M

SPITALUL ​JUDETEAN ​MAVR​O​MATI

B​OTOSAN​-​:

Str​. ​Marchian nr​.​11​, ​Botosani​, ​tel/fax​. ​0231518812​,​023151​77​80

CUI 4557951 ​Nr​. ​ 0.01_​2​019
1499 1

A​DEVERINTA

, CN​P
Prin prezenta se certifica faptul ca domnul / doamna LAHMAN
CRISTINA ​27​40301070022 , act de identitate C.I. seri​a XT nr
7356​6​1 , eliberat de ​SPCLEO BOTOSANI la data de 24-0​2​-2016 , cu domiciliul
in
BOTOSANI ​, ​str.
BUCOVINA
​
, bl. ​, SC. , ​a​p. ​, sectorul/judetul BOTOSANI ,
nr. ​73
are calitate de persoana asigurata pentru ​concedii si
indemnizatii de asigurari sociale de sanatate in sistemul de asigurari
sociale de sanatate, potrivit Ordonantei de urgenta
nr.

a Guvernului nr. 158​/​2005 privind concediile si indem​niz​atiile de asigurari

sociale de sanatate, aprobata cu modificari si completari

prin Legea 399​/​2006, cu modificarile si completarile ulterioare.

Persoana mai sus mentionata figureaza/nu figureaza in evidentele noastre cu urmatorii

coasigurati (sotie,parinti aflati in intretinere):

1. Nume, prenume ​2. Nume, prenume ​3. Nume, prenume

CNP ​CNP
CNP

Prezenta adeverinta are o perioada de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.

Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele din
adeverinta sunt corecte si complete. Numarul de zile de concediu medical
de care persoana as​i​gurata a beneficiat in ultimele 12​/​24 luni este de pana
la data de ​..​..​ ​.​...... .....​.......​.aferente fiecarei afectiuni in parte, dupa
cum urmeaza:
0
zile​,

Cod indemnizatie
​ luni
Numar zile concediu medical in ultimele 12​/24

USA

MANAGER, DR. MIHALACHE LAVIAP

JUDETEAN ​SPITALUL CO
SEF BIROU SALARIZARE, ​EC. VIORICA REBENCIUC
COETEAN​O
TOS​ANI
ON

CILIUL​U
MAVRCM​ATI"

INTOCMIT,