COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL

A LUCRTORILOR MIGRANI

E 107

(1)

CERERE DE ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAIILE N NATUR

Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(a); articolul 19(2); articolul 22(1)(a)(i), (b)(i) i ( c)(i); articolul 22(3); articolul 25(1)(a) i 3(i);
articolul 26(1); articolul 28(1)(a); articolul 29(1)(a); articolul 31(a); articolul 52(a); articolul 55(1)(a)(i), (b)(i) i (c)(i)
Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 17(1); articolul 20(2) i (3); articolul 21(1); articolul 22 (1) i (3); articolul 2 ; articolul 27 prima fraz ;
articolul 28 ; articolul 29(1) i (2); articolul 30(1); articolele 31(1) i (3) ; articolul 60(1); articolele 62(3),(4) i (7); articolele 63(1) i (3)
Instituia de la locul de reedin sau de edere completeaz partea A i transmite dou exemplare din formular instituiei competente, innd
cont de prevederile articolelor regulamentului (CEE) Nr.574/72 citate ca referin. Dac aceast instituie estimeaz c nu poate trimite
formularul solicitat, ea completeaz partea B i returneaz unul din cele dou exemplare instituiei care i le-a transmis. Cnd statul competent
este Belgia, formularul trebuie s fie adresat instituiei de asigurare de boal, cu excepia cazului n care este vorba de un accident de munc
constatat sau de o boal al crei caracter profesional a fost recunoscut.
V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini; nici una
dintre ele nu poate fi suprimat.
A. A se completa de instituia de la locul de reedin sau de edere
1.

Instituia destinatar

1.1

Denumire: ..

1.2

Numr de identificare :

1.3

Adres:
.
.

2.
2.1

Asiguratul
Nume

(2)

..
2.2

Prenume

(3)

Data naterii

..

...

2.3

Nume anterioare

2.4

Adresa
..

2.5
2.6

Numr de identificare personal

(4)

: ...

Titular

Solicitant

de pensie sau rent de

2.7

btrnee

invaliditate

urma

accident de munc

boal profesional

Instituia debitoare a pensiei sau rentei

..

Ultimul angajator

(5)

Ultima activitate independent

(5)

3.1

Nume:

3.2

Adres: ....
.
(6)

3.3

Ramura de activitate

3.4

Instituia de asigurare pentru accidente de munc la care angajatorul este asigurat

(7)

.
..
..

E 107

4.

Membrii familiei

4.1

Nume

4.2

(8)

(2)

Prenume

(3)

Data naterii

Nr. de identificare personal

(4)

..

..

..

..

..

..

..

(9)

Adresa n ara de reedin :

..
..

5.

Am primit la data de . o cerere provenind de la persoana menionat

la rubrica 2

la rubrica 4

pentru
5.1

acordarea unei prestaii n natur

5.2

meninerea dreptului la prestaiile n natur

5.3

nscrierea la noi ca persoan avnd dreptul la prestaiile n natur

6.

Prestaiile n natur

au fost acordate

nu au fost acordate

6.1

conform articolului

29(2)

6.2

Solicitantul

nu a exercitat o activitate pn n prezent

60(1)

a exercitat urmtoarea activitate :

7.

62(3) din Regulamentul (CEE) Nr. 574/72.

..

V rugm s ne transmitei atestatul privind dreptul la prestaii pe

formularul E
un certificat provizoriu de nlocuire a Cardului European de Asigurari de Sntate sau Cardul European de Asigurari de Sntate
(dac acesta poate fi eliberat sub legislaia statului competent)
Valabil de la la

8.

Raport medical ataat n anex

(10)

9.

Instituia de la locul de reedin sau de edere

9.1

Denumire: .

9.2

Numr de identificare a instituiei.

9.3

Adres: .
.

9.4

tampila

9.5

Data

9.6

Semntura

E 107
B. A se completa de ctre instituia competent

10.
10.1

V transmitem alaturat formularul menionat anterior. V rugm s ne trimite un exemplar completat i semnat

10.2

Nu este posibil eliberarea atestatului solicitat n partea A, ntruct:

(11)

..
..

11.

Instituia competent

11.1

Denumire: .

11.2

Numr de identificare a instituiei ..

11.3

Adresa: .

11.4

tampila

.
11.5
11.6

Data
Semntura

E 107

NOTE
(1) Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR =
Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT
= Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK =
Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia.
(2)

Menionai numele complet conform statului civil.

(3)

Menionai prenumele conform statutului civil

(4)

Pentru resortisanii italieni, indicai codul fiscal.

Pentru instituiile malteze, indicai numrul cardului de identitate n cazul resortisanilor maltezi sau numrul maltez de securitate social
pentru cei care nu sunt resortisani maltezi
Pentru instituiile slovace, indicai numr de natere dac este aplicabil
Pentru instituiile spaniole, menionai numrul indicat pe DNI n cazul resortisanilor spanioli, numrul indicat pe NIE n cazul celor care
nu sunt resortisani spanioli. Dac valabilitatea DNI sau NIE a expirat, completai cu niciunul

(5)

A se completa numai dac formularul privete un lucrtor salariat sau independent care desfoar o activitate, ori un lucrtor n omaj.

(6)

A se completa numai dac formularul privete un lucrtor salariat despre care se presupune c a fost victima unui accident de munc.

(7)

Pentru Spania : Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului naional de
securitate social) sau Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Marina (direcia provincial al institutului naional de marin)
pentru schemele speciale ale marinarilor.

(8)

A se completa numai n cazul membrilor familiei pentru care a fost prezentat o cerere de acordare de prestaii sau de nscriere. Pentru
nscriere, a se indica un singur membru al familiei.

(9)

A se completa numai dac adresa membrilor familiei este diferit de cea a capului familiei.

(10)

A se anexa numai dac este necesar. n acest caz, a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.

(11)

Pentrul instituiile olandeze i elveiene, ori dac natura formularului ce trebuie returnat permite acest lucru.

________________________________