Domnule Director,

Subsemnatul(a)……………………………………………………născut(ă) la data de
……………….,cu domiciliu stabil în localitatea………….………………………..……….
str……………………………………….., nr……, bl……., sc…… ap……
sector…/judeţ………….telefon………………………………………………………..
absolvent al ..….……………………………………………………….…………,cu
diploma seria………nr.………………………..membru(a)…………………având
specialitatea………………………….confirmat specialist/principal prin OMS nr. ……./
………….…..,cu grad ştiinţific …….…………………………,doctor în ştiinţe
………………………..,doctorand…………………… doctorat ……………,….angajat
(a) la ……………………………………….…vă rog a-mi elibera Autorizaţia de Liberă
Practică pe funcţia de ..........................................................................

Data: Semnătura:
Anexez alăturat:
o 1.Diplomă de studii - copie și original
o 2.Diplomă de master – copie şi original
o 3.Avizul de la Ordinul Biologilor, Biochimiştilor, Chimiştilor- original
o 4.Adeverinţă de confirmare în specialitate/ grad principal/specialist; titlul de doctor ; alte grade
ştiinţifice - copie și original
o 5.Documente din care să reiasă specialitatea şi vechimea în specialitate : adeverinţă de la locul de
muncă – în original; .contract prestări servicii, cartea de muncă – copie și original
o 6. Act de identitate BI/CI – copie și original
o 7.Certificat de căsătorie/divorţ- copie și original
o 8.Certificat de sănătate (tip A5) - original valabil 2 luni
o 9.Certificat cazier judiciar –original
o 10.Autorizaţia de liberă practică veche – original (dacă este cazul)

Cerere Autorizaţie de liberă practică

Fizician medical, biolog, biochimist, chimist, opticianoptometrist , tehnician de proteze si orteze , tehnician de
proteze auditive , tehnician de aparatura medicala , tehnician nutriționist.
 DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT
CU PRIVIRE LA PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Direcţia de Sănătate Publică Alba, operator de date cu caracter personal, prelucrează datele cu
caracter personal ale persoanelor vizate (nume, prenume, CNP, număr şi serie carte identitate, adresa de
domiciliu, conturi email, imagine, telefon, etc) prin mijloace automatizate/ manuale în vederea scopului
specificat în declaraţie/legislatia in vigoare.
Datele furnizate sunt destinate utilizării de către operator, sunt comunicate persoanei vizate sau
reprezentantului legal al persoanei vizate şi nu vor fi transferate către alte entităţi, cu excepţia
autorităţilor competente de cercetare a unor fapte penale, la solicitarea acestora.

Subsemnatul ________________________________________________________, având datele

de identificare: CI /BI /P seria ______________ nr. ______________ , eliberat de ______________ la

data de ______________ , declar pe propria răspundere ca îmi dau acordul cu privire la utilizarea şi

prelucrarea datelor mele personale în scopul obtinerii

_____________________________________________________________, iar aceste date corespund

realităţii.

În acest sens, sunt de acord cu depunerea de copii ale documentelor prevazute in cerere, ele fiind
necesare în scopul anterior menţionat.

Am luat la cunoştinţă faptul că refuzul meu determină refuzul operatorului/furnizorului de a-mi

elibera documentele solicitate şi, în consecinţă, de a nu-mi furniza serviciile dorite.
Am luat la cunostinţă că datele vor fi tratate confidenţial, în conformitate cu prevederile
Regulamentului general privind protecţia datelor (RGPD) nr.679 din 27.04.2016, privind protecţia
persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a
acestor date cu modificările şi completările ulterioare.

Data Semnătura
____________ ______________