ANGAJATOR /

CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

Nr. de inregistrare . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . .

ADEVERIN

Prin prezenta se certific c domnul/doamna .....CNP .act

de identitate seria nr. ,eliberat de .. la data de
.cu domiciliul n.., str. .. nr. . . . . ., bl. ,
ap. .. , sectorul/judeul .., are calitate de persoan asigurat pentru concedii i
indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit
Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de
asigurari sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu
modificrile i completrile ulterioare.

Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar ca datele din adeverin sunt corecte
i complete.

Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12 luni
este de ..zile, pn la data de ., aferente fiecrei afeciuni n parte, dup
cum urmeaz:

Cod de Numr zile concediu medical n ultimele 12

indemnizaie luni

Reprezentant legal angajator/Preedinte - director

general, ..................................................................................................