COMUNITILE EUROPENE Regulamente de securitate social EEE *

A se vedea Instruciunile de la pagina 3

E 113 123

(1)

ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAIILE N NATUR PENTRU ASIGURAREA MPOTRIVA ACCIDENTELOR DE MUNC I BOLILOR PROFESIONALE Regulament 1408/71 : articol 52.a ; articol 55.1.a.i, b.i. i c.i Regulament 574/72 : articol 60.1 ; articol 62.4 et 6 ; articol 63.1 i 3 Atunci cnd formularul a fost solicitat de instituia de la locul de reedin sau de edere al persoanei interesate prin intermediul unui formular E 107, acesta trebuie s fie adresat instituiei respective ; n celelalte cazuri, el trebuie s fie nmnat lucrtorului. Dac acesta se deplaseaz n Regatul Unit, un exemplar din formular trebuie adresat i ctre Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne.

1. 1.1 1.2

Instituia de la locul de reedin sau de edere

(2)

Denumire: Adresa
(3)

: .

.. 1.3 Referin: formularul dvs. E 107 din data de .

2. 2.1

Lucrtor salariat Nume

(3 bis)

Lucrtor independent

.. 2.2 Prenume Nume anterioare

(3 bis)

Data naterii ..

.. .. 2.3 Adresa n ara competent

(3)

.. .. 2.4 Adresa n ara n care se deplaseaz persoana interesat

(3)

.. .. 2.5 Numr de identificare

(3 ter)

: ..

3. 3.1 3.2

Ca urmare a elementelor indicate n formularul dumneavoastr E 107 din data de . a accidentului de munc produs la data de . Si care a antrenat urmtoarele consecine :

3.3

a bolii profesionale constatate la data de . i care a antrenat urmtoarele consecine:

3.4

a autorizaiei pe care am acordat-o persoanei interesate de a pstra beneficiul prestaiilor In natur n .. (ara), unde se deplaseaz pentru a-i stabili acolo reedina pentru a primi acolo ngrijiri

E 123
4. Lucrtorul menionat mai sus poate beneficia de prestaii n natur pentru accident de munc 4.1 4.2 4.3 4.4 pe durata prevzut de dispoziiile legislaiei din ara de reedin pn la data de .. pentru boal profesional

timp de trei sau mai multe luni fr restricie de timp

5. 5.1 5.2

Raportul medicului nostru controlor este anexat n plic nchis a fost trimis la data de ctre ..
(4)

.. 5.3 5.4 ne poate fi solicitat nu a fost ntocmit

6. 6.1 6.2

Instituia competent Denumire: Adresa

(3)

Nr. de cod

(5)

:..

: .

.. 6.3 tampila 6.4 6.5 Data: Semntura

E 121
INSTRUCIUNI Formularul trebuie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o meniune util. Indicaii pentru asigurat Trebuie s prezentai ct mai curnd acest atestat instituiei de asigurare din ara n care v-ai deplasat, adic: n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ; n Danemarca, amtskommune (administraia departamental) competent. n comuna Copenhaga : magistrat (administraia comunal) ; n comuna Frederiksberg : kommunalbestyrelse (administraia comunal). n caz de edere temporar, asistena medicului, dentistului sau farmacistului poate fi solicitat fr un contact prealabil cu respectivele instituii. Formularul trebuie s fie prezentat cu prilejul fiecrei solicitri de prestaii. Informaiile cu privire la medicii i stomatologii care trebuie contactai pot fi obinute pe lng stedlige sociale- og sundhedsforvaltning (biroul local de servicii sociale i sntate). n caz de tratament, acest formular trebuie prezentat instituiei care efectueaz tratamentul; n Germania, instituia de asigurare mpotriva accidentelor, competent pentru locul de reedin sau de edere ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA) care i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate ; n Spania, serviciile medicale i spitaliceti din sistemul de sntate acoperit de asigurrile sociale. A se anexa o copie la formular; n Frana, Casa primar de asigurri de boal ; n Irlanda, Health Board (serviciul de sntate) n raza cruia prestaia este solicitat; n Italia, a) Pentru prestaiile n natur, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competente n funcie de teritoriu: pentru marinari i personalul navigant din aviaia civil, Ministero della sanit - Ufficio di sanit marittima o aerea (ministerul sntii Oficiul de sntate al marinei sau aviaiei civile), competent n funcie de teritoriu; b) Pentru proteze, materiale destinate s compenseze un handicap grav, prestaiile medico-legale i examenele i certificatele medicale, sediul provincial al 'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli inforluni (Institutul naional de asigurare mpotriva accidentelor de munc) (INAIL) ; n Luxemburg, Asociaia de asigurare mpotriva accidentelor; n rile de Jos, o cas de asigurare de boal competent pentru locul de reedin ; sau, n caz de edere temporar, ANOZ Verzekeringen (Casa de asigurare mutual general de boal din rile de Jos), la Utrecht. Asistena medicului, dentistului i farmacistului poate fi solicitat fr un contact prealabil cu ANOZ Verzekeringen ; n Portugalia, Caixa Nacional de Seguros de Doenas Profissionais (casa naional de asigurri pentru boli profesionale), la Lisabona; n Regatul Unit, serviciul medical (medic, dentist, spital, etc.) cruia i este solicitat tratamentul; n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul de reedin sau de edere, sau Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (instituia general de asigurri pentru accidente), la Viena; n Finlanda, Tapaturmavakuustuslaitosten Liitto (Federaia instituiilor de asigurare mpotriva accidentelor) ; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional al securitii sociale a statului), la Reykjavik ; n Liechtenstein, Amt fr Volkswirtschaft (Oficiul de economie naional); n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare). O asisten poate fi solicitat fr un contact prealabil cu instituia respectiv; n Suedia, frskringskassan (Oficiul asigurrilor sociale). Asistena serviciului medical (spital, medic, dentist, etc.) poate fi solicitat fr un contact prealabil cu instituia respectiv. NOTES
* (1)

Acord privind Spaiul economic european, anexa VI, securitate social : conform acestui acord, prezentul formular este valabil i pentru Austria, Finlanda, Islanda, Liechtenstein, Norvegia i Suedia. Sigla rii creia aparine instituia care completeaz partea A a formularului: B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR = Grecia ; E = Spania ; F = Frana ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = rile de Jos ; P = Portugalia ; GB = Regatul Unit ; A = Austria ; FIN = Finlanda ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia ; S = Suedia. A se completa numai atunci cnd formularul este emis la cererea instituiei de la locul de reedin sau de edere al persoanei interesate. Strad, numr, cod potal, localitate, ar. Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile aa cum apar pe cartea de identitate sau n paaport.

(2) (3)

(3 bis) Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere.

(3 ter) Pentru resortisanii italieni, a se indica, dac este posibil, numrul de nmatriculare i/sau codice fiscale. (4) (5)

Denumirea i adresa instituiei creia i este adresat raportul medical. A se completa dac instituia dispune de acesta.

_____________________________