ANEXA 9*)

la norme

*) Anexa nr. 9 este reprodus n facsimil.

Casa Naional de Asigurri de Sntate

Casa de Asigurri Sntate ............

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nr. |_|_|_|_|_| din: |_|_|_|_|_|_|_|_|

CERERE TIP PRIVIND SOLICITAREA INDEMNIZAIEI

DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE

1. Date privind solicitantul

Nume
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _
B.I./C.I Seria |_|_|_|_|
_ _ _ _
Eliberat de |_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _
La data |_|_|_|_|_|_|
Z Z L L A A
Telefon : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Adresa:
Localitate Str.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nr. Bl. Sc. Ap. Sector

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
________________________________________________________________________________
2. Calitatea solicitantului
_ _ _ _
|_| Asociat unic |_| Asociai |_| Comanditari |_| Acionari
_
|_| Administrator sau manageri care au ncheiat contract de administrare sau
management
_ _
|_| Membrii ai asociaiilor familiale |_| Persoan autorizat s desfoare
activiti independente
_
|_| Persoanele prevzute la art. 1 alin. (2) lit. E)

Declaraie/contract de asigurare _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
pentru concedii i indemnizaii nr. |_|_|_|_|_| din: |_|_|_|_|_|_|_|_|
________________________________________________________________________________
3. Plata solicitat ACTE NECESARE:
A. Indemnizaia pentru: - Certificat de concediu medical
1) Incapacitate temporar de munc _ _ _ _
_ Seria |_|_|_|_|
|_| Boal obinuit _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| Urgen medico-chirurgical
_ Data _ _ _ _ _ _ _ _
|_| Boal infectocontagioas de grup A acordrii |_|_|_|_|_|_|_|_|
_
|_| Boal cardiovascular
_
|_| Tuberculoz
 _
|_| Neoplazie
_
|_| SIDA

2) Prevenire mbolnvire:
_
|_| Reducerea timpului de munc cu
o ptrime din durata normal
_
|_| Carantin
_
3) |_| Maternitate
_
4) |_| ngrijire copil bolnav pn la
mplinirea vrstei de 7 ani sau
pentru ngrijirea copilului cu
handicap pentru afeciuni
intercurente pn la mplinirea
vrstei de 18 ani
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_
5) |_| Risc maternal
B. Indemnizaia cuvenit pentru luna
n curs i neachitat asiguratului
decedat
- Certificat de concediu medical cu
avizul medicului expert
- Certificat eliberat de D.S.P.
- Certificat de natere copil
(copie i original)
- Certificat persoan cu handicap
(copie i original)
- Declaraie pe propria rspundere
care atest c cellalt printe
sau susintor legal nu execut
concomitent dreptul
- Certificat de concediu medical cu
avizul medicului de medicina
muncii
- Certificat de deces
_ _ _ _
Seria |_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

- Actul de stare civil care atest

calitatea, de so/copil/printe
sau n lipsa acestora, de persoana
care dovedete c l-a ngrijit pe
asigurat pn la data decesului
_ _ _ _ _ _ _ _
Data |_|_|_|_|_|_|_|_| Semntura solicitantului ....................
________________________________________________________________________________
4. Date privind achitarea obligaiilor de asigurri sociale de sntate pentru
concedii i indemnizaii (se completeaz de ctre pltitorul de drepturi)

A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuie) realizat n ultimile 12 luni

anterioare lunii pentru care se acord concediul medical
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de la |_|_|_|_|_|_|_|_| la |_|_|_|_|_|_|_|_|

B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuia individual de asigurri

sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii n ultimile 6 luni anterioare
solicitrii dreptului

Media veniturilor lunare

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_| lei |_|_|_|_|_|_| lei

C. Numr zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc, n

ultimile 12 luni (cu excepia concediului medical pentru tuberculoz, neoplazii,
SIDA, maternitate, ngrijire copil bolnav)
_ _ _
|_|_|_| zile
________________________________________________________________________________