COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL

A LUCRTORILOR MIGRANI

E 109

(1)

ATESTAT PENTRU NSCRIEREA MEMBRILOR FAMILIEI PERSOANEI ASIGURATE I ACTUALIZAREA LISTELOR

Regulamentul Nr. 1408/71 : articol 19(2)
Regulamentul Nr. 574/72 : articol 17(1), (2), (3) i (4); articolul 94(4)
Instituia competent completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare din acesta persoanei asigurate, sau le transmite
eventual prin intermediul organismului de legtur, instituiei de la locul de reedin, dac formularul a fost ntocmit la cererea acesteia. n
cazul n care membrii familiei lucrtorului rezid n Regatul Unit, instituia competent transmite cele dou exemplare la Department for Work,
and Pensions, Pension Service, Internationale Pension Centre, la Tyneview Park, la Newcastle-upon-Tyne. Instituia de la locul de reedin,
odat intrat n posesia acestor dou exemplare, completeaz partea B a formularului i returneaz un exemplar instituiei competente. Dac
membrii familiei au reedina n ri diferite, trebuie ntocmit un atestat distinct pentru fiecare din aceste ri.
V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una
dintre ele nu poate fi suprimat.

A. Notificarea dreptului
(2)

1.

Instituia de la locul de reedin

1.1

Denumire :

1.2

Numr de identificare a instituiei : ..............................................................................................................................................................

1.3

Adres :

1.4

Referin: formularul dumneavoastr E 107 din .

2.

Persoana asigurat

2.1

Nume

(3)

..
2.2

Prenume

(4) :

Data naterii

..

2.3

Nume anterioare

2.4

Adresa : .
..

2.5

Numr de identificare personal :...

2.6

Persoana asigurat

3.

Membrul familiei

3.1

Nume

(3)

este

lucrtor independent

..
(4)

3.2

Prenume

Data naterii

3.3

Nume anterioare : ..

3.4

Adresa :

............................

..

..
3.5

Numr de identificare personal : ...................................................................................................................................................................

4.

Membrii familiei lucrtorului desemnat mai sus au dreptul la prestaii n natur ale asigurrii de boal-maternitate cu condiia
s nu aib deja dreptul la acestea conform legislaiei rii n care i au reedina
s nu exercite o activitate profesional sau comer

5.

(5)

(5)

Acest drept este deschis la data de

E 109
6.

i este meninut

6.1

pn la anularea prezentului atestat

6.2

timp de un an de la data menionat la punctul 5

6.3

pn la data prevzut pentru sfritul muncii sezoniere, adic

6.4

pn la data de

(7)

(6)

. inclusiv.

V rugm s returnai Cardul European de Asigurare de Sntate a membrului familiei menionat la punctul 3, cu numrul
7.
. i valabil pn la data de .

8.

Instituia competent

8.1

Denumire :

8.2

Numr de identificare a instituiei : .

8.3

Adres :
.

8.3

tampila

8.4
8.5

Data :
Semntura :

B. Notificarea nscrierii

9.

(8)

(9

Urmtorii membrii ai familiei lucrtorului nu au fost nscrii:

Nume

(3)

Prenume

(4)

Data naterii

Nr. de identificare personal

9.1

...

9.2

...

9.3

...

9.4

..

9.5

..

9.6

..

9.7

..

..

9.8

..

..

9.10

..

..

deoarece
Acetia nu au dreptul la prestaii
Acetia au deja dreptul la
prestaiile n natur
Alte motive

10.

(9)

Urmtorii membrii ai familiei lucrtorului menionat la rubrica 2 au fost nscrii:

Nume

(3)

Prenume

(4)

Data naterii

Numr de identificare personal

10.1

...

..

10.2

...

..

10.3

...

..

10.4

..

..

E 109

10.5

..

10.6

..

10.7

..

10.8

..

10.9

..

. .

10.10

Costul acestor prestaii este n responsabilitatea dumneavoastr. Data ce trebuie luat n considerare pentru calculul sumei forfetare
prevzute la articolul 94 din regulamentul nr. 574/72 este .

11

Cardul European de Asigurare de Sntate

11.1

V rugm ataai Cardul European de Asigurare de Sntate cu numrul : cerut la rubrica 7

11.2

V rugm s indicai msurile de aplicare privitoare la Cardul European de Asigurare de Sntate eliberat membrului familiei
menionat la rubrica 3, cu numrul :.i valabilitatea pn la data de ..

12.

Instituia de la locul de reedin

12.1

Denumire : ..

12.2

Numr de identificare a instituiei :

12.3

Adres:

12.4

tampila

.
12.5

Data

12.6

Semntura

Indicaii pentru persoana asigurat

a)

Prezentul formular permite membrilor familiei dumneavoastr s beneficieze de prestaiile n natur n caz de boal sau maternitate n ara
n care rezid i potrivit legislaiei acestei ri, cu condiia s nu aib deja dreptul la acestea conform aceleiai legislaii.

b)

Din momentul n care cele dou exemplare a prezentului formular vor fi n posesia dumneavoastr, va trebui s le trimitei membrilor
familiei dumneavoastr care vor trebui s le prezinte urgent instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul lor de reedin, adic:
n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas;
n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ;
n Danemarca, autoritatea municipal din locul de reedin;
n Germania, Krankenkasse (casa de boal) ales de persoana interesat;
n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate estonian) ;
n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA).Acesta i nmneaz persoanei interesate
un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate;
n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia privincial a Institutului Naional de securitate
social)
n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal);
n Irlanda, oficiul local de sntate al Serviciului Executiv de Sntate
n Italia, ca regul general, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competente n funcie de teritoriu
n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia),instituii de boal si maternitate. Din momentul inscrierii, persoana
interesata va primi un card medical, fara de care nu poate beneficia de prestatii in natura in cadrul institutiilor Medicale Guvernamentale
n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie)
n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , instituii de boal i maternitate
n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor);
n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ;
n Malta, Entitlement unit, ministerul Sntii, 23, John Street, Valletta ;
n rile de Jos, o cas de boal competent pentru locul de reedin ;
n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul de reedin
n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (Centrul regional de securitate social) de la locul de reedin ;
pentru Madeira : Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Aores : Centro
de Prestaes Pecunirias (Centrul pentru drepturi banesti);
n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia)

E 109

n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate

n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (Instituia de asigurri sociale) ;
n Suedia, Frskringskassan (Oficiul asigurrilor sociale) de la locul de reedin
n Regatul Unit, Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate (Ministerul securitii sociale, biroul de
prestaii, serviciu internaional), la Newcastle-upon-Tyne, sau la Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch (agenia
securitii sociale n Irlanda de Nord, serviciu internaional), la Belfast, dup caz;
n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul de securitate social a statului), la Reykjavik
n Liechtenstein, Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz
n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) de la locul de reedin
n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul
Legii de Asigurare Federal de Boal),Solothurn.
c)

Acest formular este valabil de la data menionat la rubrica 5 i pentru durata indicat la rubrica 6, n funcie de csua marcat cu o
cruciuli.

d)

Trebuie, dumneavoastr i membrii familiei dumneavoastr, s semnalai instituiei de la locul de reedin orice schimbare de situaie
care ar putea modifica dreptul la prestaiile n natur (renunarea sau schimbarea locului de munc, schimbarea locului dumneavoastr de
reedin sau de edere, ori al celui al unui membru al familiei dumneavoastr, etc).

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE =
Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =
Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =
Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia.

(2)

A se completa numai cnd formularul este ntocmit la cererea instituiei de la locul de reedin.

(3)

A se indica numele n ordinea statutului civil ;

(4)

A se indica prenumele n ordinea statului civil ;

(5)

A se pune o cruciuli n csua precedent, dac formularul este destinat unei instituii, irlandeze sau din Regatul Unit.

(6)

n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie german, francez, italian sau portughez.

(7)

n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie din Grecia, Ungaria, sau Regatul Unit pentru lucrtori salariai sau independeni.

(8)

Dac prezentul atestat este eliberat pentru a rennoi atestatul anterior emis i a crui valabilitate a expirat, instituia de la locul de
reedin nu trebuie s completeze partea B.

(9)

A se completa rubrica 9 sau 10, dup caz, i a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.

________________________________