CONTRACT DE PRESTARI SERVICII MEDICALE Nr.

Prezentul contract se ncheie

NTRE
S.C. MEDICOVER S.R.L.
Sediul social: Str. Modrogan nr. 20, subsol 1, parter si etaj 1, Sector 1, Bucureti, Romnia
Registrul Comerului: J40 / 6724 / 2003
Cod Unic: 15446991
Cont nr. RO19BRDE450SV19615024500 BRD SMC
Reprezentat de Adrian Purcarea Administrator
Mihaela Iancu Director Comercial
Raluca Cosoveanu- SAM/KAM/MAJ
(menionat fiind n cele ce urmeaz ca PRESTATOR)
I

Nume i Prenume:
Domiciliu:
Sector/judet:

Ora:

Tel. acas:

Tel. mobil:

Tel. serviciu:

Fax:

Adresa de corespondenta:

E-mail:
B. I. Seria / Nr.:
CNP:
Eliberat de:
Periodicitatea plii:
Data intrrii n vigoare a contractului:
(menionat fiind n cele ce urmeaz ca PARTICIPANT)

Obiectul prezentului contract l reprezint prestarea de ctre PRESTATOR n favoarea PARTICIPANTULUI si/sau
a dependentilor sai, n schimbul unui abonament anual de serviciilor medicale, descrise n Anexa nr. 2 a
prezentului contract (denumite n cele ce urmeaz Servicii Medicale), servicii destinate PARTICIPANTULUI
i/sau dependentilor acestuia.
S.C. MEDICOVER SRL Str. Modrogan nr. 20, subsol 1, parter si etaj 1, Sector 1, Bucureti Tel.:021 310 16 99
Fax: 021 310 17 43
RC nr. J40/6724/2003 Cod de Identificare Fiscal 15446991 ANSPDCP: 20743
office@medicover.ro
Banca: BRD GSG SMC IBAN: RO19BRDE450SV19615024500
www.medicover.ro

Pagina 1 / 5

ARTICOLUL 1 - OBIECTUL CONTRACTULUI

ARTICOLUL 2 - BENEFICIARII DIRECI AI SERVICIILOR MEDICALE

Serviciile Medicale vor fi puse la dispoziia acelor Beneficiari care vor fi nregistrai n evidenele
PRESTATORULUI (Anexa nr.3) .
n vederea executrii prezentului contract i ulterior dup cum mprejurrile pot reclama, PARTICIPANTUL
consimte s completeze periodic un formular de nregistrare, dup cum este acesta aprobat de PRESTATOR, n
ceea ce privete fiecare Beneficiar cruia PARTICIPANTUL dorete s-i confere accesul la Serviciile Medicale,
astfel nct un dosar medical corespunztor s poat fi constituit de catre PRESTATOR.
PARTICIPANTUL consimte prin prezentul s informeze PRESTATORUL n scris referitor la orice schimbri dorite
n Lista Beneficiarilor nregistrai.
Radierile din Lista Beneficiarilor nregistrai i vor produce efectele la sfritul lunii n care radierea dorit este
notificat PRESTATORULUI.
Adugirile la Lista Beneficiarilor vor fi considerate n vigoare de ndat ce vor fi comunicate in scris
PRESTATORULUI, incepand cu ziua in care se doreste a fi fcut modificarea.
ARTICOLUL 3 PRETUL SI MODALITATEA DE PLATA
PARTICIPANTUL consimte prin prezentul s plteasc un abonament anual, in avans, in valoare totala de
................. lei/an, respectiv ................ lei / luna / trimestru / semestru / an pentru planul Specialist IPA / Specialist
Extra IPA Single, conform anexelor 2 si 3 la contract. PRESTATORUL va emite factura fiscala in primele 15 zile
ale lunii anterioare perioadei facturate.
Termenul de plata este de 14 zile de la data emiterii facturii.
Plata abonamentului nu este conditionata de accesarea serviciilor medicale.
In situatia in care PARTICIPANTUL doreste sa acceseze servicii medicale care nu intra in obiectul prezentului
contract, acestea vor fi achitate separat de catre acesta, PRESTATORUL avand obligatia de a le evidentia
distinct in factura fiscala. Termenul de plata pentru aceste servicii medicale este de 14 zile de la data emiterii
facturii.
PRESTATORUL poate suspenda prestarea serviciilor ce fac obiectul prezentului contract in situatia in care
participantul are intarzieri la plata mai mari de 30 zile de la scadenta facturii.
Participantul nu se poate prevala ulterior de netrimiterea facturii fiscale la o alta adresa daca a indicat o alta
adresa de corespondenta (adresa postala sau de e-mail).Plata se va face prin OP, in contul PRESTATORULUI.
Sumele de bani mentionate in cuprinsul facturii reprezinta creante certe , lichide si exigibile pentru PRESTATOR.
PARTICIPANTUL va datora penalitati de intarziere in cuantum de 0,1 % pentru fiecare zi de intarziere n situatia
in care nu ii va onora obligatia de plat stabilit prin prezentul contract.
Penalitatile nu pot depasi valoarea pentru care au fost calculate. Nimic nu impiedica pe oricare dintre parti, ca din
considerente comerciale, sa renunte tacit sau explicit, in tot sau in parte, la dreptul de a percepe penalitati.

4.1. OBLIGAIILE PRESTATORULUI

PRESTATORUL se oblig s asigure PARTICIPANTULUI n mod permanent i cu regularitate Serviciile Medicale
care fac obiectul prezentului contract.
PRESTATORUL se oblig s pstreze confidenialitatea condiiilor prezentului contract i a informaiilor
referitoare la Beneficiari pe care le dobndete n executarea acestuia, n condiiile prevazute in prezentul
contract.
S.C. MEDICOVER SRL Str. Modrogan nr. 20, subsol 1, parter si etaj 1, Sector 1, Bucureti Tel.:021 310 16 99
Fax: 021 310 17 43
RC nr. J40/6724/2003 Cod de Identificare Fiscal 15446991 ANSPDCP: 20743
office@medicover.ro
Banca: BRD GSG SMC IBAN: RO19BRDE450SV19615024500
www.medicover.ro

Pagina 2 / 5

ARTICOLUL 4 - OBLIGAIILE PRILOR

Obligaiile PRESTATORULUI derivnd din i circumstaniate de natura specific a Serviciilor Medicale vor fi
executate n deplin cunotin de cerinele profesiei medicale. Aceste obligaii vor fi executate cu diligen n
conformitate cu rigorile profesiei medicale.
PRESTATORUL va lua toate masurile necesare pentru respectarea Legii nr. 677/2001 pentru protectia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal.
PRESTATORUL este inregistrat ca operator in registrul de evidenta a prelucrarii datelor cu caracter personal la
numarul 20743. PRESTATORUL se oblig s pstreze stricta confidenialitate asupra informatiilor primite pe
perioada derularii prezentului contract, iar scopul prelucrarii este : servicii medicale, informarea despre campaniile
de sanatate, promotii la serviciile medicale, oferte speciale, statistici medicale, marketing.
4.2. OBLIGAIILE PARTICIPANTULUI
PARTICIPANTUL se oblig s efectueze plata abonamentului la termenul si in conditiile prevazute in prezentul
contract.
PARTICIPANTUL i Beneficiarii se oblig s furnizeze PRESTATORULUI, la cererea acestuia, orice informaii
care i-ar fi necesare n scopul executrii de ctre PRESTATOR a obligaiilor sale decurgnd din prezentul
contract.
n cazul tipurilor de abonament cu spitalizare, PARTICIPANTUL respectiv Pacienii nregistrai se oblig s
plteasc cu regularitate contribuia la fondul de asigurri sociale de sntate i s fac dovada plii ctre
PRESTATOR.
PARTICIPANTUL se oblig s pstreze confidenialitatea condiiilor prezentului contract i a informaiilor
referitoare la PRESTATOR, informaii pe care le dobnete n executarea acestuia.
Participantul isi da acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal pentru emiterea cardurilor
PRESTATORULUI, cardurilor conexe aferente planurilor de abonament agreate de acesta precum si prelucrarea
in scop statistic si de marketing.
In cazul pierderii/distrugerii cardului de membru, Beneficiarul va notifica PRESTATORUL in vederea emiterii unui
alt card.
ARTICOLUL 5 RSPUNDERE
PRESTATORUL este rspunztor n temeiul legii romne astfel cum ea reglementeaz domeniul medical pentru
serviciile medicale prestate derivnd din sau fiind n conexiune cu prezentul contract, numai n msura n care o
asemenea pierdere sau daun este dovedit:
- a fi fost cauzat de personalul PRESTATORULUI acionnd n limitele atribuiilor sale profesionale
derivnd din contractul su de munc;
- a nu fi fost justificat de nici o circumstan special (de exemplu : ntreruperea energiei electrice n
timpul unei investigaii, defectarea inopinat a aparaturii medicale, atac terorist, bomb, etc).
PRESTATORUL nu este rspunztor de afectarea sntii, deces sau pierdere suferit de Beneficiar datorit
faptului c asistena PRESTATORULUI a fost ntrziat, oprit sau mpiedicat din raiuni de For Major.

ARTICOLUL 6 - FORA MAJOR

Forta majora exonereaza partile de la raspundere in conformitate cu dispozitiile legale in vigoare pe materie.

Prezentul contract se incheie pe o perioada de un an. Contractul poate fi prelungit prin act aditional semnat de
ambele parti.
S.C. MEDICOVER SRL Str. Modrogan nr. 20, subsol 1, parter si etaj 1, Sector 1, Bucureti Tel.:021 310 16 99
Fax: 021 310 17 43
RC nr. J40/6724/2003 Cod de Identificare Fiscal 15446991 ANSPDCP: 20743
office@medicover.ro
Banca: BRD GSG SMC IBAN: RO19BRDE450SV19615024500
www.medicover.ro

Pagina 3 / 5

ARTICOLUL 7 - DURATA CONTRACTULUI I CAUZELE DE NCETARE

Participantul poate solicita rezilierea unilaterala a contractului inainte de implinirea termenului contractual, in
conditiile prevazute in prezentul articol.
PARTCIPANTUL va putea solicita rezilierea unilaterala a contractului numai dup notificarea PRESTATORULUI
cu cel putin 30 de zile lucratoare inainte. Contractul va nceta s mai produc efecte juridice dupa expirarea
termenului de preaviz.
PRESTATORUL i rezerv dreptul de a rezilia contractul cu efect imediat, fara somatie, fara punere in intarziere
si fara interventia vreunei instante, dac PARTICIPANTUL nu i va executa obligaia de plat a sumelor datorate
n acord cu termenii prezentului contract.
Participantul poate rezilia contractul in conditiile in care PRESTATORUL nu isi indeplineste obligatiile contractuale
legate de calitatea si profesionalismul serviciilor medicale sau le indeplineste in mod defectuos (caracterul
defectuos precum si calitatea actului medical vor putea fi stabilite de catre institutiile abilitate in acest sens) sau
incomplet, urmand ca rezilierea sa se produca de drept, la expirarea unui termen de preaviz de 30 de zile, de la
data notificarii in acest sens, daca in acest interval PRESTATORUL nu a remediat situatia.
Participantul nu poate invoca neindeplinirea obligatiilor contractuale asumate de catre PRESTATOR sau
indeplinirea lor necorespunztoare in conditiile in care el se afl in culp in ceea ce priveste indeplinirea propriilor
obligatii asumate prin prezentul contract.
In situatia in care Participantul denunta unilateral contractul inainte de implinirea termenului contractual,
PRESTATORUL este indreptatit sa solicite daune interese.
Aceste daune interese sunt cuantificate astfel : In situatia in care Beneficiarii Participantului si/sau Participantul
au accesat serviciile medicale , iar valoarea acestora depaseste valoarea abonamentului achitat pana la data
rezilierii, acesta va achita o suma de bani ce reprezinta diferenta dintre valoarea serviciilor consumate la pret de
lista si valoarea incasata de pe abonament.
Stabilirea valorii daunelor interese reprezinta o justa despagubire pentru PRESTATOR, avand in vedere ca pretul
abonamentului negociat de ambele parti s-a stabilit prin acordarea unor reduceri fata de pretul de lista al
PRESTATORULUI si volumul de membri desemnati de catre Participant raportate la durata contractului.

ARTICOLUL 8- NOTIFICRI
Orice notificare sau comunicare adresat de ctre o parte celeilalte pri va fi considerat valabil ndeplinit doar
dac va fi transmis n scris prin trimitere potal recomandat sau fax/e-mail celeilalte pri la adresa menionat
n preambulul acestui contract. n cazul n care notificarea sau comunicarea va fi fcut prin trimitere potal
recomandat, ea va fi considerat primit de destinatar la data postei localitatii sediului destinatarului. n cazul n
care notificarea sau comunicarea se expediaz prin fax sau e-mail, ea se consider primit de destinatar n ziua
lucrtoare imediat urmtoare celei care figureaz n confirmation report-ul transmisiei.
Comunicrile verbale de orice fel, dac nu sunt ulterior materializate ntr-un nscris de felul celor de la alineatul
precedent, ori de o confirmare scris din partea destinatarului, nu vor fi luate n considerare de nici una din prile
contractante.

Orice litigiu ntre pri, indiferent c va rezulta dintr-o pretenie bazat pe contract sau n baza legii, fie c va
deriva din interpretarea, aplicarea, implementarea, validitatea, nclcarea sau ncetarea prezentului contract sau a
oricrei prevederi pe care o include va fi soluionat de instantele judecatoresti competente de la sediul
PRESTATORULUI.
Nici o renunare sau ntrziere din partea uneia din pri (fie expres sau implicit) n exercitarea unui drept
rezultnd din prezentul contract i nici exercitarea parial a unui asemenea drept nu va afecta exercitarea
acestor drepturi n viitor. Drepturile prevzute n prezentul contract nu exclud posibilitatea exercitrii altor drepturi
prevzute n lege.
S.C. MEDICOVER SRL Str. Modrogan nr. 20, subsol 1, parter si etaj 1, Sector 1, Bucureti Tel.:021 310 16 99
Fax: 021 310 17 43
RC nr. J40/6724/2003 Cod de Identificare Fiscal 15446991 ANSPDCP: 20743
office@medicover.ro
Banca: BRD GSG SMC IBAN: RO19BRDE450SV19615024500
www.medicover.ro

Pagina 4 / 5

ARTICOLUL 9 - LITIGII

ARTICOLUL 10 - DISPOZIII FINALE

Nici una dintre prile prezentului contract nu va cesiona drepturile i obligaiile sale rezultate din acest contract
unei tere persoane, fr acordul prealabil, exprimat n scris, al celeilalte pri.
Modificarea si completarea contractului se poate face numai printr-un act aditional, semnat de ambele parti.
PARTICIPANTUL accepta in mod expres clauzele standard neuzuale respectiv:
- Dreptul PRESTATORULUI de a suspenda prestarea serviciilor in situatia in care PARTICIPANTUL are
intarzieri la plata mai mari de 30 zile de la plata serviciilor;
- Limitarea raspunderii PRESTATORULUI, in cazurile prevazute la art. 5;
- Stabilirea competentei de solutionare a litigiilor si legea aplicabila.
Prezentul contract, mpreun cu anexele sale care fac parte integrant din cuprinsul su, reprezint voina
prilor i nltur orice alt nelegere verbal dintre acestea , anterioar lui.
n cazul n care prile i ncalc obligaiile lor, neexercitarea de partea care sufer vreun prejudiciu a dreptului de
a cere executarea ntocmai sau prin echivalent bnesc a obligaiei respective nu nseamn c ea a renunat la acest
drept al su.
Prezentul contract s-a incheiat astzi, .,, n 2 (doua) exemplare, cate un exemplar pentru fiecare
parte.
PRESTATOR

PARTICIPANT

Nume: Titlu:

Adrian PURCAREA

Semntura:

Administrator

Nume:

Semntura:
Nume:
Mihaela IANCU
Titlu:

Director Comercial

Se certifica calitatea de membru IPA

Semntura:
Regiunea
Nume: Titlu:

Raluca COSOVEANU

Semntura:

SAM

Nume

Pagina 5 / 5

Semnatura

S.C. MEDICOVER SRL Str. Modrogan Nr. 20, subsol 1, parter si etaj 1, Sector 1, Bucureti Tel.:021 310 16 99
Fax: 021 310 17 43
RC nr. J40/6724/2003 Cod de Identificare Fiscal 15446991 ANSPDCP: 20743
office@medicover.ro
Banca: BRD GSG SMC IBAN: RO19BRDE450SV19615024500
www.medicover.ro

ANEXA 1
Contract de Prestri Servicii Medicale Nr.
DEFINIII. TERMENI I CONDIII
Acordarea de ctre Medicover a Serviciilor Medicale din prezentul contract este condiionat timp de 12
(dousprezece) luni de lipsa unei Condiii Medicale Pre-existente.
Participantul sau membrul familiei acestuia care are o Condiie Medical Pre-existent va putea beneficia totui
de servicii medicale incluse n acest contract care ns nu vor include acele servicii medicale cerute de Condiia
Medical Pre-existent ori/sau boli i afeciuni legate de aceast condiie, stabilite de ctre Directorul Medical al
MEDICOVER.
Condiia Medical Pre-existent este acea condiie de natur cronic, recurent sau prelungit, care necesit
tratament continuu i care, n ciuda tratamentului medical i/sau chirurgical, nu poate fi vindecat. De exemplu
afeciuni i boli:
(I)
pentru care Pacientul a primit ngrijire medical sau a beneficiat de tratament chirurgical sau de
consultan in ultimele 6 (ase) luni anterior datei la care a devenit beneficiarul prezentului contract;
(II)
care a produs simptome in ultimele 6 (ase) luni naintea datei la care Pacientul a devenit beneficiarul
prezentului contract i care ar fi fcut ca o persoana prudent s solicite tratament medical sau chirurgical sau
consultan, chiar dac nu a solicitat tratament medical sau chirurgical sau consultan;
(III)
afectiuni ca: bronhopneumopatie cronic obstructiv, astm bronsic, sarcoidoz, insuficien cardiac
cronic de diverse etiologii (valvulopatii, cardiomiopatii, boala cardiac ischemic etc.), hipertensiune arterial
malign, malformaii congenitale, insuficien renal cronic de diverse etiologii, sindrom nefrotic, hepatita cronic
evolutiv, ciroza hepatic, tumori maligne (cancere) cu diverse localizri, diabet zaharat, colagenoze (lupus
eritematos diseminat, poliartrit cronic evolutiv, sclerodermie etc.), SIDA i bolile asociate ei, boala Parkinson,
boli cerebrovasculare de origine ischemic i hemoragic, psoriazisul i altele stabilite de Directorul Medical,
diagnosticate la data inceperii prezentului contract;
(IV)
o sarcina la data inceperii prezentului contract si in timpul primelor 12 luni in timpul derularii acestuia
reprezinta o Conditie Medicala Pre-existenta;
(V)
de care orice persoan prudent tia sau ar fi trebuit s tie.
Onorariul pentru Serviciile Medicale nu acoper costul ngrijirilor reclamate de o Condiie Medical Pre-existent
stabilita la evaluarea medicala a Pacientului; de asemenea onorariul nu acopera costul ingrijirilor reclamate de
orice complicaie care a intervenit dup intrarea n vigoare a prezentului contract datorat unei Condiii Medicale
Pre-existente.

MEDICOVER va furniza Servicii Medicale PARTICIPANTULUI ncepnd cu data efectiv a contractului sau de la
data de 1 (nti) ale lunii care urmeaz datei semnrii formularului de nregistrare, conform urmtorilor termeni i
condiii:
1.
MEDICOVER va lua toate msurile pentru a asigura asistena medical corespunztoare pacienilor
bolnavi sau rnii dup cum se menioneaz n prezentul contract. Astfel, dac este necesar, MEDICOVER va
recomanda pe baza unei trimiteri scrise Pacienii nregistrai specialitilor i spitalelor din Romnia sau din alt
parte, dup cum consider oportun MEDICOVER dup consultarea cu PARTICIPANTUL, fiind ns dreptul
MEDICOVER de a face asemenea trimiteri fr consultarea cu PARTICIPANTUL n caz de urgene, considerat
astfel de MEDICOVER.
2.
MEDICOVER va stabili proceduri de comunicare pentru asigurarea disponibilitii asistenei medicale de
urgen 24 ore / zi, 7 zile / sptmn, 365 zile / an. Responsabilitatea acoperirii medicale MEDICOVER este
limitat pe o raz de 30 (treizeci) de km n jurul oricrui Centru Medical MEDICOVER. Transportul pentru cazurile
care nu constituie urgene ctre centrul de asisten sau n afara zonei de acoperire a centrului va fi asigurat
numai dac condiiile medicale o permit i pe cheltuiala Pacientului.
S.C. MEDICOVER SRL Str. Modrogan Nr. 20, subsol 1, parter si etaj 1, Sector 1, Bucureti Tel.:021 310 16 99
Fax: 021 310 17 43
RC nr. J40/6724/2003 Cod de Identificare Fiscal 15446991 ANSPDCP: 20743
office@medicover.ro
Banca: BRD GSG SMC IBAN: RO19BRDE450SV19615024500
www.medicover.ro

Pagina 1 / 2

TERMENI I CONDIII

Pagina 2 / 2

3.
MEDICOVER i rezerv dreptul s solicite unui Pacient s consulte un medic MEDICOVER.
Prin prezentul contract Pacientul este de acord s autorizeze MEDICOVER s elibereze i s obin
nregistrrile medicale necesare n cadrul administrrii prezentului contract. MEDICOVER se oblig s asigure
stricta confidenialitate a acestor nregistrri.
4.
MEDICOVER nu va accepta ca Pacieni persoanele care au mplinit 65 (aizeciicinci) de ani i
poate refuza, la propria sa latitudine, s prelungeasc calitatea de Pacient pentru persoanele care au mplinit
68 (aizeciiopt) de ani dac nu sunt angrenai n activitate i nu sunt recomandai lui
MEDICOVER de
PARTICIPANT ca beneficiari ai Serviciilor
Medicale.
5.
Serviciile Medicale oferite de MEDICOVER Pacienilor fac obiectul unei limitri timp 12
(dousprezece) luni prin Condiiile Medicale Pre-existente dup cum se stipuleaz mai sus. n plus, onorariul
MEDICOVER nu va acoperi costurile legate de: tratamentul insuficientei renale sau cirozei hepatice;
diagnosticarea i tratamentul infertilitii i orice form de inseminare artificial sau avort executat din motive
non-medicale, precum si analizele preconceptionale (pre-sarcina); keratotomie radial, ochelari de vedere,
rame sau lentile; chirurgie cosmetic; tratamentul SIDA i a bolilor conexe ale SIDA; accidente, rniri sau boli
provenite ca urmare a servicului militar; vaccinuri i medicaie (cu excepia celei folosite n cazuri de
urgen); maladii congenitale; tratamentul si urmarirea neoplasmelor pre-existente sau tratamentul invaziv si
investigarea invaziva a bolilor coronariene; transplanturi sau dialize; tratament stomatologic; spitalizare;
proceduri considerate a fi experimentale de ctre Directorul Medical al MEDICOVER.
Costurile legate de
consultaiile de diagnosticare i evaluare a bolilor psihologice i psihiatrice precum i cele legate de
consultaiile legate de abuzul i dependena de droguri i alcool nu sunt acoperite de onorariul MEDICOVER.
6.
Onorariul MEDICOVER nu va acoperi costurile serviciilor medicale, examinrilor i consultaiilor cerute
de ctre Pacient care ins nu sunt autorizate sau executate de MEDICOVER i / sau care, dup prerea
MEDICOVER, nu sunt necesare din punct de vedere medical.
7.
Personalul MEDICOVER va vorbi limba romn i
englez.
8.
Conform legii, documentaia medical va fi n limba romn i toate traducerile vor fi facilitate i pltite
de ctre Pacieni.
9.
Toate serviciile furnizate de MEDICOVER se vor supune reglementrilor legale precum i restriciilor
i limitrilor legate de accesul la asemenea servicii impuse n ara n care a fost ncheiat prezentul contract.
10.
MEDICOVER i rezerv dreptul s refuze cererile pentru aderare ale noilor solicitani, chiar dac
acetia au consimit s adere la Definiiile, Termenii i Condiiile menionate n prezentul contract, sau
prelungirea
contractului unui Pacient existent pentru o nou perioad sau avansarea la un alt nivel al tipului de
Servicii
Medicale, n cazul n care Directorul Medical al MEDICOVER consider c o astfel de nregistrare ar fi
prejudiciabil pentru MEDICOVER.

S.C. MEDICOVER SRL Str. Modrogan Nr. 20, subsol 1, parter si etaj 1, Sector 1, Bucureti Tel.:021 310 16 99
Fax: 021 310 17 43
RC nr. J40/6724/2003 Cod de Identificare Fiscal 15446991 ANSPDCP: 20743
office@medicover.ro
Banca: BRD GSG SMC IBAN: RO19BRDE450SV19615024500
www.medicover.ro

Anexa 3 la Contractul de Prestari Servicii Medicale Nr.

Nr.

Nume

Prenume

Sex

CNP

Telefon

E-mail

Benefit Plan
Medicover

Membru IPA /
Dependent

Locatie

Informatii suplimentare:
se completeaza cu toti abonatii (membru IPA/dependent)

ANEXA 3

Data de sta