Sunteți pe pagina 1din 1

Data ..........................

CERERE-TIP pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate Ctre Casa de Asigurri de Sntate Bihor Adresa : Sos. Borsului Km 4 Oradea Stimate domnule/Stimat doamn preedinte - director general, Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2005 privind reforma n domeniul sntii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat. Prezenta cerere reprezint n acelai timp i o declaraie pe propria rspundere prin care certific faptul c nu intenionez s utilizez cardul european de asigurri sociale de sntate pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia n care beneficiez de servicii medicale n baza cardului european de asigurri sociale de sntate n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaiului Economic European unde au fost acordate aceste servicii medicale. ....................... (numele ,prenumele si semnatura) Numele i prenumele persoanei ............................................................................. Adresa ...................................................................................................................... CNP .............................................../ CNP persoana asigurata ................................. ( in cazul in care solicitantul este sot,sotie, parinte) Telefon ...................................................... Fax .......................................................... Interval orar*1) .............................................

-----------*1) Se va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa indicat pentru a primi cardul european de asigurri sociale de sntate."

Documente anexate prezentei cereri , dupa caz : Carte de identitate ( xerocopie) Buletin de identitate ( xerocopie) Certificat de nastere ( doar pentru minorii sub 14 ani ) (xerocopie) Dovada calitatii de asigurat ( xerocopie/ original) * pentru categoriile de persoane asigurate fara plata contributiei ( art. 213 alin 1 din legea 95/ 2006, de exemplu: studenti; sot, sotie , parinti aflati in intretinerea unei persoane asigurate; persoane cu handicap; femei insarcinate, lauze, fara venituri ) se va depune Adeverinta de venit pe intervalul ultimilor 5 ani emisa de Administratia Financiara de apartenenta . Categoria de asigurat______________________________________________________ ( Ex: Salariat, elev, student, pensionar , liber profesionist.........)