Denumirea angajatorului ........................................

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) .................

Nr. de nregistrare la registrul comerului ....................
Nr. de nregistrare ...... din data de .............

ADEVERIN

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ......................., CNP

................, act de identitate ...... seria ..... nr. ..............., eliberat de ...................... la
data de .................., cu domiciliul n ..............................., str. ..................... nr. ...,
bl. ..., ap. ..., sectorul/judeul ......................, are calitatea de salariat ncepnd cu
data de ............. i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale
de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu
modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii
coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
2. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
3. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
n ultimele 12 luni persoana ........................ a beneficiat de un numr de .......
zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din
adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal,

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE A MUNICIPIULUI BUCURETI

CERERE
de eliberare a adeverinei de asigurat cu valabilitate de 3 luni pentru
persoanele care refuz n mod expres, din motive religioase sau de contiin,
primirea cardului naional de asigurri sociale de sntate

Subsemnatul(a), .......................................................................................,
nscut() la data de ......................, n localitatea ...............................,
domiciliat() n ..........................., str. .................................................................
nr. ...., bl. ....., sc. ...., et. .., ap. ............., sectorul/judeul ..............................,
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ...... nr. ...., eliberat() de ........................ la
data de ................., cod numeric personal .............................................., avnd
codul de identificare al asiguratului (CID) ..........................................................,
declar pe propria rspundere, cunoscnd dispoziiile art. 326 din Codul penal
cu privire la falsul n declaraii, c refuz n mod expres, din motive religioase sau
de contiin, primirea cardului naional de asigurri sociale de sntate cu
numrul de identificare:

i solicit eliberarea adeverinei de asigurat cu o valabilitate de 3 luni.

Depun cardul naional de asigurri sociale de sntate.
Declar c am returnat cardul naional de asigurri sociale de sntate
Casei de Asigurri de Sntate ............................................/Casei Naionale de
Asigurri de Sntate anterior prezentei cereri.
Data

Semntura
.

v.1.2_2015.05.12

ANEXA 1
Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti
Subsemnatul(a) ___________________________________________________,
CNP
___________________, domiciliat() n localitatea ________________________, str.
_____________________________________, nr. ________, bl. _______, sc. _______,
et. _______, ap._____, sector/jude _____, solicit eliberarea unei adeverine din care s
rezulte c sunt asigurat() CASMB n calitate de (bifai poziia corespunztoare):
Salariat / Persoan cu venit asimilat salariilor;
Persoan fizic autorizat (PFA) / Persoan fr venituri (PFV);
Pensionar;
Persoan care realizeaz venituri din agricultur i / sau silviculur;
Persoan care obine venituri din cedarea folosinei bunurilor;
Persoan care obine venituri din dividende;
Persoan care obine venituri din dobnzi;
Persoan care obine venituri din drepturi de proprietate intelectual;
Asigurat fr plata contribuiei conform Art. 224 din Lgea 95/2006 Republicat
Elev / Student cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani;
Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care provine din sistemul de protecia
copilului;
Sot, soie sau printe aflat n ntreinerea unei persoane asigurate (coasigurat);
Persoan cu handicap;
Personal monahal;
Bolnav cu o afeciune inclus n programele naionale de sntate;
Femeie nsrcinat sau luz;
Persoan care se afla n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de
2 ani;
omer;
Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social conform Legii 4162001;
Persoan care se afl n executarea unei pedepse private de libertate sau arest
preventiv;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 118 / 1990;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 189 / 2000;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 44 / 1994;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 309 / 2002;
n baza art. 230, alin (2), lit. a), prin prezenta cerere mi exprim opiunea de a deveni asigurat al
CASMB.
Depun anexat documente conform Legii 95/2006 i Ordinului CNAS 581/2014
Doresc ca adeverina s mi fie transmis prin pot sau s o ridic personal (ncercuii opiunea aleas)

Data:

Semntura:
Numr de telefon:

ANEXA 3

DECLARAIE

Subsemnatul () ............................................
avnd

CNP........................................................

domiciliat()

localitatea.........................................strada.......................................................
nr. ......., bl. ........, sc. .........., et. ......., apt. ..., sector/jude .................................
declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art.292 Cod Penal
cu privire la falsul n declaraii, c am fost imputernicita de numitul (a)
............................................
CNP........................................................

avnd
domiciliat()

localitatea.........................................strada.......................................................
nr. ......., bl. ........, sc. .........., et. ......., apt. ..., sector/jude .................................
pentru:
a depunde documentele pentru eliberarea adeverintei de asigurat
a ridica adeverinta de asigurat.

Semntura

Data

Cum obin adeverina de asigurat al Casei de Asigurri de Sntate?

Actualizare: ncepnd cu luna Septembrie 2014 nu se mai elibereaz adeverina de asigurat, dect n
situaia n care aprei neasigurat n sistemul SIUI. V rugm s v informai cu privire la verificarea
online a calitii de asigurat.
n cazul n care v este undeva necesar adeverina CAS, nu pierdei originalul (dai cpii peste tot).
La Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti (CASMB), procedura e urmtoarea:
1. Pentru cetenii cu domiciliul n alt jude, este necesar deplasarea la Casa de Asigurri de Sntate
judeean, de care aparinei..
2. Dac locuii n oricare dintre sectoarele din Bucureti, documentele trebuie depuse personal la sediul
din strada ieica, parter pe dreapta (vei merge cu originalele):
Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti (hart)
Str. Gheorghe ieica, nr. 142, sector 2, Bucureti, cod potal 020304
Telefon 021 315.39.29; 021 315.39.30 Apel gratuit TELVERDE: 0.800.800.951
Fax.: 021.314.27.57
(Puin probabil s v rspund cineva la telefon.)
Program de lucru cu publicul:
Luni 08:30 14:30

Mari 08:30 14:30

Miercuri 08:30 14:30

Joi 12:00 18:00

Vineri nu se lucreaz cu publicul

Mijloace de transport:
Tramvaiul 5 staia Giuseppe Verdi (se poate lua de la staia de metrou tefan cel Mare, sunt 4 staii
pn la parcul Verdi)
Autobuze 182, 282 staia Mihail Glinka (relativ departe)
Se merge pe strada Gh. ieica cca 2 minute, pn la o cladire maron-portocalie cu 4 etaje (pe stnga
venind dinspre parc). Dac avei nevoie de Xerox, e mai ieftin puin mai n fa, n dreptul unui gard rou,
fa de cel din interior (la care pagina cost 50 de bani).
Adeverina de asigurat se elibereaz pe loc (parter, n dreapta). Uneori e nevoie s stai la coad mai
bine de dou ore. Dac nu ai fost asigurat continuu n ultimii 5 ani, vi se va cere s pltii la
administraia financiar contribuia C.A.S.S. (aceasta este n 2014 de 50 lei / lun, plus eventuale
penalizri la ntrzieri).

Verificarea online a calitii de asigurat al CAS | Casa de Asigurri de ...

http://cas-forum.ro/verificare-online-calitate-asigurat-cas/

Ecranul de start

CAS Forum

Cuvinte cheie

Verificarea online a calitii de asigurat al CAS

Teoretic, oriunde vi se cere adeverina de asigurat CAS, putei solicita s vi se verifice statutul

CASMB

de asigurat online, la adresa de mai jos:

Adeverin de asigurat
http://siui.casan.ro:82/Asigurati/
Verificare online
Atenie cci n practic sistemul poate afia date eronate, sau instituiile care v solicit
adeverina nu iau n consideraie acest sistem.

Adeverin de venit

Instruciuni:

Card european de sntate

1. Deschidei legtura de mai sus i introducei CNP-ul dvs. n prima csu text.

Certificat constatator de firm

2. n a treia csu, tastai numrul de verificare din imagine.

3. Clic pe butonul Caut i va aprea mai jo s cu albastru dac figurai sau nu ca asigurat

Persoan fr venit

CAS.

Comentarii recente
Carciog Mirela Daniela n Card
de sanatate neemis

Punei o ntrebare:

Cocioarta Ileana n Statut de

asigurat si card de asigurat

Numele

neemis
lucian n Statut de asigurat si

Email

card de asigurat neemis

Darabana Nicoleta Liliana n De

Titlu

ce nu apar in sistem ca asigurat

F. Daniel n Card de sanatate
neprimit

ntrebare

TRIMITE

Cum obin adeverina de venit?

Cum obin adeverina de asigurat al Casei de Asigurri de Sntate?

1 din 2

15.01.2016 09:03

Procedura de obtinere a adeverintei in caz de refuz al cardului

national
Incepand cu data de 1 mai 2015, persoanelor, care refuza in mod expres, din motive religioase sau de
contiina, primirea cardului naional, li se elibereaza de catre casa de asigurari de sanatate la care este
luat in evidena adeverina de asigurat cu o valabilitate de 3 luni.
Adeverina de asigurat cu o valabilitate de 3 luni de la data emiterii se elibereaza la solicitarea
asiguratului pe baza unei cereri (care poate fi vizualizata/descarcata in josul paginii) adresate casei de
asigurari de sanatate la care acesta este luat in evidena si a copiei dupa actul de identiate.
Cererea, pentru prima solicitare de eliberare a adeverinei, va fi insoita de cardul naional, in situaia in
care acesta a fost distribuit. In situaia in care cardul naional a fost returnat casei de asigurari de
sanatate/CNAS anterior depunerii cererii de eliberare a adeverinei de asigurat cu o valabilitate de 3
luni, asiguratul va face meniunea acestui fapt in declaraia pe propria raspundere.
Solicitarile se depun la biroul de specialitate din sediul Gheorghe Titeica, nr, 142, etaj 1, camera 2B,
ghiseul nr. 3 dupa urmatorul program
Luni, marti, miercuri: 8,30 14,30
Joi: 12 18
ADEVERINETELE DE INLOCUIRE A CARDULUI SE ELIBEREAZA NUMAI ASIGURATILOR ALE CAROR CARDURI
AU FOST TIPARITE PENTRU CASMB.
Documentele pot fi transmise si prin serviciile postale. Nu se iau in considerare documente transmise
prin e-mail.

In situatia in care solicitantul nu se poate prezenta personal la CASMB in vederea obtinerii adeverintei
inlocuiotoare, poate fi reprezentat de o terta persoana pe baza de imputernicire notariala.