ANEXA 1

la caracteristicile tehnice

CERERE-TIP
pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate

Ctre Casa de Asigurri de Sntate .......................
Adresa ....................................................
Data .....................

Stimate domnule/Stimat doamn preedinte - director general,
Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2005 privind
reforma n domeniul sntii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de
asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat.
Prezenta cerere reprezint n acelai timp i o declaraie pe propria rspundere prin
care certific faptul c nu intenionez s utilizez cardul european de asigurri sociale de
sntate pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De
asemenea, n situaia n care beneficiez de servicii medicale n baza cardului european
de asigurri sociale de sntate n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n
baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de
sntate), m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate
din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate
instituiei din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaiului Economic European
unde au fost acordate aceste servicii medicale.

.......................
(numele i prenumele)

Numele i prenumele persoanei .............................
Adresa ....................................................
CNP .......................................................
Telefon ...................................................
Fax .......................................................
Interval orar*1) ..........................................
------------
*1) Se va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa
indicat pentru a primi cardul european de asigurri sociale de sntate.