Polita de asigurare suplimentara de sanatate ASTRA MEDICA BONUS Seria: AMB / NR: SV0157110003347

Sucursala Asigurat Data nastere Adresa Str. Localitate Zona I - Moldova Agentie Agentia Bucovina Cod SV14 BIDALACH ALEXANDRU-SORIN 0744502196 Telefon 25 VICTORIEI Nr. SUCEAVA Suceava Judet 1910722330224 CNP Ocupatia actuala Sc. Ap. A Bl. E19 Romania Tara CP

16

Contractant BIDALACH ALEXANDRU-SORIN CNP/CUI 0 Reg Com 1910722330224 Reprezentant legal CNP -Functie Email 0744502196 Fax Tel Adresa Str E19 Sc. A 16 25 Ap. Nr. Bl. VICTORIEI Romania Localitate Tara Suceava SUCEAVA CP Judet planul de asigurare perioada asigurata prima de asigurare 40,00 RON astra medica bonus 18.12.2011 - 31.12.2012 moneda politei : lei prima de asigurare : 40,00 / an frecventa de plata : anuala scadenta de plata : 31 dec. este suportata integral de Astra Asigurari. 18.12.2011 - 31.12.2012 Prima de asigurare aferenta perioadei 31.12.2012 18.12.2011 Data expirarii politei Data intrarii in vigoare
Asiguratul declar pe propria rspundere c a luat la cunotin de condiiile de asigurare care constituie parte integrant din contractul de asigurare. n cazul n care, dup verificarea poliei de ctre subscriitorii specializai, se constat erori n completare sau neconcordane, Asiguratul este de acord cu emiterea unui Supliment de asigurare sau a unui Act adiional pentru corectarea acestora, ce va fi considerat parte component a aceastei polie. Prezenta poli de asigurare s-a ncheiat n doua exemplare, unul fiind nmnat Asiguratului iar celalalt Asigurtorului, ambele avnd aceeai valoare juridic. Prin semnarea prezentului document mi-am exprimat acordul expres cu privire la prelucrarea datelor mele cu caracter personal precum si acordul expres de a fi contactat de catre Astra prin orice mijloace de comunicare, inclusiv prin mesaje telefonice inregistrate. Am fost informat ca beneficiez de dreptul de acces la datele mele cu caracter personal, dreptul de interventie si de opozitie justificata la prelucrarea acestora, de a nu fi supus unei decizii individuale si de a ma adresa justitiei, in conditiile specificate de art. 13-18 din Legea 677/2001. SOCIETATEA DE ASIGURARE - REASIGURARE ASTRA S.A. este nregistrat ca operator de date cu caracter personal sub numrul 5689 n conformitate cu prevederile legii 677 din 2001. Prin semnarea acestui document sunt de acord ca datele mele personale s fie stocate n baza de date Astra Asigurri S.A. Astra Asigurri va pastra confidenialitatea datelor mai puin n cazul solicitrilor primite din partea autoritilor legale competente. Astra Asigurri nu-i asuma rspunderea pentru informaiile cuprinse n acest document care au fost alterate, modificate sau deformate prin orice mijloc, fr acordul su prealabil expres. MENTIUNI SPECIALE In conditiile aparitiei cadrului legislativ in materia asigurarilor sociale de sanatate si in situatia in care ASTRA ASIGURARI va fi autorizata sa practice asigurari sociale de sanatate, Asiguratorul face prin prezenta o promisiune de a emite in viitor o polita de asigurare sociala de sanatate, iar Asiguratul intelege si accepta aceasta, la momentul indeplinirii cumulative a conditiilor rezolutorii si in termenii prevazuti in CAP. 11 din conditiile de asigurare. RISCURI ACOPERITE: 1 - Asigurare pentru Afectiuni grave: A. Consultatie de specialitate de tip a doua opinie medicala, conform conditiilor de asigurare; B. Spitalizare si interventii chirurgicale in cazul unor Afectiuni grave, conform conditiilor de asigurare: suma asigurata 10.000 lei/ an de asigurare; 2 - Tratament dentar restaurativ ca urmare a unui accident de munca sau rutier, conform conditiilor de asigurare - 5.000 lei/an de asigurare. Toate serviciile medicale menionate n Condiiile de asigurare vor fi programate exclusiv prin intermediul serviciului de call - center medical UNIQMED 0800.0800.55 Polita de asigurare se reinnoieste automat pe o perioada de 12 luni daca Contractul/Asiguratul nu o denunta inainte cu cel putin 30 de zile de data expirarii si doar prin efectuarea platii de catre Contractant a primei de asigurare corespunzatoare, mentionata in polita de asigurare. Un Asigurat nu poate detine mai mult de o astfel de polita de asigurare, Astra Medica Bonus, incheiata la Astra Asigurari.

Data completarii politei de asigurare: 17.12.2011 contractant BIDALACH ALEXANDRU-SORIN

nume,prenume,semnatura si stampila

asigurat BIDALACH ALEXANDRU-SORIN

nume,prenume si semnatura

Asigurator/Reprezentant AILISOAIE ANDREI-MIHAI (RAF162346)

nume,prenume,semnatura si stampila