CERERE DE ELIBERARE A

EXTRASULUI DE CONT/ SUMARULUI POZITIILOR DIN CONT / ISTORICULUI DE CONT

Numele si prenumele solicitantului _____________________________________________________

Cod numeric personal _______________________________________________________________

Numele si prenumele/Denumirea titularului ______________________________________________

Cod numeric personal/Cod Unic de Inregistrare ___________________________________________
Serie si numar act de identitate/Numar de inregistrare la Registrul Comertului ___________________

In calitate de :
titular de cont
imputernicit
reprezentant legal
mostenitor al titularului de cont

Prin prezenta solicit eliberarea :

extrasului de cont
extrasului de cont si a listei de coduri confidentiale
istoricului de cont

aferent/aferente instrumentelor financiare evidentiate in sectiunea 1, pentru urmatoarele societati

emitente:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

sumarului pozitiilor de cont aferent tuturor instrumentelor financiare evidentiate in sectiunea 1.

Nume: ______________________Prenume: ______________________ Semnatura: _____________

Data: ________________