Anexa nr.

Cerere pentru eliberarea certificatului de integritate comportamentală

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
| | Timp necesar pentru completarea
| | formularului
|__________________________| Minim : 2’00’’
(nr. şi data înregistrării Mediu : 3’00’’
la unitatea care primeşte Maxim : 5’00’’
cererea)

S-a eliberat certificatul de integritate comportamentală

Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de integritate comportamentală

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ şi ______________________________
născut(ă) în anul ______ luna ___________ ziua ____ în ________________________
judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în _________________ judeţul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de integritate comportamentală, acesta
fiindu-mi necesar pentru
_______________________________________________________________________________
Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi
date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificării
Semnătura, ________________
Data ______________________

_____________________
1) Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul
eliberării certificatului de integritate comportamentală și al întocmirii unor
situații statistice anonimizate.