DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE PENTRU OPERATIUNI CU NUMERAR

OPERATIUNI IN LEI/VALUTA

Subsemnatul/a
_________________________________________________________________________________,
( nume si prenume )
Cod Numeric Personal/alt cod unic de inregistrare________________________________________,
in calitate de Titular cont / Reprezentant al Titularului de cont (numele, CNP / CUI)
______________________________________________________________________, deschis la
Agentia ___________________________________________, declar pe propria raspundere, avand
deplina cunostinta despre prevederile legale privind falsul in declaratii, ca fondurile aflate/depuse in
conturile Raiffeisen Bank au origine legala si au ca suport tranzactii reale. Operatiunea/Operatiunile
detaliate mai jos respecta prevederile legale in vigoare, are/au caracter legal, nu are/au drept scop
spalarea banilor sau finantarea actelor de terorism si se circumscrie/u activitatii mele.

Detalii operatiune/i:

retragere numerar depunere numerar

Suma si valuta (individuala sau cumulata, dupa caz) ___________________________________

Data / Perioada operatiunii/lor _____________________________________________________

Sursa fondurilor (pentru depuneri de numerar)_________________________________________

Scopul/ Destinatia Operatiunii/lor*)__________________________________________________

______________________________________________________________________________

Beneficiarul fondurilor**)__________________________________________________________

Data Semnatura Client/ Reprezentant

......................................... ........................................

*)
Ce reprezinta depunerile de numerar si motivul acestora / destinatia sumelor retrase in numerar
**) Se va completa in cazul in care difera de beneficiarul real declarat conform Legii
656/2002 pentru prevenirea si sanctionarea spalarii banilor, precum si pentru instituirea unor masuri
de prevenire si combatere a finantarii actelor de terorism.