Sunteți pe pagina 1din 2

COMMUNITATI EUROPENE Regulamente de securitate socială EEE *

A se vedea « Instrucţiuni » pe verso (1) E 201
A se vedea « Instrucţiuni » pe verso
(1)
E 201

ATESTAT PRIVIND TOTLAIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE SAU DE RESEDINTA

Regulamentul 1408/71 : articol 9.2 ; articol 15.3 Regulamentul 574/72 : articol 6.2

Atestat care trebui întocmit de instituţia sau instituţiile statelor membre la care a fost asigurată persoana în cauză, la cererea persoanei. Atestatul va fi prezentat de către persoana în cauză instituţiei din statul membru respectiv în vederea admiterii sale la asigurarea voluntară sau facultativă continuă în caz de invaliditate, de bătrâneţe şi de deces (pensie).

1

Lucrător

1.1

Nume (1 bis) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2

Prenume

Nume anterioare (1 bis)

 

Locul naşterii (2)

………………………………………………….

…………………………………………………

…………………………………………………

1.3

Data naşterii

Sexul

Naţionalitate (3)

 

D.N.I. (4)

…………………………….

………………

…………………………………………………

………………………………………………

1.4

Adresa (5) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.5

Numărul de înmatriculare : ……………………………………………………………….

 

2

Ultima activitate care a generat o asigurare (6)

 

2.1

Natura activit ăţ ii salariate

Natura activităţii salariate

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2

Angajator (nume sau denumirea întreprinderii) :

 

………………………………………………………………………………………………………………

 

2.3

Natura activit ăţ ii independente

Natura activităţii independente

…………………………………………………………………………………………………………………

2.4

Adresa (5) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

Lucrătorul desemnat în rubrica 1

3 Lucr ă torul desemnat în rubrica 1 este a fost asigurat de noi

este

3 Lucr ă torul desemnat în rubrica 1 este a fost asigurat de noi

a fost

asigurat de noi

 

De la/la

perioade (7)

în calitate de (6) (8)

 

natura asigurării (9)

Pentru riscurile (10)

………………. / ……………….

………………………

 

……………………………

 

……………………………

……………………………

………………. / ……………….

………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

………………. / ……………….

………………………

……………………………

……………………………

……………………………

………………. / ……………….

………………………

……………………………

……………………………

……………………………

………………. / ……………….

………………………

……………………………

……………………………

……………………………

4

Lucrătorul desemnat în rubrica 1 a realizat următoarele perioade de reşedinţă (11) :

 
 

de la

la

 

Durata

 

Anul

Luna

Zile

……………….…………….

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………….…………….

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………….…………….

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………….…………….

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

E 201
E 201

5

(12)

5.1

Persoana în cauză

Persoana în cauz ă

a introdus

5.1 Persoana în cauz ă a introdus nu a introdus

nu a introdus

Într-un stat membru o cerere în vederea înscrierii sale la o asigurare voluntară sau facultativă continuă.

In caz afirmativ, precizaţi

5.2

ţara :

…………………………………………………………

 

5.3

riscul (10) :

…………………………………………………………

6

(8)

6.1

Persoana în cauză

Persoana în cauz ă

beneficiază

6.1 Persoana în cauz ă beneficiaz ă nu beneficiaz ă

nu beneficiază

6.2

de o pensie de invaliditate6.2

6.3

de o pensie de bă trâne ţ e ătrâneţe

6.4

de o pensie de urmaş ş

6.5

Data intrării în vigoare a pensiei :

…………………………………

 

7

Instituţia care eliberează atestatul

7.1 ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Denumire :

Adresa (5) :

7.2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.3 Stampilă

 

7.4

Data :

…………………………………………………………

 

7.5

Semnătura

 

……………………………………………………………………

INSTRUCTIUNI

Formularul va fi completat cu caractere de imprimerie, utilizând doar spaţiile punctate.

NOTE

(*)

Acord privind Spaţiul economic european, anexa VI, securitate socială : conform acestui acord, prezentul formular este valabil şi pentru Islanda, Liechtenstein şi Norvegia.

(1)

Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR = Grecia ;

E

= Spania ; F = Franta ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = Olanda ; A = Austria ; P = Portugalia ; FIN = Finlanda ;

S

= Suedia ; GB = Regatul Unit ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia.

(1bis) Pentru resortisanţii spanioli, a se indica cele două nume de naştere.

Pentru resortisanţii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea stării civile, aşa cum apar pe cartea de identitate sau pe paşaport.

(2)

Pentru localităţile portugheze a se indica şi parohia şi comuna.

(3)

Eventual a se preciza data naturalizării.

(4)

Pentru resortisanţii spanioli având mai mult de 16 ani, a se preciza Número de Identificación Fiscal (N.I.F.). In lipsa acestuia a se preciza

(5)

numărul Documento Nacional de Identidad (D.N.I.) sau al paşaportului, chiar dacă acestea sunt perimate. Dacă aceste documente nu există, menţionaţi «nici unul». Strada, număr, cod poştal, localitate, ţară.

(6)

Dacă atestatul este emis de o instituţie belgiană, franceză, irlandeză, din Regatul Unit sau norvegiană, informaţiile date rezultă din datele furnizate de lucrătorul însuşi. In Norvegia, informaţiile privind salariaţii pot fi regăsite într-un registru angajatori/salariaţi.

(7)

Indicaţi numărul de trimestre, de luni, săptămâni sau zile în funcţie de dispozitiile legislaţilor naţionale.

(8)

Se va completa doar dacă formularul este destinat unei instituţii germane, greceşti, spaniole, luxemburgheze, austriece, din Liechtenstein sau norvegiene.

(9)

Indicaţi natura asigurării utilizând următorul cod:

A = obligatoriu ;

B = voluntar ;

C = facultativă continuă ;

D = perioade asimilate.

(10)

Indicaţi riscurile acoperite utilizând codul următor:

E = invaliditate;

F = bătrâneţe ;

G = deces.

(11)

Se va completa doar dacă atestatul este eliberat de o instituţie daneză, finlandeză, suedeză, islandeză sau norvegiană.

(12)

In Norvegia, aceste informaţii trebuie să fie furnizate de asigurat.