39

Model de mputernicire emis de persoana juridic pentru delegarea unei

persoane fizice, n vederea depunerii cererii i ridicrii certificatului de cazier
judiciar privind persoana juridic

ANEXA

Emitent __________________________
Nr. _________ din ________________

MPUTERNICIRE*
Subscrisa (denumirea): ________________________________________________________________
denumirea anterioar __________________________________________________________________
numr de ordine n Registrul Comerului________________________________________________
codul unic de nregistrare _________________________,cod fiscal________________________
naionalitatea__________________________, cu sediul n:ara____________________________
localitatea________________________________, judeul(sectorul)________________________,
str.________________________________________

nr. __________, bl. _________, ap. _____,

reprezentat prin___________________________________, reprezentant legal identificat cu

actul de identitate: _____, serie ____, nr. ________, eliberat de _____________________
Filial a:
Denumirea: _________________________ Denumire anterioar:_____________________________,
Sediul social n: localitatea ___________________________ jud./sect. _________________,
str. _____________________________ nr. ______, bl. ___________, sc. ________, et. ____,
ap. ________,cod potal ______________, ara _________________________________________.
Naionalitatea: _______________________________.
Numrul de ordine n Registrul Comerului ____________________________________________
Codul unic de nregistrare _____________________________ Cod fiscal __________________
mputernicesc pe dl./dna.:
Numele:___________________________________ Prenumele: ________________________________,
Fiul/fiica lui: ________________________ i al (a) ___________________________________,
Nscut(): anul: ____ luna: ______ ziua: ____ n: localitatea _________________________
jud. ______________________ ara ______________________ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetenie: _____________________ Domiciliat(): n localitatea ________________________
str. _________________________________ nr. ______, bl.______, sc. __, et. __, ap. ____,
jud./sect.
serie

_____________________________,

___,

nr.

___________,

eliberat

identificat
de

cu

actul

de

_________________

identitate:
ca,

___,

numele

1)

(denumirea) _______________________________________________ s depun, la formaiunea

de cazier judiciar competent teritorial, o cerere pentru eliberarea certificatului de
cazier judiciar. De

asemenea, susnumitul va ridica, n numele societii noastre,

certificatul de cazier judiciar emis de unitatea de poliie.

Motivul

solicitrii

certificatului

de

cazier

judiciar

este

______________________________________________________________________________________
Subsemnatul declar pe proprie rspundere c (denumirea)2) _____________________________
nu a avut i nici nu a folosit alte denumiri i atribute de identificare n afar de
cele nscrise n prezenta cerere.
Data ______________________

Reprezentantul legal al persoanei juridice

(semntura i tampila)

*mputernicirea va fi depus, n original, de ctre delegat, la momentul formulrii cererii

1 se va nscrie denumirea persoanei juridice care solicit documentul
2 se va nscrie denumirea persoanei juridice (societatea mama sau/i a filialei dup caz)