Sunteți pe pagina 1din 4

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 106

(1)

ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAIILE N NATUR ALE ASIGURRII DE BOAL-MATERNITATE N CAZUL PERSOANELOR CARE I AU REEDINA NTR-UN ALT STAT DECT STATUL COMPETENT Lucrtori salariai sau independeni i membrii familiei lor care au reedina mpreun cu ei ; membrii ai familiei lucrtorilor n situaie de omaj Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(a); articolul 19(2); articolul 25(3)(i) Regulamentul (CEE) Nr.574/72 : articolul 17(1) i (4) i articolul 27 (prima fraz) Instituia competent completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare asiguratului, sau le transmite eventual prin intermediul organismului de legtur - instituiei de la locul de reedin, dac formularul este ntocmit la cererea acesteia. Aceasta din urm, odat intrat n posesia celor dou exemplare n cauz, completeaz partea B a acestora i returneaz unul din cele dou exemplare instituiei competente. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat. A. Notificarea dreptului 1. 1.1 1.2 1.3 Instituia de la locul de reedin
(2)

Denumire : .. Numr de identificare a instituiei : . Adres : .. .

1.4

Referin : formularul dumneavoastr E 107 din ..

2 2.1

Asigurat Nume
(3)

.. 2.2 Prenume
(4)

Data naterii ...

. 2.3 2.4 Nume anterioare : Adresa n ara de reedin :

.. 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 Numr de identificare personal : ... Persoana asigurat Persoana asigurat Persoana asigurat Persoana asigurat Persoana asigurat Lucrtor salariat Lucrtor independent Lucrtor frontalier (salariat) Lucrtor frontalier (independent) Lucrtor n omaj

3. 3.1

Membrul familiei Nume


(3)

(5)

.. 3.2 Prenume
(4)

Data naterii: ..

.. 3.3 3.4

Nume anterioare : . Adresa n ara de reedin : ..

3.5

Numr de identificare personal : .

E 106
4.1 4.2 5. Lucrtorul menionat mai sus i membrii familiei sale Membrii familiei
(6) (6)

care au reedina mpreun cu el

omerului menionat mai sus

au dreptul la prestaii n natur ale asigurrii de boal-maternitate ncepnd cu

6. 6.1 6.2 6.3

Persoanele interesate pstreaz acest drept pn la anularea prezentului atestat timp de un an de la data specificat la rubrica 5
(7) (8)

pn la data ... inclusiv

7. 7.1 7.2 7.3

Instituia competent pentru asigurare de boal-maternitate Denumire : .. Numr de identificare a instituiei : ... ..

Adres : ..

7.4

tampila

7.5 7.6

Data : . Semntura : ..

B. Notificarea nscrierii 8. 8.1 8.2 8.3 8.4

(9)

Lucrtorul indicat la rubrica 2 i membrii familiei sale Membriii familiei omerului indicat la rubrica 3 au fost nscrii la noi la data de ..

nu au putut fi nscrii la noi ntruct .. ..

9. 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 Nume
(3)

Prenume

(4)

Nume anterioare

Data naterii

Numr de identificare

.. . .

10. 10.1 10.2 10.3

Instituia de la locul de reedin Denumire: . Numr de identificare a instituiei .. Adres: . ..

10.4

tampila

10.5 10.6

Data : . Semntura: ..

E 106

Indicaii pentru asigurat (a) Prezentul formular v d dreptul, dumneavoastr i membrilor familiei dumneavoastr, la prestaiile n natur ale asigurrii de boalmaternitate. Dac suntei n omaj, prezentul formular nu v este destinat, ci se adreseaz numai membrilor familiei dumneavoastr care rezid ntr-un alt stat membru dect cel n care suntei asigurat. Cele dou exemplare ale formularului, aflate n posesia dumneavoastr, trebuie s fie nmnate ct mai repede posibil instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul dumneavoastr de reedin. Dac suntei n omaj, formularul trebuie s fie nmnat de membrii familiei dumneavoatr instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul lor de reedin. Instituiile de boal-maternitate n cauz sunt: n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ; n Danemarca, autoritatea municipal din locul de reedin ; n Germania, Krankenkasse (casa de boal) ales de persoana interesat; n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate estonian) ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA).Acesta i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate; n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului Naional de securitate social) de la locul de reedin. Dac avei nevoie de prestaii, v putei adresa serviciului medical i spitalicesc din sistemul de sntate acoperit de asigurrile sociale spaniole. A se anexa o fotocopie la formular; n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal; n Irlanda, oficiul local de sntate al Serviciului Executiv de Sntate n Italia, ca regul general, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competente n funcie de teritoriu ; Pentru marinarii i personalul din aviaia civil, Ministero della sanit - Ufficio di sanit marittima o aerea (Ministerul Sntii oficiul de sntate al marinei sau aviaiei) ; n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia), la cerere, persoana n cauz va primi un card medical, fr de care nu poate beneficia de prestaiile n natur acordate de Instituiile medicale ale Guvernului n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , instituii de boal i maternitate n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor); n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ; n Malta, Entitlement unit, ministerul Sntii, 23, John Street, Valletta ; n rile de Jos, orice cas de boal competent pentru locul de reedin; n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul de reedin; n Polonia, sucursala regional a Narodowy Funsdusz Zdrowia (Casa Naional de sntate) competent pentru locul de reedin; n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (Centrul regional de securitate social) de la locul de reedin ; pentru Madeira : Direco Regional de Segurana Social (Direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Azores : Centro de Prestaes Pecunirias (direcia regional de securitate social); n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia) n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (Instituia de asigurri sociale) ; n Suedia, Frskringskassan (Oficiul asigurrilor sociale) de la locul de reedin; n Regatul Unit, Departmentul pentru munc i pensie, Serviciul de Pensie, Centrul internaional de pensie, la Tynewiew Park, la Newcastle-upon-Tyne, sau la Departamentul de dezvoltare social al Irlandei de Nord, Overseas Benefits Branch, Block 2, Castle Buildings, la Belfast, dup caz; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul de securitate social a statului), la Reykjavik ; n Liechtenstein, Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz ; n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) de la locul de reedin. n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal), Solothurn. (d) (e) Acest formular este valabil de la data indicat la rubrica 5 i pentru durata indicat la rubrica 6, n funcie de csua marcat cu cruciuli. Trebuie, dumneavoastr sau membrii familiei, s semnalai instituiei de asigurare creia formularul a fost predat, orice schimbare care ar putea modifica dreptul la prestaiile n natur ca de exemplu abandonarea sau schimbarea locului de munc, schimbarea locului dumneavoastr de reedin sau de edere sau al unui membru al familiei.

(b)

(c)

E 106

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia A se completa numai cnd formularul este ntocmit la cererea instituiei de la locul de reedin. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se indica prenumele n ordinea statului civil A se completa numai dac formularul privete membrii familiei omerului ; Menionai un singur membru al familiei cruia i vor fi acordate informaiile pentru nregistrare s fie nscrii, dat fiind faptul c membrii familiei care au dreptul la prestaii sunt stabilii de legislaia rii de reedin. Membrii familiei care au dreptul la prestaii sunt stabilii de legislaia rii de reedin n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie german, francez, italian sau portughez. n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie greac, ungar sau din Regatul Unit pentru lucrtori salariai sau independeni Dac acest formular este eliberat pentru rennoirea unui atestat emis anterior, partea B nu trebuie completat. ___________________________________

(2) (3) (4) (5)

(6) (7) (8) (9)