___________________________________________________________%
Compared to the average value in the last three years, the operating
income for the current year:
☐ depreciated significantly, recording a decrease of________________________%
☐ depreciated insignificantly, registering a decrease of_____________________%
☐ appreciated significantly, registering an increase of______________________%
☐ appreciated insignificantly, registering an increase of____________________%
Estimate the amount of monthly net receipts from current activity
made by your Company in the last 12 months (net receipts are
estimated as the difference between receipts and payments):
☐ under 50.000 RON (~ 10.000€)
☐ 50.000 – 300.000 RON (~ 10.000€ – 60.000€)
☐ 300.000 – 500.000 RON (~ 60.000€ – 100.000€)
☐ over 500.000 RON (~100.000€)
Represented by (Surname, Name and Pseudonym): ________________________
_______________________________________________________________________________________
Place of birth:__________________________, Date of birth:_____________________
Personal Identification Number:____________________________________________
(equivalent for foreign persons, or where appropriate, another unique
element of similar identification)
Number and Series of Identification Document: _____________________________
Stable domicile/residence (full address-street, number, block, staircase,
floor, apartment, city, county/sector,
country):_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
The legal regime:
☐ Domicile ☐ Residence ☐ Other:_______________________________________
Citizenship:_______________________, Country of origin:_______________________
Occupation of the representative:
☐ Employed, Employer:_______________________________________________________
☐ Manager, Company: _______________________________________________________
☐ Self-employed, Enterprise:__________________________________________________
☐ Shareholder/Associate, Name of the Company/Companies:________________
_______________________________________________________________________________
☐ Student ☐ Retired ☐ Unemployed
Activity sector of the representative: ☐ Same to the client
☐ Other:______________________________________________________________________
Representative Phone no./Fax: _____________________________________________
Representative E-mail:______________________________________________________
Person with management responsibilities/people in close relation with
them:
The representative, beneficial owner (s) of the customer is a „person (s) who has
management responsibilities” or a „person (s) with a close relation” under Art. 3,
line 1 (25-26) of the EU Regulations 596/2014 within a company admitted to
trading at the Bucharest Stock Exchange? ☐ NO ☐ YES (give details, specify
the position and symbol of the issuer)
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Persoană Expusă Public sau care deține o funcție publică importantă:
Reprezentantul, Beneficiarul/ Beneficiarii reali se încadrează în categoria
persoanelor expuse public: ☐ NU ☐ DA,
funcția deținută __________________________________________________________
Rude/afini ai Reprezentantului, Beneficiarului/ Beneficiarilor reali se încadrează
în categoria persoanelor expuse public:
☐ NU ☐ DA,
Numele și prenumele persoanei / Funcția deținută:
_______________________________________________/________________________________
Reprezentantul, Beneficiarul/ Beneficiarii reali sunt asociați apropiați a unei
persoane care se încadrează în categoria persoanelor expuse public în sensul
Legii 129/2019 sau deține o funcție importantă de înalt demnitar în administrația
locală sau centrală: ☐ NU ☐ DA,
Numele și prenumele persoanei / Funcția deținută
___________________________________________/___________________________________
Subsemnatul/a în calitate de CLIENT al Societății Goldring:
☐ nu interzic ☐ interzic utilizarea oricărora dintre datele mele cu
caracter personal în scopul efectuării operațiunilor de marketing direct.
Subsemnatul/a declar că înțeleg că prezenta opoziție nu îmi afectează în
niciun fel drepturile și obligațiile născute din contractul de prestări - servicii,
opoziția fiind exclusiv limitată la cele menționate în paragraful precedent.
Vă rugăm completați mai jos datele beneficiarului real al tranzacțiilor
în conformitate cu ultima declarație depusă la O.R.C. (conform art.56,
alin. (4) din Legea 129/2019). Dacă sunt mai mulți beneficiari, vă
rugăm să completați Anexa nr.1. pentru restul beneficiarilor
CIONCA ANDREI 19.06.1977
Nume___________________ Prenume__________________ Data nașterii____________
Locul nașterii______________________ Cod Numeric Personal (echivalent pentru
persoane străine sau, dacă este cazul, un alt element unic de identificare
similar)________________________________________________________________________
177061920035
Număr și Serie document de identitate_______________________________________
ROMANA ROMANIA
Cetățenia:_________________________, Țara de origine:___________________________
Domiciliu stabil/reședință (str., nr., bl., sc. ,et., ap, oraș/loc., jud./sect. ,cod
poștal, țara):__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Telefon/fax____________________________________________________________________
E-mail________________________________________________________________________
Profesie_________________________, Funcție _________________________ Angajator/
Întreprindere_________________________________________________________________
Natura relației cu clientul care a generat calitatea de beneficiar real _________
actionar
_______________________________________________________________________________
Sector de activitate:
☐ Construcții ☐ Industrie farmaceutică
☐ Sănătate ☐ Case de schimb valutar
☐ Activitate politică ☐ Comercianți de metale prețioase
☐Comerț cu arme/apărare ☐ Industrii extractive/ forestiere
☐ Achiziții publice ☐ Organizații caritabile și non-profit
☐ Furnizori de monedă digitală ☐ Cazinouri și jocuri de noroc online
activitati ale holdingurilor
☐ Alta (precizați care) _____________________________________________________
E-mail: goldring@goldring.ro ▪ Web: www.goldring.ro
540014 TÎRGU MUREŞ ▪ Str. Tudor Vladimirescu nr. 56A ▪ Jud. Mureş, Romania
Tel: +4 0365 801 839; +4 0265 269 195 ▪ Fax: +4 0365 455 254 ▪ Mobil: +4 0724 899 499
Politically exposed person or holding an important public office:
The Representative, Beneficial Owner (s) is /are a politically exposed person (s):
☐ NO ☐ YES,
position ______________________________________________________________________
Relatives of the Representative, Beneficial Owner (s) is / are politically exposed
persons (s):
☐ NO ☐ YES,
Surname and Name of the person/Position:
_______________________________________________/________________________________
The Representative, Beneficial Owner (s) is /are a close associate of a person who
falls into the category of politically exposed person within the meaning of Law
129/2019 or holds an important position of high dignitary in the local or central
administration: ☐ NO ☐ YES,
Surname and Name of the person/Position
___________________________________________/____________________________________
I, the undersigned, as a client of Goldring:
☐ do not prohibit ☐ prohibit the use of any of my personal data for the
purpose of direct marketing.
I, the undersigned, declare that I understand that this opposition does not
affect in any way my rights and obligations arising from the service contract,
the opposition being exclusively limited to those mentioned in the previous
paragraph.
Please fill in the beneficiary owner details below according to the latest
statement filed with the O.R.C. (according to art. 56, paragraph (4) of Law
129/2019). If there are several beneficiaries, please fill in Annex no.1. for
the rest of the beneficiaries
Surname___________________ Name__________________ Date of Birth____________
Place of birth______________________ Personal Identification Number
(equivalent for foreign persons, or where appropriate, another unique
element of similar identification)______________________________________________
Number and Series of Identification Document_______________________________
Citizenship:_______________________, Country of origin:_________________________
Stable domicile/residence (full address-street, number, block, staircase, floor,
apartment, city, county/sector, country):______________________________________
_______________________________________________________________________________
Phone No/Fax:________________________________________________________________
E-mail_________________________________________________________________________
Profession________________________, Position________________________ Employer/
Enterprise____________________________________________________________________
The nature of the relationship with the client that generated the quality of
beneficial owner _____________________________________________________________
Activity sector (nature of activity):
☐ Constructions ☐ Pharmaceutical industry
☐ Health ☐ Currency exchange offices
☐ Political activity ☐ Traders of precious metals
☐ Gun commerce/Defense ☐ Extractive/Forestry industries
☐ Public acquisitions ☐ Charitable and non-profit organizations
☐ Digital currency providers ☐ Casinos and online gambling
☐ Other (specify) __________________________________________________________
 Indicați natura veniturilor/câștigurilor Beneficiarului Real. în
ultimele 12 luni, inclusiv procentul estimativ în total venituri
realizate:
☐ venituri din salarii/indemnizații de conducere ________________________%
☐ venituri din dividende încasate din societăți nelistate_________________%
20
☐ venituri din investiții financiare (ex. tranzacționare, dividende,
dobânzi)________________________%
10
☐ venituri din activități independente (ex. profesii liberale)______________%
☐ venituri din cedarea folosinței bunurilor (ex. vânzare de imobile,
terenuri, chirii)_______________________%
☐ venituri din pensii_________________________________%
☐ venituri din moșteniri/donații_____________________%
☐ împrumuturi sau credite__________________________%
Indicați valoarea averii nete a Beneficiarului real (diferența dintre
activele și datoriile totale):
☐ sub 50.000 RON
☐ 50.000 – 300.000 RON
☐ 300.000 – 1.000.000 RON
☐ 1.000.000 – 3.000.000 RON
☐ peste 3.000.000 RON
Indicați valoarea averii lichide nete a Beneficiarului Real. (numerar și
alte active care pot fi transformate rapid în numerar la un cost minim [ex:
conturi curente, depozite bancare, titluri de stat, obligațiuni de stat, acțiuni
tranzacționate frecvent pe piață reglementată, unități de fond la fonduri de
investiții în limita a 20% din activul net al fondului etc.]):
☐ sub 50.000 RON
☐ 50.000 – 300.000 RON
☐ 300.000 – 1.000.000 RON
☐ 1.000.000 – 3.000.000 RON
☐ peste 3.000.000 RON
Semnătura Titular (Client):_________________________________________________
CIONCA ANDREI
Semnătura Împuternicit:___________________________________________________
KOVACS NICOLAE
Data:____________________________________
17.12.2021
Broker/Agent Goldring:____________________________________________________
Semnătura Broker/Agent delegat:__________________________________________
Administrator de cont):_____________________________________________________
Semnătura Administrator de cont:_________________________________________
Data aprobării:______________________________________
E-mail: goldring@goldring.ro ▪ Web: www.goldring.ro
540014 TÎRGU MUREŞ ▪ Str. Tudor Vladimirescu nr. 56A ▪ Jud. Mureş, Romania
Tel: +4 0365 801 839; +4 0265 269 195 ▪ Fax: +4 0365 455 254 ▪ Mobil: +4 0724 899 499
Indicate the nature of the Real Beneficiary's income / earnings. in the
last 12 months, including the estimated total revenue generated:
☐ income from salaries/ executive compensation__________________________%
☐ income from dividends received from unlisted companies_______________%
☐ income from financial investments (e.g. trading, dividends, interest
rates)______________________%
☐ income from independent activities (e.g. liberal professions)_____________%
☐ income from the transfer of the use of goods (e.g. real estate, land,
rents)______________________%
☐ pension income________________________%
☐ income from inheritances/donations____________________%
☐ loans or credits ________________________%
Indicate the value of your net worth (the difference between total assets and
liabilities):
☐ under 50.000 RON (~ 10.000€ )
☐ 50.000 – 300.000 RON (~ 10.000€ – 60.000€)
☐ 300.000 – 1.000.000 RON (~ 60.000€ – 200.000€)
☐ 1.000.000 – 3.000.000 RON (~ 200.000€ – 600.000€)
☐ over 3.000.000 RON (~ 600.000€)
Indicate the value of your liquid net worth (cash and other assets that can
be quickly converted into cash at a minimum cost [egg: current accounts, bank
deposits, government securities, government bonds, frequently traded shares on
the regulated market, units of investment funds up to 20 % of the fund's net
assets, etc.]):
☐ under 50.000 RON (~ 10.000€ )
☐ 50.000 – 300.000 RON (~ 10.000€ – 60.000€)
☐ 300.000 – 1.000.000 RON (~ 60.000€ – 200.000€)
☐ 1.000.000 – 3.000.000 RON (~ 200.000€ – 600.000€)
☐ over 3.000.000 RON (~ 600.000€
Customer signature:________________________________________________________
Representative signature:___________________________________________________
Date:___________________________________
Goldring Broker/Agent:__________________________________________________________
Signature of Goldring Broker/Delegated Agent:____________________________
Account Administrator:_____________________________________________________
Account Administrator Signature:__________________________________________
Date of Approval:____________________________________