REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Tulburări funcționale digestive

la muzicieni și sportivi

Doctorand Dan Sebastian Nedelcuț

Conducător de doctorat Prof. Univ. Dr. Dan Lucian Dumitrașcu

 CUPRINS

ABREVIERI 9
INTRODUCERE 11
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 13
1. Elemente generale privind tulburările funcționale digestive 15
1.1. Sindromul intestinului iritabil 15
1.2. Disfuncții funcționale esofagiene și dispepsia funcțională 19
1.2.1. Sindromul de regurgitare 20
1.2.2. Tulburările funcționale esofagiene nespecificate 21
1.2.3. Pirozisul funcțional 21
1.2.4. Durerea în piept funcțională de origine presupus esofagiană 22
1.2.5. Disfagia funcțională 24
1.2.6. Globusul 24
2. Elemente generale privind stresul psihic şi ocupaţional 27
2.1. Stresul psihic 27
2.2. Stresul ocupaţional 28
3. Anxietatea de performanță 29
3.1. Anxietatea de performanţă muzicală 29
3.1.1. Predictorii anxietății de performanţă muzicală 31
3.1.2 Simptomatologia în anxietatea de performanţă muzicală 32
3.2. Anxietatea de performanţă sportivă/competiţională 33
3.2.1 Simptomatologia anxietății de performanţă sportivă 34
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 37
1. Ipoteza de lucru. Obiective 39
2. Metodologie generală 41
3. Studiul 1. Frecvența tulburărilor funcționale gastrointestinale
la muzicieni și sportivi 45
3.1. Introducere 45
3.2. Ipoteza de lucru. Obiective 45
3.3. Material şi metode 45
3.4. Rezultate 47
3.5. Discuții 56
3.6. Concluzii 60
4. Studiul 2. Studiu privind nivelul de anxietate, stilul de viață și simptome ale
bolilor gastrointestinale la muzicienii studenți și profesioniști 61
4.1. Introducere 61
4.2. Obiective 62
4.3. Material şi metode 62
4.4. Rezultate 63
4.5. Discuții 73
4.6. Concluzii 74
5. Studiul 3. Suprapuneri ale simptomelor funcționale esofagiene, dispepsiei
funcționale și sindromului intestinului iritabil, la muzicieni și sportivi 75
5.1. Introducere 75
5.2. Ipoteza de lucru. Obiective 75
5.3. Material şi metode 76
5.4. Rezultate 77
5.5. Discuții 97
5.6. Concluzii 99
6. Discuţii generale 101
7. Concluzii generale 103
8. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 105
REFERINŢE 107
ANEXE 117
Cuvinte cheie: tulburări gastrointestinale funcționale (FGID), sindromul de intestin
iritabil (IBS), tulburările funcționale esofagiene (FED), disfagia funcțională (FD), anxietatea
de performanţă muzicală (APM), anxietatea de performanţă sportivă (APS), suprapuneri
ale simptomelor.

INTRODUCERE
Necesitatea unei performanțe tot mai ridicate, atât în domeniul muzical, cât și sportiv,
precum și impactul organic și funcțional al acestor activități asupra sănătății performerului, au
crescut interesul știinţific și au ridicat în lumina reflectoarelor cercetării internaţionale o reală
problemă de Sănătate Publică, cu răsunet social, cultural și medical.
Teza dezvoltă printr-o abordare multidisciplinară, un subiect nou, modern, încă
neconvențional al cercetărilor medicale, insuficient exploatat, situat la întrepătrunderea
medicinei cu arta și sportul, cele două ramuri de dezvoltare personală complexă și este
centrată pe elemente care pot fi piese de construcție în studiul relației cauză-efect pentru
un anumit tip de patologie, respectiv cea funcțională digestivă.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Intestinul iritabil este o afecțiune cronică, care provoacă modificări importante ale
stilului de viață și care poate solicita economic semnificativ sistemul de sănătate, prin resursele
medicale folosite în investigații și tratament. Ținând cont că prevalența intestinului iritabil este
situată între 10-20% în populaţia generală 1, 2, iar dintre acești pacienți aproximativ 15-20%
solicită asistență medicală, se poate extrapola impactul socio-economic al acestei afecțiuni 3. Se
estimează că 20-50% dintre acuzele gastroenterologice au conexiune cu acest sindrom
complex 4.
Fiziopatologia sindromului de intestin iritabil (IBS) este complexă, cuprinzând cel
puțin 4 elemente 5: 1) modificările motilității gastrointestinale; 2) durerea viscerală; 3)
tulburările psihice; 4) inflamația. Tulburările funcționale esofagiene (FED) includ:
globusul, sindromul de regurgitare și alte simptome de boli esofagiene (dureri toracice,
pirozis şi disfagie) 6,7. Disfagia funcțională (FD) este un diagnostic care se face prin excludere
și este considerată funcțională atunci când nu există nici o anomalie structurală, reflux
patologic sau o perturbare de motilitate pe bază patologică 8,9. Pentru că modificările
structurale și/sau de motilitate gastrointestinală nu pot fi demonstrate sistematic,
folosirea criteriilor de diagnostic Manning, revizuite în cadrul procesului ROME III și IV
5,10, poate reduce cuantumul manevrelor exploratorii și ajută diagnosticul.

Un nivel ridicat al anxietății de performanţă poate avea impact negativ asupra a

numeroase procese cognitiv-comportamentale, ca de exemplu: memoria de lucru,
interacţiunile sociale, problemele de memorie prospectivă, comportamentul sportiv, testele
neuropsihologice şi performanţa muzicală 11,12. Anxietatea de performanţă muzicală (APM),
definită ca percepţia incapacităţii de a performa în faţa publicului, este foarte des întâlnită în
lumea muzicală 13, are un nivel ridicat, este persistentă și foarte stresantă pentru persoana
care o percepe 14. Anxietatea de performanţă sportivă sau competițională (APS) putea duce
la scăderea performanţei atletice, pot începe înainte de competiţie sub forma unei anxietăţi
pre-competiţionale și pot afecta performanţa pe durata întregii competiţii 15,16.
Tulburările funcționale intestinale impun o conduită psihosomatică integratoare 17,
care să recunoască rolul tulburărilor emoționale și să controleze stările psihice (anxietatea
și depresia) și somatizarea acestora.
 CONTRIBUŢIA PERSONALĂ
Ipoteza de lucru. Obiective
Muzicienii și profesioniștii din industria muzicală pot avea de trei ori mai multe
șanse de a suferi de afecțiuni psihice decât publicul larg: anumite aspecte psihosociale ale
profesiei, cum ar fi dificultatea susținerii vieții, orele de lucru antisociale, epuizarea și
incapacitatea de a-și planifica timpul sau viitorul, pot provoca anxietate și atacuri de
panică, depresie sau ambele 18.
De asemenea, în sportul de performanță, antrenamentele și competițiile implică un
nivel înalt al cerințelor psihosociale și fizice în timpul exercițiilor intense; astfel, oboseala,
tulburările de dispoziție și tulburările digestive la sportivi sunt frecvente, strâns legate de
intensitatea și durata exercițiilor fizice 19,20.
Implicarea factorilor de muncă și psihosociali devine astfel importantă în aceste
grupe speciale, ale muzicienilor și sportivilor, pacienți cu tulburări gastrointestinale
funcționale (FGID), pentru că influențează motilitatea și senzația digestivă,
comportamentul bolii, severitatea simptomelor și calitatea vieții. Identificarea acestor
factori influențează îngrijirea tulburărilor gastrointestinale funcționale și este un factor
critic, determinant al rezultatelor terapeutice 21.
Astfel, am elaborat următoarele obiective generale ale prezentei cercetări:
 anchetă privind autopercepția simptomelor funcționale digestive, prin aplicare de
chestionare tinerilor și adulților profesionişti (sportivi și muzicieni), în vederea
identificarii acelora aflați la risc pentru dezvoltarea unor afecțiuni gastro-intestinale;
 evaluarea frecvenței tulburărilor funcționale digestive (funcționale esofagiene,
dispepsia funcțională și simptomele colonului iritabil) în rândul muzicienilor și
sportivilor;
 stabilirea nivelului de stres la care sunt supuse persoanele integrate într-un sistem
de competitivitate artistică/sportivă, în relație cu nivelul de anxietate generală;
 evaluarea suprapunerii simptomelor funcționale digestive la muzicieni și sportivi.

Studiul 1. Frecvența tulburărilor funcționale gastrointestinale la

muzicieni și sportivi
Obiective
Deși există publicații care raportează probleme gastro-intestinale la muzicieni şi
sportivi, mult mai puține date sunt raportate privind FGID la aceste categorii profesionale.
În prezentul studiu s-a investigat ponderea simptomelor tulburărilor funcţionale
esofagiene (FED), dispepsiei funcționale (FD) și sindromului de colon iritabil (IBS) și a
factorilor determinanți ale acestora, la muzicieni și sportivi.
Material şi metodă
Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică, consimțământul în cunoştinţă de
cauză a fost obținut de la fiecare participant. S-au utilizat mai multor chestionare validate.
Chestionarele au prezentat întrebări cu privire la prezența simptomelor gastrointestinale,
caracteristicile demografice, stilul de viață și obiceiurile alimentare, respectiv prezența
stării de anxietate. Pentru detectarea simptomelor FGID am folosit următoarele grupe ale
criteriilor Roma III: grupa pentru sindromul de colon iritabil, grupa pentru dispepsia
funcțională și grupa pentru tulburări esofagiane funcționale 22,23.
 Chestionarele au fost administrate în ordine consecutivă la patru grupuri de
subiecţi: 177 de instrumentişti muzicieni profesionişti, 162 de cântăreți vocali
profesioniști, 223 de sportivi și un grup de control de 242 de voluntari sănătoși, în anul
2015.
Datele calitative au fost prezentate prin intermediul frecvenţelor și procentelor,
datele cantitative care nu au urmat distribuția normală au fost prezentate prin mediană şi
cuartile. Relațiile dintre variabilele categorice au fost evaluate cu testul Chi pătrat și testul
exact Fisher. Relațiile dintre datele cantitative care nu au urmat distribuția normală și
variabilele categorice au fost evaluate cu testul Kruskal Wallis, urmat de teste post-hoc
neparametrice. Pentru a evalua dacă grupurile de studiu au fost susceptibile de a fi asociate
în mod independent cu cele mai frecvente tulburări digestive funcţionale, am făcut o
regresie logistică multiplă pentru estimarea prezenței acestor tulburări. Pentru toate
testele statistice o valoare p bi-direcţională a fost utilizată împreună cu un nivel de
semnificație de 0,05.
Toate analizele statistice au fost efectuate cu mediul de dezvoltare R pentru calcule
statistice și grafică, versiunea 3.2.1 24.
Rezultate
Grupul de studiu a cuprins: 177 (22,01%) instrumentiști, 162 (20,15%) cântăreți și 223
(27,74%) sportivi, iar grupul de control a inclus 242 (30,10%) subiecți. În total au fost 319
(39,68%) angajați și 485 (60,32%) de studenți.
Cântăreți vocali au fost mai în vârstă, au avut BMI mai mare și un nivel de educație
mai ridicat decât celelalte grupuri. Sportivii au fost mai tineri decât ceilalți participanți.
Cântăreții vocali și instrumentiştii au prezentat niveluri de educaţie mai înaltă, în
comparație cu grupul de control şi sportivii.
S-au obținut următoarele date de prevalență pentru simptomele FGID la subiecții
noștri (grupul de control, muzicieni şi sportivi împreună): FD la 11,94%, IBS la 12,31%,
FED la 10,59% (dintre care pirozis funcţional 6,52%, durere toracică funcțională 1,76%,
disfagie funcțională 2,15%, globus 0,87%). Între grupuri, FD a fost mai frecventă la
instrumentişti decât la cântăreții vocali, sportivi și lotul de control, dar semnificativ
statistic numai comparativ cu lotul de control. Instrumentiştii au prezentat pirozis
funcţional mai frecvent decât lotul de control, cântăreții vocali și sportivii, dar semnificativ
statistic față de sportivi. Disfagia funcțională a fost raportată mai frecvent la sportivi decât
la alte grupuri, dar semnificativă statistic față de cântăreți. Globusul și durerile toracice nu
au fost diferite statistic semnificativ între grupurile din acest studiu. Printre cazurile de
IBS, mai mult de jumătate au fost reprezentate de tipul mixt (constipație alternând cu
diaree). Instrumentiştii au avut cea mai mare prevalenţă a sindromului de colon iritabil,
comparativ cu alți participanți, fără a atinge o semnificație statistică.
Ratele de dispepsie funcţională au fost mai mari pentru subiecții cu scoruri mai mari
de anxietate Zung SAS (OR pentru fiecare unitate de scor: 1,06 (1,03-1,08), p <0,001).
Ratele pentru pirozisul funcțional au fost mai mari pentru cei cu valori mai mari IMC (OR
pentru fiecare unitate de IMC: 1,1 (1,01 - 1,2), p = 0,03). Ratele IBS au fost mai mari pentru
instrumentişti decât cele ale grupului de control (OR: 1,99 (1,09-3,65), p = 0,025).
Privind factorii asociaţi cu simptomele FGID, în funcție de activitatea participanților,
s-a observat că tulburările de anxietate și tulburările de somn au crescut șansa la toate cele
trei afecţiuni (în analiza univariată, în timp ce în analiza multivariată doar anxietatea a
ramas semnificativă statistic). În analizele univariate doar pentru dispepsia funcţională şi
pirozis (și nu pentru IBS) am descoperit o asociere semnificativă statistic cu a fi angajat sau
student (studenții au un risc crescut de boli FGID).
Concluzii
1. Dispepsia funcţională, pirozisul şi simptomele IBS au fost mai frecvent
autopercepute la instrumentişti şi cântăreţi, față de sportivi și grupul de control,
2. Disfagia a fost mai frecvent semnalată la sportivi, față de instrumentişti şi
cântăreţi față de grupul de control.
3. Dispepsia funcţională, pirozisul şi IBS au fost toate asociate cu anxietatea.
4. Nutriția și stilul de viață au fost asociate într-o mai mică măsură cu unele
dintre simptomele FGID.
5. Valorile mai mari ale consumului de lactate scad frecvența prezenței
pirozisului funcțional.
6. Anxietatea și tulburările de somn au crescut ratele pentru toate cele trei
tulburări.

Studiul 2. Studiu privind nivelul de anxietate, stilul de viață și

simptome ale bolilor gastro-intestinale la muzicienii studenți și profesioniști
Obiective
Muzicienii au un risc crescut de a dezvolta un stil de viata nesanatos, asociat cu
tulburari functionale gastrointestinale (FGID), din cauza stresului, anxietatii si a efortului
fizic implicat în muzica. Scopul acestei cercetări a fost de a evalua diferențele dintre
studenţi și muzicieni profesionişti în ceea ce privește nivelul de anxietate, stilul de viață
și simptomele bolilor gastrointestinale funcționale, precum și de a compara date obținute
cu cele ale unui grup de control, format din non-muzicieni.
Material şi metodă
Numărul subiecţilor care a răspuns la chestionare a fost de 580, fiind incluşi într-un
studiu transversal, cuprinzând o serie de chestionare cu privire la caracteristicile
demografice, anxietate, stilul de viață și tulburările funcționale gastrointestinale. Criteriile
de includere au fost: muzicieni de la Academiile de Muzică (subgrupuri de: cântăreți, corişti
artiști lirici, pianişti și percuționişti, cordari și suflători) și lotul de control corespunzător.
La studiu au participat patru grupuri: studenţi muzicieni și un lot de control corespunzător,
format din studenţi şi muzicieni profesioniști și, de asemenea, din alte domenii
profesionale. Criteriile de excludere au fost: prezența oricăror tulburări gastrointestinale
organice documentate și boli sistemice (de exemplu diabet); de asemenea, efectuarea unor
tratamente care pot modifica simptomatologia gastrointestinală.
Pentru a evalua nivelul de anxietate am folosit două chestionare validate: Scala de
auto-evaluare a anxietăţii Zung (SAS - pentru toți subiecții) 25 și Inventarul pentru
Adolescenţi privind Anxietatea de Peformanţă Muzicală (MPAI-A - numai pentru
muzicieni) 26. Pentru a evalua prezența simptomelor de tulburări funcționale
gastrointestinale au fost utilizate următoarele chestionare validate, grupe ale criteriilor
Roma III: grupa de tulburări funcționale esofagiene, grupa de dispepsie funcțională și
grupa sindromului de colon iritabil 9,27.
Datele empirice au fost prezentate prin frecvenţe și procente, iar testele de asocieri
între cele două variabile calitative au fost realizate cu testul Chi-pătrat și testul exact Fisher.
Datele continue au fost prezentate prin mediană și intervale intercuartilice, pentru date cu
distribuții care nu urmează o distribuţie normală. Testul Wilcoxon al sumei rangurilor a
fost de asemenea utilizat pentru compararea acestor date între cele două grupuri, iar testul
Kruskal-Wallis a fost utilizat în scopul de a compara aceste date între mai mult de două
grupuri (urmate de corecții post hoc non-parametrice). Pentru testarea multiplă a fost
utilizată de asemenea corecția Bonferroni. Un nivel alpha de semnificație de 0,05 şi
valoarea p bi-direcţională au fost utilizate pentru toate testele statistice. Toate analizele
statistice au fost calculate cu mediul de dezvoltare R pentru calcule statistice și grafică,
versiunea 3.2.1 24.
Rezultate
Din punctul de vedere al unui fundal al experienței profesionale, pe care am
relaționat-o cu nivelul de performanță artistică, au existat două grupuri de muzicieni în
studiu: muzicieni profesioniști (136 - 40%) și muzicieni studenți (203 - 60%), precum și
două grupuri de control: profesionişti (153 - 63,49%) și studenţi (88 - 36,51%). Muzicienii
profesionişti au avut un indice de masă corporală statistic semnificativ mai mare (BMI) decât
studenţii muzicieni (cu excepția soliștilor și a suflătorilor), cu aproximativ 2 kg / m2, cele mai
mari valori fiind găsite la coriştii artiști lirici, pianişti, percuționişti și cordari. BMI a fost în
general mai mare în grupul de muzicieni, comparativ cu grupul de control (22,66 vs 21,37 kg
/ m2 - medianele, p <0,001). Dintre respondenții profesioniști, cei din grupul de control au
fumat cel mai mult, urmat de soliști și suflători. Cele mai multe probleme de somn - de la medii
la foarte importante - s-au observat la soliști, pianişti și percuționişti, atât pentru respondenții
studenți, cât și pentru cei profesionişti.
Cele mai mari scoruri de anxietate Zung SAS au fost observate la grupurile de solişti,
pianişti şi percuționişti, atât la studenţi, cât și la profesioniști. O comparație globală între
studenţi și muzicieni profesionişti relevă diferențe semnificative statistic ale nivelurilor de
anxietate, măsurate atât cu scorul de anxietate Zung SAS [36 (30 - 43) vs. 28 (19,5 - 36) -
mediana (IQR), p <0,001], cât și cu scorul MPAI -O [33 (18-42,5) față de 22 (13 - 35) -
mediană (IQR), p <0,001], ambele prezentând anxietate mai mare la studenţii muzicieni.
La comparația în ansamblu a IBS, rezultatul a fost aproape de nivelul de
semnificație statistică (0,068), fiind mai frecvent la muzicienii profesioniști - 20
(14,71%) decât la grupul de control corespunzător - 6 (6,74%). Atunci când se compară
dispepsia funcțională în general, rezultatul a fost aproape de nivelul semnificativ statistic
(0,055), fiind mai frecventă la muzicienii profesioniști - 31 (15,27%), comparativ cu
grupul de control al acestora - 13 (8,5%).
Dispepsia funcțională s-a dovedit a fi mai frecventă la muzicienii pianişti și
percuționişti, urmaţi de soliști și cordari din cadrul grupului de studenţi; în cadrul grupului
profesionist, rezultatele nu au fost statistic semnificative, cu toate acestea dispepsia
funcțională a fost observată mai frecvent la coriştii artiști lirici și la cordari. Sindromul de
disconfort postprandial a fost mai frecvent la coriştii artiști lirici din cadrul grupului
profesionist. Pirozisul funcțional a fost mai frecvent la pianiştii și percuţioniştii din cadrul
grupului de studenţi; în cadrul grupului profesionist, rezultatele nu au fost statistic
semnificative, cu toate acestea pirozisul funcțional a fost observat mai frecvent la cordari. IBS
a fost mai frecvent la pianiştii, percuționiştii și suflătorii din cadrul grupului profesionist; în
cadrul grupului de studenţi rezultatele nu au fost semnificative statistic; cu toate acestea, IBS
a fost observat mai frecvent la pianişti și percuţionişti.
Concluzii
1. În studiul realizat, muzicienii profesioniști au declarat un BMI mai mare, un nivel
de anxietate mai scăzut (cu excepţia soliştilor), timp insuficient alocat alimentației, mai
puţine mese în familie, dar tulburările de somn şi fumatul au fost raportate mai puțin decât
la muzicienii studenţi.
2. Unele tipuri de muzicieni declară tulburări gastrointestinale funcționale mai
numeroase decât alte tipuri sau grupurile de control corespunzătoare. IBS a fost mai frecvent
la pianiştii, percuționiştii și suflătorii din cadrul grupului profesionist.
3. Rezultatele obținute sugerează o nevoie mai ridicată de supraveghere psihologică
și prevenție a efectelor negative ale stresului profesional. Este necesară educarea cântăreților
cu privire la controlul nivelurilor de anxietate legate de performanță.
4. Anxietatea de performanță muzicală poate fi considerată o boală profesională
specifică, cauzată de un nivel ridicat de stres, față de care instituțiile de învățământ muzical
pot adopta măsuri și programe de prevenţie.

Studiul 3. Suprapuneri ale simptomelor funcționale esofagiene,

dispepsiei funcționale și sindromului intestinului iritabil, la muzicieni
și sportivi
Obiective
Muzicienii și sportivii sunt supuşi stresului profesional și au un risc crescut de a
dezvolta simptome gastro-intestinale, în special boala de reflux gastroesofagian (GERD),
din cauza expunerii la stres și a eforturilor pe care le efectuează. În literatură sunt puține
date raportate despre FGID și puține studii de evaluare a IBS şi FED la aceste categorii
profesionale 28,29,30. S-au luat în considerare caracteristicile subiecților cu tulburări
esofagiene funcționale (FED) și IBS și ale suprapunerii dintre aceste două boli funcționale,
respectiv s-au evaluat caracteristicile subiecților cu dispepsie funcțională (FD) și IBS și a
suprapunerii acestor două boli funcționale, precum și a determinanților acestora la
sportivi și muzicieni.
Material şi metodă
Chestionarul a constat din întrebari cu privire la simptome gastro-intestinale,
caracteristici demografice, obiceiuri alimentare și de viață, anxietate. Am folosit
următoarele module din criteriile Roma III pentru simptomele din FGID: modulul de
dispepsie funcțională, modulul de tulburări funcționale esofagiene, modulul sindromului
de intestin iritabil. Nivelurile de anxietate au fost evaluate pentru toți subiecții cu scala
Zung de auto-evaluare a anxietății (SAS) 25.
Chestionarele au fost administrate la patru grupuri: instrumentiști profesioniști,
cântăreți profesioniști, sportivi și la un grup de control format din voluntari sănătoși.
Criteriile de includere au fost: consimțământul informat, existența simptomelor cronice ale
FED, FDA și IBS de cel puțin 6 luni. Criteriile de excludere au fost: diagnostic anterior de:
afecțiuni cronice (de exemplu, esofagită erozivă cronică și gastrită atrofică, boli intestinale
organice, din cauza utilizării medicamentelor care interferează cu motilitatea
gastrointestinală sau secreția); boli sistemice sau afecțiuni care necesită terapie care poate
să modifice simptomatologia și care pot schimba rezultatele clinice (de exemplu diabet
zaharat, cancer, boli endocrine, abuzul cronic de alcool).
Evaluarea normalității datelor s-a făcut cu ajutorul testului de normalitate Shapiro-
Wilk, graficelor stripchart, cuantilă-cuantilă, histogramelor. Evaluarea asocierii între
variabile calitative s-a făcut prin tabele de contingență, cu frecvențe absolute, și procente
pe linii, respectiv prin grafice mozaic/bară, iar existența asocierii s-a testat prin testul χ2
(pentru situația în care în tabelul frecvențelor așteptate peste 80% din celule aveau
frecvențe mai mari decât cinci) sau testul exact Fisher (pentru situația în care în tabelul
frecvențelor așteptate peste 20% din celule aveau frecvențe mai mici decât cinci).
Comparațiile între două grupe cu date distribuite în mod normal s-au efectuat cu testul t
pentru eșantioane independente, în timp ce pentru datele ordinale comparațiile au fost
făcute cu testul Wilcoxon al sumei rangurilor. Pentru a evalua dacă există diferențe între
trei sau mai multe grupuri independente de date cantitative s-a utilizat testul Kruskal-
Wallis (pentru date care nu urmează o distribuție normală), urmat de teste post-hoc
neparametrice.
Pentru a evalua care factori pot fi legaţi de suprapunerea celor două FGIDs a fost
făcută o regresie logistică multiplă. Variabila dependentă a fost suprapunerea FED-IBS
comparativ cu FED sau IBS separat. A fost creat un model complet cu următoarele variabile
independente: cele patru grupe de studiu (instrumentişti, solişti vocali, sportivi vs. grup de
control), indicele de masă corporală (BMI), fumatul, scor de anxietate Zung SAS, consumul
de lapte, legume, pâine, cartofi, consumul de alcool, consumul de cafea. Pentru toate
modelele am verificat multicoliniaritatea, specificarea greşită, și valorile reziduale pentru
forma funcțională. Au fost prezentate ratele de probabilitate (OR) cu intervale de încredere
(CI) de 95%.
Pentru toate testele s-a utilizat ca prag de semnificație valoarea de 0,05 și s-a luat în
considerare valoarea p bilaterală în testele care o ofereau. Pentru prelucrarea statistică s-
a utilizat mediul de dezvoltare pentru calcule statistice și grafică R versiunea 3.2.1 24.
Rezultate
Din cele 1011 de chestionare acceptate în studiu, în 161 de chestionare s-a regăsit
simptomatologie de FED sau IBS. Dintre acestea, 23 (14,29%) aveau suprapunere FED-IBS,
62 (38,51%) au avut doar FED, iar 76 (47,2%) au avut IBS .
În comparația dintre suprapunerea IBS-FED și IBS, aproape toate scorurile
simptomatice au fost mai mari la cei cu suprapunere de simptomatologie comparativ
cu IBS, cu excepția mișcărilor intestinale mai frecvente, atunci când a început
disconfortul, și a scaunelor moi, sau apoase. În ceea ce privește subtipurile IBS, s-au
observat diferențe semnificative statistic. IBS cu constipație a fost mai frecvent în
grupul suprapus, în timp ce IBS cu diaree și IBS fără subtip au fost mai puțin frecvente
în grupul suprapus. Atunci când privim frecvențele subtipurilor de FED în grupul de
suprapuneri IBS-FED, comparativ cu FED, cei cu suprapunere au raportat mai frecvent
arsuri epigastrice funcționale și mai puține simptome de disfagie funcțională.
Rezultatele de regresie logistică pentru factorii asociați cu suprapunerea IBS-
FED, comparativ cu FD sau IBS, în modelul ajustat pentru toate variabilele, au
identificat doi factori semnificativi statistic asociați cu șansă mai mare de suprapunere:
instrumentist (față de control) și prezența fumatului (astfel cei care fumează față de cei
care nu fumează și instrumentiștii comparativ cu martorii, au șanse statistic semnifivative
mai mari să aibă suprapunere de boli funcționale digestive IBS cu FED).
În comparația dintre suprapunerea IBS-FD și IBS, în ce privește simptomele au fost
observate diferențe semnificative din punct de vedere statistic doar pentru scaune moi, sau
tari sau cu cocoloașe, care au fost mai intense la grupul cu suprapunere simptomatologică.
Aproape toate scorurile simptomatice au fost mai mari la cei cu suprapunere comparativ
cu IBS, cu excepția frecvenței scaunelor mai tari când a început disconfortul sau durerea.
În ceea ce privește subtipurile IBS, nu s-au observat diferențe semnificative statistic. IBS cu
constipație a fost mai frecvent în grupul cu suprapunere simptomatologică, în timp ce IBS
cu diaree a fost mai puțin frecvent în grupul cu suprapunere, comparativ cu grupul doar cu
IBS. S-au identificat diferențe statistic semnificative în ce privește senzația de
plenitudine postprandială, care este mai frecventă în grupul cu suprapunere
simptomatologică. Rezultatele de regresie logistică pentru factorii asociați cu
suprapunerea IBS-FD, comparativ cu FD sau IBS, în modelul ajustat pentru toate
variabilele, au identificat doi factori semnificativi statistic asociați cu șansă mai mare
de suprapunere: instrumentist (față de control) și prezența fumatului (astfel cei care
fumează față de cei care nu fumează și instrumentiștii comparativ cu martorii, au șanse
statistic semnificativ mai mari să aibă suprapunere de boli funcționale digestive – FD cu
IBS).
Concluzii
1. Subiecții care au declarat suprapunerea simptomatologiei IBS-FED au
prezentat scoruri mai mari ale simptomelor de IBS, respectiv frecvențe mai mari ale
simptomelor de arsuri epigastrice la subtipului de IBS cu constipație și o frecvență mai
redusă a simptomelor de disfagie funcțională.
2. Au existat niveluri mai mari de suprapunere IBS-FED la instrumentiști și la
cei care fumează.
3. Subiecții cu suprapunere IBS-FD au prezentat scoruri mai mari ale
simptomelor de IBS de scaune moi sau tari sau cu cocoloașe, față de cei care au avut
doar IBS.
4. Senzația de plenitudine postprandială a fost mai frecventă în grupul cu
suprapunere IBS-FD, față de grupul care a avut doar FD.
5. Suprapunerea IBS-FD a fost mai frecventă la instrumentiști și la cei care
fumează.

Concluzii generale
1. Dispepsia funcțională, arsurile epigastrice şi simptomele IBS au fost mai frecvent
raportate de către instrumentişti şi cântăreţi față de sportivi și față de grupul de
control
2. În ancheta desfășurată, disfagia a fost mai frecvent raportată la sportivi.
3. Cercetarea a relevat faptul că anxietatea la performanță, nutriția și stilul de viață au
fost asociate semnificativ statistic cu principalele tipuri de FGID.
4. Dispepsia funcţională, pirozisul şi IBS au fost toate asociate cu anxietatea.
5. Timpul alocat alimentației, locul inadecvat al servirii mesei, ca și componente ale
stilului de viață, asociate cu nivelul ridicate de stres datorat activităților de
performanță pot sugera factori de risc suplimentari pentru muzicieni și sportivi.
6. Grupul de control a inclus mai multe persoane de sex feminin decât celelalte grupuri.
Cântăreții vocali au fost mai în vârstă şi au avut BMI mai mare. Sportivii au fost
majoritar mai tineri decât ceilalți participanți. Cântăreții vocali și instrumentiştii au
prezentat niveluri mai înalte de activitate artistică de înaltă performanță, în
comparație cu grupul de control şi sportivii chestionați.
7. Stresul de performanță, odată cu acumularea de experiență profesională reduc
percepția performanței ca un factor de risc. Ca urmare, tulburările de somn și
fenomenul fumatului au fost raportate cu frecvență redusă de către muzicienii
profesioniști, comparativ cu studenții muzicieni.
8. Anumite grupuri de muzicieni au declarat tulburări gastrointestinale funcționale mai
numeroase decât alte grupuri sau decât grupurile de control corespunzătoare.
9. În studiul realizat, indicele de masă corporală al cântăreților vocali a fost mai mare
decât standardele de normalitate la nivel populațional.
10. Cunoașterea rolului stilului de viață și a comportamentului în formarea și dezvoltarea
profesională a muzicienilor și sportivilor poate fi benefică pentru prevenția apariției
tulburărilor funcționale din sfera gastro-intestinală.
11. Cele mai frecvente asocieri de simptome corespunzătoare FGID, decelate în studiul
nostru, în ordine descrescătoare, au fost între simptomele de dispepsie funcțională și
cele de tulburări funcționale esofagiene, urmate de simptomele de intestin iritabil cu
cele de dispepsie funcțională și, în final, simptomele de intestin iritabil cu cele de
tulburări funcționale esofagiene.
12. Din rezultatele analizei statistice a reieșit că în suprapunerile IBS-FED au prevalat
simptomele de IBS, frecvențe mai mari avand cele de asociere ale subtipului de IBS cu
constipație cu pirozisul funcțional, simptomele de disfagie funcțională regasindu-se,
în aceste suprapuneri, cu o frecvența mai redusă.
13. Cercetarea a relevat existența unor nivele mai mari de suprapunere IBS-FED la
instrumentiști și la persoanele care fumează.
14. Subiecții cu suprapunere IBS-FD au prezentat scoruri de asociere mai mari ale FD cu
simptomele de IBS cu scaun modificat, față de cei care au avut doar IBS.
15. Senzația de plenitudine postprandială a fost mai frecvent declarată în grupul cu
suprapunere IBS-FD, față de grupul care a avut doar FD.
16. Suprapunerea IBS-FD a fost mai frecvent raportată la instrumentiști și la cei care
fumează.
17. În urma cercetării se poate contura un profil al persoanelor care desfășoară activități
de performanță și care au un risc crescut de dezvoltare al patologiei digestive
funcționale, și anume: nivelul crescut de anxietate, expunerea la activități de înaltă
performanță (soliști, sportivi activ participativi în competiții), instrumentiștii ce
studiază pian, instrumente de percuție și cordari, tineri între 18-23 de ani ce prezintă
un indice de masă corporală ridicat și obiceiuri alimentare inadecvate. Desigur pentru
fiecare patologie funcțională digestivă în parte există, în mod firesc, factori asociați în
mod specific.
 Bibliografie selectivă

1. Buono JL, Carson RT, Flores NM. Health-related quality of life, work productivity, and indirect
costs among patients with irritable bowel syndrome with diarrhea. Health Qual Life
Outcomes, 2017;15(1):35.
2. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-
analysis. Clin Gas-troenterol Hepatol 2012; 10: 712–721.
3. Canavan C, West J, Card T. Review article: the economic impact of the irritable bowel
syndrome. Aliment Pharmacol Ther2014; 40: 1023–1034.
4. Saha L. Irritable bowel syndrome: Pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based
medicine. World J Gastroenterol, 2014; 20(22): 6759–6773.
5. Whitehead WE, Drossman DA. Validation of symptom-based diagnostic criteria for irritable
bowel syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):814-820.
6. Galmiche JP, Clouse RE, Bálint A, Cook IJ, Kahrilas PJ, Paterson WG, Smout AJ.
Functional esophageal disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1459-65.
7. Galmiche GP, Ray CE, Andras B, Ian CJ, Peter KJ, William PG, et al. Functional Esophageal
Disorders. Pract Gastroenterol Hepatol Esophagus Stomach. 2010;130:425–33.
8. Lynch KL. Esophageal Motility Disorders. Available at:
http://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-
swallowing-disorders/esophageal-motility-disorders
9. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process.
Gastroenterology. 2006; 130(5):1377-1390.
10. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction.
Gastroenterology, 2016; 150:1257-1261.
11. Hopko DR, Hunt MK, Armento MEA. Attentional Task Aptitude and Performance Anxiety. Int J
Stress Manag, 2005; 12(4):389–408.
12. Kenny DT. Performance anxiety in human endeavour. Int J Stress Manag, 2005; 12(4), 307–311
13. Kenny DT. A Systematic Review of Treatments for Music Performance Anxiety. Anxiety, Stress,
& Coping J, 2005; 18(3): 183-208.
14. Kenny DT. Music Performance Anxiety: Origins, phenomenology, assessment and treatment. J
Res Music Educ Context, 2006; 31:51-64.
15. Parnabas VA, Mahamood Y, Parnabas J. The Level of Motives and Anxiety of Football Players
among Different Ethnics in Malaysia. Univ J Psychol, 2013; 1(3):107-113.
16. Parnabas V, Parnabas J, Parnabas AM. The Effect of Somatic Anxiety on Sport Performances among
Football Players. Eur Acad Res, 2015; II(10): 14776- 14781.
17. Eriksson EM, Andrén KI, Kurlberg GK, Eriksson HT. Aspects of the non-pharmacological
treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol, 2015; 21(40): 11439–11449.
18. Jacukowicz A. Psychosocial work aspects, stress and musculoskeletal pain among musicians.
A systematic review in search of correlates and predictors of playing-related pain. Work.
2016;54(3):657-668.
19. Clark A, Mach N. Exercise-induced stress behavior, gut-microbiota-brain axis and diet: a
systematic review for athletes. J Int Soc Sports Nutr. 2016 Nov 24;13:43. eCollection 2016.
20. Orăşan O, Bogdan Mărcuş B, Miclea I, Cozma A, Pop A, Negrean V. Digestive disorders in athletes.
Palestrica of the third millennium – Civilization and Sport, 2014; 15(3):246–249
21. Williams M, Budavari A, Olden KW, Jones MP. Psychosocial assessment of functional
gastrointestinal disorders in clinical practice. J Clin Gastroenterol. 2005; 39(10):847-857.
22. Douglas A, Drossman et al Functional bowel disorders, 2006; 9;487-555, citat de DL Dumitrascu
(sub redactia) Tulburari functionale intestinale, Casa Cartii de stiinta, Cluj, 2009.
23. Dumitrașcu D.L.,Tulburările funcționale intestinale, Casa cărții de știință, Cluj-Napoca, 2009.
24. R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing [Internet]. Vienna,
Austria; 2015. Available from: http://www.r-project.org
25. Zung WWK. A Rating Instrument For Anxiety Disorders. Psychosomatics, 2015; 12(6):371–379.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0033-3182(71)71479-0
26. Osborne MS, Kenny DT. The role of sensitizing experiences in music performance anxiety in
adolescent musicians. Psychol Music. 2008;36:447–462.
27. Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: New standard for functional gastrointestinal
disorders. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15(3):237-241.
28. Waterman JJ, Kapur R. Upper gastrointestinal issues in athletes. Curr Sports Med
Rep, 2012;11(2):99-104.
29. Cammarota G, Masala G, Cianci R, Palli D, Bendinelli B, Galli J, Pandolfi F, Gasbarrini A, Landolfi
R. Reflux symptoms in wind instrument players. Aliment. Pharmacol. Ther, 2010, 31(5), 593-
600
30. Cammarota G, Masala G, Cianci R, Palli D, Capaccio P, Schindler A, et al. Reflux symptoms in
professional opera choristers. Gastroenterology, 2007, 132, 890-8
ABSTRACT OF THE DOCTORAL THESIS

Functional digestive disorders

in musicians and athletes

Doctoral Candidate Dan Sebastian Nedelcuț

Doctoral Supervisor Prof. Univ. Dr. Dan Lucian Dumitrașcu

 Contents

ABBREVIATIONS 9
INTRODUCTION 11
CURRENT STATE OF KNOWLEDGE 13
1. General Elements regarding Digestive Functional Disorders 15
1.1. Irritable Bowel Syndrome 15
1.2. Functional esophageal dysfunctions and functional dyspepsia 19
1.2.1. Rumination syndrome 20
1.2.2. Unspecified functional esophageal disorders 21
1.2.3. Functional heartburn 21
1.2.4. Functional chest pain of presumed esophageal origin 22
1.2.5. Functional dysphagia 24
1.2.6. Globus 24
2. General Elements regarding mental and occupational stress 27
2.1. Psychological stress 27
2.2. Occupational stress 28
3. Performance anxiety 29
3.1. Music performance anxiety 29
3.1.1. Predictors of music performance anxiety 31
3.1.2 Symptoms of music performance anxiety 32
3.2. Competitive/Sport-related performance anxiety 33
3.2.1 Symptoms of sport-related performance anxiety 34
PERSONAL CONTRIBUTION 37
1. Working hypothesis. Objectives 39
2. General methodology 41
3. Study No. 1. Frequency of gastrointestinal functional
disorders in musicians and sport performers 45
3.1. Introduction 45
3.2. Working hypothesis. Objectives 45
3.3. Material and methods 45
3.4. Results 47
3.5. Discussion 56
3.6. Conclusions 60
4. Study No. 2. Anxiety levels, lifestyle and symptoms of gastrointestinal
disorders in student musicians and professional musicians 61
4.1. Introduction 61
4.2. Objectives 62
4.3. Material and methods 62
4.4. Results 63
4.5. Discussion 73
4.6. Conclusions 74
5. Study No. 3. Overlap of functional esophageal symptoms,
functional dyspepsia and irritable bowel syndrome
in musicians and sport performers 75
5.1. Introduction 75
5.2. Working hypothesis. Objectives 75
5.3. Material and methods 76
5.4. Results 77
5.5. Discussion 97
5.6. Conclusions 99
6. General discussion 101
7. General conclusions 103
8. Originality and innovative contributions of the thesis 105
REFERENCES 107
APPENDICES 117
 Keywords: functional gastrointestinal disorders (FGID), irritable bowel syndrome
(IBS), functional esophageal disorders (FED), functional dysphagia (FD), music
performance anxiety (MPA), sport-related performance anxiety (SPA), overlap of
symptoms.

INTRODUCTION
The need for increased performance in both domains of music and sport, as well as the
organic and functional impact of these activities on the performer’s health, led to an increased
scientific interest and raised a real public health issue in the light of international research, with
social, cultural and medical echoes.
Our thesis develops through a multidisciplinary approach, a new, modern, yet
unconventional subject of medical research, insufficiently exploited, at the intersection of
medicine with art and sport, the two branches of complex personal development; at the
same time, it is centred on elements that can serve as building materials in the study of the
cause-effect relationship for a certain type of pathology, namely of the functional digestive
function.

THE CURRENT STATE OF KNOWLEDGE

The irritable bowel is a chronic disorder that causes significant lifestyle changes and can
economically strain the healthcare system through the medical resources used in investigations
and treatment. Taking into account that the prevalence of the irritable bowel is between 10-
20% in the general population,1, 2 and of these patients approximately 15-20% ask for medical
assistance, it is possible to extrapolate the socio-economic impact of this disorder.3 It is
estimated that 20- 50% of gastroenterological issues are associated with this complex
syndrome.4
The pathophysiology of the irritable bowel syndrome (IBS) is complex, comprising
at least 4 elements:5 1) changes in gastrointestinal motility; 2) visceral pain; 3) mental
disorders; 4) inflammation. Functional esophageal disorders (EDF) include: globus,
rumination syndrome and other symptoms of esophageal disorder (chest pain, heartburn
and dysphagia).6,7 Functional dysphagia (FD) is a diagnosis that is made through exclusion
and is considered functional when there is no structural abnormality, pathological reflux
or pathological motility disruption.8,9 Since structural and / or gastrointestinal motility
changes cannot be systematically demonstrated, the use of the Manning Diagnostic
Criteria, reviewed in the ROME III and IV trial,5,10 can reduce the amount of exploratory
maneuvers and help finding a diagnosis.
A high level of performance anxiety may cause a negative impact on several cognitive-
behavioural processes, such as the working memory, social interactions, prospective
memory problems, sports behaviour, neuropsychological tests, and music performance.11,12
The music performance anxiety (MPA), defined as the perception of inability to perform in
front of an audience, is very common in the world of music, 13 having high levels, persistent
and very stressful for the person who perceives it.14 The competitive/sport performance
anxiety (SPA) could lead to lower the athletic performance, may start before competition in
the form of pre-competitive anxiety and may affect the performance throughout the
competition.15,16
 Functional intestinal disorders require an integrative psychosomatic conduct,17
recognizing the role of emotional disturbances and controlling mental states (anxiety and
depression) and their somatization.

PERSONAL CONTRIBUTION
Working hypothesis. Objectives
Musicians and music industry professionals may have three times more chances to
suffer from mental illness than the general population: some psychosocial aspects of the
profession, such as the difficulty of earning a livelihood, antisocial working hours,
exhaustion and the inability to plan their time or future may cause anxiety and panic
attacks, depression or both.18
Similarly, in performance sports, training and competitions involve a high level of
psychosocial and physical demands during intense physical training; thus, fatigue, mood
swings and digestive disorders in athletes are common, closely related to the intensity and
duration of the physical exercise.19,20
The involvement of work and psychosocial factors becomes thus important in these
special groups, of musicians and sport performers, patients with functional
gastrointestinal disorders (FGID), because it influences the motility and digestive
sensation, the disease behaviour, the severity of symptoms and the quality of life. The
identification of these factors influences the treatment of functional gastrointestinal
disorders and is a critical factor, playing a determinant role in the therapeutic results.21
Consequently, we outlined the following general objectives of the present research:
 study of the self-perception of digestive functional symptoms by applying
questionnaires to young and professional adults (sport performers and musicians)
in order to identify those running the risk of gastrointestinal disorders;
 assessment of the frequency of functional digestive disorders (functional
esophageal, functional dyspepsia and irritable bowel symptoms) in musicians and
sport performers;
 determining the level of stress to which the persons integrated in a system of artistic
/ sporting competitiveness are subject to, in relation with the level of general
anxiety;
 assessment of the overlap of functional digestive symptoms in musicians and sport
performers.

Study No. 1. Frequency of gastrointestinal functional disorders in

musicians and sport performers
Objectives
Although there are publications reporting gastrointestinal problems in musicians
and sport performers, much less data is available on the prevalence of FGID in these
occupational categories. The present study investigates the symptoms of functional
esophageal disorders (FED), functional dyspepsia (FD) and irritable bowel syndrome (IBS)
and of their determinants, in musicians and sport performers.
Material and methods
This study was approved by the local ethical committee; all enrolled subjects
provided written informed consent. Several validated questionnaires were used. The
questionnaires contained items regarding the presence of gastrointestinal symptoms,
demographic characteristics, life style and eating habits, respectively the presence of
anxiety. For the detection of FGID symptoms we used the following modules of Rome III
criteria: Irritable Bowel Syndrome Module, Functional Dyspepsia Module, and Functional
Esophageal Disorders Module.22,23
The questionnaires were administered in consecutive order to four groups of
subjects: 177 professional instrumentalists, 162 professional singers, 223 sport
performers, and a control group of 242 healthy volunteers, in 2015.
Categorical data were presented by means of counts and percentages, quantitative
data that did not follow the normal distribution were presented by median and quartiles.
Relations between categorical variables were assessed with Chi square test and Fisher
exact test. Relations between quantitative data that did not follow the normal distribution
and categorical variables were assessed with Kruskal Wallis test, followed by
nonparametric post-hoc tests. To assess if the study groups were likely to be independently
associated with the most frequently found functional digestive disorders, we made a
multiple logistic regression for predicting these disorders. For all statistical tests a two
tailed p value was used along with a 0.05 level of significance.
All statistical analysis was carried out with the R environment for statistical
computing and graphics, version 3.2.1 24
Results
The study group comprised: 177 (22.01%) instrumentalists, 162 (20.15%) singers and
223 (27.74%) sport performers, and the control group included 242 (30.10%) subjects. In total
there were 319 (39.68%) employed respondents and 485 (60.32%) students.
The singers were older, had higher BMI and a higher education level than the other
groups. The sport performers were younger than the other participants. The singers and
the instrumentalists had higher levels of education, compared to controls and sport
performers.
The following prevalence data for FGID symptoms were obtained in our subjects
(control group, musicians and sport performers together): FD in 11.94%, IBS in 12.31%,
EDF in 10.59% (of which functional heartburn 6.52%, functional chest pain 1.76%,
functional dysphagia 2.15%, globus 0.87%). Among groups, FD was more frequent in
instrumentalists than in singers, sportsmen, and controls, but statistically significant only
compared to the control group. The instrumentalists experienced functional heartburn
more frequently than the controls, singers and sportmen, but statistically significant versus
sportsmen. Functional dysphagia was reported more frequently in sportsmen than in other
groups, but statistically significant versus singers. Globus and chest pain were not different
among the groups in this study. Among the IBS cases, more than half were represented by
the mixed type (constipation alternating with diarrhea). Instrumentalists had the highest
prevalence of IBS compared to other participants, without reaching statistical significance.
Functional dyspepsia odds were higher for subjects with higher Zung SAS anxiety
scores (OR for each score unit: 1.06 (1.03-1.08), p <0.001). Functional heartburn odds were
higher for those with higher BMI values (OR for each BMI unit: 1.1 (1.01 - 1.2), p = 0.03).
IBS odds were higher for instrumentalists than for controls (OR: 1.99 (1.09-3.65), p =
0.025).
Regarding the factors associated with FGID symptoms, depending on the activity of
the participants, it was observed that anxiety and sleep disorders increased the odds of all
three disorders (in univariate analysis, while in the multivariate analysis only anxiety
remained statistically significant). In the univariate analyses a statistically significant
association with being employed or student (students having an increased risk of FGID
disorders) was found only for functional dyspepsia and heartburn (and not for IBS).
Conclusions
1. Functional dyspepsia, heartburn and IBS symptoms were more frequent in
instrumentalists and singers than in sportsmen and controls;
2. Dysphagia was more frequent in sportsmen than in instrumentalists and
controls;
3. Functional dyspepsia, heartburn and IBS were all associated with anxiety;
4. Diet and life style were mildly associated with some of the FGID symptoms;
5. Higher dairy intake decrease the frequency of functional heartburn;
6. Anxiety and sleep disorders increased the odds for all three disorders.

Study No. 2. Anxiety levels, lifestyle and symptoms of

gastrointestinal disorders in music students and professional
musicians
Objectives
Musicians have an increased risk of developing unhealthy lifestyles associated with
gastrointestinal functional disorders (FGID) due to the stress, anxiety and physical effort
involved in music performance. The purpose of this research was to evaluate the
differences between music students and professional musicians in terms of anxiety levels,
lifestyle issues and symptoms of functional gastrointestinal disorders, as well as to
compare the data obtained with the corresponding non- musician controls.
Material and methods
The number of subjects who responded to the questionnaires was 580, being
included in a cross-sectional survey, containing a series of questionnaires on demographic
characteristics, anxiety, lifestyle, and gastrointestinal functional disorders. The inclusion
criteria were: musicians from the Music Academies (subgroups of: singers, ensemble
singers, pianists and percussionists, string and wind instrumentalists) and the
corresponding control group. The study was attended by four groups: music students and
an appropriate control group comprised of students, and professional musicians and their
controls with other professional backgrounds. The exclusion criteria were: the presence of
any documented organic gastrointestinal disorders and systemic diseases (e.g., diabetes);
furthermore, treatments that may alter gastrointestinal symptoms.
To assess the anxiety level we used two validated questionnaires: the Zung Self-
rating Anxiety Scale (SAS - for all subjects)25 and the Music Performance Anxiety Inventory
for Adolescents (MPAI-A – only for musicians).26 To evaluate the presence of symptoms of
functional gastrointestinal disorders, the following validated questionnaires were used,
modules of the Rome III criteria: Functional Esophageal Disorders Module, Functional
Dyspepsia Module and Irritable Bowel Syndrome Module.
The empirical data were presented as counts and percentages, and tests of
associations between two qualitative variables were carried out with Chi squared test, and
Fisher exact test. Continuous data was presented as median and interquartile ranges for
data with skewed distributions. The Wilcoxon rank-sum test was also used for comparing
such data between two groups or the Kruskal-Wallis test in order to compare such data
between more than two groups (followed by non-parametric post hoc corrections). For
multiple testing the Bonferroni correction was used as well. An alpha level of significance
of 0.05 and the two tailed p value were used for all statistical tests. All statistical analysis
was computed with the R environment for statistical computing and graphics, version
3.2.124
Results
From the point of view of a background of professional experience, which we related
to the level of artistic performance, there were two groups of musicians in the study:
professional musicians (136-40%) and student musicians (203-60%), and two control
groups: professionals (153-63.49%) and students (88-36.51%). Professional musicians had
a statistically significantly higher body mass index (BMI) than music students (with the
exception of soloists and wind instrumentaliststs), with about 2 kg / m2, the highest values
being found in ensemble singers, pianists, percussionists and strings. BMI was overall higher
in the group of musicians compared to the control group (22.66 vs 21.37 kg / m2 - medians,
p <0.001). Of the professional respondents, the control group smoked the most, followed by
soloists and wind instrumentalists. Most sleep problems - from medium to very important -
were reported by soloists, pianists and percussionists in both student and professional
respondents.
The highest Zung SAS anxiety scores were noted in soloists, pianists and
percussionist groups, both for students and professionals. A global comparison between
professional students and musicians reveals statistically significant differences in anxiety
levels, measured both with the Zung SAS anxiety score [36 (30-43) vs. 28 (19.5 - 36) -
median (IQR), p <0.001], and MPAI-O score [33 (18-42.5) versus 22 (13-35) <0.001], both
of which show greater anxiety levels in music students.
In the overall IBS comparison, the result was close to statistical significance level
(0.068), being more frequent in professional musicians - 20 (14.71%) than in the
corresponding control group - 6 (6.74%). When comparing overall functional dyspepsia,
the result was close to statistical significance level (0.055), being more frequent among
professional musicians - 31 (15.27%) compared to their controls - 13 (8.5% ).
Functional dyspepsia proved to be more frequent for piano and percussionist
musicians, followed by soloists and string players within the student group; within the
professional group, the results were not statistically significant, however functional
dyspepsia was observed more frequently in ensemble singers and wind instrumentalists.
The postprandial distress syndrome was more frequent in the ensemble singers within the
professional group. Functional heartburn was more common among pianists and
percussionists within the group of students; within the professional group, the results
were not statistically significant, however functional heartburn was observed more
frequently in wind instrumentalists. IBS was more frequent among pianists, percussionists
and wind instrumentalists within the professional group; within the student group the
results were not statistically significant; however, IBS was more frequently observed in
pianists and percussionists.
Conclusions
1. In the study conducted, professional musicians reported a higher BMI, a lower
level of anxiety (with the exception of soloists), insufficient time for eating, and fewer meals
in the family; nevertheless, sleep and smoking disorders were reported less than in student
musicians.
 2. Some types of musicians present more functional gastrointestinal disorders than
other types or their corresponding control groups. IBS was more common in professional
pianists, percussionists and wind instrumentalists.
3. The results suggest an increased need for psychological supervision and
prevention of the negative effects of professional stress. It is necessary to educate singers on
the control of performance-related anxiety levels.
4. Music performance anxiety can be considered a specific occupational disease
caused by a high level of stress, against which music education institutions can adopt
preventive measures and programmes.

Study No. 3. Overlap of functional esophageal symptoms,

functional dyspepsia and irritable bowel syndrome in musicians and
sport performers
Objectives
Musicians and sport performers are subject to professional stress and have an
increased risk of developing gastrointestinal symptoms, especially the gastroesophageal
reflux disease (GERD), due to stress exposure and the efforts they make. In the literature,
there are few reported FGID data and few IBS and FED assessment studies in these
occupational categories. 28,29,30 The characteristics of subjects with functional esophageal
disorder (FED) and IBS and the overlap between these two functional diseases were
assessed, respectively the characteristics of subjects with functional dyspepsia (FD) and
IBS and the overlapping of these two functional diseases, as well as their determinants in
sport performers and musicians.
Material and methods
The questionnaire consisted of questions about gastrointestinal symptoms,
demographic characteristics, eating and lifestyle habits, anxiety. We used the following
modules from the Rome III criteria for FGID symptoms: the Functional Dyspepsia Module,
Functional Esophageal Disorders Module, the Irritable Bowel Syndrome module. Anxiety
levels were evaluated for all subjects with the Zung Self-rating Anxiety Scale (SAS).25
The questionnaires were administered to four groups: professional
instrumentalists, professional singers, sport performers, and a control group comprised of
healthy volunteers. The inclusion criteria were: informed consent and the existence of
chronic symptoms of FED, FDA and IBS for at least 6 months. Exclusion criteria included
previous diagnosis of: chronic conditions (e.g., chronic erosive esophagitis and atrophic
gastritis, organic intestinal diseases due to the use of drugs that interfere with
gastrointestinal motility or secretion); systemic illnesses or conditions requiring therapy
that may alter symptomatology and may change clinical outcomes (e.g. diabetes mellitus,
cancer, endocrine disorder, chronic alcohol abuse).
The evaluation of data normality was performed using the Shapiro-Wilk test for
normality, stripchart graphics, quintile-quintile, histograms. The evaluation of the
association between qualitative variables was achieved with contingency tables with
absolute frequencies and percentages on rows, or charts mosaics respectively, and the
existence of the association was tested with the χ2 test (for the case when the expected
frequencies in the table above 80% of the cells had higher frequencies than five) or
Fisher’s exact test (for the case when the expected frequencies in the table above 20% of
the cells had lower frequencies than five). Comparisons between two groups with data
normally distributed were performed with the Independent Samples t Test, while for
ordinal data the comparisons were made with the Wilcoxon Rank Sum Test. To assess
whether there are differences between three or more independent groups of quantitative
data we used the Kruskal-Wallis test (for data that do not follow a normal distribution),
followed by post-hoc nonparametric tests.
To assess which factors are likely to be related to the overlap of the two FGIDs, a
multiple logistic regression was performed. The dependent variable was FED-IBS overlap
versus FED or IBS alone. A full model with all the following independent variables was
created: the four study groups (instrumentalists, singers, sportsmen vs. control), body
mass index (BMI), smoking, Zung SAS score, milk/ vegetables/ bread/ potatoes/ alcohol
and coffee consumption. For all models we checked for multicolinearity, misspecification,
and component residual plots for the functional form. Odds ratios (OR) with confidence
intervals (CI) of 95% were presented.
For all statistical tests a two tailed p value was used with a 0.05 level of significance.
All statistical analysis were carried out with the R environment for statistical computing
and graphics, version 3.2.1.24
Results
Of the 1011 questionnaires accepted in the study, 161 questionnaires presented FED
or IBS symptomatology. Of these, 23 (14.29%) had FED-IBS overlap, 62 (38.51%) had FED
alone, and 76 (47.2%) had IBS alone.
In the comparison of the overlap between IBS-FED and IBS, almost all
symptomatic scores were higher in those with symptom overlap compared to IBS, with
the exception of the more frequent bowel movements, when the discomfort started,
and loose or watery stools. In terms of IBS subtypes, statistically significant differences
were observed. IBS with constipation was more common in the overlap group, whereas
IBS with diarrhea and unspecified IBS were less frequent in the overlap group. When
looking at the frequencies of FED subtypes in the IBS-FED overlap group compared to
FED, overlapping subjects reported more frequently functional heartburn and fewer
symptoms of functional dysphagia.
Logistic regression results for factors associated with IBS-FED overlap compared to
FD or IBS in the model adjusted for all variables identified two statistically significant
factors associated with a greater chance of overlap: instrumentalist (versus control) and
smoking (thus those who smoke compared to non-smokers and instrumentalists
compared with witnesses have a higher statistical significance to present overlap of
functional digestive diseases (IBS) with FED.
The comparison between subjects with FED-IBS overlap showed that statistically
significant differences were observed only regarding loose stools, or hard and lumpy
stools, which were more frequent in the overlap group. Almost all symptomatic scores
were higher in those overlapping compared to IBS, except for the frequency of hard stools
when discomfort or pain began. Regarding IBS subtypes, no statistically significant
differences were observed. Constipation IBS was more common in the symptomatic
overlap group, whereas IBS with diarrhea was less common in the overlap group compared
to the IBS alone group. Statistically significant differences were found in the sensation of
postprandial fulness, which is more common in the symptomatic overlap group. Logistic
regression results for factors associated with IBS-FD overlap in comparison to FD or IBS in
the adjusted model for all variables identified two statistically significant factors associated
with a greater chance of overlap: instrumentalists (vs. control) and smoking (those who
smoke against non-smokers and instrumentalists compared with witnesses have a
statistically significantly higher chance of overlapping functional digestive disorders - FD
with IBS).
Conclusions
1. Subjects who reported an overlap of IBS-FED symptoms had higher IBS
symptoms, respectively higher rates of epigastric symptoms of the constipation IBS
subtype, and a lower frequency of functional dysphagia symptoms.
2. There were higher odds of IBS-FED overlap in instrument players and in
smokers.
3. IBS-FD overlap subjects showed higher IBS symptoms of loose, hard or
lumpy stools than those who had IBS alone.
4. The sensation of postprandial fulness was more common in the IBS-FD
overlap group compared to the FD-alone group.
5. IBS-FD overlap was more frequent in instrumentalists and smokers.

General conclusions
1. Functional dyspepsia, epigastric pain and IBS symptoms were more frequently
reported by instrumentalists and singers than by sport performers and the control
group
2. In the study, dysphagia was more frequently reported in sport performers
3. Research shows that performance anxiety, diet, and lifestyle are associated with
major types of FGID in a statistically significant manner.
4. Functional dyspepsia, heartburn and IBS are associated with anxiety.
5. The time allotted for eating, improper location for having meals, as well as lifestyle
components associated with high levels of stress due to performance activities may
bring additional risk factors in musicians and athletes.
6. The control group included more females than the other groups. The singers were
older and had higher BMI. Sport performers were younger than the other participants.
The singers and instrumentalists presented higher levels of high performance artistic
activity, compared to the control group and the sport performers questioned.
7. Performance stress, with the accumulation of professional experience, reduces the
perception of performance as a risk factor. As a result, sleep disorders and smoking
phenomena have been reported at low frequency in professional musicians,
compared to music students.
8. Certain groups of musicians reported more functional gastrointestinal disorders than
other groups or the corresponding control groups.
9. In the study, the body mass index of the singers was higher than the standard of
normality of the general population level.
10. Knowing the role of lifestyle and behaviour in training and professional development
of musicians and sport performers can be beneficial in preventing the onset of
functional disorders from the gastrointestinal sphere.
11. The most common associations of FGID-associated symptoms, in our study, in
decreasing order, were between the symptoms of functional dyspepsia and those of
functional esophageal disorder, followed by irritable bowel symptoms with functional
 dyspepsia and, finally, symptoms of an irritable bowel with those of esophageal
functional disorders.
12. From the results of the statistical analysis, in the IBS-FED overlaps there prevailed the
IBS symptoms, higher frequencies having those of association between the IBS
subtype with constipation with functional heartburn, the symptoms of functional
dysphagia being found in these overlaps at a lower frequency.
13. Our research revealed higher levels of IBS-FED overlap in instrumentalists and
smokers.
14. IBS-FD overlap subjects presented higher FD association scores with IBS symptoms
with altered stools, than those who had IBS alone.
15. The sensation of postprandial fulness was more frequently reported in the IBS-FD
overlap group compared to the FD-alone group.
16. IBS-FD overlap was more frequently reported in instrumentalisits and smokers.
17. Following this research there can be outlined a profile of people engaged in
performance activities that have an increased risk of developing functional digestive
pathology, namely: increased levels of anxiety, exposure to high performance
activities (soloists, participatory active athletes in competitions), instrumentalists
studying piano, percussion instruments and strings, young people aged 18-23 with a
high body mass index and inadequate eating habits. Of course, for each functional
digestive pathology there are factors that are specifically associated.
 Selective bibliography

1. Buono JL, Carson RT, Flores NM. Health-related quality of life, work productivity, and indirect
costs among patients with irritable bowel syndrome with diarrhea. Health Qual Life
Outcomes, 2017;15(1):35.
2. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-
analysis. Clin Gas-troenterol Hepatol 2012; 10: 712–721.
3. Canavan C, West J, Card T. Review article: the economic impact of the irritable bowel
syndrome. Aliment Pharmacol Ther2014; 40: 1023–1034.
4. Saha L. Irritable bowel syndrome: Pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based
medicine. World J Gastroenterol, 2014; 20(22): 6759–6773.
5. Whitehead WE, Drossman DA. Validation of symptom-based diagnostic criteria for irritable
bowel syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):814-820.
6. Galmiche JP, Clouse RE, Bálint A, Cook IJ, Kahrilas PJ, Paterson WG, Smout AJ.
Functional esophageal disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1459-65.
7. Galmiche GP, Ray CE, Andras B, Ian CJ, Peter KJ, William PG, et al. Functional Esophageal
Disorders. Pract Gastroenterol Hepatol Esophagus Stomach. 2010;130:425–33.
8. Lynch KL. Esophageal Motility Disorders. Available at:
http://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-
swallowing-disorders/esophageal-motility-disorders
9. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process.
Gastroenterology. 2006; 130(5):1377-1390.
10. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction.
Gastroenterology, 2016; 150:1257-1261.
11. Hopko DR, Hunt MK, Armento MEA. Attentional Task Aptitude and Performance Anxiety. Int J
Stress Manag, 2005; 12(4):389–408.
12. Kenny DT. Performance anxiety in human endeavour. Int J Stress Manag, 2005; 12(4), 307–311
13. Kenny DT. A Systematic Review of Treatments for Music Performance Anxiety. Anxiety, Stress, &
Coping J, 2005; 18(3): 183-208.
14. Kenny DT. Music Performance Anxiety: Origins, phenomenology, assessment and treatment. J Res
Music Educ Context, 2006; 31:51-64.
15. Parnabas VA, Mahamood Y, Parnabas J. The Level of Motives and Anxiety of Football Players among
Different Ethnics in Malaysia. Univ J Psychol, 2013; 1(3):107-113.
16. Parnabas V, Parnabas J, Parnabas AM. The Effect of Somatic Anxiety on Sport Performances among
Football Players. Eur Acad Res, 2015; II(10): 14776- 14781.
17. Eriksson EM, Andrén KI, Kurlberg GK, Eriksson HT. Aspects of the non-pharmacological
treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol, 2015; 21(40): 11439–11449.
18. Jacukowicz A. Psychosocial work aspects, stress and musculoskeletal pain among musicians.
A systematic review in search of correlates and predictors of playing-related pain. Work.
2016;54(3):657-668.
19. Clark A, Mach N. Exercise-induced stress behavior, gut-microbiota-brain axis and diet: a systematic
review for athletes. J Int Soc Sports Nutr. 2016 Nov 24;13:43. eCollection 2016.
20. Orăşan O, Bogdan Mărcuş B, Miclea I, Cozma A, Pop A, Negrean V. Digestive disorders in athletes.
Palestrica of the third millennium – Civilization and Sport, 2014; 15(3):246–249
21. Williams M, Budavari A, Olden KW, Jones MP. Psychosocial assessment of functional
gastrointestinal disorders in clinical practice. J Clin Gastroenterol. 2005; 39(10):847-857.
22. Douglas A, Drossman et al Functional bowel disorders, 2006; 9;487-555, citat de DL Dumitrascu
(sub redactia) Tulburari functionale intestinale, Casa Cartii de stiinta, Cluj, 2009.
23. Dumitrașcu D.L.,Tulburările funcționale intestinale, Casa cărții de știință, Cluj-Napoca, 2009.
24. R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing [Internet]. Vienna,
Austria; 2015. Available from: http://www.r-project.org
25. Zung WWK. A Rating Instrument For Anxiety Disorders. Psychosomatics, 2015; 12(6):371–379.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0033-3182(71)71479-0
26. Osborne MS, Kenny DT. The role of sensitizing experiences in music performance anxiety in
adolescent musicians. Psychol Music. 2008;36:447–462.
27. Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: New standard for functional gastrointestinal disorders.
J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15(3):237-241.
28. Waterman JJ, Kapur R. Upper gastrointestinal issues in athletes. Curr Sports Med
Rep, 2012;11(2):99-104.
29. Cammarota G, Masala G, Cianci R, Palli D, Bendinelli B, Galli J, Pandolfi F, Gasbarrini A, Landolfi R.
Reflux symptoms in wind instrument players. Aliment. Pharmacol. Ther, 2010, 31(5), 593-600
30. Cammarota G, Masala G, Cianci R, Palli D, Capaccio P, Schindler A, et al. Reflux symptoms in
professional opera choristers. Gastroenterology, 2007, 132, 890-8