CENTRALIZATOR

initial X

rectificativ

Anexa nr. 5 Anexa nr. 11 la norme

CERTIFICATE DE CONCEDIU MEDICAL eliberate in luna FEBRUARIE anul 2013

CMI DR. COTIC RAISA Unitatea sanitara emitenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20912605 CUI ............................ CAS-BT 45929 Numar conventie . . . . . . . . . . . . . . incheiata cu CAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nu Tip mar Nr. rect Serie Numar dup crt ifica CCM CCM lica re t

Cod Serie Numar Cod urgen CCM CCM boala ta anula anulat Luna An infect medic t prin prin CCM CCM o-con o-chir duplic duplica tagio urgic are re asa ala

Cod Tip Data Cod Data Data Data diag CM acord Data inde inceput inceput sfarsit nosti amb/ arii sfarsit mniz CCM CCM la CCM la c la int/e (eliber amb/int atie amb/int ext ext amb/ xt arii) int

Tip Cod Cod Cod Cod CCM Numar Data Cod parafa diag parafa parafa CAS CNP (initi aviz aviz parafa medic nosti medic medic asigur asigurat al/co medic medic medic medici c la prescri sef at ntinu expert expert expert na ext ptor sectie are) muncii

CNP copil

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentant legal al unitatii sanitare, . . . . . . . . . . . COTIC . . . . . . RAISA ................. Data 28.02.2013

Pagina 1

Casa de Asigurari de Sanatate Botosani Casa de asigurari de sntate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CMI DR. COTIC RAISA Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VACULESTI Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BOTOSANI Judet ........................

Anexa 1-c Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA ....................................... COTIC RAISA Medic de familie . . . . . . . . . (nume . . . . .prenume) ................

2551202072638 CNP medic de familie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. DESFASURATORUL CUPRINZND MISCAREA LUNARA A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE . PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, NSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE IN LUNA FEBRUARIE ANUL 2013

A. Intrri/Ieiri in/din lista

Nr. crt. Cod numeric personal / Cod identificare
1630518400481 5020927071386 5000112071373 2410822073528 1600407073537 2720928332149 2700422332148 1720604073520 2511230073523 2880504071360 6051206070016 5121029071361 2430303073528 2940318071363 5040927071366 1470805040074 1521108073521 2620801073525 2691208070074 1291102073523

Numele si prenumele asiguratului

Adresa asiguratului
SAUCENITA COM.VACULESTI SAUCENITA COM.VACULESTI, nr. 0 SAUCENITA COM.VACULESTI, nr. 0 SAUCENITA COM.VACULESTI VACULESTI VACULESTI VACULESTI SAUCENITA COM.VACULESTI, nr. 0, Bl. -, ap. 0 SAUCENITA COM.VACULESTI, nr. 0 HORLACENI COM.SENDRICENI DIMACHENI, nr. 0 VACULESTI SAUCENITA COM.VACULESTI VACULESTI, nr. ?, Bl. ?, ap. ? SAUCENITA COM.VACULESTI, nr. 0 VACULESTI DIMACHENI GOROVEI COM.VACULESTI MATEIENI COM.DIMACHENI, nr. 0, Bl. -, ap. 0 MATEIENI COM.DIMACHENI

Varsta implinita la 2/28/2013

49 ani 10 ani 13 ani 71 ani 52 ani 40 ani 42 ani 40 ani 61 ani 24 ani 7 ani 3 luni 69 ani 18 ani 8 ani 65 ani 60 ani 50 ani 43 ani 83 ani

Codul categoriei din care face Data inscrierii Data iesirii de parte pe lista pe lista asiguratul**
9 1 1 4 16 16 9 14 4 9 1 1 4 7 1 4 14 14 9 4 01 Feb 2013 02 Jan 2005 02 Jan 2005 02 Jan 2005 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Dec 2010 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 02 Jan 2005 01 Feb 2013 01 Oct 2011 01 Feb 2013 20 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Apr 2009 02 Jan 2005 13 Feb 2013 13 Feb 2013 06 Feb 2013 28 Feb 2013 01 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 20 Feb 2013

Semnatura

1 ACALFOAE CONSTANTIN 2 ANDREI COSMIN-VIOREL 3 ANDREI CRISTIAN-SEBASTIAN 4 ANDREI MARIA 5 ASTEFANESE VASILE 6 BARABASA MIHAELA 7 BARABASA VERGINA 8 BRADU DANIEL-IULIAN 9 BULAU VIORICA 10 BUTERCHI LACRAMIOARA 11 CIOMRTAN NICOLETA 12 COROBLEA GABRIEL CONSTANTIN 13 GHIATA FLORICA 14 GROSU LARISA-DANIELA 15 IGNAT IONUT-ANDREI 16 IUREA COSTACHE 17 LACATUSU MIHAI 18 LAZAR VALENTINA 19 MACUC LACRAMIOARA 20 MACUC MIHAI

Pagina

Nr. crt.

Numele si prenumele asiguratului

Cod numeric personal / Cod identificare

2360928073557 5000706071370 1511212073534 2511210073530 2300201073544 2851214071361 1330919073531 1630611322277 2250725073549 5130205070010 2680718073533 2940502073135 1780320073529

Adresa asiguratului
MATEIENI COM.DIMACHENI MATEIENI COM.DIMACHENI, nr. 0 VACULESTI VACULESTI SAUCENITA COM.VACULESTI DEALU MARE, nr. 53 DIMACHENI SAUCENITA COM.VACULESTI, nr. 0 DIMACHENI VACULESTI SAUCENITA COM.VACULESTI CORLATENI DIMACHENI

Varsta implinita la 2/28/2013

76 ani 12 ani 61 ani 61 ani 83 ani 27 ani 79 ani 49 ani 87 ani 0 luni 44 ani 18 ani 34 ani

Codul categoriei din care face Data inscrierii Data iesirii de parte pe lista pe lista asiguratul**
4 1 9 4 4 9 14 14 4 1 9 7 16 02 Jan 2005 02 Jul 2006 01 Feb 2013 01 Feb 2013 02 Jan 2005 01 Feb 2013 01 Aug 2012 01 Feb 2013 02 Jan 2005 13 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 27 Feb 2013 20 Feb 2013 21 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013

Semnatura

21 MACUC PARASCHIVA 22 MACUC PETRU-DANIEL 23 MLESNITA COSTICA 24 MLESNITA FLORICA 25 MUNTEANU STRATICA 26 PADURARU MIHAELA 27 PAVEL DUMITRU 28 SCHIOPU CORNELIU-LIVIU 29 TOMITA LUCIA 30 TURCANU LUCA 31 TURCANU MIHAELA 32 ZAHARIA ANA MARIA 33 ZAHARIA FLORIN-COSTEL

Pagina

B. Recapitulaia asigurailor nscrii pe lista medicului de familie

Numr asigurai Grupa de varsta Ramai n eviden la sfritul lunii precedente 70 0 761 3 36 0 784 0 1615 TOTAL Intrri 2 0 14 0 0 0 4 0 20 Ieiri 0 0 0 0 0 0 2 0 2 Rmai n eviden la sfritul luni in curs 72 0 775 3 36 0 786 0 1633

0-3 ani - total din care: copii incredintati sau dati in plasament 4-59 ani - total din care: copii incredintati sau dati in plasament pensionari de invaliditate (care nu au implinit varsta de pensionare si care au fost pensionati din motive de boala) persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta 60 ani si peste - total din care: persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta

La grupa de vrsta 4-59 : totalul > nr. copiilor ncredinai sau dai n plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de ngrijire i asisten

Pagina

II. DESFASURATORUL CUPRINZND MISCAREA LUNARA A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, NSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE IN LUNA FEBRUARIE ANUL 2013

A. Intrri/Ieiri in/din lista

Nr. crt. Numele si prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale Cod numeric personal / Cod identificare 2850513071385 2750701073522 1880706070052 1711216073521 1260730073520 DIMACHENI VACULESTI VACULESTI, nr. 0 SAUCENITA COM.VACULESTI, nr. 0 DOROHOI Varsta implinita la 2/28/2013 27 ani 37 ani 24 ani 41 ani 86 ani Data inscrierii Data iesirii de pe lista pe lista 01 Feb 2013 09 Oct 2012 01 Feb 2013 01 Nov 2010 08 Feb 2013 28 Feb 2006 01 Feb 2013 28 Feb 2013

Adresa

Semnatura

1 CIOMARTAN IONELA 2 MIHAI LORENA DIANA 3 PINTELEI IULIAN 4 POHOATA VALENTIN 5 SELIMAN THOADER

B. Recapitulaia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale nscrise pe lista medicului de familie
Ramai n eviden la sfritul lunii precedente 31 Intrri 2 Ieiri 3 Rmai n eviden la sfritul luni in curs 30

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: COTIC RAISA ......................................................... Micarea asigurailor pe grupe de vrst se realizeaz la mplinirea vrstei (ex: copil cu vrsta de 4 ani mplinii se ncadreaz n grupa 4- 59 ani) *) Pentru asiguraii sub 1 an se trece vrsta (numr luni) la data nscrierii pe list. **) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b 1. Formularele din Anexa 1-c se ntocmesc n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar. 2. Datele din list se vor completa cu majuscule. 3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se ntocmete n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a ncheiat act adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis). Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hrtie i n format electronic, pe durata de derulare a actului adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis).

Pagina

Anexa 1-d Casa de Asigurari de Sanatate Botosani Casa de asigurari de sntate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA CMI DR. COTIC RAISA .............................. Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COTIC RAISA VACULESTI Medic de familie . . . . . . . . . (nume . . . . .prenume) ..... Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BOTOSANI Judet ........................ 2551202072638 CNP medic de familie . . . . . . . . . . . . . . . DESFURTORUL punctajului activitii lunare a medicului de familie n luna FEBRUARIE anul 2013 1.Numarul de puncte ''per capita'' Grupa de vrst 1 0-3 ANI 0-3 ANI C.P. 4-59 ANI 4-59 ANI C.P. 4-59 ANI B 4-59 ANI C.I. 60 ANI 60 ANI C.I. Nr. puncte* / persoana / an 2 11,20 11,76 7,20 7,56 11,20 11,76 11,20 11,76 X Nr. persoane asigurate existente** n ultima zi a lunii precedente 3 70 0 722 3 36 0 784 0 1615 Nr. puncte rezultat (col.2 * col.3) 4 784,00 0,00 5198,40 22,68 403,20 0,00 8780,80 0,00 15189,08

TOTAL *) conform art. 1 alin.(2) lit. a) , pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 **) conform art. 1 alin.(2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 se iau n considerare persoanele asigurate nscrise n lista medicului de familie, existente n ultima zi a lunii precedente; n situaia contractelor nou ncheiate, pentru prima lun de contract la calculul numrului de puncte per capita se iau n considerare persoanele asigurate nscrise n lista medicului de familie prezentat la contractare. Numr puncte pentru calculul sumei cuvenite : I.) n situaia n care numrul de persoane asigurate nscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal dect 2.200, plata per capita se realizeaz dup cum urmeaz : Nr. puncte de decontat = Total col. 4 = 15189,1 II. n situaia n care numrul de persoane asigurate nscrise pe lista medicului de familie depete 2.200, plata per capita se realizeaz dup cum urmeaz: ) a) numrul total de puncte rezultat n raport cu numrul de persoane asigurate din list i structura pe grupe de vrst se nmulete cu raportul dintre 2.200 i numrul de asigurai de pe list, astfel: 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------------------------------- = Numr persoane asigurate nscrise n situaia n care numrul de puncte realizat este mai mare de 19.000, la numrul de puncte calculat conform formulei de mai sus se adaug suplimentar un numr de puncte care se calculeaz astfel: (numr asigurati nscrii - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------------------------------- x 0,3 = Numr persoane asigurate nscrise b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai muli medici, n condiiile n care totalul persoanelor asigurate nscrise pe list este mai mic sau egal cu 4.000, numrul total de puncte se calculeaz dup cum urmeaz: 2.200 -------------------------------------------- = Numr persoane asigurate nscrise la care se adaug suplimentar un numr de puncte care se calculeaz astfel: (numr de asigurai nscrii - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------------------------------- * 0,5 = Numr persoane asigurate nscrise c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai muli medici, n condiiile n care totalul persoanelor asigurate nscrise pe list depete 4.000, numrul total de puncte se calculeaz dup cum urmeaz: 2.200 -------------------------------------------- = Numr persoane asigurate nscrise la care se adaug suplimentar un numr de puncte care se calculeaz astfel: (4.000 - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------------------------------- * 0,5 = Numr persoane asigurate nscrise Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x

Pagina

d) n situaia n care cabinetul medical se afl ntr-o unitate administrativ teritorial/zon cu deficit din punct de vedere al prezenei medicului de familie stabilit de comisia prevzut la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr.1389/2010, cu completrile ulterioare numrul total de puncte se calculeaz dup cum urmeaz: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 2.200 -------------------------------------------- = Numr persoane asigurate nscrise (numr de asigurai nscrii - 2.200) -------------------------------------------- * 0,5 = Numr persoane asigurate nscrise

la care se adaug suplimentar un numr de puncte care se calculeaz astfel: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x

III.) Pentru medicii nou venii ntr-o localitateunitate administrativ teritorial/zon (ora,comun) n condiiile prevederilor asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2011, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 art. 32 din Contractul cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu completrile ulterioare: Numrul total de puncte rezultat conform pct.I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) =-......................... IV.) Pentru medicii nou venii ntr-o localitate unitate administrativ teritorial/zon (ora,comun) n condiiile prevederilor art.31 din Contractul cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr.1389/2010 cu completrile ulterioare: Numrul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) =-......................... V.) 1265,76 = pct.I/12, pct. II lit.a)/12 luni ; pct. II , lit.b) /12 luni ; pct. II , lit.c) /12 luni; pct. II , Numr puncte pe luna................ lit.d) /12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni

2. Recalcularea numrului de puncte "per capita" n raport cu gradul profesional i cu condiiile n care se desfoar activitatea:
Din care : Numr puncte Majorarea / "per capita" pe Condiii n care se diminuarea lun menionat la desfoar Condiii n care se numrului de Total numr de Numr de puncte Numr de puncte pct. 1, subpct. IV activitatea desfoar puncte "per puncte lunar "per capita" "per capita" din Desfurtorul cabinetului (col. activitatea pct.de capita" n funcie (col.1+col.4 pentru cabinet pentru pct.lucru punctajului 1x procent de lucru (col.3 x de gradul col.6 sau col.2 + (col.1 x Nr. ore din (col.1 x Nr.ore din activitii lunare a majorare sau procent de profesional (col.1 col.3 + lun aferent lun aferent pct. medicului de col.2 x procent de majorare) x procent de col.4+col.5 col.6) cabinet/Nr.total lucru/Nr.total ore familie (col. 1=col. majorare) majorare / ore din lun) din lun) 2+col.3) diminuare) 1. 1265,76 2. 1265,76 3. 0,00 4. 151,89 5. 0,00 6. 253,15 7. 1670,80

n situaia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunztor

3. Recapitulaie punctaj pentru persoane nscrise pe list n funcie de perioada de activitate

Numr de zile lucrtoare ale lunii

Perioada de ntrerupere (zile lucrtoare)

Numr zile lucrtoare luate n calcul(col.1-col.2)

Total puncte pe lun pct.2.lit. col.7

Total puncte "per capita" luate n calculul drepturilor col.3 col.4 X ---------------col.1

1. 20

2. 0

3. 20

4. 1670,80

5. 1670,80

Not : Se completeaz pentru medicii cu liste proprii de asigurai care ncep sau ntrerup activitatea n cursul unei luni.

Pagina

4. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate n cadrul pachetului de servicii medicale de baz Denumirea serviciului medical 1 A. Servicii medicale pentru situatiile de urgent medico-chirurgical*2 B. Servicii medicale profilactice /de preventie: 1. Consultatii pentru urmrirea dezvoltrii fizice si psihomotorii a copilului prin examene de bilant (consultatia include si inocularea*3): a) la externarea din maternitate la domiciliul copilului b) la 1 lun, la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni 2. Consultatii pentru urmrirea dezvoltrii fizice si psihomotorii a copilului prin examene de bilant (consultatia include si inoculare*3): a) la externarea din maternitate la domiciliul copilului b) la 1 lun, la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni 3. Consultatii pentru servicii medicale de preventie(consultatia include si inocularea*4): a) examen anual de bilant al copiilor cu vrsta cuprins ntre 4 si 18 ani; Denumire imunizare 2 X X X

Anexa 1-d (continuare)

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 X X X 4 = 2*3 X X 5 X X 6=4*5 X X

X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X

X 15 15 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 X

X 3 1 1 1 1 3 3 2 X

X 45 15 5.5 5.5 5.5 16.5 16.5 11 X

Pagina

Denumirea serviciului medical 1 b) control medical periodic al asiguratilor n vrst de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore n morbiditate si mortalitate; 4. Consultatii pentru servicii medicale de preventie(consultatia nu include si inocularea*3): a) examen anual de bilant al copiilor cu vrsta cuprins ntre 4 si 18 ani; b) control medical periodic al asigurailor n vrst de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore n morbiditate si mortalitate; 5. Consultatii n vederea monitorizrii evolutiei sarcinii si luziei (consultaia include si inocularea*5): a) luarea n evident n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la nastere. 6. Consultatii n vederea monitorizrii evolutiei sarcinii si luziei (consultatia nu include si inocularea*5): a) luarea n evident n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la nastere. 7.1 Imunizri (consultatie, inclusiv inoculare*6) conform programului national de imunizri: a) antituberculoas - vaccin BCG, n cazul copiilor nevaccinati n maternitate b) revaccinare BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatit B; d) antipoliomielitic; e) mpotriva difteriei, tetanosului si tusei convulsive; f) mpotriva rujeolei, rubeolei si parotiditei epidemice; g) mpotriva infectiei cu Haemophilus influenzae tip B. 7.2. Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare*6):

Denumire imunizare 2

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 4 = 2*3 5 6=4*5

X X X X

X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X
Pagina 4

X X X X X X X

X 5.5 5.5

X 1 1

X 5.5 5.5

5.5 X X

29 X X X X X X X X

159.5 X X X X X X X X

4 9 10 23 9 X

X X X X X X

Denumirea serviciului medical 1 a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-nscut; b) testarea PPD; 7.3. Vaccinri recomandate si reglementate de Ministerul Snttii ca actiuni prioritare de sntate public, inclusiv cele prevzute n cadrul programelor nationale de sntate, altele dect cele prevzute la pct. 7.1 si 7.2 (consultatie, inclusiv inoculare*6)( se detaliaza mai jos, pe fiecare tip): a) Campanie antigripala 8. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentatiei, consiliere privind igiena personal) si depistare de boli cu potential endemo-epidemic *6(examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigatii, confirmare, tratament adecvat si msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). 9. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial*7 10. Consultatii pentru acordarea serviciilor de planificare familiala*8consilierea femeii privind planificarea familiala si indicarea unei metode contraceptive la peroanele fara risc C. Servicii medicale curative: a) consultatie n caz de boal pentru afectiuni acute b) consultatie n caz de boal pentru afectiuni subacute c) consultatie n caz de boal pentru afectiuni cronice programabile *9 D. Consultatii la domiciliul asiguratilor E. Eliberare certificat constatator de deces

Denumire imunizare 2 X X

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 X X 4 = 2*3 5 6=4*5

X X X X X X X X

X X X X X X X X X 5.5 5.5 5.5 15 X 43 114 194 19 X 236.5 627 1067 285

Pagina

Denumirea serviciului medical 1

TOTAL PACHET BAZA

Denumire imunizare 2
X

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3
55

4 = 2*3
X

5
416

6=4*5
2506.5

Precizri:
1) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 2 ) Conform Cap. III, lit. A NOTA 4 i NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 3) conform Cap. III, lit. B, pct.1 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice vrstei. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i examen de bilan pentru cazurile justificate medical - dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011 4 ) conform Cap. III, lit. B, pct.2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice vrstei. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i examen de bilan/control medical periodic, att pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 5 ) conform Cap. III, lit. B, pct.3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice perioadei de sarcin i luzie. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei, atat pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr.1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 6 ) conform Cap. III, lit. B, pct.4 NOTA 1 i NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia, inclusiv inocularea se raporteaz i deconteaz numai pentru situaiile n care inoculrile nu au fost efectuate n condiiile prevzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 i Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1la Ordinul nr. 1723/950/2011. n cazul imunizrilor efectuate conform programului naional de imunizare, n situaia n care n cadrul unei consultaii se efectueaz mai multe imunizri conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singur consultaie. 7 ) Se raporteaz conform Cap. III, lit. B, pct.5 NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; 8)conform Cap. III, lit. B, pct.6 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; 9 ) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ; Not: Desfurtorul de la punctul 4 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca urgen de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; n cazul imunizrilor se ataeaz lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Pagina

5. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate n cadrul pachetului minimal de servicii medicale Denumirea serviciului medical 1 A. Servicii medicale pentru situaiile de urgent medico-chirurgical*2 X B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentatiei, consiliere privind igiena personal) si depistare de boli cu potential endemo-epidemic*3 (examen clinic, diagnostic prezumtiv, X trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigatii, confirmare, tratament adecvat si msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). C. Consultatii n vederea monitorizrii evolutiei sarcinii si luziei, conform X prevederilor legale n vigoare( consultatia include si inocularea*4): a) luarea n evident n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la nastere. D. Consultatii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii si luziei, conform X prevederilor legale n vigoare( consultaia nu include si inocularea*4): a) luarea n evident n primul trimestru; X b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. X c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a X inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; X e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la nastere. X E.I. Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare) conform programului X national de imunizri*5: a) antituberculoas - vaccin BCG, n cazul copiilor nevaccinai n X maternitate b) revaccinare BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo X vaccinare; c) antihepatit B; X d) antipoliomielitic; X e) mpotriva difteriei, tetanosului si tusei convulsive; X f) mpotriva rujeolei, rubeolei si parotiditei epidemice; X g) mpotriva infectiei cu Haemophilus influenzae tip B. X E. II. Imunizri (consultatie, inclusiv inoculare): X
Pagina 7

Denumire imunizare 2

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 X 4 = 2*3 5 6=4*5

X X X X X X X

5.5 X X X X X X X X

2 X X X X X X X X

11 X X X X X X X X

1 1 X

Denumirea serviciului medical 1 a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-nscut; b) testarea PPD; F. Eliberare certificat constatator de deces G.1. Consultatii pentru acordarea serviciilor de planificare familial*6 G.2. Consultatii pentru acordarea serviciilor de planificare familiala*6 consilierea femeii privind planificarea familiala si indicarea unei metode contraceptive la persoanele fara risc
TOTAL PACHET MINIMAL

Denumire imunizare 2 X X X X X
X

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 X X X X X
2 X 2 11

4 = 2*3

6=4*5

Precizri:
1) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011. 2 ) Conform Cap. I, lit. A NOTA 4 i NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; De asemenea sunt cuprinse i consultaiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr.1723/950/2011, potrivit crora n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i consultaie de urgen pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011. 3 ) Se raporteaz conform Cap. I, lit. B, NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; 4)conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice perioadei de sarcin i luzie. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei, att pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 5) conform Cap. I, lit. D NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, n cazul imunizrilor efectuate conform programului naional de imunizare, n situaia n care n cadrul unei consultaii se efectueaz mai multe imunizri conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singur consultaie. 6) conform Cap. I lit. F NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Note: 1. Desfurtorul de la punctul 5 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca urgen de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; n cazul imunizrilor se ataeaz lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate; 2. Desfurtorul de la punctul 5 se completeaz distinct pentru pacienii din alte state cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care pot beneficia de serviciile medicale prevzute la cap. I din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 n condiiile prevzute de respectivele documente internaionale. n aceast situaie desfurtorul va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara, numele i prenumele, data naterii n cazul cetenilor statelor cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii

Pagina

6. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ Denumirea serviciului medical 1 A. Servicii medicale pentru situatiile de urgent medico-chirurgical*2 X B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentatiei, consiliere privind igiena personal) si depistare de boli cu potential endemo-epidemic*3 (examen clinic, diagnostic prezumtiv, X trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat si msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). C. Consultatii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii si luziei, conform X prevederilor legale n vigoare(consultaia include si inocularea*4): a) luarea n evident n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la nastere. D. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii si luziei, conform prevederilor legale n vigoare( consultatia nu include si X inocularea*4): a) luarea n evident n primul trimestru; X b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a. X c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a X inclusiv; d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; X e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la nastere. X E.I. Imunizri (consultaie, inclusiv inoculare) conform programului X naional de imunizri*5: a) antituberculoas - vaccin BCG, n cazul copiilor nevaccinati n X maternitate b) revaccinare BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo X vaccinare; c) antihepatit B; X d) antipoliomielitic; X e) mpotriva difteriei, tetanosului si tusei convulsive; X f) mpotriva rujeolei, rubeolei si parotiditei epidemice; X g) mpotriva infectiei cu Haemophilus influenzae tip B. X
Pagina 9

Denumire imunizare 2

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 X 4 = 2*3 5 6=4*5

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

Denumirea serviciului medical 1 E. II. Imunizri (consultatie, inclusiv inoculare): a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-nscut; b) testarea PPD; F. Eliberare certificat constatator de deces G.1. Consultatii pentru acordarea serviciilor de planificare familial*6 G.2. Consultatii pentru acordarea serviciilor de planificare familiala*6 consilierea femeii privind planificarea familiala si indicarea unei metode contraceptive la persoanele fara risc H. Servicii medicale curative a) consultatie pentru afectiuni acute b) consultatie pentru afectiuni subacute
TOTAL PACHET MINIMAL

Denumire imunizare 2 X X X X X X X X X
X

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 X X X X X X X X X
0

4 = 2*3 X

5 X

6=4*5 X

Precizri:
1) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011. 2) Conform Cap. II, lit. A NOTA 4 i NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; De asemenea sunt cuprinse i consultaiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr.1723/950/2011, potrivit crora n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i consultaie de urgen pentru cazurile justificate medical dac se ncadreaz n reperele prevzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; 3 ) Se raporteaz conform Cap. II, lit. B, NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; 4)conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice perioadei de sarcin i luzie. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei, att pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 5 ) conform Cap. II, lit. D NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, n cazul imunizrilor efectuate conform programului naional de imunizare, n situaia n care n cadrul unei consultaii se efectueaz mai multe imunizri conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singur consultaie. 6) conform Cap. II, lit. F NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 Not: Desfurtorul de la punctul 6 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca urgen de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; n cazul imunizrilor se ataeaz lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

Pagina

10

7. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate pacienilor (titulari de card european de asigurri sociale de sntate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European: Denumirea serviciului medical 1 A. Servicii medicale pentru situatiile de urgent medico-chirurgical B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentatiei, consiliere privind igiena personal) si depistare de boli cu potential endemo-epidemic*2 (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigatii, confirmare, tratament adecvat si msuri igienico-sanitare specifice, dup caz). C. Servicii medicale curative: a) consultatie pentru afectiuni acute b) consultatie pentru afectiuni subacute
TOTAL

Nr. puncte Numr 1 Nr. total pe serviciu servicii de medical medicale puncte 2 3 4=2*3

Precizri:
1) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 2) Se raporteaz conform Cap. I, lit. B, NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; Not: Desfurtorul de la punctul 7 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara membr a Uniunii Europene/Spaiului Economic European, numele i prenumele, data naterii, numele instituiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituii

Pagina

11

8. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical-consultaie i acordate pacienilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social, respectiv n baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate social salariailor, lucrtorilor independeni i membrilor familiilor acestora care se deplaseaz n interiorul comunitii Denumirea serviciului medical 1 A. Servicii medicale pentru situatiile de urgenta medico-chirurgicala B. Servicii medicale profilactice /de preventie: 1. Consultatii pentru urmarirea dezvoltarii fizice si psihomotorii a copilului prin examene de bilant ( consultatia include si inocularea*2): a) la externarea din maternitate la domiciliul copilului b) la 1 luna, la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni 2. Consultatii pentru urmarirea dezvoltarii fizice si psihomotorii a copilului prin examene de bilant ( consultatia nu include si inocularea*2): a) la externarea din maternitate la domiciliul copilului b) la 1 luna, la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni 3. Consultatii pentru servicii medicale de preventie( consultatia include si inocularea*3): Denumire imunizare 2 X X X Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 X X X 4 = 2*3 X X 5 X X 6=4*5 X X

X X X X X X X X X X X X X
Pagina 12

X X X X X X X X X X X X X

Denumirea serviciului medical 1 a) examen anual de bilant al copiilor cu vrsta cuprinsa ntre 4 si 18 ani; b) control medical periodic al asiguratilor n vrsta de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore n morbiditate si mortalitate; 4. Consultatii pentru servicii medicale de preventie( consultatia nu include X si inocularea*3): a) examen anual de bilant al copiilor cu vrsta cuprinsa ntre 4 si 18 ani; X b) control medical periodic al asiguratilor n vrsta de peste 18 ani pentru X prevenirea bolilor cu consecinte majore n morbiditate si mortalitate; 5. Consultatii n vederea monitorizarii evolutiei sarcinii si lauziei X (consultatia include si inocularea*4): a) luarea n evidenta n primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pna n luna a 7-a. c) supravegherea, de doua ori pe luna, din luna a 7-a pna n luna a 9-a inclusiv; d) urmarirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmarirea lehuzei la 4 saptamni de la nastere. 6. Consultatii n vederea monitorizarii evolutiei sarcinii si lauziei X (consultatia nu include si inocularea*4): a) luarea n evidenta n primul trimestru; X b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pna n luna a 7-a. X c) supravegherea, de doua ori pe luna, din luna a 7-a pna n luna a 9-a X inclusiv; d) urmarirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; X e) urmarirea lehuzei la 4 saptamni de la nastere. X 7.1 Imunizari (consultatie, inclusiv inoculare*5) conform programului X national de imunizari: a) antituberculoasa - vaccin BCG, n cazul copiilor nevaccinati n X maternitate b) revaccinare BCG, dupa caz, dupa verificarea cicatricei post primo X vaccinare; c) antihepatita B; X d) antipoliomielitica; X e) mpotriva difteriei, tetanosului si tusei convulsive; X f) mpotriva rujeolei, rubeolei si parotiditei epidemice; X g) mpotriva infectiei cu Haemophilus influenzae tip B. X 7.2. Imunizari (consultatie, inclusiv inoculare*5): X
Pagina 13

Denumire imunizare 2

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 4 = 2*3 5 6=4*5

X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X

Denumirea serviciului medical 1 a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-nascut; b) testarea PPD; 7.3. Vaccinari recomandate si reglementate de Ministerul Sanatatii ca actiuni prioritare de sanatate publica, inclusiv cele prevazute n cadrul programelor nationale de sanatate, altele dect cele prevazute la pct. 7.1 si 7.2 (consultatie, inclusiv inoculare*5) ( se detaliaza mai jos, pe fiecare tip ) : 8. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentatiei, consiliere privind igiena personala) si depistare de boli cu potential endemo-epidemic*6 (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere catre structurile de specialitate pentru investigatii, confirmare, tratament adecvat si masuri igienico-sanitare specifice, dupa caz). 9. Consultatii pentru acordarea serviciilor de planificare familiala*7 10. Consultatii pentru acordarea serviciilor de planificare familiala*7 consilierea femeii privind planificarea familiala si indicarea unei metode C. Servicii medicale curative: a) consultatie n caz de boala pentru afectiuni acute b) consultatie n caz de boala pentru afectiuni subacute c) consultatie n caz de boala pentru afectiuni cronice programabile *8 D. Consultatii la domiciliu

Denumire imunizare 2 X X

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3 X X 4 = 2*3 5 6=4*5

X X X X X X X

X X X X X X X X X X

Pagina

14

Denumirea serviciului medical 1

TOTAL

Denumire imunizare 2
X

Nr. puncte 1 Numr Nr. total Numr pe serviciu servicii de imunizri medical medicale puncte 3
0

4 = 2*3
X

5
0

6=4*5
0

Precizri:
1) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 2 ) conform Cap. III, lit. B, pct.1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice vrstei. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i examen de bilan pentru cazurile justificate medical - dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; 3 ) conform Cap. III, lit. B, pct.2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice vrstei. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i examen de bilan/control medical periodic, att pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 4 ) conform Cap. III, lit. B, pct.3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia cuprinde i inocularea pentru imunizrile specifice perioadei de sarcin i luzie. n situaia n care consultaia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaia ca i monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei, atat pentru cazurile justificate medical, dac se ncadreaz n reperele prevzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr.1723/950/2011, ct i pentru cazurile care nu presupuneau i inocularea; 5 ) conform Cap. III, lit. B, pct.4 NOTA 1 i NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaia, inclusiv inocularea se raporteaz i deconteaz numai pentru situaiile n care inoculrile nu au fost efectuate n condiiile prevzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 i Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1la Ordinul nr. 1723/950/2011. n cazul imunizrilor efectuate conform programului naional de imunizare, n situaia n care n cadrul unei consultaii se efectueaz mai multe imunizri conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singur consultaie. 6 ) Se raporteaz conform Cap. III, lit. B, pct.5 NOTA; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru capacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare; 7) conform Cap. III, lit. B, pct.6 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. 8 ) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Pagina

15

Not: Desfurtorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CE nr.883 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social, respectiv n baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai i familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii i va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara membr a Uniunii Europene, numele i prenumele, data naterii, numele instituiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituii; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca urgen de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; n cazul imunizrilor se ataeaz lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct.4 + total col.6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 5 ( completat pentru pacienii din alte state cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii) + total col. 6 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.6 de la pct. 8 2517,50 Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

......................................................... Not: Desfurtoarele din Anexa 1-d) se ntocmesc n cte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar.

Pagina

16

Casa de Asigurari de Sanatate Botosani Casa de asigurari de sntate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA CMI DR. COTIC RAISA .............................. Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COTIC RAISA VACULESTI Medic de familie . . . . . . . . . (nume . . . . .prenume) ..... Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BOTOSANI Judet ........................ 2551202072638 CNP medic de familie . . . . . . . . . . . . . . . Desfasurator pentru servicii medicale acordate n cadrul pachetului de servicii medicale de baza n luna FEBRUARIE anul 2013

ANTIHEPATITA B
CNP/Cod unic asigurare 5121009071369 5121219071361 5121029071361 6120710070057 Nume si Prenume AURSULESA DAVID ANDREI ASIMINICESEI DENIS CONSTANTIN COROBLEA GABRIEL CONSTANTIN JIJIE ALYONA Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 1 1 4 5.5 5.5 5.5 5.5 5,50 5,50 5,50 5,50 2013 2013 2013 2013 914 915 916 918

Total ANTIPOLIOMIELITICA VPO SI VPI

CNP/Cod unic asigurare 5121009071369 5121219071361 5121029071361 6120807071371 6120710070057 6120201070013 6120201070021 5120209071373 6111006071364 Nume si Prenume AURSULESA DAVID ANDREI ASIMINICESEI DENIS CONSTANTIN COROBLEA GABRIEL CONSTANTIN GROSU AMALIA MAGDALENA JIJIE ALYONA AXINTE JJE DELIA MARIA AXINTE JJE RALUCA IOANA LACATUSU DAVID VALENTIN ENACHE ANDREEA SIMONA

22,00

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0 0 0 5.5 0 5.5 5.5 5.5 5.5 0,00 0,00 0,00 5,50 0,00 5,50 5,50 5,50 5,50 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 914 915 916 917 918 919 920 921 922

Total ANTIRUJEOLIC SI ANTIRUJEOLICA-ANTIRUBEOLICA-ANTIURLIANA

CNP/Cod unic asigurare 6050924071376 5051110071396 6050903077429 5050903071362 5050713070061 6050929071388 6120201070013 6120201070021 5120209071373 6111006071364 6051118071373 5040514070016 5050819071395 5050826070040 Nume si Prenume ANDRIESCU SABINA HOLBAN MIHAI SILVIU LEFTER MARIANA PALIMARIU OCTAV-STEFAN POLEAC IULIAN SCRIPCA ROXANA AXINTE JJE DELIA MARIA AXINTE JJE RALUCA IOANA LACATUSU DAVID VALENTIN ENACHE ANDREEA SIMONA GHERASIM DIANA-MADALINA HUTANU ANDREI HRITCU ALEXANDRU-MARIUS AZOICAI RADU-DANIEL Pagina 1

27,50

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 0 0 0 0 5.5 5.5 5.5 5.5 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 0,00 0,00 0,00 0,00 5,50 5,50 5,50 5,50 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 925 926 927 928 929 930 919 920 921 922 932 935 934 933

6051126071381 6060130071361 6051129071363 5050920071381 6051209070049 5060805440051 6060729071362 5060219071367 5050916071366

ANDRIES ANDREEA-GEORGIANA CHITAN SORINA-IOANA DEDIU ANDREEA-DANIELA PASCAL MIHAITA-ALEXANDRU ILAS ANA-MARIA PAUNET MICHAEL LORENTZO POHOATA DENISA-FELICIA PURICE ANDREI-MARIUS ZOSIN ANDREI-GABRIEL

28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013

1 1 1 1 1 1 1 1 1 23

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5

5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

936 937 938 940 939 941 942 943 944

Total Consultatii la domiciliul asiguratilor

CNP/Cod unic asigurare 2960426071371 1391012073521 2400402073540 2350302073525 2360830073522 1480320151771 2380422073567 5121009071369 2780329073541 2271224073537 2391101073553 2310302073549 1300608073554 1331207221148 5080313071387 2450609073521 2411201073523 6090510170012 1240801073524 Nume si Prenume GROSU IOANA-DANIELA RUSU AUREL MIRON VALERIA IORDACHE MARIA CRACIUN MARIA AILENEI ALEXANDRU VLAS GEORGETA AURSULESA DAVID ANDREI ADAM CARMEN GRADINARU ELENA MARIN MARIA MARIN MARIA RUSU VASILE ACATRINEI VASILE HRITCU BOGDAN-FLORIN CHIRIBUC MARIA ACIOCOESA NICULINA BASCHIR DENISA GABRIELA ACSINTE ILIE

104,50

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 01 Feb 2013 04 Feb 2013 05 Feb 2013 06 Feb 2013 07 Feb 2013 08 Feb 2013 11 Feb 2013 12 Feb 2013 13 Feb 2013 14 Feb 2013 15 Feb 2013 18 Feb 2013 20 Feb 2013 21 Feb 2013 22 Feb 2013 25 Feb 2013 26 Feb 2013 27 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 950 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 982 983 984 985 986 987 988

Total

285,00

EXAMENE DE BILANT - COPII LA 1 LUNA, LA DOMICILIUL COPILULUI

CNP/Cod unic asigurare 5121219071361 Nume si Prenume ASIMINICESEI DENIS CONSTANTIN Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 04 Feb 2013 1 1 15 15,00 2013 1000

Total EXAMENE DE BILANT - COPII LA 12 LUNI

CNP/Cod unic asigurare 5120209071373 6120201070013 6120201070021 Nume si Prenume LACATUSU DAVID VALENTIN AXINTE JJE DELIA MARIA AXINTE JJE RALUCA IOANA

15,00

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 24 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 1 3 5.5 5.5 5.5 5,50 5,50 5,50 2013 2013 2013 996 1003 1004

Total

16,50

Pagina 2

EXAMENE DE BILANT - COPII LA 15 LUNI

CNP/Cod unic asigurare 5111107071369 6111006071364 6111112070071 Nume si Prenume ACONSTANTINESEI CIPRIAN ENACHE ANDREEA SIMONA SOPROVICI ALESIA GABRIELA Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 24 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 1 3 5.5 5.5 5.5 5,50 5,50 5,50 2013 2013 2013 999 1006 1009

Total EXAMENE DE BILANT - COPII LA 2 LUNI

CNP/Cod unic asigurare 6121227071363 Nume si Prenume AURSULESA STEFANIA MARIA

16,50

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 24 Feb 2013 1 1 5.5 5,50 2013 1001

Total EXAMENE DE BILANT - COPII LA 24 LUNI

CNP/Cod unic asigurare 6110215226728 6110226070052 Nume si Prenume ENACHE ERICA-EMINA JJE ALESSIA

5,50

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 28 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 2 5.5 5.5 5,50 5,50 2013 2013 1007 1008

Total EXAMENE DE BILANT - COPII LA 4 LUNI

CNP/Cod unic asigurare 5121009071369 Nume si Prenume AURSULESA DAVID ANDREI

11,00

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 28 Feb 2013 1 1 5.5 5,50 2013 1002

Total EXAMENE DE BILANT - COPII LA 6 LUNI

CNP/Cod unic asigurare 6120806071379 Nume si Prenume BUTERCHI DENISA CATALINA

5,50

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 28 Feb 2013 1 1 5.5 5,50 2013 1005

Total

5,50

EXAMENE DE BILANT - COPII LA EXTERNARE DIN MATERNITATE LA DOMICILIUL COPILULUI

CNP/Cod unic asigurare 5130105070025 6130118070020 5130205070010 Nume si Prenume ISAC ALEXANDRU DENIS DEDIU ALICIA REBECA TURCANU LUCA Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 04 Feb 2013 04 Feb 2013 11 Feb 2013 1 1 1 3 15 15 15 15,00 15,00 15,00 2013 2013 2013 1011 1020 1010

Total

45,00

IMPOTR.DIFTERIEI, TETANOSULUI SI TUSEI CONVULSIVA-DTP(SAU dT UNDE DTP CONTRAINDICATA)

CNP/Cod unic asigurare 5121009071369 5121219071361 5121029071361 6120807071371 6120710070057 6120201070013 6120201070021 5120209071373 6111006071364 Nume si Prenume AURSULESA DAVID ANDREI ASIMINICESEI DENIS CONSTANTIN COROBLEA GABRIEL CONSTANTIN GROSU AMALIA MAGDALENA JIJIE ALYONA AXINTE JJE DELIA MARIA AXINTE JJE RALUCA IOANA LACATUSU DAVID VALENTIN ENACHE ANDREEA SIMONA Pagina 3 Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 914 915 916 917 918 919 920 921 922

5090202070031

ZAHARIA EMILIAN

28 Feb 2013

1 10

5.5

5,50

2013

923

Total IMPOTRIVA INFECTIEI CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE DE TIP B

CNP/Cod unic asigurare 5121009071369 5121219071361 5121029071361 6120807071371 6120710070057 6120201070013 6120201070021 5120209071373 6111006071364 Nume si Prenume AURSULESA DAVID ANDREI ASIMINICESEI DENIS CONSTANTIN COROBLEA GABRIEL CONSTANTIN GROSU AMALIA MAGDALENA JIJIE ALYONA AXINTE JJE DELIA MARIA AXINTE JJE RALUCA IOANA LACATUSU DAVID VALENTIN ENACHE ANDREEA SIMONA

5,50

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 914 915 916 917 918 919 920 921 922

Total LUAREA IN EVIDENTA IN PRIMUL TRIMESTRU

CNP/Cod unic asigurare 2830603071395 Nume si Prenume TARNAUCEANU VIORICA

0,00

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 26 Feb 2013 1 1 5.5 5,50 2013 1063

Total

5,50

Monitorizarea starii de sanatate si a tratamentului pentru bolnavii cu afectiuni cronice - examen periodic conform programarii CNP/Cod unic asigurare Nume si Prenume Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg.
2470710205049 1390817336056 2550419073526 1350111073537 1520306073530 2481129073538 2590308293125 5010507074783 2480613073525 2420816073531 2510712076539 1971110070032 5080313071387 2500806332166 2270925073542 2580804073534 2290201073525 PRISACARU ELENA CERCEL DUMITRU TOMA VIOLETA MARIN ALEXANDRU MATIANU ILIE CICAL DESPINA OLARU DORINA-GAROFITA PLESCA ADRIAN ANECHITEI LUCEA BUIUM VIORICA JITARIU ELENA JITARIU GABRIEL HRITCU BOGDAN-FLORIN COVALIU GEORGETA RAUTU MINODORA HAPAIANU MARIANA FERARIU STRATICA 04 Feb 2013 07 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 18 Feb 2013 21 Feb 2013 22 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 442 586 643 644 648 654 659 665 666 672 676 677 711 773 786 799 811

Total Servicii medicale curative consultatie acuta

CNP/Cod unic asigurare 1480320151771 2320515073531 Nume si Prenume AILENEI ALEXANDRU ANITEI AMALIA Pagina 4

93,50

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 01 Feb 2013 01 Feb 2013 1 1 5.5 5.5 5,50 5,50 2013 2013 570 1014

2420602073528 1560726073547 2330321073527 1391018334997 1710725073521 2540831330029 2490624073531 2580804073534 1991007070020 5041130070047 2420620073523 6000717070037 2870507070107 2590308293125 2580804073534 1560313354742 2600115354723 1520209400465 2830414225898 1500220073543 2410928073528 2510429073529 2440418073529 2570812073528 5060505071361 1250914073538 6060417071360 2430328073530 1881009071381 2490207073540 2310302073549 6010803070032 6031025071362 1980115070092 2480613073525 1490303073525 2390830073527 2291115073529 2690512073538 1720604073520 1960629180017

IUREA MARIA TUDURUTA CORNELIU TUDURUTA MARIA FURTUNA MIHAIL GROSU LAURENTIU TUGUI MARIANA SOFIAN LUCRETIA HAPAIANU MARIANA AMARGHIOALEI ALEXANDRU-MIHAIL AMARGHEOALEI COSMIN-ANDREI STRUGARIU EUGENIA AIOANEI ANA-IULIANA MICLIUC RAMONA-ELENA OLARU DORINA-GAROFITA HAPAIANU MARIANA CIOCAN GHIORGHE CIOCAN ELENA CEICA DUMITRU ENACHE RODICA UNGURENASU SERGIUS AVADANEI VIORICA DANILIUC VALUTA RUSU VIORICA POPA MARIA BUHAIANU COSMIN-CONSTANTIN IUREA OCTAV ACSINTE GIORGIANA-DENISIA MIHAI FLORICA MICLIUC IULIAN RUSU VIORICA MARIN MARIA ACATRINEI ANAMARIA ILAS DANIELA-IULIANA AURSULESEI ALEXANDRU-DANIEL ANECHITEI LUCEA GRIGORIU CONSTANTIN BONTEA MARIA COROMA ADELA ACALFOAE ANCA-MARIANA BRADU DANIEL-IULIAN COSTEA CIPRIAN-PETRE

01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 11 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 15 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 20 Feb 2013 22 Feb 2013 27 Feb 2013

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 43

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5

5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

1015 1016 1017 1019 1018 1023 1024 1025 1013 1012 1021 1022 456 655 464 1027 1026 1028 1029 1030 1031 480 534 1034 577 578 591 603 621 1045 1048 686 708 725 1049 1050 1051 981 1054 794 842

Total Servicii medicale curative - consultatie cronica

CNP/Cod unic asigurare Nume si Prenume Pagina 5

236,50

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg.

1380529073525 2310930073533 1251217073523 1391109090018 1470630073528 2510916073541 1440903073526 2370402073533 1350318073525 2370610073522 2520207073523 2310604073529 1421024334990 2400813073535 2470211073527 1410123073523 2420924073541 1230129073523 2500612070026 2360410073535 2600106073535 1370624073527 2220414073537 2471007226327 1570204073524 1360102073524 1440108073539 1430806073549 2280107073521 2401022080013 6110215226728 2430404078312 2331208073522 1381112073527 2561218073533 2480609203171 2761006073538 1540204073521 2670712073539 1660727073538 2310621073531 2330321073527 2360719073522 1330817322239 2390411073524

POPESCU MIHAI GALANTON MARIA LISMAN VASILE AXINTE DUMITRU ZAHARIA PETRE ZAHARIA ELENA FURTUNA AUREL MARIN LUCRETIA CIUBOTARIU VASILE CIUBOTARIU VIORICA ANDREI AGLAIA VATAMANU MARIA GROSU OCTAV CEOBANU MARIA IACOB MARIA IACOB HARALAMB RAUTU VIORICA BALAN PETRIA ANDRIESCU VIRGINIA PURICE ELENA CORDUNEANU MARIA SCUTELNICU AUREL ATITIENE ECATERINA CAMPANU LUCICA HAPAIANU GHIORGHE SCHIOPU GHEORGHE ANDREI IOAN MUNTEANU CONSTANTIN POHOATA ANETA ATITIENEI VERONICA ENACHE ERICA-EMINA SENIUC ELISABETA SOROHAN EUGENIA SOROHAN NECULAI COVALIU DORICA VRABIE VALERIA GROSU DANIELA PRICUP DORIN VLAS DANIELA VLAS IULIAN CIOCAN MARIA TUDURUTA MARIA ALEXA ELEONORA SCHIOPU NECULAI GRADINARIU LUCRETIA Pagina 6

01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 01 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5

5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

397 398 400 401 402 403 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 443 444 450 451 452 453 454 463 465 467 469 470 471 472 473 476 479 481 531 532 535 537 538 540 541 569 571 572 575

1290806073545 2440115073521 2470802073577 2500914073521 1250823073529 2340917073536 2341225073523 2390715073526 1391012073521 2330915073524 1270417221146 2330601073543 2250829073527 2511230073523 6040819070020 1411018073529 2350302073525 2330927073525 2721027073520 1330919073531 2291016073536 2380422073567 1370118073524 2391101073553 1381016073540 2430610221146 1331207221148 2670520073523 2410831073520 1350111073537 2490624073531 2690305073551 2500805073531 1270111073537 2350618073851 2690906073521 1330515073544 1480116073541 1400318073520 2430307073529 2421017073534 2330321073527 1300215073530 2360724180010 2390303073520

GRADINARIU ADRIEAN ACIOCOESEI JENITA ZUGRAVU ELENA DEDIU VERGINIA MARIN DUMITRU MARIN ELENA JITARIU MARIA HIRJOI MARIA RUSU AUREL PAVEL ECATERINA JITARIUC GHEORGHE FURTUNA ELENA NISTOR MARIEA BULAU VIORICA ACALFOAE ELENA-GEORGIANA IUREA AUREL IORDACHE MARIA AGACHE ELENA HRISCA VIOLETA PAVEL DUMITRU DOROFTEI MARIA VLAS GEORGETA VLAS NECULAE MARIN MARIA MARIN MIHAI ACATRINEI MARIA ACATRINEI VASILE CHITIC RODICA MARIN MARIA MARIN ALEXANDRU SOFIAN LUCRETIA AILENEI AURELIA ZAPOROJANU MARIA GROSU DUMITRU PURICE FETESCU ELIONORA FURTUNA MARIA PANTEA CONSTANTIN ANECHITEI DUMITRU CALANCIA MIRCEA CALANCIA ELENA MARIN EUGENIA TUDURUTA MARIA BRUMA MIHAI DOHOTARIU ADELA GHERASE ELEONORA Pagina 7

07 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 12 Feb 2013 12 Feb 2013 12 Feb 2013 12 Feb 2013 12 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5

5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

576 580 581 582 583 587 590 595 597 599 600 606 607 608 617 619 622 623 624 625 626 611 612 629 630 632 633 634 635 636 637 640 645 647 649 660 662 667 671 670 673 674 675 678 679

1450602073520 2281223070019 2350625073525 2340524070015 1460416073536 2551217073540 2420517073531 1440729073534 2241104073521 1240220073555 2460724073539 2370626073532 1510713070029 2350403073521 2480525073530 2450609073521 2380411080026 2960109071361 2670627073526 2390617070055 1500604073521 2430524073537 2450216073524 2470511336042 1420926070013 1460423070044 1310510073536 2300209073554 1560313354742 2600115354723 1520409400585 2360201073535 2390830073527 2380621073529 2430228073545 2640724073527 2260815073545 2500608332156 1600620113676 1550611073521 2320515073531 2360830073522 2481227073536 2390922073555 2300908073522

BARABASA IOAN PRISECARIU ORTANTA IURIEA ANICA CIUBOTARIU VIORICA BEZERCU GHEORGHE BEZERCU ANA LEFTER ANA LEFTER COSTACHE SCHIOPU ANETA SCHIOPU HARALAMB CIMPANU ANGELA IACOB CICILIA BOLOHAN CONSTANTIN MAXIM MARIA CIOINEA ASPAZIA CHIRIBUC MARIA BOROSAC MARIA SECU TEODORA-ALEXANDRA ANGHELUS PAULINA STEFAN PAULINA EPURE IOAN APETREI HARETA ALEXANDROAIE ANA SCRIPCARIU MARIA BUHAIANU IOAN VEZETEU GHEORGHE MODRIAN ION MODRIAN ANICA CIOCAN GHIORGHE CIOCAN ELENA RZNIC DUMITRU HURDUC VERONIA BONTEA MARIA URZICA EUGENIA STREDIE MARIA BUIUM DOINA TABETU MARIA LEANCA ELVIRA AILENEI ILIE GALANTON ILIE ANITEI AMALIA CRACIUN MARIA PONICI TEODORA SCRIPCARIU VERONICA HARJOI MARIA Pagina 8

15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5

5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

682 683 684 687 697 705 696 698 699 700 706 710 713 720 721 722 723 724 726 727 728 730 732 733 734 735 736 737 740 739 741 742 743 744 745 749 751 752 753 754 755 756 757 758 763

1410729205031 1541028073533 2750502073536 1290917073547 1410815073529 1371018073531 2430303073528 2421108073527 2471006073537 2571209070041 1521216070028 2310119073546 2491003073527 2431201073538 2270125073527 1320614073520 2340614073529 2350413073527 1350503073541 2711217077302 2520601335001 1301106073535 2330329073537 2391114073522 1370909073539 1430102073534 2440418073529 1330716073544 2310528073527 1281011203135 2380830073537 1290803073539 2660602073523 1400908073543 1390222073541 2251007073522 2390824073522 1390508073538 2510506135055 1320604073525 2250128073529 2270911073538

PRISACARU MIHAI CHITIC MIHAI IONICA CRISTINA-LENUTA PETRARI DUMITRU CHITANU CONSTANTIN MAFTEI DUMITRU GHIATA FLORICA IANUS ANICA LUNGU RODICA RADAVOIU MARIA RADAVOIU VIOREL PRICUP ELEONORA CLEM CORNELIA VLAS STRATICA RUSU GEORGETA RINDASU COSTACHE HALDAN AURELIA TUDURACHE ELENA IORDACHE MIHAI VIZINIUC MARIOARA STURZU VIORICA FERARIU VASILE CIRNEALA VIORICA SCHIOPU EUGENIA SCHIOPU ARISTIDE RUSU IOAN RUSU VIORICA STURZU MIHAI STURZU ELENA BALAN JAN CALIN MARIA GANGA MIHAI CIOBANU FELICIA POMARLIANU DUMITRU PLAMADA VICTOR FLOREA VERONIA COZMA MARIA MIHAI CONSTANTIN BOCANET MARIA AVADANEI DUMITRU BOROSAC CATINCA PAVAL ELENA

21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 22 Feb 2013 22 Feb 2013 22 Feb 2013 22 Feb 2013 22 Feb 2013 22 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 177

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5

5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

774 775 777 778 779 781 782 783 784 785 787 790 791 800 801 802 803 804 805 807 809 810 816 817 818 819 820 821 822 824 831 834 844 845 846 847 848 849 850 852 856 946

Total

973,50

Pagina 9

Servicii medicale curative - consultatie subacuta

CNP/Cod unic asigurare 1210303073535 2330321073527 2520601335001 1961201071360 1300824073527 2391022073545 2360201073535 1950705071360 1480121072621 1960223071366 1970321071362 2780329073541 5010119070010 5041224070011 2930630071391 5040202071374 2991220071365 2991219071364 2960411070012 2940705071364 2960426071371 1440521070021 1540417070082 2391018073521 2980810071389 1780824073528 5020604071361 5040110071362 6060112071374 5010404070119 2491003073527 1971022071365 2560609073542 2600406073528 1440521070021 6050119071367 1570317070059 1911107336526 2380326073521 1750122073530 5041130070047 2391114073522 Nume si Prenume EPURE CONSTANTIN TUDURUTA MARIA STURZU VIORICA RUSU CIPRIAN-ANDREI POLEAC VASILE POLEAC LUCIA HURDUC VERONIA SENIUC BOGDAN-LAURENTIU CATRUTA ADAM VLAS DRAGOS-MIHNEA ADAM MARIUS ADAM CARMEN IONICA ALEXANDRU-FLORIN IONICA COSMIN-STEFAN SCHIOPU IONELA LACRAMIOARA APOSTOL ANDREI-DUMITRU AXINTE ANDREEA-DIANA AXINTE STEFANIA-PATRICIA HUIAN STEFANA-LOREDANA NUNVAILER ALEXANDRA IULIANA GROSU IOANA-DANIELA RUDISTEANU DORIN STOLERIU GHEORGHE ALEXA ELENA LEANCA ANDREEA-MADALINA LIVADARU IOAN-CATALIN GROSU EMANUEL DINU GROSU SAMUEL GHEORGHE GROSU MARTA RALUCA BALAN FLORIN-COSMIN CLEM CORNELIA GROSU DANIEL VASILE IORDACHE ELENA GALANTON VIORICA RUDISTEANU DORIN PUSCASU BEATRICE-DIANA LUPU GHEORGHE BARABASA MIHAI-VLAD AILENEI ELIONORA AMARGHIOALEI RADU AMARGHEOALEI COSMIN-ANDREI SCHIOPU EUGENIA Pagina 10 Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 01 Feb 2013 01 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 04 Feb 2013 05 Feb 2013 05 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 06 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 07 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 08 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 11 Feb 2013 12 Feb 2013 12 Feb 2013 12 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 13 Feb 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 399 404 448 455 461 460 475 478 533 539 1032 1033 573 574 579 584 592 593 594 596 859 1035 1036 601 604 605 616 618 620 609 610 631 1037 1038 638 639 642 646 650 1040 1039 1041

2331201073531 2961130071362 1621023073531 2660427073539 2950824071364 6080926070024 1280505073535 1400702073523 2520207073523 1340806073559 1700411073524 2980209071361 1700316073540 2330414073531 2680903070026 6020705071384 1700411073524 6080520071367 2370402073533 1991118071374 5050819071395 5121219071361 2530516073533 2540831330029 6010812071360 2671029335019 2420816073531 2590906073523 2380922073522 1240722073524 1481206330011 2610224073524 2770502070027 2370626073532 2590906073523 1630518400481 1470701335016 6001103071365 2451001073537 1340920073530 1580723073529 1720604073520 1630611322277 1940829336531 1930208071364

AILENEI ECATERINA FURTUNA SIMONA-ANDREEA CIUBOTARU IOAN CIUBOTARU RODICA PRISACARU RAFFAELA-ANA-MARIA PRISACARU DARIA-MARIA ANDRIES GHEORGHE AXINTE ILIE ANDREI AGLAIA ANDREI IOAN ILAS GHEORGHE GHERASE RALUCA-IRINA GHERASE RADU GHERASA ELENA CIRNEALA MARIANA-DOINA ILAS MADALINA-MIOARA-IULIA ILAS GHEORGHE PALIMARIU ELENA-BIANCA MARIN LUCRETIA ILAS ANDREI-FLORIN HRITCU ALEXANDRU-MARIUS ASIMINICESEI DENIS CONSTANTIN SEVERINCU ELENA TUGUI MARIANA PRICOB RALUCA-MARIA SENIUC MIHAELA BUIUM VIORICA SOPROVICI MARIA ADUMITRACHIOAIE ANICA ACALFOAE ILIE TUGUI IOAN GIRIGAN MARIA MIRON ELENA IACOB CICILIA SOPROVICI MARIA ACALFOAE CONSTANTIN RUDISTEANU PETRU GROSU MIHAELA CHITANU ELENA GROSU VASILE MARIN IOAN BRADU DANIEL-IULIAN SCHIOPU CORNELIU-LIVIU BARABASA IOAN BOGDAN CIOBANU LEONARD-DUMITRU Pagina 11

13 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 15 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 18 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 19 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 20 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 21 Feb 2013 22 Feb 2013 22 Feb 2013

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5

5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

653 661 664 663 668 669 1042 1044 1043 1046 1047 680 681 685 688 689 692 694 707 709 712 714 718 719 731 746 750 1052 1053 1055 1056 1057 1058 766 767 769 770 776 780 1059 1061 1060 1062 788 789

1560917073525 1580723073529 2551124078308 1950922330531 2980626070023 1440418335015 6041224071365 1960629180017 1980320071368 2830414225898 2800328324848 5010108071372 5030908070034 5080313071387 5110715071361 6080613071381 1530728073521 2630506073526 2440418073529 1551109073529 6090510170012 1540417070082 2910327071396 2950302071361 6000810076104 6010929071377 2960426071371

ENACHI MARINEL MARIN IOAN PUSCASU RODICA MANDIUC ANDREI VIZINIUC IRIS-CARINA STURZU CONSTANTIN MANDIUC ALEXANDRA-CRISTINA COSTEA CIPRIAN-PETRE HAPECI ROBERT ENACHE RODICA PASU ADRIANA CORNELIA RUDISTEANU IONUT-ADRIAN SCRIPCARIU DRAGOS HRITCU BOGDAN-FLORIN LUNGU ANDREI IULIAN LUNGU LARISA-ROXANA MURARIU DINU AMARIEI NADIA RUSU VIORICA AMARIEI MIHAI BASCHIR DENISA GABRIELA STOLERIU GHEORGHE HAPECI ALEXANDRA MIRON LARISA-COSMINA POSTEUCA ANA-MARIA GROSU CRISTINA-ELENA GROSU IOANA-DANIELA

22 Feb 2013 22 Feb 2013 22 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 25 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 26 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013 28 Feb 2013

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 114

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5

5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50 5,50

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

792 793 795 806 808 812 813 841 815 823 825 830 832 833 835 836 838 839 840 843 851 853 855 857 858 860 861

Total SUPRAVEGHEREA LUNA A 7-A

CNP/Cod unic asigurare 2721218073525 Nume si Prenume IGNAT ADRIANA

627,00

Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 13 Feb 2013 1 1 442 5.5 5,50 2013 641

Total Total servicii medicale pachet de baza

5,50 2,506,50

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA .........................................................

Pagina 12

Casa de Asigurari de Sanatate Botosani Casa de asigurari de sntate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA CMI DR. COTIC RAISA .............................. Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COTIC RAISA VACULESTI Medic de familie . . . . . . . . . (nume . . . . .prenume) ..... Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BOTOSANI Judet ........................ 2551202072638 CNP medic de familie . . . . . . . . . . . . . . . Desfasurator pentru servicii medicale acordate n cadrul pachetului minimal de servicii medicale n luna FEBRUARIE anul 2013

ANTIRUJEOLIC SI ANTIRUJEOLICA-ANTIRUBEOLICA-ANTIURLIANA - MINIMAL

CNP/Cod unic asigurare 6050922071370 Nume si Prenume ZAHARIA BIANCA Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 04 Feb 2013 1 1 5.5 5,50 5,50 2013 931

Total

IMPOTR.DIFTERIEI, TETANOSULUI SI TUSEI CONVULSIVA-DTP(SAU dT UNDE DTP CONTRAINDICATA)

CNP/Cod unic asigurare 6081210071371 Nume si Prenume DANILIUC DIANA-STEFANIA Data serviciu Cantitate Puncte Total Puncte An Reg. Nr. Reg. 28 Feb 2013 1 1 2 5.5 5,50 5,50 11,00 2013 924

Total Total servicii medicale pachet facultativ

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA .........................................................

Pagina

1 3

Anexa 1-i Casa de Asigurari de Sanatate Botosani Casa de asigurari de sntate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA CMI DR. COTIC RAISA .............................. Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COTIC RAISA VACULESTI Medic de familie . . . . . . . . . (nume . . . . .prenume) ..... Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BOTOSANI Judet ........................ 2551202072638 CNP medic de familie . . . . . . . . . . . . . . . DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE N PLATA PER CAPITA IN LUNA FEBRUARIE ANUL 2013 Numr servicii medicale 0 0 X 1 **) Nr. CNP -uri beneficiare 0 0 X 1 **)

Denumirea serviciului medical*) 1. Consultatii pentru servicii medicale de preventie-supravegherea periodica clinica a evolutiei pentru bolnavii cu afectiuni cronice, n limita competentelor 2. Servicii de promovare a sanatatii: educatie medico-sanitara si consiliere pentru prevenirea si combaterea factorilor de risc, precum si consilierea antidrog 3. Monitorizarea starii de sanatate pentru bolnavii cu afectiuni cronice: a) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afectiuni cronice monitorizabile la nivelul caselor de asigurari de sanatate prin cabinetul medicului de familie, prevazute n Anexa nr.39 A la Ordinul nr. 1723/950/2011, cu modificarile si completarile ulterioare b) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afectiuni cronice, altele decat cele prevazute n Anexa nr.39 A la Ordinul nr. 1723/950/2011, cu modificarile si completarile ulterioare 4. Activitati de suport - eliberare de acte medicale: a) certificate de concediu medical b) bilete de trimitere c) prescriptii medicale-regim special pentru prescrierea preparatelor stupefiante si psihotrope d) eliberare scutiri medicale pentru copii n caz de mbolnaviri e) acte medicale necesare copiilor aflati n plasament din cadrul sistemului de asistenta sociala si protectia copilului f) documente medicale eliberate pentru copii solicitate la intrarea in colectivitate g) prescriptii medicale electronice h) card national de sanatate

2 ***)

2 ***)

X 1 49 0 0 0 0 323 0

X 1 48 0 0 0 0 255 0

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.(2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012, cu moficrile i completrile ulterioare. **) pentru evidena specific a acestor bolnavi se utilizeaz formularele de raportare din Anexa 7-a i Anexa 7-b din prezentul ordin. ***) pentru evidena specific a acestor bolnavi se utilizeaz formularele de raportare din Anexa 7-c i Anexa 7-d din prezentul ordin. Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA .........................................................

Not: Desfurtorul din Anexa 1-i se ntocmete n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar .

Pagina

Anexa 1-j Casa de Asigurari de Sanatate Botosani Casa de asigurari de sntate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA CMI DR. COTIC RAISA .............................. Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COTIC RAISA VACULESTI Medic de familie . . . . . . . . . (nume . . . . .prenume) ..... Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BOTOSANI Judet ........................ 2551202072638 CNP medic de familie . . . . . . . . . . . . . . . DESFASURATORUL PRIVIND IMUNIZARILE EFECTUATE* FEBRUARIE ANUL 2013 Nr. Numele i prenumele crt. CNP/Cod unic de asigurare

Tipul imunizrii**

*) Desfurtorul va cuprinde imunizrile efectuate de ctre medicii de familie desemnai la nceputul anului de direciile de sntate public n unitile de nvmnt n care nu exist medic colar sau n centrele de vaccinri, pentru acele vaccinuri care se livreaz n fiole cu mai multe doze individuale,conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012. **) Conform Cap. III, lit. B pct. 4 din Anexa 1 la Ord. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012. Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului COTIC RAISA ......................................................... Not: Desfurtorul din Anexa 1-j se ntocmete n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar .

Pagina

Casa de Asigurari de Sanatate Botosani Cabinet Medical CMI DR. COTIC RAISA Localitatea VACULESTI Judet BOTOSANI CIF 20912605

BORDEROU CENTRALIZATOR PRIVIND CNP-URILE/CODURILE UNICE DE ASIGURARE, DUP CAZ, DE LA CARE S-A NCASAT CONTRAVALOAREA SERVICIILOR MEDICALE** Luna 2 Anul 2013
Numrul i seria chitanei prin care s-a ncasat contravaloarea serviciului medical Numrul curent cu care este nregistrat consultaia n registrul de consultaii

Parafa Medic Nume Medic Prenume Medic CNP Medic

Anexa 1-k 980144 COTIC RAISA 2551202072638

Nr. crt.

Codul numeric personal

Numrul i seria biletului de trimitere

Numrul i seria prescripiei medicale

*) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaiile programabile, pentru serviciile medicale prevzute n pachetul de servicii medicale de baz dac asiguratul solicit efectuarea serviciilor respective naintea datei programate, conform art. 2 lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2012 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2011-2012, cu modificrile i completrile ulterioare . Not: Desfurtorul din Anexa 1-k se ntocmete lunar i se raporteaz de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, n format electronic, la aceeai dat prevzut n contract/convenie pentru raportarea activitii lunare.

Pagina 1