Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RO 202
Persoana interesat completeaz acest formular, cu informaiile pe care le cunoate, asumndu-i veridicitatea celor declarate prin semntur.
Prezentul formular face parte integrant din dosarul de pensie al lucrtorului migrant.
Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completeaz formularul E 202.
1
1.1
Denumire : .
1.2
Adresa (3) :
..
..
A. Informaii privind subsemnatul (asiguratul) (4)
2
2.1
..
2.2
Nume la natere
2.3
Prenume (6) :
..
2.4
2.5
Sex (8) :
2.6
2.7
2.8
Starea civil :
...
divorat (10)
necstorit
separat
ncepnd cu data de(11)
recstorit (10)
vduv
2.10
4.1
4.2
4.3
Provincie/departament/regiune(19) :
4.4
ara (20) :
5.1
2.9
..
.
5.2
.
.
6
6.1
6.2
7
7.1
ca lucrtor salariat
ca lucrtor
independent
funcionar public(22a)
care antreneaz asigurarea obligatorie la
pensie (23)
7.2
ca lucrtor salariat
ca lucrtor
independent
(22a)
ca funcionar public
de la data de
..............................
7.3
ca lucrtor salariat
ca lucrtor
independent
(22a)
ca funcionar public
de la data de
.
7.4
ca lucrtor salariat
ca funcionar public(22a)
activitate independent (a se preciza natura activitii):
7.5
Cuantumul
salariului
venitului profesional
altor venituri
. (25)
7.6
7.7
8
8.1
Subsemnatul
am solicitat prestaiile
urmtoare
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
rambursri de contribuii
8.13
8.14
8.15
Da
beneficiez de
prestaiile urmtoare
Nu
RO 202
8.16
formaii complementare cu privire la prestaiile menionate la punctele 8.3 - 8.10.
Prestaii
8 .
Numr de referin al
dosarului
Cuantum
zilnic
sptmnal
8 .............
lunar
anual
zilnic
sptmnal
lunar
anual
zilnic
sptmnal
lunar
anual
zilnic
sptmnal
lunar
anual
Informaii care trebuie furnizate dac formularul trebuie transmis instituiilor daneze (10.1, 10.2 i 10.3), germane, greceti, spaniole,
austriece, poloneze (10.1 i 10.2), franceze (10.1, 10.2 i 10.4), islandeze, slovene (10.2 i 10.3), portugheze, cehe, finlandeze i
norvegiene (10.2)
9.1
Solicitantul (33)
9.2
Solicitantul
(33) (34)
declar c am nevoie de asistena permanent a unei tere persoane pentru a realiza una dintre
activitile obinuite ale vieii cotidiene (a se vedea documentarul medical anexat)
declar c nu am nevoie de asistena permanent a unei tere persoane pentru a realiza una
dintre activitile obinuite ale vieii cotidiene
declar c mi-a fost afectat capacitatea funcional de o boal sau de un accident, care m
mpiedic s realizez singur activitile obinuite ale vieii cotidiene sau care mi impune un efort
financiar pe termen lung (28)
B.
11
10.1
So
Nume (5)
.
10.2
10.3
Prenume (6)
Data naterii :
Locul naterii
10.4
Cetenie
10.5
(3)
Adresa
(15) (16)
(18)
: ..
: ..
.
10.6
RO 202
10.7
de la data de
nu
10.8
Soul/partenerul
10.9
desfoar
sptmnale (36) :
10.10
anuale (37) : .
Soul/partenerul
a depus o cerere de pensie n cadrul sistemului pentru
salariai
independeni
toi cei avnd domiciliu
funcionari publici(37a)
primete o pensie
In caz afirmativ, indicai
10.12
10.13
10.14
10.15
cuantum
10.16
Soul/partenerul
lunar
anual
boal
(40)
10.17
Data acordrii
10.18
Cuantum
10.19
sptmnal
beneficiaz
omaj
Tipul:
trimestrial
invaliditate
altele
.
lunar
trimestrial
anual
sptmnal
..
Cuantum (40) :
...
11
Copii(16)
11.1
Nume (5)
1.
Numr de Sex
asigurare (M/F)
Legtur de rudenie
(de ex: copil propriu, copil
adoptat, copil vitreg)
..
....
..
..
..
..
....
..
..
...
..
..
..
.
..
2.
. .
RO 202
Prenume
3.
4.
...
..
....
..
..
..
...
..
....
..
..
..
C. Informaii diverse
12
Solicit ca plata s se efectueze (47)
direct n statul de domiciliu
ctre un reprezentant n statul de origine
Informaii suplimentare pentru instituiile finlandeze:
Solicitantul dorete ca decizia s-i fie notificat
13
Solicitantul
n finlandez
am cerut
n suedez
nu am cerut
14
14.1
15
15.1
Nume i prenume :
15.2
Adresa (3) :
..
15.3
RO 202
Semntura
15.4
Data
..
INSTRUCTIUNI
Acest formular trebuie s fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utiliznd doar spaiile punctate.
Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine informaii relevante.
NOTE
(1)
Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul : BE = Belgia ; CZ= Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE=
Estonia ;GR=Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV= Letonia ; LT= Lituania ; LU= Luxemburg ;
HU=Ungaria ; MT=Malta ; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia ; SI=Slovenia ; SK=Slovacia ; FI=Finlanda;
SE= Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH= Elveia.
(2)
Dac formularul este adresat unei instituii cehe, a se indica numrul naterii, dac este adresat unei instituii cipriote, n cazul unui
cetean cipriot se indic numrul de identificare cipriot ; dac nu este vorba de un cetean cipriot, se indic numrul certificatului de
nregistrare pentru strini (ARC) ; dac este adresat unei instituii daneze, a se indica numrul CPR, dac este adresat unei instituii
finlandeze, a se indica numrul registrului finlandez al populaiei, dac este adresat unei instituii suedeze, a se indica numrul personal
suedez (personnummer), dac este adresat unei instituii islandeze se precizeaz numrul de identificare islandez (Kennitala), dac este
adresat unei instituii din Liechtenstein, se precizeaz numrul de nmatriculare AHV, dac este adresat unei instituii lituaniene, a se
preciza numrul personal de identificare, dac este adresat unei instituii letone, a se indica numrul de identitate, dac este adresat unei
instituii malteze, n cazul cetenilor maltezi, a se indica numrul cardului de identitate, sau, dac nu este cetean maltez, a se indica
numrul de securitate social maltez, dac este adresat unei instituii norvegiene, a se preciza numrul de identificare norvegian
(fdselnummer) ; dac este adresat unei instituii belgiene, a se indica numrul naional de securitate social (NISS), dac este adresat
unei instituii germane care aparine unei scheme pentru asigurare de pensie general, a se preciza numrul de asigurare (VSNR); dac
este adresat unei instituii care aparine regimului funcionarilor, a se preciza numrul de identificare personal (PRS-Kenn-Nr.) ; dac
este adresat unei instituii austriece, a se indica numrul de asigurare austriac (VSNR) ; dac este adresat unei instituii poloneze, a se
indica numrul de referin al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau i-a stabilit dreptul de pensie n cadrul sistemului de
pensie polonez ; pentru persoanele care solicit n premier o pensie n sistemul polonez de asigurri sociale, a se indica numrul PESEL
i NIP sau NKP (numrul NKP-dac persoana n cauz este subiectul unei asigurri sociale pentru fermieri), dac nu exist aceste
categorii de numere, a se indica numrul crii de identitate sau numrul paaportului ; dac este adresat unei instituii portugheze, a se
indica numrul de nregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar dac este cazul, i n condiiile n care persoana a fost
asigurat n cadrul sistemului de securitate social a funcionarilor publici din Portugalia; dac este adresat unei instituii slovace, a se
indica numrul naterii ; dac se adreseaz unei instituii slovene, a se indica numrul dosarului dac este cunoscut, numrul sub nota 16
este omis; dac este adresat unei instituii elveiene, a se indica numrul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).
(3)
(4)
Pentru instituiile norvegiene a se completa i formularul E 202/fi suplimentar 3. Pentru instituiile elveiene a se completa i formularul
E 202/fi suplimentar 4. Pentru instituiile poloneze, a se completa i formularul E 202/fi suplimentar 5, n cazul Poloniei termenul
persoan asigurat se refer de asemenea la persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituiile din Cehia a se
completa formularul E 202/fi suplimentar 6. Pentru instituiile lituaniene, nu se completeaz punctul B al formularului, dar se
completeaz E 202/fi suplimentar 7. Pentru instituiile letone, nu se completeaz punctul B al formularului E 202, dar se completeaz
formularul E 202/fi suplimentar 9.
(5)
- Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin cstorie.
- Numele dat la natere trebuie s fie totdeauna precizat ; n cazul n care acesta este identic cu numele de familie curent, specificai
idem .
Expresiile zis , alias i prefixele numelor de familie trebuie s apar integral, n ordinea n care sunt specificate n certificatul de
natere.
- Dac formularul este completat de o instituie olandez, iar asiguratul sau solicitantul ndreptit este o femeie cstorit sau care a fost
cstorit, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului so la nume de familie n prezent i numele de fat la nume de
familie la natere.
- Pentru cetenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum apar pe
cartea de identitate sau n paaport.
(6)
(7)
A se preciza n special n caz de adopie sau de utilizare a pseudonimelor intrate n uzul curent ; expresiile zis , alias i prefixelor
numelor de familie, membru de familie trebuie s apar integral, n ordinea nscrierii n certificatul de natere.
(8)
M = masculin ; F = feminin.
(9)
Aceast informaie este solicitat n cazul n care lucrtorul are cetenie spaniol sau n cazul n care formularul trebuie trimis unei
instituii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetenia lucrtorului.
(10)
A se completa n msura posibilului pentru instituiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze,
austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dac informaia nu poate fi obinut de instituia emitent, instituia competent
se va adresa direct persoanei asigurate.
(11)
Pentru instituiile belgiene, ungureti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein i finlandeze, a se preciza i data lng
csua corespunztoare.
(12)
Pentru instituiile olandeze, finlandeze, ungureti, islandeze i norvegiene, aceast informaie se bazeaz pe o declaratie a persoanei
interesate.
Conform legislaiei olandeze cu privire la asigurarea general de btrnee, urmtoarele persoane sunt considerate cstorite sau
<soi> : persoanele necstorite de acelai sex sau de sex diferit care triesc permanent sub acelai acoperi. A tri sub acelai
acoperi nseamn c dou persoane necstorite mpart cheltuielile de ntreinere a locuinei, fiecare contribuind n mod direct la taxele
de ntreinere sau particip la acestea n alt mod. n cadrul legislaiei finlandeze persoanele de acelai sex din cadrul unei relaii
nregistrate oficial sunt considerate ca avnd statut de cstorit .
(13)
A se completa doar dac formularul este adresat unei instituii portugheze sau slovene.
RO 202
(14)
Pentru instituiile olandeze, a se preciza numrul Sofi, dac acesta se cunoate. Pentru instituiile belgiene, a se indica numrul de
securitate sociale (NISS).
(15)
(16)
n cazul instituiile spaniole, pentru cetenii spanioli, a se preciza numrul existent pe cardul de identitate naional DNI (Documento
Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) n cazul cetenilor strini, n ambele cazuri dac exist, chiar
dac numrul cardului de identitate a expirat. n lipsa acestora, a se preciza Niciunul Pentru instituiile malteze, n cazul cetenilor
maltezi, a se preciza numrul cardului de identitate, n cazul strinilor, a se preciza numrul de securitate social maltez. n cazul
cetenilor sloveni, a se preciza numrul personal de identificare EMSO.
(17)
Ziua i luna sunt exprimate n dou cifre, anul n patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).
(18)
Pentru oraele franceze care conin mai multe arondismente, a se preciza numrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru
districtele portugheze a se preciza de asemenea parohia i autoritatea local, iar pentru oraele olandeze a se indica i numele
municipiului.
(19)
Informaie obligatorie pentru asiguraii de cetenie spaniol, francez sau italian; acest rubric conine, n funcie de fiecare ar,
apartenena teritorial a locului de natere (spre exemplu n cazul Franei dac locul(comuna) naterii este Lille, trebuie precizat
departamentul de natere, Nord, urmat de codul regiunii, dac asiguratul l cunoaste, n acest caz 59. Informaia complet introdus va
fi deci Nord 59 ). Pentru persoanele nscute n Spania, a se preciza doar provincia.
(20)
Sigla rii de natere a asiguratului codificat conform codului internaional ISO 3166-1.
(21)
Dac formularul este adresat unei instituii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau suedeze a se preciza
eventual adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ... ) n rubrica de mai jos :
Adresa (3) : .
.
(22)
Dac formularul este adresat unei instituii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adres a
solicitantului n statul corespunztor, n rubrica de mai jos :
Adresa (3) :
.
(22a) n cazul Poloniei, termenul funcionar public se refer la persoanele care sunt subiect al unor scheme speciale.
(23)
(24)
A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze, luxemburgheze, poloneze,
portugheze, slovace, austriece i norvegiene.
(25)
A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, islandeze
sau norvegiene (cuantumul anual) sau greceti, poloneze i portugheze (cuantumul lunar). Pentru instituiile italiene, a se indica toate
veniturile cu excepia locuinei solicitantului, a prestaiilor familiale, a prestaiilor n bani aferente asigurrii privind accidentele de munc i
bolile profesionale i a prestaiilor de asisten.
(26) A se completa pentru instituiile italiene i greceti. In Italia, locuina persoanei asigurate, prestaiile familiale, prestaiile n bani aferente
asigurrii privind accidentele de munc i bolile profesionale i prestaiile de asisten nu sunt considerate ca fiind venituri.
(27)
Pentru instituiile malteze, a se indica dac asiguratul a solicitat sau primete o pensie ocupaional de la un fost angajator. Cuantumul
pensiei trebuie s fie stabilit la nivelul celui iniial. A se furniza detalii la pct. 8.16.
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
A se preciza natura venitului luat n considerare de instituia care instrumenteaz cererea, n vederea aplicrii regulilor de non-cumul.
(33)
Instituiile greceti, spaniole, franceze, austrice i poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213.
(33 ) Pentru instituiile poloneze n cazul unei pensii de btrnee solicitat n cadrul unei scheme speciale.
a
(34)
(35)
(36)
A se completa dac formularul este transmis instituiilor irlandeze, austriece i din Regatul Unit al Marii Britanii.
(37)
A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,
austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituiile olandeze, a se anexa documente doveditoare.
(37a) n cazul Poloniei, termenul pensie n cadrul schemei pentru funcionari publici se refer la prestaia n cadrul unei sistem special.
(38)
Pentru instituiile spaniole, franceze, austriece i din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate, btrnee) i natura dreptului
(propriu sau derivat).
RO 202
(39)
A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din
Regatul Unit, islandeze i norvegiene.
(40)
A se completa dac formularul este transmis instituiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantum anual),
franceze (cuantum trimestrial) i italiene (cuantum lunar).
(41)
(42)
A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordrii iniiale i modificrile acestuia.
(43)
Dac formularul este transmis instituiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expres a instituiilor n cauz, a se completa i
formularul E 202/fi suplimentar 1.
(44)
A se preciza adresa comun. Dac unul dintre copii rezid la o adres diferit, a o preciza n rubrica de mai jos :
cstorie, deces.
Nume i prenume :
Adresa (3) :.
(45)
Pentru instituiile spaniole, a se preciza dac copiii sunt n ntreinerea asiguratului sau dac unul dintre ei este invalid, n acest din urm
caz dac acesta beneficiaz de o pensie de invaliditate cu titlu personal.
(46)
A se preciza dac copilul este cstorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituiile din Liechtenstein sau
Elveia, a se ataa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vrste ntre 18-25 ani, ucenic sau
student. Pentru instituiile cipriote a se ataa o copie a certificatului de studii pentru fiecare copil cu vrste ntre 16 i 23 de ani, student, n
cazul unei persoane de sex feminin sau cu vrsta ntre 16 i 25 de ani n cazul unei persoane de sex masculin.
(47)
(48)
Dac formularul E 202 este adresat unei instituii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru asigurat i - eventual pentru
fostul sau actualul so al asiguratului.
(49)
Pentru instituiile din Ungaria, a se verifica dac solicitantul, cu vrsta mai mic de 62 de ani, a ngrijit copilul menionat la rubrica 12.1,
pentru cel puin 10 ani n propria locuin.
____________________________
RO 202
RO 202 fi suplimentar 1
RUBRICA 12 COPII
INFORMATII SUPLIMENTARE
(A se completa cte o pagin pentru fiecare copil)
al rubricii 12.1
(1)
pe
sptmn
lun
al rubricii 12.1
an
sptmn
lun
an
sptmn
lun
an
3.
(nume, prenume) .
(adres)
..
are drept la prestaii sau alocaii n virtutea desfurrii unei activiti profesionale sau comerciale
(articol 79 (3) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71)
Cuantum ..
Incepnd cu data
3.1
...
...
..
(denumirea)
(adresa)
...
...
..
4.
Copilul menionat la rndul nr. .. al rubricii 12.1 este inapt de munc. Se ataeaz un formular E 404.
Semntura
Data
..
-------------------------(1)
Cu excepia indemnizaiilor de concediere, prestaiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaii acordate n caz de accidente de munc sau boli prifesionale,
pensiilor de rzboi sau de mutilat al serviciului militar, alocaiilor pentru ajutorul acordat unui nsoitor i cheltuielilor de deplasare.
(2)
Venituri din chirii i gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de investiie, aciuni, valori cu venit fix, etc).
RO 202
RO 202
10
RO 202 fi suplimentar 2 PT
RUBRICA 10.2
INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE
A se completa n cazul n care solicitantul a declarat c are nevoie de asistena unei tere persoane pentru a realiza activitile obinuite ale
vieii cotidiene.
1.
1.1
Nume :
Prenume :
1.2
2.
2.1
Am constatat c persoana sus menionat este persoana care l ajut n mod efectiv pe solicitant s realizeze activitile
obinuite ale vieii cotidiene (ngrijiri de igien personal, hran, locomoie etc.)
2.2
Ajutorul efectiv oferit solicitantului de tera persoan sus menionat nu a fost constatat.
3.
Nevoia de asisten pentru realizarea activitilor obinuite ale vieii cotidiene este rezultatul aciunii unei tere persoane responsabile ?
da
4.
nu
Solicitantul beneficiaz de o alocaie pentru asisten oferit de o ter persoan sau de o prestaie similar?
da
4.1
nu
4.2
Cuantum lunar :
Semntura
RO 202
Data
..
11
RO 202 fi suplimentar 3 NO
INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE NORVEGIENE
1.
Asiguratul
2.
Soul asiguratului
a solicitat pensia pentru persoane inactive
beneficiaz de pensia pentru persoane inactive
nu beneficiaz de pensie pentru persoane inactive
3.
Copii
Toi copiii sunt n ntreinerea solicitantului ?
da
nu
In caz negativ, precizai numele (celui) celor care nu este (sunt) n ntreinerea asiguratului i cuantumul veniturilor anuale
da
nu
da
nu
..
Numele copilului sau copiilor respectivi, dac nu sunt vizai toi copii: ..
Partener de convieuire
4.1
4.2
Semntura
RO 202
nu
nu
Data
..
12
RO 202 fi suplimentar 4 CH
1.
3.
de la (lun/an)
la(lun/an)
..
..
..
..
..
..
4.
A doua cstorie
A treia cstorie
4.1
Cstorie ncheiat n:
............................................
...........................................
...................................................
4.2
............................................
...........................................
...................................................
4.3
5.
............................................
...........................................
...................................................
Nume la natere:
............................................
...........................................
...................................................
Data naterii:
............................................
...........................................
...................................................
Data decesului:
............................................
...........................................
...................................................
Informaii privind domiciliul pe teritoriul Elveiei al soului, al oricruia dintre fotii soi sau soului decedat n timpul cstoriei:
Nume i prenume:
Locul de domiciliu:
de la (lun/an):
la (lun/an):
..
...........................................................
..
...........................................................
..
...........................................................
..
...........................................................
..
...........................................................
..
...........................................................
V rugm ataai copii ale certificatelor de reedin sau ale permiselor de reedin.
RO 202
13
RO 202 fi suplimentar 4 CH
6.
Prenume:
Data naterii:
Custodie:
..........................
............................
................................
tatl
mama
comun
alt persoan
..........................
............................
................................
tatl
mama
comun
alt persoan
..........................
............................
................................
tatl
mama
comun
alt persoan
..........................
............................
................................
tatl
mama
comun
alt persoan
..........................
............................
................................
tatl
mama
comun
alt persoan
7.
8.
da
nu
Dac da, cu ct ?
1 an
2 ani
da
nu
Semntura
RO 202
Data
..
14
RO 202 fi suplimentar 5 PL
1.
2.
Pentru a stabili cuantumul pensiei de btrnee n cadrul schemei naionale de asigurri sociale, solicitantul cere acceptarea ca baz de
calcul a prestaiei a urmtoarelor:
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaia
polonez, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din ultimii 20 de ani care preced anul n care a fost nregistrat solicitarea, ex: de
la..................pn la....................(*).
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaia
polonez, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care preced anul nregistrrii solicitrii, selectai din ntreaga perioad de asigurare (*).
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaia
polonez, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi care preced anul n care asigurarea a nceput s-i produc efectele n strintate
pentru prima dat, n condiiile n care nu a existat o asigurare timp de 20 de ani, pe teritoriul Poloniei, anterior anului n care cererea a fost
nregistrat.
Baza de evaluare a pensiei de btrnee sau pensiei pentru incapacitate de munc primit anterior.
Baza de evaluare a pensiei de btrnee acceptat pentru stabilirea prestaiei de pre-pensie.
3.
Asiguratul primea o prestaie de boal sau o prestaie de recuperare sau plata unor prestaii pentru incapacitate de munc din cadrul
asigurrilor sociale n momentul nregistrrii cererii ?
da
nu
4.
nu
5.
Pentru a stabili cuantumul pensiei de btrnee n cadrul unei scheme de asigurri sociale pentru agricultori, a se indica dac solicitantul
(soul/soia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau administratorul unei ferme.
da
nu
6.
Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliist, solicitantul ar trebui s indice numele unitii unde acesta i desfura activitatea
naintea trecerii n rezerv, tipul datoriei i data trecerii n rezerv:
.....................................................................................................................................................................................................................
7.
n scopul reevalurii cuantumului pensiei pentru poliist, ca urmare a faqptului c solicitantul a nceput s lucreze din nou pentru Poliie,
Agenia de Securitate Intern, Agenia de Informaii, Garda Vamal, Biroul de Securitate Guvernamental, Brigada Naional de Pompieri
sau Garda nchisorilor i i-a desfurat activitatea ntr-una din aceste instituii pentru o perioad de cel puin 12 luni, solicitantul cere:
RO 202
15
8.
nu primete
remuneraie sau o prestaie similar n bani dup trecerea n rezerv?
primete
nu primete
Pensia polonez, pensia pentru judectori/magistrai, pensia de supravieuitor pentru judectorii i procurorii retrai din activitate,
prestaiile de pre-pensie, prestaiile n bani finanate de Fondul de omaj.
Dac acesta primete, a se indica numrul prestaiei, data de la care a fost pltit prestaia i numele instituiei
pltitoare:......................................
este
nu este
9.
Pentru a benficia de o pensie militar, solicitantul va indica numele unitii unde fostul militar profesionist i-a desfurat activitatea n
Armat pn n momentul trecerii n rezerv i se va indica data trecerii n rezerv:
...........................................................................................................................................................................................................................
Solicitantul declar c va primi o remuneraie similar sau o prestaie similar n bani dup trecerea n rezerv:
da
nu
...............................................................................
Data
......................................................................................................
Semntura solicitantului
-------------------------(*) n cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaiile despre baza de evaluare pentru contribuia de asigurri sociale sau
pentru pensia de btrnee i invaliditate sau certificatul de salarizare eliberat de angajator sau de succesorul n drepturi, inclusiv cardul de
asigurare cu valoarea salariului primit trebuie anexat.
Trebuie prezentate, de asemenea, i originalele documentelor mai sus menionate sau copii legalizate de instituii de asigurare strine, notari
publici sau consulii RP. n cazul lucrtorilor independeni, este necesar numrul contului bancar al pltitorului de contribuii sau n condiiile n
care activitatea comercial a fost desfurat nainte ca asigurarea social s fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaiei
profesionale i sociale (ex: Breasla Meteugarilor).
RO 202
16
RO 202 fi suplimentar 6 CZ
Semntura
RO 202
Prenumele i numele
de familie ale tatlui
Prenumele i numele
de familie ale
mamei
Data
Perioada de ngrijire
a copilului: de
la/pn la
..
17
RO 202 fi suplimentar 7 LT
1.
................................................................................................................................................................................................................
2.
Solicitantul i-a satisfcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:
da
nu
voluntar
3.
Timpul de ngrijire medical la domiciliu n Lituania (a se completa, dac activitatea de ngrijire ncepe nainte de 01.01.1995):
3.1.
pentru mame timpul de ngrijire i de ngrijire medical a unui copil cu disabiliti cu vrsta sub 16 ani? da
nu
3.2.
pentru membrii familiei timpul de ngrijire al persoanelor cu dizabiliti aparinnd primului grup?
da
nu
4.
Solicitantul era:
4.1.
deinut politic ?
da
nu
4.2.
deportat?
da
nu
4.3.
opozant al regimului?
da
nu
4.4.
da
nu
4.5.
n ghetouri, lagre de concentrare i alte locuri de detenie n timpul celui de-al Doilea Rzboi Mondial ? da
nu
Semntura
RO 202
Data
..
18
RO 202 fi suplimentar 8 BE
1.
nu
A se completa de ctre persoanele care au fost cstorite mai mult de o singur dat:
Prima cstorie:
ncheiat :........................................
Nume, prenume:..........................................................................................................
data naterii:..........................................
A doua cstorie:
ncheiat :........................................
Nume, prenume:..........................................................................................................
data naterii:..........................................
A treia cstorie:
cetenie:..............................................
ncheiat :........................................
so:
Nume, prenume:..........................................................................................................
data naterii:..........................................
3.
cetenie:..............................................
cetenie:..............................................
nu
angajat
autoriti publice
A doua cstorie: fostul so sau soul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?
da
nu
angajat
autoriti publice
A treia cstorie: fostul so sau soul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?
da
nu
Semntura
RO 202
angajat
autoriti publice
Data
..
19
(*) Data separrii este data de la care soii nu mai locuiesc oficial la aceeai adres
RO 202 fi suplimentar 9 LV
1.
Persoan care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomic de la Chernobyl sau care au fost evacuate
din zonele afectate de radiaii
Persoan persecutat politic
Studenii anterior anului 1991
Persoan care a avut n ngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din copilrie pn la vrsta de 16 ani,
sau o persoan depind vrsta de 80 de ani, nainte de 1991
2.
n cazul n care asiguratul i-a satisfcut serviciul militar n Letonia sau n fosta URSS nainte de 1996, a se indica :
2.1
perioada :
2.2
3.
Informaii referitoare la copii persoanei asigurate n cazul n care aceasta a crescut 5 sau mai muli copii sau un copil recunoscut
drept invalid din copilrie - pn la vrsta de 8 ani
ca recrut
sau ca voluntar
Copii:
Nume
Prenume
Data naterii
Perioada de ngrijire
Precizri (*)
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
1.
2.
3.
4.
5.
(*
)
A se preciza situaiile n care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dac era n custodia unei alte persoane sau a unei
instituii de ngrijire.
Semntura
RO 202
Data
..
20