Emitent .....................

Nr. ..... din ...............

MPUTERNICIRE

Subscrisa (denumirea): _______________________________________________________

denumirea anterioar _________________________________________________________
numr de ordine n Registrul Comerului_______________________________________
codul unic de nregistrare __________________________,cod fiscal______________
naionalitatea___________________________, cu sediul n:ara__________________
localitatea_____________________________, judeul(sectorul)___________________,
str.____________________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___,

reprezentat prin......................................, reprezentant legal

identificat cu actul de identitate: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................

Filial a:
Denumirea: ........................................................
Denumire anterioar:.......................................................
Sediul social n:
localitatea .............................judeul/sectorul .................
str. ..................... nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj.....,
ap. ........,cod potal.................., ara ...................
Naionalitatea:............................................................
Numrul de ordine n Registrul Comerului..................................
Codul unic de nregistrare...........................
Cod fiscal........................

mputernicesc pe domnul:
Numele:...................................................................
Prenumele: ................................................................
Fiul/fiica lui: .......................... i al (a) ......................
Nscut(): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
n: localitatea ................... judeul .............. ara ...........
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetenie: .............................
Domiciliat(): n localitatea ..................... str. ..................
......................nr. ....., bloc ........., scara ......, etaj ......,
ap.............jude/sector ...............
identificat cu actul de identitate: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................ca,

n numele (denumirea)1)...................................s depun, la formaiunea

de cazier judiciar competent teritorial, o cerere pentru eliberarea certificatului
de cazier judiciar.
De asemenea, susnumitul va ridica, n numele societii noastre, certificatul de
cazier judiciar emis de unitatea de poliie.
Motivul solicitrii certificatului de cazier judiciar este......................
..........................
Subsemnatul declar pe proprie rspundere c (denumirea)2) ....................... nu
a avut i nici nu a folosit alte denumiri i atribute de identificare n afara de
cele nscrise n prezenta cerere.

Reprezentantul legal al persoanei juridice

(semntura i tampila)

Data ______________________
1
se va nscrie denumirea persoanei juridice care solicit documentul
2
se va nscrie denumirea persoanei juridice (societatea mama sau/i a filialei dup caz)