REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Impactul statusului dentar asupra

calității vieții

Doctorand Alexandru Grațian Grecu

Conducător de doctorat Prof.dr. Dan-Lucian Dumitrașcu

 CUPRINS

INTRODUCERE 15
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 17
1. Definiții. Noțiuni teoretice privind sănătatea, sănătatea orală și
19
calitatea vieții
1.1. Definiții 19
1.2. Calitatea vieții. Calitatea vieții corelată cu sănătatea orala. Calitatea vieții
corelată cu sănătatea generală.
20
1.2.1. Calitatea vieții 21
1.2.2. Calitatea vieții corelată cu sănătatea 22
1.2.3. Calitatea vieții corelată cu sănătatea orală 23
1.2.4. Implementarea termenilor în practica medicală dentară, socială
și psihologică. Măsurarea calității vieții corelate cu sănătatea și a 23
calității vieții corelate cu sănătatea orală
2. Modele conceptuale de calitate a vieții corelată cu sănătatea
25
generală și sănătatea orală
2.1. Cadru general. Necesitatea elaborării și a utilizării modelelor conceptuale 25
2.2. Modele conceptuale de calitate a vieții și de calitate a vieții corelată cu
sănătatea
27
2.2.1. Modelul de CVcS dezvoltat de Patrick şi Bergner 27
2.2.2. Modelul dezvoltat de Wilson si Cleary 27
2.2.3. Modelul dezvoltat de Felce și Perry 29
2.2.4. Modele comportamentale și a credințelor în sănătate 29
2.2.5. Alte modele de calitate a vieții 29
2.3. Modele conceptuale de calitate a vieții corelată cu sănătatea orală 30
2.3.1. Modelul conceptual de sănătate orală dezvoltat de Locker 30
2.3.2. Modelul conceptual de sănătate orală dezvoltat de Gilbert 31
3. Chestionare de evaluare a sănătății generale și a calității vieții
33
corelate cu sănătatea
3.1. Introducere 33
3.2. Chestionarul SF-36 – Medical Outcome Study Short Form 36 Health
Survey (SF-36)
34
3.3. Profilul de Sănătate Nottingham – The Nottingham Health Profile (NHP) 36
3.4. Chestionarul Organizației Mondiale a Sănătății, de Evaluare a Calității
Vieții – The World Health Organization Quality Of Life Assessment (WHOQOL)
37
3.5. Profilul Impactului Patologiei – The Sickness Impact Profile (SIP) 38
4. Chestionare de evaluare a sănătății orale și a calității vieții
39
corelate cu sănătatea orală
4.1. Profilul Impactului Sănătăţii Orale – Oral Health Impact Profile-49 (OHIP-
49)
39
 4.2. Indexul General de Evaluare a Sănătăţii Orale (Indexul Geriatric de
Evaluare al Sănătăţii Orale) – GOHAI – General Oral Health Assessment 42
Index/Geriatric Oral Health Assessment Index
4.3. Impactul Dentar asupra Vieţii de Zi cu Zi – DIDL – Dental Impact on Daily
Living
43
4.4. Impactul Oral asupra Performanței de Zi cu Zi – Oral Impacts on Daily
Performances (OIDP)
44
4.5. Chestionare de evaluare a esteticii dento-faciale 45
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 47
1. Ipoteza de lucru și obiective 49
2. Studiu 1. Versiunea română a chestionarului Profilul
Impactului Sănătăţii Orale-49: Validarea şi evaluarea 51
preliminară a proprietăţilor psihometrice
2.1. Introducere 51
2.2. Ipoteza de lucru 52
2.3. Material şi metodă 52
2.4. Rezultate 55
2.5. Discuţii 58
2.6. Concluzii 60
3. Studiu 2. Evaluarea modelului conceptual al Profilului
61
Impactului Sănătății Orale (OHIP-49), utilizând analiza de cale
3.1. Introducere 61
3.2. Ipoteza de lucru 63
3.3. Material şi metodă 64
3.4. Rezultate 66
3.5. Discuţii 69
3.6. Concluzii 72
4. Studiu 3. Relația dintre calitatea vieții corelată cu sănătatea
orală, sănătatea generală și statusul clinic oral, într-o populație 73
generală
4.1. Introducere 73
4.2. Ipoteza de lucru 74
4.3. Material şi metodă 74
4.4. Rezultate 77
4.5. Discuţii 82
4.6. Concluzii 86
5. Studiu 4. Implicații ale stimei de sine și anxietății dentare
asupra autopercepției sănătății orale și generale –studiu
87
comparativ pe o populație din mediul urban și una din mediul
rural
5.1. Introducere 87
5.2. Ipoteza de lucru 88
 5.3. Material şi metodă 89
5.4. Rezultate 92
5.5. Discuţii 106
5.6. Concluzii 108
6. Studiu 5. Autoperpcepția calității vieții corelate cu sănătatea
109
orală, într-o populație tânără
6.1. Introducere 109
6.2. Ipoteza de lucru 110
6.3. Material şi metodă 110
6.4. Rezultate 112
6.5. Discuţii 120
6.6. Concluzii 122
7. Studiu 6. Studiu 6. Versiunea romană a Profilului Impactului
Sănătăţii Orale pentru Copii-19: traducerea şi validarea într-o 123
populaţie de elevi
6.1. Introducere 123
6.2. Ipoteza de lucru 124
6.3. Material şi metodă 124
6.4. Rezultate 130
6.5. Discuţii 134
6.6. Concluzii 136
8. Concluzii generale 137
9. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 139
REFERINŢE 141
ANEXE 159

Cuvinte cheie: calitatea vieții, sănătate orală, validare, model conceptual, OHIP-49Ro

INTRODUCERE
La ora actuală se înregistrează o creștere progresivă a studiilor de investigare a
aspectelor subiective, de ordin psihologic și social, corelate cu o anumită afecțiune.
Astfel de studii evaluează concepte complexe, precum calitatea vieții corelată cu
sănătatea sau cu sănătatea orală, utilizând chestionare specializate.
Scopul acestei teze de doctorat constă în validarea și adaptarea, în premieră
pentru cultura română a unor chestionare consacrate, din domeniul sănătății orale,
precum și investigarea suportului conceptual pe care se fundamentează aceste
instrumente. Totodată, studiul de față urmărește aplicarea acestor chestionare pe
diverse eșantioane și diverse contexte clinice sau de ordin demografic.
 STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
Această secțiune tratează, pe parcursul a patru capitole, următoarele aspecte
teoretice: a. definițiile complexe ale principalelor concepte vehiculate în studiile de
sănătate publică și de calitate a vieții; astfel de concepte sunt: calitatea vieții corelată
cu sănătatea și calitatea vieții corelată cu sănătatea orală; b. rolul modelelor
conceptuale de calitate a vieții în dezvoltarea chestionarelor de specialitate;
c. descrierea pe larg a celor mai utilizate chestionare de evaluare a calității vieții
corelate cu sănătatea generală, precum și a calității vieții corelate cu sănătatea orală,
împreună cu utilitatea clinică a acestora.

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ

Studiul 1. Versiunea română a chestionarului Profilul Impactului Sănătăţii

Orale-49: Validarea şi evaluarea preliminară a proprietăţilor psihometrice
Obiective
Scopul studiului de față constă în validarea si adaptarea transculturală a
versiunii române a variantei originale, din limba engleză, a chestionarului Profilul
Impactului Sănătăţii Orale-49 (OHIP-49).
Material si metodă
S-au urmărit etapele de validare: traducere-retraducere, adaptare culturală,
aplicarea variantei române adaptate a indexului (OHIP-49Ro) pe un eșantion de
pacienți spitalizați (n = 150; vârsta: 18-88 ani) şi testarea proprietăţilor psihometrice.
Utilizând analiza factorială confirmatorie, a fost testată structura factorială şi
validitatea de construct a OHIP-49Ro. În prima etapă, în vederea evaluării validităţii
discriminatorii au fost specificate modele unifactoriale, corespunzătoare subscalelor
individuale. În a doua etapă, fiecare model bifactorial, obţinut prin asocierea două câte
două a tuturor subscalelor, a fost testat cu scopul de a evalua validitatea
discriminatorie a factorilor. În final, toţi factorii au fost incluşi în modelul complet cu
şapte factori. Pentru a testa modelul de măsurare specificat, au fost utilizaţi următorii
indici de potrivire globală: testul Satorra-Bentler hi pătrat, indicele de integrare
comparativ (CFI), indicele de potrivire al lui Tucker şi Lewis (TLI), şi rădăcina medie
pătrată a erorii de aproximare (RMSEA). Analiza datelor a fost realizată utilizându-se
programul MPLUS (versiunea 7.2). Fidelitatea a fost evaluată prin aprecierea
coeficientului Alpha Cronbach.
Rezultate
Toate corelaţiile dintre subscalele OHIP-49Ro au fost pozitive şi semnificative
statistic, şi în concordanţă cu cele rezultate în cadrul altor studii de validare ale OHIP-
49, din literatură. Coeficienţii de consistenta internă Alpha Cronbach au prezentat
valori peste 0.7 pentru toate subscalele, oferind suport pentru consistența internă a
scorurilor de subscală a OHIP-49Ro. Consistența internă pentru scorul total OHIP-
49Ro a fost considerată excelentă. Valorile RMSEA (0.019-0.11), CFI și TLI (peste
pragul de 0.95) au indicat o potrivire excelentă a modelului. Toate încărcările factoriale
au fost semnificative (valorile lor standardizate variind între 0.291 și 0.918).
Concluzii
Studiul de față aduce dovezi privitoare la fidelitatea foarte bună, precum și la
validitatea de construct prezentă, a versiunii române a chestionarului OHIP-49.
 Studiul 2. Evaluarea modelului conceptual al Profilului Impactului
Sănătății Orale (OHIP-49), utilizând analiza de cale
Obiective
Scopul studiului de faţă constă în testarea potrivirii dimensiunilor versiunii
române a OHIP-49 cu modelul conceptual de sănătate orală al lui Locker, utilizând
modelarea prin ecuații structurale (analiza de cale).
Material şi metodă
Chestionarul OHIP-49Ro a fost aplicat pe un eșantion de pacienți spitalizați (n =
340; vârsta: 18-89 ani). Analiza de cale a fost utilizată pentru a testa relaţiile
ipotetizate (efectele directe şi indirecte) dintre constructuri, ordonate conform
modelului tereotic al lui Locker. Analiza de cale a cuprins etapa de analiza a modelului
teoretic și etapa de validare încrucișată, utilizând un eșantion independent. Pentru a
evalua conformitatea cu modelul, s-au aplicat mai mulţi indici: Hi-patrat, indicele
gradului de potrivire, indicele comparativ de potrivire al modelului, indicele de
potrivire al lui Tucker-Lewis, rădăcina medie pătrată a reziduurilor standardizate
(SRMR), şi rădăcina medie pătrată a erorii de aproximare. Toate analizele au utilizat
soft-ul IBM AMOS v. 23.
Rezultate
Iniţial s-a realizat analiza de cale. Modelul ipotetic nu a prezentat o potrivire
bună la date. Multe căi nu au fost semnificative statistic. Toate căile nesemnificative au
fost şterse. Pe baza analizei matricii reziduale standardizate şi a indicilor de
modificare, modelul a fost respecificat, prin adăugarea de căi noi. Ca şi consecinţă,
indicii de potrivire au relevat o potrivire bună a modelului pe date. Pentru validarea
încrucișată a modelului nou rezultat a fost specificat pe baza rezultatelor analizei de
cale precedente. Indicii de potrivire au indicat o potrivire bună a modelului cu datele.
Concluzii
Studiul de faţă a obţinut o potrivire bună a modelului modificat al lui Locker
pentru OHIP-49, oferind suport pentru validitatea conceptuală a versiunii române a
OHIP-49.

Studiul 3. Relația dintre calitatea vieții corelată cu sănătatea orală,

sănătatea generală și statusul clinic oral, într-o populație generală
Obiective
Scopul studiului de faţă a fost de a investiga interrelațiile dintre calitatea vieții
corelată cu sănătatea orală, calitatea vieții corelată cu sănătatea generală și date clinice
dentare obiective, într-o populație generală.
Material şi metodă
Chestionarele OHIP-49Ro, SF-36 și un chestionar dezvoltat de novo au fost
aplicate pe un eșantion de pacienți spitalizați (n = 170; vârsta: 18-89 ani). Pe pacienți
s-au realizat examinari endoorale și indicele DMFT. În cadrul analizei de date s-a
realizat analiza multiplă de regresie lineară. Aceasta a investigat influența unor valori
predictor asupra două variabile dependente: calitatea vieții corelată cu sănătatea și
calitatea vieții corelată cu sănătatea orală. Au fost realizate astfel două modele de
regresie. În prealabil, a fost evaluată consistența internă a chestionarelor. Toate
procedurile statistice au fost realizate utilizând programul IBM SPSS v.23.
Rezultate
Chestionarele OHIP-49Ro şi SF-36 au prezentat o consistentă internă foarte
bună. Scorurile chestionarului OHIP-49Ro au indicat identificarea de către pacienți a
consecinţelor de ordin fizic şi funcţional ale stării cavitaţii orale. Scorul DMFT a indicat
o sănătate orală deficitară, pentru eşantionul curent. Amândouă modele de regresie au
fost statistic semnificative. Calitatea vieții corelată cu sănătatea generală fost explicată
de predictori precum calitatea vieții corelată cu sănătatea orală și statusul clinic oro-
dentar.
Concluzii
Calitatea vieții corelată cu sănătatea orală poate fi considerată un predictor bun
pentru calitatea vieții corelată cu sănătatea generală. Totodată studiul de față aduce
suport pentru validitatea convergentă corespunzătoare a variantei române a
chestionarului OHIP-49.

Studiul 4. Implicații ale stimei de sine și anxietății dentare asupra

autopercepției sănătății orale și generale – studiu comparativ pe o populație din
mediul urban și una din mediul rural
Ipoteza de lucru
Scopul studiului de față constă în evaluarea relațiilor complexe dintre calitatea
vieții corelată cu sănătatea orală, calitatea vieții corelată cu sănătatea generală,
percepția stimei de sine și percepția anxietății dentare, precum și evaluarea acestor
concepte, la nivel comparativ, între o populație din mediul urban și una din cel rural.
Material şi metodă
Chestionarele OHIP-49Ro, SF-36, Scala stimei de sine Rosenberg, Scala
Modificată a Anxietății Dentare, alături de un chestionar formulat de novo, au fost
aplicate pe două eșantioane (vârsta 18-80 ani): unul cu subiecți din mediul urban (n =
137) și unul cu subiecți din mediul rural (n = 60). Pentru a evidenția relațiile dintre
conceptele anterior amintite, măsurate de scorurile celor patru chestionare, s-a
realizat analiza multiplă de regresie lineară. Aceasta a investigat influența unor valori
predictor asupra următoarelor variabile dependente: calitatea vieții corelată cu
sănătatea și calitatea vieții corelată cu sănătatea orală. Au fost realizate trei modele de
regresie. Diferențele de autopercepție a calității vieții corelate cu sănătatea orală și
generală, precum și a stimei de sine și a anxietății dentare, pentru varabilele gen si
mediu ce locuire, au fost investigate prin aplicarea testului t. În prealabil, a fost
evaluată consistența internă a chestionarelor.
Rezultate
Chestionarele utilizate în studiu au prezentat o consistentă internă bună.
Utilizarea analizei multiple lineare de regresie a indicat, prin semnificativitatea
statistică a modelelor, existența unor interrelații complexe între percepția sănătății
orale, a sănătății generale, a stimei de sine și a anxietății dentare. Toate modelele de
regresie au fost statistic semnificative. Diferențele statistic semnificative, între subiecții
din mediul urban și cei din mediul rural, s-au înregistrat doar pentru autoevaluarea
calității vieții corelate cu sănătatea orală, scorurile obținute de subiecții din mediul
rural indicând percepția unei calități a vieții corelate cu sănătatea orală mai scăzute.

Concluzii
Studiul de față a evidențiat faptul că stima de sine și anxietatea dentară pot
reprezenta factori determinanți ai autopercepției calitătății vieții corelate cu sănătatea
orală și cu sănătatea generală; totodată, în studul de faţă au fost descrise diferenţe
diferențe statistic semnificative în modul de percepție a sănătății orale proprii, între
subiecții din mediul urban și cei din mediul rural; adiţional, studiul de fata oferă suport
pentru validitatea convergentă a OHIP-49Ro.

Studiul 5. Autopercepția calității vieții corelate cu sănătatea orală, într-o

populație tânără
Ipoteza de lucru
Scopul studiului de față constă în evaluarea calității vieții corelate cu sănătatea
orală, în două eșantioane de studenți: un eșantion cuprinzând studenți ai Facultății de
Medicină Dentară și un eșantion cuprinzând studenți înscriși la facultăți non-medicale
dentare.
Material şi metodă
Chestionarul OHIP-49Ro a fost aplicat pe un eșantion cuprinzând studenți
urmând studii medicale dentare (n = 398; vârsta: 18-30 ani), precum și pe eşantion
format din studenţi urmând studii non-medicale dentare (n = 398; vârsta: 18-30 ani).
Au fost investigate diferențe în autopercepția calității vieții corelate cu sănătatea orală
între cele două eșantioane (utilizandu-se testul t), precum și între studenți ai Facultății
de Medicină Dentară de an I și cei din anii IV și V (utilizandu-se Analiza univariată
(ANOVA) unifactorială). A fost, de asemenea, evaluată consistența internă a
chestionarului aplicat.
Rezultate
Chestionarul OHIP-49Ro a prezentat o consistență internă bună la nivel de
subscale și excelentă la nivel de scor total. Testul t a relevat diferențe statistic
semnificative, la nivel de autopercepție a calității vieții corelate cu sănătatea orală,
între studenții de medicină dentară și studenții de alte specializări. Totodată, testul t a
relevat diferențe statistic semnificative, la nivel de autopercepție a calității vieții
corelate cu sănătatea orală, pentru variabila gen. Studenții de medicină dentară au
raportat o calitate a vieții corelată cu sănătatea orală, mai bună. Analiza ANOVA a
indicat diferenţe statistic semnificative, la nivel de autopercepție a sănătății orale, între
subiecţii anilor de studiu I şi V, respectiv I şi IV, de medicină dentară.
Concluzii
Studiul de față subliniază importanța învățământului medical dentar în
autopercepția unei sănătăți orale mai bune. Cunoștințele și experiența acumulate de
studenții de medicină dentară din anii avansați de studiu pot reprezenta, de semenea,
factori cauzali în autopercepția status oro-dentar optim.
 Studiul 6. Versiunea romană a Profilului Impactului Sănătăţii Orale pentru
Copii-19 (COHIP-19): traducerea şi validarea într-o populaţie de elevi
Ipoteza de lucru
Scopul studiului de faţă constă în traducerea şi validarea versiunii române a
Profilului Impactului Sănătăţii Orale la Copii, COHIP-19, într-o populaţie de elevi cu
vârste cuprinse între 11 şi 16 ani.
Material şi metodă
Validarea chestionarului a implicat următoarele etape: traducerea şi
retraducerea, testarea pilot, evaluarea validităţii convergente, evaluarea fidelităţii,
evaluarea fidelităţii test-retest. Ulterior traducerii și adaptării, varianta română finala a
chestionarului, COHIP-19Ro, a fost aplicată pe un eșantion de elevi din clasele 5-9 (n =
300; vârsta: 11-16 ani), împreună cu Subscala dentară din cadrul Chestionarului de
Evaluare a Fricii la Nivel pediatric (CFSS-DS) și un chestionar dezvoltat de novo.
Totodată pe pacienți s-au realizat indicele dmft și examinări endoorale. Au fost
evaluate ulterior: validitatea convergentă a COHIP-19Ro (prin corelarea scorurilor
OHIP-19Ro cu scorurile dmft, CFSS-DS, prezența anomaliilor dento-faciale, statutul de
purtător a unui aparat dentar și scorurile unei întrebări simple de autoevaluare a
sănătății orale); validitatea discriminantă (prin evaluarea diferențelor scorurilor
COHIP-19Ro în funcție de gravitatea motivului prezentării la medicul dentist);
fidelitatea indexului COHIP-19Ro (evaluarea consistenței interne); fidelitatea test-
retest a indexului (prin calcularea coeficientul de corelaţie intraclasă).
Rezultate
a. Validitatea convergentă: S-au obţinut corelaţii statistic semnificative ale
scorurilor COHIP-19Ro cu întrebarea de autoevaluare a sănătăţii orale, scorurile CFSS-
DS şi întrebările privind vizita la medicul dentist. b. Validitatea discriminantă: testul t a
relevat diferenţe semnificative statistic între scorurile COHIP-19Ro a grupului de
subiecţi care s-a prezentat în cabinetul dentar pentru control periodic şi grupul de
subiecţi care a ales ca motiv principal de prezentare patologia dentară. S-au înregistrat
mărimi medii ale efectului. c. Fidelitatea: Coeficientul de consistenta internă Alpha
Cronbach a prezentat o valoare de peste 0.7, oferind suport pentru consistența internă
a COHIP-19Ro. Fiecare item a prezentat o corelaţie item-rest peste pragul de 0.2.
Fidelitatea test-retest: Coeficienţii de corelaţie intraclasă au indicat o fidelitate test-
retest excelentă.
Concluzii
Studiul de faţă oferă suport pentru validitatea versiunii române a COHIP-19
(COHIP-19Ro), pe baza fidelităţii şi a fidelităţii test-retest foarte bune, precum a
validitatății convergente şi discriminatorii ale indexului.

Concluzii generale
1. Varianta română, adaptată, a chestionarului OHIP-49 (OHIP-49Ro), validată
pentru prima dată în România, prezintă o validitate de construct și validitate
conceptuală corespunzătoare, precum și o fidelitate foarte bună.
 2. Prezenta teză a evidențiat relaţiile dintre dimensiunile modelului modificat al
lui Locker pentru OHIP-49 și a contribuit la îmbunătățirea acestuia, prin completarea
unor posibile elemente cauzale lipsă din cadrul modelului.
3. Chestionarul OHIP-49Ro prezintă o validitate convergentă corespunzătoare,
relevată atât prin corelarea statistic semnificativă a scorurilor sale cu scorurile unor
instrumente de evaluare a calității vieții corelate cu sănătatea, a unor chestionare de
investigare a percepției statusului sănătății orale, a unor chestionare de evaluare a
stimei de sine și a anxietății dentare, cât și prin corelarea statistic semnificativă a
scorurilor sale cu scorurile unui indice clinic de apreciere obiectivă a stării de sănătate
orală.
4. Teza de față a relevat existența unor variații ale calității vieții corelate cu
sănătatea orală, în funcție de statusul protetic al pacientului.
5. Calitatea vieții corelată cu sănătatea orală reprezintă un bun predictor pentru
calitatea vieții corelată cu sănătatea generală, fiind de asemenea o parte integrantă a
acestui concept.
6. În cadrul unei populații spitalizate, OHIP-49Ro a fost aplicat cu succes sub
formă de interviu. Populația spitalizată inclusă în studiu a prezentat tendința de a
identifica preponderent probleme ale calității vieții corelate cu sănătatea generală.
7. Stima de sine și anxietatea dentară reprezintă factori determinanți ai calității
vieții corelate cu sănătatea orală. Astfel, modul, în care pacienții își percep propria
sănătate orală, poate depinde de nivelul stimei de sine și al anxietății dentare al
acestora.
8. Stima de sine, anxietatea dentară, împreună cu calitatea vieții corelată cu
sănătatea orală reprezintă factori determinanți ai calității vieții corelate cu sănătatea
generală. Studiul de față a relevat corelații statistic semnificative între aceste concepte.
9. S-au evidențiat diferențe statistic semnificative în autoperceția sănătății orale
proprii, între o populație din mediul urban și una din mediul rural. Subiecții din mediul
rural au raportat autopercepția unei stări mai deificitare de sănătate orală.
10. Au fost relevate diferențe statistic semnificative în autoevaluarea calității
vieții corelate cu sănătatea orală, între o populație de studenți de medicină dentară și o
populație de studenți ai unor alte specializări. Studenții de medicină dentară au
raportat autopercepția unei calități a vieții corelate cu sănătatea orală mai bune. Acest
rezultat susține aportul sistemului de învățământ medical dentar în îmbunătățirea
calității vieții corelate cu sănătatea orală a studenților de medicină dentară.
11. Există diferențe statistic semnificative în autoevaluarea calități a vieții
corelate cu sănătatea orală, între studenți de medicină dentară din anul I de studiu, și
studenți din anii IV si V. Aceste rezultate subliniază importanța experienței teoretice și
clinice în autopercepția de către studenții de profil a unei sănătăți orale îmbunătățite.
12. Varianta română, adaptată, a chestionarului COHIP-SF19 (COHIP-19Ro),
validată pentru prima dată în România, prezintă o fidelitate și o fidelitate test-retest
bune.
13. Teza de față oferă suport parțial pentru validitatea convergentă a
chestionarului COHIP-19Ro, relevată prin corelarea statistic semnificativă a scorurilor
de subscală și totale ale COHIP-19Ro cu scorurile unui chestionar de evaluare a
anxității dentare, cu scorurile unor întrebări de evaluare a sănătății orale, precum și cu
comportamentul legat de frecventarea cabinetului de medicină dentară.
14. Chestionarul OHIP-49Ro este considerat ca fiind potrivit pentru evaluarea
calitatea vieții corelate cu sănătatea orală a populației generale în studii transversale,
longitudinale sau în cadrul practicii clinice.
15. Se recomandă utilizarea chestionarului COHIP-19Ro, ca instrument valid, la
nivelul populațiilor de copii cu vârstă curpinsă între 10 și 15 ani.
Summary of the PhD Thesis

Impact of dental status on the

quality of life

PhD Student Alexandru Grațian Grecu

PhD Coordinator Prof.dr. Dan-Lucian Dumitrașcu

 TABLE OF CONTENTS

INTRODUCTION 15
CURRENT STATE OF KNOWLEDGE 17
1. Definitions. Theoretical aspects in respect to health, oral
19
health and quality of life
1.1. Definitions 19
1.2. Quality of life. Oral health related quality of life. Health related quality of
life
20
1.2.1. Quality of life 21
1.2.2. Health related quality of life 22
1.2.3. Oral health related quality of life 23
1.2.4. Applications of the concepts within dental medical, psychological
and social practice. Quantifying health related quality of life and oral 23
health related quality of life
2. Conceptual models of health- and oral health related quality of
25
life
2.1. General frame. The need for conceptual model development and
application
25
2.2. Conceptual models of health related quality of life 27
2.2.1. The HRQoL model developed by Patrick andi Bergner 27
2.2.2. The conceptual model developed by Wilson and Cleary 27
2.2.3. The conceptual model developed by Felce and Perry 29
2.2.4. Behavioral and health belief models 29
2.2.5. Other quality of life conceptual models 29
2.3. Conceptual models of oral health related quality of life 30
2.3.1. The oral health conceptual model developed by Locker 30
2.3.2. The oral health conceptual model developed by Gilbert 31
3. General health and general health related quality of life
33
assessment questionnaires
3.1. Introduction 33
3.2. The Medical Outcome Study Short Form 36 Health Survey (SF-36) 34
3.3. The Nottingham Health Profile (NHP) 36
3.4. The World Health Organization Quality Of Life Assessment (WHOQOL) 37
3.5. The Sickness Impact Profile (SIP) 38
4. Oral health and oral health related quality of life assessment
39
questionnaires
4.1. The Oral Health Impact Profile-49 (OHIP-49) 39
4.2. The General Oral Health Assessment Index/Geriatric Oral Health
Assessment Index
42
 4.3. The Dental Impact on Daily Living (DIDL) 43
4.4. The Oral Impacts on Daily Performances (OIDP) 44
4.5. Dento-facial aesthetics assessment questionnaires 45
PERSONAL CONTRIBUTION 47
1. Research hypothesis and objectives 49
2. Study 1. The Romanian version of the Oral Health Impact
Profile-49 index: validation and primary evaluation of its 51
psychometric properties
2.1. Introduction 51
2.2. Aims 52
2.3. Material and method 52
2.4. Results 55
2.5. Discussions 58
2.6. Conclusions 60
3. Study 2. The evaluation of the Oral Health Impact Profile
61
(OHIP-49) conceptual framework, using a path analysis approach
3.1. Introduction 61
3.2. Aims 63
3.3. Material and method 64
3.4. Results 66
3.5. Discussions 69
3.6. Conclusions 72
4. Study 3. Interrelation between oro-dental status, oral health
related quality of life and general health, within a general 73
population sample
4.1. Introduction 73
4.2. Aims 74
4.3. Material and method 74
4.4. Results 77
4.5. Discussions 82
4.6. Conclusions 86
5. Study 4. Self esteem and dental anxiety influence on oral and
general health self-perception – a comparative study between an 87
urban and a rural population sample
5.1. Introduction 87
5.2. Aims 88
5.3. Material and method 89
5.4. Results 92
5.5. Discussions 106
5.6. Conclusions 108
 6. Study 5. Oral health related quality of life self-perception in a
109
young population
6.1. Introduction 109
6.2. Aims 110
6.3. Material and method 110
6.4. Results 112
6.5. Discussions 120
6.6. Conclusions 122
7. Study 6. Studiu 6. Romanian version of the Child Oral Health
Impact Profile-19: cross-cultural adaptation and validation in a 123
population of schoolchildren
6.1. Introduction 123
6.2. Aims 124
6.3. Material and method 124
6.4. Results 130
6.5. Discussions 134
6.6. Conclusions 136
8. General conclusions 137
9. Originality and innovative contributions of the thesis 139
REFFERENCES 141
ANNEXES 159

Keywords: quality of life, oral health, validation, conceptual model, OHIP-49Ro

INTRODUCTION
Currently, the studies, investigating subjective, psychological and social aspects
of specific pathologies, have gradualy increased in number. These studies assess
complex constructs, such as health- or oral health related quality of life, by the means
of specialized questionnaires.
The aim of the current thesis was to validate and transculturally adapt, for the
first time in the Romanian culture, two oral health assessment questionnaires,
presenting proven psychometric propertis and performance. Moreover, the thesis
followed to investigate the conceptual framework, serving as foundation for the
development of these questionnaires and to apply these instruments in various clinical
and demographic contexts.

CURRENT STATE OF KNOWLEDGE

This section describes, in four chapters, the following theoretical elements:
a. the complex definitions of the main concepts, which are implemented in public
health and quality of life research studies; such concepts include: health related quality
of life or oral health related quality of life; b. the role of quality of life conceptual
models in the development of specialized complex questionnaires; c. the broad
description of the most used health- and oral related quality of life assessment
questionnaires, together with their clinical application.

PERSONAL CONTRIBUTION

Study 1. The Romanian version of thte Oral Health Impact Profile-49

index: validation and primary evaluation of its psychometric properties
Aims
The aim of the present study was to validate and transculturally adapt the
Romanian version of the original English version of the Oral Health Impact-49 (OHIP-
49).
Material and method
The validation underwent the following stages: forward-backward translation,
cross-cultural adaptation, applying the Romanian adapted version of the index (OHIP-
49Ro) on a hospitalized patient sample (n = 150; age: 18-88 years), followed by
psychometric testing. The factor structure and construct validity of OHIP-49Ro were
assessed using the Confirmatory Factor Analysis. Firstly, in order to evaluate the
convergent validity, separate single-factor models were specified, each model
corresponding to a specific subscale. Secondly, two-factor models were generated, by
combining all the subscales, in order to investigate the discriminant validity of the
factors. In the last step, all the factors were incorporated in the complete seven-factor
model. In order to assess the specified measurement model, a set of goodness of fit
indices measures were applied: the Satorra–Bentler scaled chi-square test, the
comparative fit index (CFI), the Tucker-Lewis fit index (TLI) and the root mean square
error of approximation (RMSEA). The data analysis was carried utilizing the MPLUS
v. 7.2 software. The reliability was evaluated by generating the Alpha Cronbach
coefficient.
Results
All the correlations between the questionnaire subscales were positive and
statistically significant, and in accordance with the correlations reported in similar
OHIP-49 validation studies. For all the subscales, the values of the Cronbach’s Alpha
coefficients lied above the 0.7, offering support for the internal consistency of the
OHIP-49Ro subscale scores. The internal consistency of the overall OHIP-49Ro score
was excellent. The RMSEA (0.019-0.11), CFI și TLI (above the 0.95 threshold) values
indicated an excellent model fit. All the factor loadings were significant (their
standardized values varied between 0.291 and 0.918).
Conclusions
The current study offers support for the construct validity and very good
reliability of the Romanian version of the OHIP-49 questionnaire.
Study 2. The evaluation of the Oral Health Impact Profile (OHIP-49) conceptual
framework, using a path analysis approach
Aims
The current study aimed to test the fit between the dimensions of the Romanian
version of OHIP-49 and the conceptual model of oral health developed by Locker, using
structural equation modelling (path analysis).
Material and method
The OHIP-49Ro questionnaire was applied in a hospitalized patient population
(n = 340; age: 18-89 years). The relationships, hypothesised between the constructs
comprised within the Locker’s conceptual model (direct and indirect effects), were
assesses using path analysis. The path analysis included an analysing step of the
theoretical model, followed by the cross-validation, using an independent sample. The
Goodness-of-fit was evaluated using several indices: Chi-square, the General Fit Index
(GFI) the Comparative Fit Index (CFI), the Tucker-Lewis Index (TLI), the Standardized
Root Mean Square Residual (SRMR) and the Root Mean Square Error of Approximation
(RMSEA). All the analyses employed the IBM AMOS v. 23 software.
Results
In the first step, the path analysis was conducted. The hypothetical model did
not indicate an acceptable fit to the data. Many paths were statistically non-significant.
All the non-significant paths were eliminated. The model was respecified, based on the
investigation of the standardised residual matrix and the modification indices, by
adding new paths. As a consequence, the values of the fit indices revealed a good fit to
the data. For the cross-validation, the new resulted model was specified based on the
preceding path analysis. The fit indices indicated a good fit of the model to the data.
Conclusions
The current study demonstrated a good fit of the respecified model of Locker, to
OHIP-49Ro, supporting, thus, the conceptual validity of the Romanian version of OHIP-
49Ro.

Study 3. Interrelation between oro-dental status, oral health related quality of

life and general health, within a general population sample
Aims
The aim of the current study was to assess the interrelations between oral
health related quality of life, health related quality of life and oral clinical data, in a
general population.
Material and method
The OHIP-49Ro, SF-36 questionnaires as well as a newly developed
questionnaire were applied in a hospitalized patient sample (n = 170; age: age: 18-89
years). The patients underwent endooral examination. The DMFT index was
additionally applied. The date analysis included the multiple regression analysis, used
in order to investigate the influence of several predictors on two dependent variables:
the oral health related quality of life and general health related quality of life. Two
regression models were elaborated. Initially, the internal consistency of the applied
questionnaires was evaluated. All the statistical procedures were conducted using the
IBM SPSS v.23 software.
Results
The internal consistency of the OHIP-49Ro and SF-36 questionnaires was
excellent. The scores of OHIP-49Ro suggested the patients’ focus on the physical and
functional impacts of the oral status. The DMFT score indicated an impaired oral
health, in respect to the current sample. Both regression models were statistically
significant. The general health related quality of life was explained by predictors such
as the oral health related quality of life and the oro-dental status.
Conclusions
The oral health related quality of life represents a valid predictor for the general
health related quality of life. Moreover, the current study offers support for adequate
convergent validity of the OHIP-49R0 questionnaire.

Study 4. Self esteem and dental anxiety influence on oral and general
health self-perception – a comparative study between an urban and a rural
population sample
Aims
The current study follows to: a. evaluate the complex relations between health
related quality of life, oral health related quality of life, the perceived self-esteem, the
perceived dental anxiety; b. comparatively evaluate the aforementioned concepts in an
urban and a rural population.
Material and method
The OHIP-49Ro, SF-36 questionnaires, the Rosenberg self-esteem scale, the
Modified dental anxiety scale and a newly formulated questionnaire were distributed
in an urban population sample (n = 60) and a rural population sample (n = 137). In
order to highlight the relations between the above mentioned concepts, each measured
by one of the four questionnaires, multiple regression analysis was employed. The
regression analysis investigated the influence of a set of predictors on the following
dependent variables: health related quality of life and oral health related quality of life.
Three regression models were elaborated. The health- and oral health related quality
of life self-perception differences, as well as the self-esteem and dental anxiety
differences, in respect to the gender and living place, were investigated through the t-
test. A previous internal consistency testing of the questionnaires was performed.
Results
All the applied questionnaires presented a good internal consistency. The
multiple regression analysis indicated, through the statistical significance of the
models, the existence of complex interrelations between the perception of oral health,
general health, self-esteem and dental anxiety. All the regression models were
significant. Statistical significant differences, between the urban and rural population
samples, were present only for the self-assessment of the oral health related quality of
life. The subjects belonging to the rural population samples, presented, as a
consequence of the attained scores, the perception of a lower oral health related
quality of life.
 Conclusions
The current study identified self-esteem and dental anxiety as determinant
factors in the self-perception of the health- and oral health related quality of life;
additionally, within the present study, statistically significant differences in oral health
self-perception were recorded, in relation to the living environment. The obtained
results also offer support for the conceptual validity of OHIP-49Ro.

Study 5. Oral health related quality of life self-perception in a young

population
Aims
The purpose of the present study was to evaluate the oral health related quality
of life in two student samples: a sample including dental students and a sample
comprising students enrolled in non-dental medical college studies.
Material and method
The OHIP-49Ro questionnaire was distributed in a sample encompassing dental
students (n = 398), as well as in a sample composed out of non-dental students (n =
398). Oral health related quality of life differences between the two samples were
investigated (employing the t-test). Furthermore, the same differences were assessed
between 1st year dental students and 4th and 5th year dental students (employing one-
way analysis of variance (ANOVA)). The internal consistency of the applied
questionnaire was evaluated, prior to any statistical procedure.
Results
OHIP-49Ro presented a good subscale internal consistency and an excellent
overall score internal consistency. The t-test indicated statistical significant differences
in respect to the oral health related quality of life perception, between the two student
samples. Statistical significant difference in respect to gender were also recorded. The
dental students reported a better oral health related quality of life. The ANOVA test
indicated statistically significant differences in respect to oral health self-perception,
between 1st year and 4th, respectively 5th year dental students.
Conclusions
The result of the current study highlight the importance of the dental studies in
the self-perception of an improved oral health. In addition, the knowledge and
experience, acquired by the dental students might represent influence factors for the
perception of an optimal oro-dental status.

Study 6. Romanian version of the Child Oral Health Impact Profile-19:

cross-cultural adaptation and validation in a population of schoolchildren
Aims
The aim of the present study was to translate and validate the Romanian version
of the Child Oral Health Impact Profile, COHIP-19, in an 11 to 16 years old
schoolchildren sample.
Material and method
The questionnaire validation process underwent the following stages: forward-
backward translation, pilot testing, evaluation of the convergent validity, assessment of
the reliability and test-retest reliability. Following the translation and cross-cultural
adaptation, the final Romanian version of the index, COHIP-19Ro, was distributed in a
schoolchildren sample, enrolled in the 5-9 grades (n = 300; age: 11-16 years), together
with the the Dental Subscale of the Children’s Fear Survey Schedule (CFSS-DS) and a
newly developed questionnaire. The patients underwent clinical examination. The
dmft index was, as well, recorded. The next stage implied the assessment of:
COHIP19Ro convergent validity (through correlating the COHIP-19Ro scores with the
dmft, CFSS-DS scores, the presence of dento-facial anomalies, wearing of fixed
orthodontic appliances/removable orthodontic device and the scores of a simple oral
health self-rating question); discriminant validity (by evaluating the COHIP-19Ro score
differences, related to the severity of the dental office attendance reason); COHIP-
19Ro reliability (by evaluating the internal consistency); the index test-retest
reliability (by calculating the intraclass correlation coefficient).
Results
a. Convergent validity: statistic significant correlations have been obtained
between: the COHIP-19Ro scores and the question for oral health self-report scores,
the CFSS scores and the scores of a question assessing the dental office visit frequency.
b. Discriminant validity: the t-test indicated statistically significant differences
between the COHIP-19Ro scores, belonging to the subject group, selecting as main
dental office attendance reason the regular check-up and the subject group, opting for
dental pathology as main attendance reason. Additionally, medium effect sizes have
been obtained. c. Reliability: the Alpha Cronbach internal consistency coefficient
presented a value situated above the 0.7 threshold, offering, thus, support for the
COHIP-19Ro internal consistency. Each item presented an item-rest correlation
situated over the 0.2 threshold. The intraclass correlation coefficients indicated
excellent test-retest reliability.
Conclusions
The current study offers support for the validity of the COHIP-19 Romanian
version (COHIP-19Ro). The questionnaire demonstrates very good reliability and test-
retest reliability, as well as convergent and discriminatory validity.

General conclusions
1. The Romanian, cross-culturally adapted version of the OHIP-49 (OHIP-49Ro)
questionnaire, presents appropriate construct and conceptual validity. OHIP-49 was
validated for the first time in the Romanian culture.
2. The present thesis has outlined the relationships between the dimensions
included in the modified Locker conceptual model, contributing to its improvement, by
completing possible missing causal elements, within the model.
3. The OHIP-49Ro questionnaire presents corresponding convergent validity,
indicated through the statistic significant correlations of its scores and the scores of
health related quality of life assessment instruments, oral-health perception
assessment questionnaires, self-esteem assessment indices, dental anxiety evaluation
questionnaires and objective clinical status assessment indices.
 4. The present thesis revealed oral heath related quality of life variances, in
respect to the patient’s prosthodontic status.
5. Oral health related quality of life represents a good predictor for the general
health related quality of life, also serving as an integrant part of this concept.
6. OHIP-49Ro has been successfully applied in the interview format, within a
hospitalized population sample. This sample presented the tendency to identify mainly
health related quality of life impacts.
7. Self-esteem and dental anxiety represent determinant influence factors for
the oral health related quality of life. Thus, the way in which patients perceive their
own oral health may depend upon the self-esteem and dental anxiety level.
8. Self-esteem, dental anxiety and oral health related quality of life represent
determinant influence factors for the general health related quality of life. The current
study identified statistically significant correlations between these concepts.
9. Statistically significant differences in oral health self-perception, between an
urban and a rural population, have been emphasized. The subjects living in a rural area
have reported the self-perception of an unsatisfying state of oral health.
10. The current study identified statistically significant differences in the self-
perception of oral health related quality of life, between a dental medicine student
sample and a sample of students enrolled in non-medical dental studies. The dental
medical students have reported a better oral health related quality of life. These results
offer support for the influence of the dental teaching system on the improvement of the
dental students’ oral health related quality of life.
11. The current study identified statistically significant differences in the self-
perception of oral health related quality of life, between 1st year and 4th, respectively
5th year medical students, highlighting, thus, the importance of theoretical and clinical
dental experience in the self-perception of an improved oral health.
12. The Romanian, cross-culturally adapted COHIP-SF19 variant (COHIP-19Ro),
presents good reliability and test-retest reliability. This questionnaire was validated
and cross-culturally adapted for the first time in Romania.
13. The present thesis offers partial support for the convergent validity of the
COHIP-19Ro index, indicated through the statistically significant correlations between
the COHIP-19Ro subscale/overall scores and the scores belonging to an dental anxiety
assessment questionnaire, the scores of an oral health simple self-assessment
question, as well as the behavior in respect to the dental office attendance.
14. The OHIP-49Ro questionnaire is suitable for oral health related quality of life
investigation cross-sectional or longitudinal studies, within a general population.
15. The COHIP-19Ro questionnaire is recommended to be used, as a valid
instrument, in children populations, aged between 11 and 16 years.