ANEXA 35

Cerere privind eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana

juridică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________ __________________________ __________
| | | | | |
| | | | | Timbru |
|__________________________| |__________________________| | fiscal de|
(nr. şi data înregistrării (nr. şi data înregistrării | |
la unitatea care primeşte la unitatea competentă a | (matcă) |
cererea) elibera certificatul) | |
|__________|
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar
Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subscrisa (denumirea)1): _______________________________________________________

denumirea anterioară _________________________________________________________
număr de ordine în Registrul Comerţului_______________________________________
codul unic de înregistrare __________________________,cod fiscal______________
naţionalitatea___________________________, cu sediul în:ţara__________________
localitatea_____________________________, judeţul(sectorul)___________________,
str.____________________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
Reprezentant legal/persoană împuternicită: nume_________________________
prenume________________________________
posedă:actul de identitate seria __ nr._________ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru __________________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi

date de identificare în afara de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Rezultatul verificării

Semnătura Reprezentantului legal/persoanei împuternicite

________________
Data ______________________

------------
1)cererea va fi completată cu atributele de identitate ale filialei, în cazul în care aceasta este persoana
juridică care solicită eliberarea certificatului de cazier judiciar