Asociatia Pacientilor cu Boli Cronice “Restart la Viata”

Str Batiste nr 9, sector 2, Bucuresti

CIF 41006337

DECLARATIE DE CONSIMTAMANT

Acord cu privire la utilizarea si prelucrarea datelor personale

Subsemnatul/a......................................................................., nascut/a la data de

......................................., in......................................, indentificat/a cu BI/CI seria .............., nr...................,
CNP .....................................,eliberat/a de ................................., la data de ........................, cu domiciliul
in ...................................., Str ..............................., nr................, bl .............., sc ..........., ap .....................,
judetul ................................., telefon ......................................., email: ......................................................

DECLAR PE PEROPRIA RASPUNDERE ca am luat la cunostinta de explicatiile , instructiunile,

precum si de drepturile pe care le am conform Directivei (UE) 2016/679 privind protectia persoanelor
fizice referitor la prelucrarea datelor cu caracter personal. In aceste conditii, declar ca sunt intru totul de
acord cu furnizarea de buna voie a tuturor datelor personale, inclusiv CNP ( codul numeric personal),
necesare monitorizarii programelor de formare profesionala desfasurate in cadrul asociatiei si de care
voi beneficia si imi dau expres acordul pentru prelucrarea , in conformitate cu directiva europeana
mentionata, a tuturor datelor personale furnizate. Asociatia Pacientilor cu Boli Cronice Restart la Viata,
are dreptul de a transmite datele mele personale catre terti, asa cum sunt mentionate in anexa la
prezenta declaratie.

Data .................................. Nume si prenume ..........................................

Semnatura:..................................................................

IBAN : RO50BTRLRONCRT0490435801 deschis la Banca Transilvania, Agentia Magheru

Asociatia Pacientilor cu Boli Cronice “Restart la Viata”
Str Batiste nr 9, sector 2, Bucuresti
CIF 41006337

ANEXA LA CONSIMTAMANUL Dnei/Dlui .....................................................................................

Asociatia Pacientilor cu Boli Cronice Restart la Viata, reprezentata legal prin presedinte, prin intermediul
serviciilor de formare profesionala , prelucreaza datele dumneavoastra cu caracter personal prin
mijloace automatizate/ manuale, destinate imbunatatirii serviciilor.
Sunt considerate date cu caracter personal:
a) Ale unei persoane: nume, prenume, CNP,fotografii.
b) Despre o persoana: varsta, sex, etnie, rasa, orientare sexuala, stare de sanatate.
c) In legatura cu o persoana: adresa de domiciliu, resedinta, adresa de email, ocupatia.
In relatia cu Asociatia, potrivit legislatiei nationale si europene, beneficiati de urmatoarele drepturi:
- Dreptul la acces
- Dreptul la rectificarea datelor
- Dreptul la stergerea datelor
- Dreptul la restrictionarea prelucrarii datelor
- Dreptul la portabilitatea datelor
- Dreptul de opozitie la prelucrarea datelor cu caracter personal.
- Dreptul de a nu fi supus unor decizii automatizate, inclusiv profilarea
- Dreptul de notificare a destinatarilor privind rectificarea , stergerea ori restrictionarea datelor cu
caracter personal.
Nu sunteti obligat/a sa furnizati aceste date dar acestea sunt necesare monitorizarii programelor de
sanatate desfasurate in cadrul asociatiei. Refuzul dumneavoastra determina imposibilitatea de a va
acorda serviciile de formare profesionala solicitate.
In cazul in care nu doriti sa furnizati aceste date, nu semnati acest document, caz in care ne va fi
imposibil sa va acordam serviciile de formare profesionala solicitate.
Potrivit DIRECTIVEI (UE) 2016/679 A PARLAMENTULUI EUROPEAN SI A CONSILIULUI DIN 27 APRILIE 2016
PRIVIND PROTECTIA PERSOANELOR FIZICE REFERITOE LA PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER
PERSONAL, aplicam masuri tehnice si organizatorice adecvate pentru protectia datelor cu caracter
personal impotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii,modificarii dezvaluirii sau accesului
neautorizat. Ca urmare, Asociatia, a luat toate masurile de securitate privind cerintele de securitate a
prelucrarilor de date cu caracter personal.
Informatiile inregistrate sunt destinate prelucrarii si utilizarii in scop strict de proba de prezenta de catre
Asociatia si pot fi comunicate doar urmatorilor destinatari: Colegiul Psihologilor din Romania,
beneficiarului direct , beneficiari legali/ organe ale statului fata de care exista obligativitatea livrarii
acestor date.
In exercitarea drepturilor legale de catre beneficiari, va puteti adresa printr-o cerere scrisa Asociatiei. De
asemenea , va este recunoscut dreptul de a va adresa justitiei ori,dupa caz,Autoritatii Nationale de
Supraveghere. Datele dumneavoastra nu vor fi transmise in strainatate.
Data......................................... Semnatura .......................................

IBAN : RO50BTRLRONCRT0490435801 deschis la Banca Transilvania, Agentia Magheru