Asociatia .................................... Nr.

inregistrare/data
Adresa ........................................
Nr. telefon ..................................

ADEVERINTA

Subscrisa Asociatia de Proprietari ...........................................................................,

prin prezenta declaram ca suntem de acord cu separarea consumului de gaze naturale
pentru ap......... din str......................................... nr...................., bl.............., sc............,
din localitatea ............................................., proprietatea d-nei/d-lui ...................................
..........................................
Totodata suntem de acord cu amplasarea instalatiei de utilizare gaze naturale si a
aparatului de masurare a consumului de gaze natural pe partile comune ale imobilului.
Prezentul document a fost eliberat pentru a-i servi in relatia cu DISTRIGAZ SUD
RETELE SRL.

PRESEDINTE, ADMINISTRATOR,

Nume si prenume Nume si prenume

Semnatura Semnatura

Stampila

Subsemnatul ………………………………..…………, in calitate de solicitant,

declar pe propria raspundere ca am luat la cunostinta de consecintele penale pentru falsul
in declaratii prevazute de art.326 din Noul Cod penal, ca detin prezentul document in
original si ma oblig sa-l pun la dispozitia autoritatilor/organelor competente ori de cate
ori va fi cazul.

SOLICITANT
Nume si prenume

Semnatura