Rubricile din caseta A se completeaz de ctre autoritatea de nmatriculare

( 1 ) Numarul de
A
inmatriculare
(2) Gradul, numele si semnatura lucratorului care a efectuat operatiunea ( 3 )Data efectuarii operatiunii

( 4 ) Observatii

Rubricile din caseta B se completeaz de ctre solicitant

B CERERE
1. Subsemnatul ( Subscrisa) ______________________________________________________________,
CNP ( CUI) _______________________, cu domiciliul/sediul in localitatea _____________________,
str._______________________, nr. ________, bloc___________, scara_______, et._____,ap._______,
sectorul/judetul__________________, solicit :
inmatricularea
inmatricularea temporara
transcrierea transmiterii dreptului de proprietate
eliberarea unui duplicat al certificatului de inmatriculare
eliberarea unui nou certificat de inmatriculare ca urmare a modificarii datelor inscrise
radierea
autorizarea provizorie pentru o perioada de ________ zile
confectionare placa/placi numerice cu nr._________________din motivul ____________________
a vehiculului marca _________________________, tip_______________________, numar de identificare
_____________________________________, an fabricatie _________, numar de inmatriculare______________,
culoare__________________, dobandit la data de ___________________, prin ( cumparare, donatie, mostenire,
schimb, alt mod )______________________________________, de la __________________________________.
2. Se completeaza doar in cazul inscrierii in certificatul de inmatriculare si a altei persoane care poate folosi vehiculul
in virtutea unui drept legal, altul decat ce de proprietate :
Nume, prenume/denumire___________________________________, CNP/CUI___________________________
cu domiciliul/sediul in localitatea __________________________, str.___________________________________
nr._______, bloc__________, scara__________, et._________, ap.___________, sector/judet________________
Am luat cunostinta de continutul notei de informare.
Data __________________ Semnatura ______________________

NOTA DE INFORMARE

S.P.C.R.P.C.I.V. din cadrul Instituiei Prefectului Galati, nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu
Caracter Personal cu nr.3661., prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace automatizate, n
scopul efecturii operaiunii solicitate. n acest sens este necesar s furnizai aceste date, refuzul determinnd imposibilitatea procesrii
cererii dumneavoastr. Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor legali.
Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a
acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu
fi supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n limitele prevzute
de art. 15 din Legea nr. 677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare.
Data in fata mea , azi _________________

Lucrator SPCRPCIV___________________________

DECLARAIE

Subsemnatul ( Subscrisa) ______________________________________________________________,

CNP ( CUI) _______________________, cu domiciliul/sediul in localitatea _____________________,
str._______________________, nr. ________, bloc___________, scara_______, et._____,ap._______,
sectorul/judetul__________________, cunoscand prevederile art. 322 din Noul Cod Penal, privind
falsul in declaratii, declar pe propria raspundere ca :

certificatul de inmatriculare eliberat de _________________

placutele numerice cu numarul ________________________,

a/au fost

pierdut/e
furat/e
deteriorat/e

Atata declar, sustin si semnez personal, in vederea eliberarii unui nou certificat de inmatriculare/unor
noi placi numerice pentru autovehiculul marca ______________, cu numarul de inmatriculare______________

Nr_______________ Data _________________/ Semnatura______________