COMMUNITATI EUROPENE

Regulamente de securitate social

EEE *

A se vedea Instruciuni pe verso

(1)

E 201

ATESTAT PRIVIND TOTLAIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE SAU DE RESEDINTA

Regulamentul 1408/71 : articol 9.2 ; articol 15.3
Regulamentul 574/72 : articol 6.2
Atestat care trebui ntocmit de instituia sau instituiile statelor membre la care a fost asigurat persoana n cauz, la cererea persoanei.
Atestatul va fi prezentat de ctre persoana n cauz instituiei din statul membru respectiv n vederea admiterii sale la asigurarea voluntar sau
facultativ continu n caz de invaliditate, de btrnee i de deces (pensie).

Lucrtor

1.1

Nume

(1 bis)

..
1.2

Prenume

Nume anterioare

(1 bis)

Locul naterii

.
(3)

1.3

Data naterii

Sexul

Naionalitate

..

1.4

Adresa

(5)

(2)

D.N.I.

(4)

..

..
1.5

Numrul de nmatriculare : .

Ultima activitate care a generat o asigurare

2.1

(6)

Natura activitii salariate

..

2.2
2.3
2.4

Angajator (nume sau denumirea ntreprinderii) :

...
Natura activitii independente
Adresa

(5)

...

..

este

Lucrtorul desemnat n rubrica 1

De la/la

perioade

(7)

a fost
n calitate de

(6) (8)

asigurat de noi
natura asigurrii

(9)

Pentru riscurile

(10)

. / .

..

..

..

. / .

..

...

...

. / .

..

...

..

...

. / .

..

...

...

..

. / .

..

..

...

...

Lucrtorul desemnat n rubrica 1 a realizat urmtoarele perioade de reedin

de la

(11)

:
Durata

la
Anul

Luna

Zile

..

..

..

..

..

..

...

...

..

..

...

..

...

..

..

...

...

..

..

..

..

...

...

E 201
5

(12)

5.1

Persoana n cauz

a introdus

nu a introdus

ntr-un stat membru o cerere n vederea nscrierii sale la o asigurare voluntar sau facultativ continu.
In caz afirmativ, precizai
5.2

ara :

5.3

riscul

..

(8)

6.1

Persoana n cauz

(10)

..

6.2

de o pensie de invaliditate

6.3

de o pensie de btrnee

6.4

beneficiaz

nu beneficiaz

de o pensie de urma

6.5

Data intrrii n vigoare a pensiei :

Instituia care elibereaz atestatul

7.1

Denumire : ..

7.2

Adresa

(5)

..

..
7.3

Stampil

7.4

Data :

7.5

Semntura

INSTRUCTIUNI
Formularul va fi completat cu caractere de imprimerie, utiliznd doar spaiile punctate.
NOTE
(*)

Acord privind Spaiul economic european, anexa VI, securitate social : conform acestui acord, prezentul formular este valabil i pentru
Islanda, Liechtenstein i Norvegia.

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR = Grecia ;
E = Spania ; F = Franta ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = Olanda ; A = Austria ; P = Portugalia ; FIN = Finlanda ;
S = Suedia ; GB = Regatul Unit ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia.

(1bis) Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere.

Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum apar pe cartea de
identitate sau pe paaport.
(2)

Pentru localitile portugheze a se indica i parohia i comuna.

(3)

Eventual a se preciza data naturalizrii.

(4)

Pentru resortisanii spanioli avnd mai mult de 16 ani, a se preciza Nmero de Identificacin Fiscal (N.I.F.). In lipsa acestuia a se preciza
numrul Documento Nacional de Identidad (D.N.I.) sau al paaportului, chiar dac acestea sunt perimate. Dac aceste documente nu
exist, menionai nici unul.
Strada, numr, cod potal, localitate, ar.

(5)
(6)

Dac atestatul este emis de o instituie belgian, francez, irlandez, din Regatul Unit sau norvegian, informaiile date rezult din datele
furnizate de lucrtorul nsui. In Norvegia, informaiile privind salariaii pot fi regsite ntr-un registru angajatori/salariai.

(7)

Indicai numrul de trimestre, de luni, sptmni sau zile n funcie de dispozitiile legislailor naionale.

(8)

Se va completa doar dac formularul este destinat unei instituii germane, greceti, spaniole, luxemburgheze, austriece, din Liechtenstein
sau norvegiene.

(9)

Indicai natura asigurrii utiliznd urmtorul cod:

A = obligatoriu ;
B = voluntar ;
C = facultativ continu ;
D = perioade asimilate.

(10)

Indicai riscurile acoperite utiliznd codul urmtor:

E = invaliditate;
F = btrnee ;
G = deces.

(11)

Se va completa doar dac atestatul este eliberat de o instituie danez, finlandez, suedez, islandez sau norvegian.

(12)

In Norvegia, aceste informaii trebuie s fie furnizate de asigurat.

____________________________________