ANEXA 38

Model de împuternicire emisă de persoana juridică pentru delegarea unei persoane fizice,
în vederea depunerii cererii şi ridicării certificatului de cazier judiciar privind
persoana juridică

Emitent .....................
Nr. ..... din ...............

ÎMPUTERNICIRE*

Subscrisa (denumirea): _______________________________________________________

denumirea anterioară _________________________________________________________
număr de ordine în Registrul ComerŃului_______________________________________
codul unic de înregistrare __________________________,cod fiscal______________
naŃionalitatea___________________________, cu sediul în:Ńara__________________
localitatea_____________________________, judeŃul(sectorul)___________________,
str.____________________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___,

reprezentată prin......................................, reprezentant legal identificat cu

actul de identitate: ............, serie ....., nr. ..........., eliberat de
...............................................................

Filială a:
Denumirea: ........................................................
Denumire anterioară:.......................................................
Sediul social în:
localitatea .............................judeŃul/sectorul .................
str. ..................... nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj.....,
ap. ........,cod poştal.................., Ńara ...................
NaŃionalitatea:............................................................
Numărul de ordine în Registrul ComerŃului..................................
Codul unic de înregistrare...........................
Cod fiscal........................

Împuternicesc pe domnul:
Numele:...................................................................
Prenumele: ................................................................
Fiul/fiica lui: .......................... şi al (a) ......................
Născut(ă): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
în: localitatea ................... judeŃul .............. Ńara ...........
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

CetăŃenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ..................... str. ..................
......................nr. ....., bloc ........., scara ......, etaj ......,
ap.............judeŃ/sector ...............
identificat cu actul de identitate: ............, serie ....., nr. ..........., eliberat
de ...............................................................ca,

în numele (denumirea)1)...................................să depună, la formaŃiunea de

cazier judiciar competentă teritorial, o cerere pentru eliberarea certificatului de
cazier judiciar.
De asemenea, susnumitul va ridica, în numele societăŃii noastre, certificatul de cazier
judiciar emis de unitatea de poliŃie.
Motivul solicitării certificatului de cazier judiciar este......................
..........................
Subsemnatul declar pe proprie răspundere că (denumirea)2) ....................... nu a
avut şi nici nu a folosit alte denumiri şi atribute de identificare în afara de cele
înscrise în prezenta cerere.

Reprezentantul legal al persoanei juridice

(semnătura şi ştampila)
Data ______________________

*împuternicirea va fi depusă, în original, de către delegat, la momentul formulării

cererii
1
se va înscrie denumirea persoanei juridice care solicită documentul
2
se va înscrie denumirea persoanei juridice (societatea mama sau/şi a filialei după caz)