Sunteți pe pagina 1din 1

UNITATEA

SC MIBA TELECOMUNICATII SRL


Str. Scolii, nr.36-38-40, loc. Voluntari, jud. Ilfov
Codul fiscal: 22188488
Contul IBAN: RO60 BREL 000 2000 65584 0100
Banca: LIBRA BANK

Nr. 1/23.08.2016

Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Judetului Ilfov

Unitatea SC MIBA TELECOMUNICATII SRL, cod fiscal 22188488, cu sediul n


localitatea Str. Scolii, nr.36-38-40, loc. Voluntari, jud. Ilfov, cont RO60 BREL 000 2000
65584 0100, deschis la LIBRA BANK, v rugm a ne vira suma de 357,00 lei,
reprezentnd diferena dintre suma indemnizaiilor cuvenite (tip indemnizaii):
- J1 incapacitate temporar de munc 357,00 lei;
- J2 prevenire mbolnvire ...............................lei;
- J3 sarcin i luzie .............................. lei;
- J4 ngrijire copil bolnav .............................. lei;
- J5 risc maternal ............................... lei;
i contribuia de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate datorat de
angajator pe mai 2016 (05/2016), dup cum urmeaz:
- totalul cuantumului prestaiilor de suportat din bugetul Fondului naional unic de
asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii pltite pe mai 2016, suma:
469,00 lei;
- totalul contribuiilor pentru concedii i indemnizaii datorat de angajator pe mai
2016, suma: 214,00 lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naional unic de asigurri sociale de
sntate pentru concedii i indemnizaii pe mai 2016, suma: 357,00 lei.
La prezenta cerere depunem un numr de 1 certificat de concediu medical aferente
mai 2016 pentru care se solicit restituirea sumelor.
Ne asumm rspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus i pentru
corectitudinea determinrii drepturilor de indemnizaii sociale de sntate.
Anexe:
- centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii mai 2016;
-lista concediilor mediacle pentru incapacitate temporara de munca pentru luna mai
2016
-calcul indemnizatie concediu medical
-dovada platii contributiilor salariale
-copie Declaraie privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, a impozitului pe
venit i evidena nominal a persoanelor asigurate prevzut n HG 1.397/2010
(Declaraia 112 Anexa 1 i Anexa 1.1);

BARBU MIHAI,
Administrator