DOCUMENTE NECESARE IN VEDEREA EXAMINARII PSIHIATRICE

A PERSOANELOR LA SEDIUL INML

FORMULAR CERERE
PENTRU EXAMINAREA PSIHIATRICA MEDICO-LEGALA LA
SEDIUl SEDIUL INML MINA MINOVICI BUCURESTI
Domnule director

Subsemnatul (a).......................................................................................

în vărstă de ..........ani, de profesie........................................domiciliat (a) în București

strada........................................................................nr.........sectorul............, avănd Buletinul de
Identitate (Carte de Identitate) seria............nr........................

Telefon de contact......

Adresă email...............

Vă rog să dispuneți să fiu examinat (ă) în vederea încheierii unor/unui ACTE DE DISPOZIȚIE
și să mi se elibereze un Certificat Medico-Legal Psihiatric necesar la NOTARIAT

Semnătura

............................

Domnului director al Institutului Național de Medicină Legală ”Mina Minovici” București

Rog eliberarea certificatului să se facă dl/(Dnei).................................................legitimat(ă) cu

BI(CI) seria..........nr...........

Semnătura examinat Data

1
 FORMULAR TIP SOLICITARE PENTRU
CERTIFICAT MEDICAL DE LA MEDICUL PSIHIATRU

Către,

POLICLINICA SECTOR............ BUCUREȘTI

- Psihiatrie-

Subsemnatul (a)..................................................................în vîrstă de ..............ani, cu

domiciliul în București, strada....................................................................................nr ......,
sector..... legitimat cu BI (CI) seria........nr........., prin prezenta vă rog să binevoiți a-mi elibera
un certificat medical, din care să rezulte afecțiunile pshiatrice cu care sunt în evidența
cabinetului dvoastră, tratamentul recomandat precum și data de la care am fost luat în evidență.

Documentul solicitat îmi este necesar la INML Mina Minovici București, pentru
obținerea unui Certificat Medico-Legal Psihiatric, în vederea încheierii unui act de dispoziție la
notariat.

Semnătura data

FORMULAR TIP SOLICITARE PENTRU

ADEVERINȚĂ MEDICALĂ DE LA MEDICUL DE FAMILIE

Către,

CABINET MEDICAL INDIVIDUAL MEDIC DE FAMILIE

Subsemnatul (a)..................................................................în vîrstă de ..............ani, cu

domiciliul în București, strada....................................................................................nr ......,
sector..... legitimat cu BI (CI) seria........nr........., prin prezenta vă rog să binevoiți a-mi elibera
o adeverință medicală din care să rezulte afecțiunile somatice și pshiatrice cu care sunt în
evidența cabinetului dvoastră, data de la care am fost luat în evidență, dacă sunt/nu sunt
deplasabil.

Documentul solicitat îmi este necesar la INML Mina Minovici București, pentru obținerea unui
Certificat Medico-Legal Psihiatric, în vederea încheierii unui act de dispoziție la notariat.

Semnătura data

2
 FORMULAR TIP SOLICITARE PENTRU
CERTIFICAT MEDICAL DE LA CENTRUL DE SĂNĂTATE MINTALĂ A
SECTORULUI 4 BUCUREȘTI (numai pentru persoanele care locuiesc în
sectorul 4)

Către,

CENTRUL DE SĂNĂTATE MINTALĂ A SECTORULUI 4 BUCUREȘTI

Str. Argeșelu (Pța Reșița)

Subsemnatul (a)..................................................................în vîrstă de ..............ani, cu

domiciliul în București, strada....................................................................................nr ......,
sector..... legitimat cu BI (CI) seria........nr........., prin prezenta vă rog să binevoiți a-mi elibera
un certificat medical, din care să rezulte dacă sunt/nu sunt în evidența dvoastră cu afecțiuni
psihiatrice. În cazul în care sunt în evidență cu afecțiuni psihiatrice, îmi este necesar un referat
medical privind diagnosticul, tratamentul recomandat precum și starea prezentă.

Documentul solicitat îmi este necesar la INML Mina Minovici București, pentru
obținerea unui Certificat Medico-Legal Psihiatric, în vederea încheierii unui act de dispoziție la
notariat.

Semnătura data