Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr. 7 de modificare și înlocuire a Anexei nr.

22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"


__________________________
| |
| |
Timp necesar pentru completarea formularului
|__________________________| Minim : 2’00’’
(nr. și data înregistrării Mediu : 3’00’’
la unitatea care primește Maxim : 5’00’’
cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar


Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): VLAD, prenumele IULIAN numele anterior


fiul/fiica lui ALEXANDRU și FLOAREA născut(ă) în anul 1968 luna IUNIE ziua 21 în
CAMPINA, judeţul (sectorul) PRAHOVA cu domiciliul în _________________ judeţul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi


date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificării
Semnătura, ________________
Data ______________________

_____________________
1) Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de cazier
judiciar și a unor situații statistice.