ANEXA 35

Cerere privind eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana juridică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________ __________________________ __________
| | | | | |
| | | | | Timbru |
|__________________________| |__________________________| | fiscal de|
(nr. şi data înregistrării (nr. şi data înregistrării | |
la unitatea care primeşte la unitatea competentă a | (matcă) |
cererea) elibera certificatul) | |
|__________|
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar
Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subscrisa (denumirea)1): _______________________________________________________

denumirea anterioară __________________________________________________________
număr de ordine în Registrul Comerţului________________________________________
codul unic de înregistrare __________________________,cod fiscal_______________
naţionalitatea___________________________, cu sediul în: ţara__________________
localitatea_____________________________, judeţul(sectorul)___________________,
str._________________________________, nr._______, bl.__________, ap._________.
Reprezentant legal/persoană împuternicită: nume________________________________
prenume___________________________________.
posedă:actul de identitate seria____ nr._________, CNP|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru __________________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi

date de identificare în afara de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Semnătura Reprezentantului legal/persoanei împuternicite ________________________

Data ____________________________

Rezultatul verificării

------------
1)cererea va fi completată cu atributele de identitate ale filialei, în cazul în care aceasta este persoana juridică care solicită
eliberarea certificatului de cazier judiciar