KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY

Coordonatori: Vasile Marcu Mirela Dan

Autori: Radu Bogdan Angela Bucur Mircea Chiriac Doriana Ciobanu Dana Cristea Mirela Dan Ianc Dorina Isabela Lozinc Vasile Marcu Petru M rcu Corina Matei Zoltan Pasztai Elisabeta Pasztai Vasile Pncotan Petru Pe an Valentin Serac Carmen erbescu Emilian Tarc u

Contribu ie or dean la realizarea proiectului 2004 Ro/04/b/P/PP 17 5006 Centru de preg tire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare / Training Center for Health Care, Prophylactic and Rehabilitation Services

EDITURA UNIVERSIT

II DIN ORADEA, 2006

DESPRE AUTORI: 1. RADU BOGDAN asistent univ. medic. Domenii de competent , anatomie, fiziopatologie, semiologie, E-mail : dr.radubogdan@yahoo.com 2. ANGELA BUCUR lector univ.doctorand medic. Domenii de competen : fiziologie fiziologia efortului. E-mail : bcrangela@yahoo.com 3. MIRCEA CHIRIAC lector univ.doctorand. Domenii de competen : bazele kinetoterapiei, tehnici i metode n kinetoterapie, obiective n kinetoterapie, E-mail: chiriac_mircea_adrian@yahoo.com 4. DORIANA CIOBANU asistent univ.doctorand. Domenii de competen : electroterapie, kinetoterapie n afec ini cardio-vasculare, kinetoterapia n afec iuni obstretico-ginecologice, kinetoprofilaxie E-mail : doriana_ciobanu@yahoo.com 5. DANA CRISTEA asistentent univ.doctorand. Domenii de competent : educa ie fizic i sport, exerci iul fizic, E-mail: cr_reli@yahoo.com 6. MIRELA DAN lector univ.dr. Doctor n tiin din anul 2005, Domenii de competen : terapie ocupa ional , activit i motrice adaptate, hidroterapie, termoterapie, E-mail : kineto2004@yahoo.com 7. DORINA IANC asistent univ. doctorand. Domenii de competen : biomecanic , tehnici i metode n kinetoterapie, E-mail: dorina.ianc@yahoo.com 8. IZABELA LOZINC conf univ.dr. Doctor n tiin din 2004, Domenii de competent : chirurgie, kinetoterapie n afectiunile aparatului respirator, metobolico-digestive i cardiovasculare, Psihologie, E-mail: kineto2004@yahoo.com 9. VASILE MARCU prof.univ.dr. Doctor n tiin din 1981. Domenii de competen : psihologia sportului, psihologie educa ional , kinetoterapie, pedagogie general , psihopedagogie special , asisten a persoanelor aflate n dificultate, E-mail: vmarcu@uoradea.ro 10. PETRU M RCU lector univ. Doctorand, Domenii de competen : educa ie fizic i sport, exerci iul fizic, E-mail: petru_marcut@yahoo.com 11. CORINA MATEI asistent univ.doctorand.Domenii de competen : kinetoterapie n afec iuni neurologice, E-mail: corina_matei@yahoo.com 12. ZOLTAN PASZTAI lector univ.dr. Doctor n tiin din 2006. Domenii de competen : kinetoterapia n afec iunile aparatului locomotor, activit i sportive, pediatrie metode n kinetoterapie i hidroterapie, E-mail: pasztayzoltan@yahoo.com 13. ELISABETA PASZTAI kinetoterapeut. Domenii de competen : metode n kinetoterapie, Email: epasytai@yahoo.com 14. VASILE PNCOTAN lector univ.doctorand. Domenii de competen : kinetoterapia n afec iuni reumatismale, obiective n kinetoterapie, E-mail: vasilepancotan@yahoo.com 15. PETRU PE AN lector univ.doctorand. Domenii de competen : educa ie fizic i sport, exerci iul fizic, E-mail: petanp1967@yahoo.com 16. VALENTIN SERAC asistent univ.doctorand. Domenii de competen : masaj, kinetoterapia n afec iunile geriatrice, E-mail: valentinserac@yahoo.com 17. CARMEN ERBESCU lector univ.doctorand. Domenii de competen : masaj, kinetoprofilaxie, E-mail: carmen_serbescu@yahoo.com 18. EMILIAN TARC U asistent univ.doctorand. Domenii de competen : evaluare n kinetoterapie, kinetoterapia n afec iunile aparatului locomotor, E-mail: bobitaro@yahoo.com

CUPRINS
INTRODUCERE 1.BAZELE KINETOTERAPIEI 1.1.Bazele anatomice ale kinetoterapiei 1.1.1.Anatomia i biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.Anatomia sistemului nervos central 1.1.3. Anatomia organelor interne 1.2.Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologie general 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3.No iuni de kinetologie 1.3.1. No iuni; terminologie 1.3.2. Bazele generale ale mic rii 2.MIJLOACELE KINETOTERAPIEI 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei 2.1.1. Exerci iul fizic 2.1.2. Masajul 2.2.Mijloace ajut toare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupa ional 2.2.5. Activit i fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factorii igienici i alimenta ia 3.TEHNICI I METODE N KINETOTERAPIE 3.1. Tehnici kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilit ii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilit ii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilit ii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilit ii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 3

3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afec iunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie 4.OBIECTIVE N KINETOTERAPIE 4.1.Finalit i ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale n kinetoterapie 4.3.Opera ionalizarea obiectivelor din programele i activit ile kinetice 5.EVALUARE N KINETOTERAPIE 5.1.Evaluare no iuni generale 5.2.Cteva caracteristici ale evaluarii 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului func ional 6.APLICA II ALE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFEC IUNILE PEDIATRICE 6.1.1.Bazele generale ale mic rii 6.1.2.Tulbur ri, disfunc ii n formarea, dezvoltarea i creterea copilului 6.1.3.Boli ereditare 6.1.4.Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5.Afec iuni respiratorii 6.1.6.Traumatologie infantil 6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical 6.2.1.2. Interven ii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interven iile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical 6.2.3.2. Interven ii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal 6.2.3.4. Opera ia cezarien 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere prin opera ie cezarian 6.3.ASISTEN A KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE 6.3.1.Recuperare n traumatologie no iuni generale; 6.3.2.Recuperarea afec iunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Traumatismele n activitatea sportiv i inciden a lor pe ramuri de sport 6.4.KINETOTERAPIA N BOLILE REUMATISMALE 4

6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor i sistemelor 6.4.1.1.Afec iuni reumatismale ale membrului superior 6.4.1.2Afec iuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3Afec iuni reumatismale ale membrului inferior 6.5. KINETOTERAPIA N AFEC IUNILE CARDIOVASCULARE 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silen ioas 6.5.6. Kinetoterapia n insuficien a cardiac 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n afec iunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac 6.6. KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFEC IUNILOR RESPIRATORII 6.6.1. Kinetoterapia n disfunc ia ventilatorie obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfunc ia ventilatorie mixt (DVM) 6.7.KINETOTERAPIA N AFEC IUNILE NEUROLOGICE 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspec ia 6.7.1.2. Mic rile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ /voluntar ) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulbur rile trofice i vegetative 6.7.1.9. Tulbur rile de limbaj i comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scleroza n pl ci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii 6.7.2.9. Paralizia facial periferic 6.8. RECUPERAREA KINETIC N AFEC IUNILE DIGESTIVE I METOBOLICE 6.8.1. Kinetoterapia n afec iuni digestive 6.8.1.1. Tulbur ri de degluti ie 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al degluti iei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al degluti iei 6.8.1.4. Gastrita cronic 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl , atrofic , hipoacid i hiposecretorie 5

6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza i atonia gastric 6.8.1.7. Boala ulceroas 6.8.1.8. Dischineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10. Colonul iritabil 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominan a dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipa ia 6.8.1.13. Defeca ia 6.8.2. Kinetoterapia n afec iuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat 6.8.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea 6.9.KINETOTERAPIA N OBSTETRIC -GINECOLOGIE 6.9.1. Kinetoterapia dup o natere normal cu epiziotomie 6.9.2. Kinetoterapia l uzei cu simfizioloz 6.9.3. Kinetoterapia l uzei dup opera ie cezarian 6.9.4. Incontinen a urinar de efort 6.9.5. Kinetoterapia n sarcina extrauterin postoperator 6.9.6. Recuperarea kinetic dup interven ii chirurgicale n afec iuni ginecologice 6.10.KINETOTERAPIA N AFEC IUNI GERIATRICE 6.10.1. Problematica general a mb trnirii 6.10.1.1.Teoriile mb trnirii; 6.10.1.2.Criterii ale mb trnirii 6.10.1.3.mb trnirea aparatului respirator 6.10.1.4.mb trnirea aparatului locomotor 6.10.1.5.mb trnirea sistemului nervos 6.10.1.6.mb trnirea aparatului cardiovascular 6.10.1.7.Clasificarea persoanelor n vrst n func ie de nivelul condi iei fizice 6.10.2.Probleme ale asisten ei kinetice la vrstnici 6.10.2.1.Evaluarea capacit ii de efort 6.10.2.2.Modalit i de antrenament la vrstnici 6.11. KINETOPROFILAXIE 6.11.1.Kinetoprofilaxia femeii 6.11.2.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani 6.11.3.Incontinen a urinar de efort 6.11.4.Prevenirea osteoporozei 6.11.5.Kinetoprofilaxia vrstnicului

INTRODUCERE
Programul Leonardo da Vinci, ini iat i lansat de Uniunea European n 1994, este un program de cooperare transna ional n domeniul form rii profesionale a for ei de munc , pentru mbun t irea calit ii sistemelor de formare profesional i implementarea unor politici armonizate n statele membre, n contextul realiz rii EUROPAS. Ca partener, Romnia particip la Proiectul Leonardo da Vinci ncepnd cu 1 septembrie 1997, avnd ca responsabil na ional Ministerul Educa iei i Cercet rii prin Agen ia Na ional pentru Programe Comunitare n Domeniul Educa iei i Form rii Profesionale. Proiectul RO/04/B/P/PP 17 5006, Centru de preg tire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare, avnd ca promotor Universitatea din Craiova (Facultatea de Educa ie Fizic i Sport persoana de contact fiind Avramescu Taina, conferen iar univ.dr., taina_mistico@yahoo.com), iar ca parteneri Prefectura jude ului Dolj (Romnia), Funda ia Universitar pentru Kinetoterapie din Oradea (Romnia; Dan Mirela lector univ. dr. kineto2004@yahoo.com), Universitatea din Oradea (Facultatea de Educa ie Fizic i Sport, Marcu Vasile profesor univ. dr. vmarcu@uoradea.ro), Universitatea Profesional West Vlaanderen (Belgia), Entente UK, Oficiul de consultan pentru integrare n Uniunea European (Italia), Universitatea Tehnic din Creta (Grecia). Programul i propune creterea calit ii, a caracterului novator i implementarea dimensiunii europene n sistemele i practicile de formare profesional a kinetoterapeu ilor prin realizarea n comun a urm toarelor obiective: - oferirea unui centru bine echipat n cadrul c ruia asisten ii, studen ii i tinerii absolven i de kinetoterapie, i pot dezvolta abilit i practice pentru procesul de recuperare, prin aplicarea unor proceduri i standarde specifice, lucrnd direct cu bolnavul sub supravegherea i ndrumarea cadrelor medicale. Acesta va oferi noi forme de nv are i dezvoltare a abilit ilor de baz necesare n procesul educa ional i voca ional n kinetoterapie (mbun t irea calit ii procesului de preg tire). Prin posibilitatea oferit tinerilor absolven i de a lucra i ctiga experien n acest centru num rul kinetoterapeu ilor va crete, permi nd i n Romnia atingerea standardelor europene n domeniile profilaxiei i recuper rii (mbun t irea aspectelor cantitative ale procesului de preg tire); - accesul i utilizarea noilor cunotin e, echipamente i tehnologii ce vor asigura o folosire optim a componentelor n scopul dezvolt rii i adapt rii celor mai eficiente proceduri n prevenirea i recuperarea unor patologii variate, oferind c i noi n realizarea preg tirii specifice; - oferirea unui centru specializat unde persoanele cu nevoi speciale din regiunea Olteniei vor putea fi tratate i recuperate gratuit, oferind astfel protec ia social ; - creterea posibilit ilor de angajare a beneficiarilor prin creterea experien ei i a gradului de preg tire al acestora; - implementarea unor strategii de nv are pentru toat durata vie ii prin elaborarea unei curriculae adaptat la standarde europene i crearea unui centru virtual; - crearea de material didactic (manuale, CD-uri) cu informa ii specifice care s contribuie la continuarea preg tirii voca ionale i dup terminarea proiectului i la diseminarea acestuia; - oferirea posibilit ii de a afla mai multe despre sta iunile balneo-climaterice pentru partenerii str ini, inten ia noastr fiind aceea de a extinde procesul de nv mnt prin organizarea de stagii practice n sta iunile vecine (Herculane, Govora, C lim neti). Consider m c manualul nostru poate constitui un prilej de discu ii i dezbateri, poate oferi o baz interesant privind ndeplinirea finalit ilor proiectului. Suntem recunosc tori tuturor partenerilor pentru viitoarele sugestii i-i invit m pe to i s participe la completarea prezentului volum, astfel nct n final s putem oferi un veritabil manual de kinetoterapie, conform standardelor europene.

1. BAZELE KINETOTERAPIEI
Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie: s cunoasc structura i func iile aparatelor i sistemelor organismului uman; s n eleag rela iile morfo-func ionale i mecanismele care genereaz i sus in capacitatea de micare ca factor de rela ionare cu mediul; s fie n m sur s formuleze o explica ie i o descriere coerent , tiin ific i n detaliu a oric rui act motric. Con inut: 1.1. Bazele anatomice i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1.Anatomia aparatului locomotor 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.4. Anatomia organelor interne 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologia general 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3. No iuni de kinetologie 1.3.1. No iuni. Terminologie 1.3.2. Bazele generale ale mic rii Cuvinte cheie: anatomie, fiziologie, biomecanic , kinetologie. 1.1. Bazele anatomice i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1. Anatomia aparatului locomotor Referitor la ac iunile unui singur muchi se vizeaz : - ac iunea sa principal i ac iunile secundare; - dac e uni-, bi- sau pluriarticular cu posibilitatea de a fi ntr-una din articula ii muchi motori principali, iar n alte articula ii muchi motori secundari; - ac iunea dinamic a muchiului cu posibilitatea invers rii punctului fix (se specific contrac ia dinamic cu punct fix pe unul din oasele articulare i ce anume ac iune se realizeaz prin aceast contrac ie); - vizualizarea ac iunii muchiului n lungul axului de micare (Ex: dorim s stabilim dac muchiul este flexor sau extensor; se privete articula ia/articula iile respectiv n lungul axului transversal - din lateral n acest caz; se stabilete punctul fix i implicit segmentul liber; se scurteaz muchiul i se stabilete sensul de deplasare a segmentului liber). Ca metode de abordare sintetico-analitice recomand m ntocmirea schemei de ac iune a muchiului o dat n varianta descriptiv i apoi n varianta superschematic (segmente reprezentate prin drepte, segmentul fix, axe articulare prin vectori, punctul fix i direc ia de scurtare). Pe baza schematiz rii se ofer posibilitatea realiz rii prghiei osteomusculare cu analiza elementelor acestei prghii. Aceast analiz va permite deducerea clar a motivelor pentru care un muchi este mai bun flexor, extensor, abductor etc, ntr-o anumit articula ie dect un alt muchi cu aceeai ac iune sau de ce un muchi este motor principal i nu secundar precum i a particularit ilor biofunc ionale ce diferen iaz muchii motori principali de cei secundari cu aceeai ac iune; se permite astfel o ierarhizare chiar n cadrul muchilor motori principali sau secundari cu aceeai ac iune. Odat cu asimilarea ac iunilor musculare apare evident no iunea de muchi sau grupe musculare agoniste sau antagoniste, dar se subliniaz aspectul conform c ruia doi muchi antagoniti pot ac iona sinergic n realizarea unei anumite ac iuni, acest sinergism fiind dat de finalitatea ac iunii pentru care cei 8

doi muchi antagoniti ac ioneaz , fapt uor eviden iabil n cazul activit ii statice. n cazul muchilor cu inciden e variabile fa de axele de micare exist posibilitatea ca doi muchi s ac ioneze n acelai sens ntr-un plan, dar s fie antagoniti n ceea ce privete cuplurile de mic ri executate ntr-un alt plan de aceti doi muchi (Ex: ambii muchi sunt flexori dar unul este adductor, iar altul abductor). Urmeaz apoi ac iunea static a muchiului ce se realizeaz prin contrac ia izometric a acestuia i importan a acestei ac iuni: Ce se realizeaz ? Ce stabilizeaz ? Ce postur fixeaz ? Cnd se ntmpl ? Finalitatea acestui tip de abordare, dup parcurgerea tuturor articula iilor i a muchilor motori, este de a se avea o imagine de ansamblu clar asupra posibilit ilor de realizare a mic rilor n articula ii, a muchilor motori principali i secundari, a posibilit ii suplinirii ac iunii muchilor efectori principali de c tre muchii secundari, a rolului acestor muchi n dinamic , locomo ie, static i postur cu ansa elabor rii prin modelele schematice ar tate mai sus, a lan urilor cinematice, a implic rii musculoarticulare n realizarea pozi iilor, mic rilor, exerci iilor, etc. Ca modalitate de asimilare recomand m studierea pe segmente (nu topografic ): oasele ce formeaz suprafe ele articulare, articula iile dintre oase i muchii ce ac ioneaz n acea articula ie. 1.1.1.1. Osteologie situarea osului, tipul s u, orientarea lui, elemente descriptive insistndu-se pe suprafe ele articulare i pe elementele articulare ce servesc ca inser ie de origine sau termina ie pentru muchi, raporturile vasculo-nervoase importante n traumatisme. 1.1.1.2. Miologie regiunea din care face parte muchiul, inser ia de origine, direc ia fibrelor musculare fa de principalele axe de micare, articula ia sau articula iile peste care trece, inser ia terminal , ac iunile muchiului rezultate din direc ia sa fa de axe cu ntocmirea schemei de ac iune i analiza prghiei, inerva ia muchilor (nerv, plex, neuromer). Se specific raporturile cele mai importante. Suger m abordarea dual : o dat cu regiunea din care face parte i apoi prin prisma ac iunilor sale (Ex: muchiul adductor mare ca muchi al regiunii mediale a coapsei apoi ca extensor principal, adductor principal, flexor secundar, rotator etc). Ac iunea muchilor se interpreteaz nu numai ca micare de rota ie n jurul axelor, fiind important i momentul n care intervine contrac ia static sau dinamic cu punctul fix pe unul din oase (segmente) n locomo ie, static , postur , precum i finalitatea acestei mic ri (Ex: contrac ia dinamic a gluteului mijlociu i mic cu punct fix pe femur realizeaz abduc ia pelvisului, adic nclinarea sa de partea membrului de sprijin cu importan n mers i deducerea posibilit ilor de suplinire a acestei mic ri prin ac iunea altor muchi abductori ai coapsei: poate tensorul? poate fasciculele superioare ale gluteului mare?). n abordarea regional a musculaturii un plus de n elegere i gndire analitic aduce prezentarea tabelar a muchilor incluzndu-se n aceste tabele denumirea muscular , regiunea din care fac parte, originea, termina ia, ac iunile muchilor i inerva ia. 1.1.1.3. Artrologie cuprinde denumirea articula iei i ce oase sunt articulate. Tipul articula iei din punct de vedere func ional (sinartroze, amfiartroze sau diartroze precum i dup esutul de leg tur n cazul sinartrozelor). Diartrozele vor fi clasificate dup num rul gradului de libertate i dup forma suprafe ei articulare (trohlear , trohoid , condilian , elar , sferoidal ). Urmeaz descrierea suprafe elor articulare, a mijloacelor de unire, congruen i alunecare. Submp r irea func ional a unor articula ii unitare ca morfologie i localizare este un element important pentru abordarea prin prisma mic rilor. 1.1.1.4. Angiologie i nervi consider m util cunoaterea arterelor i venelor ce nutresc muchii i articula iile, iar n ceea ce privete inerva ia este esen ial cunoaterea organiz rii sistemului nervos periferic: plexurile (cervical, brahial, lombar i sacral - sub aspectul modului de constituire), a ramurilor colaterale i terminale cu teritoriu motor i senzitiv mergndu-se retrograd de la un muchi la neuromerele de origine a nervilor. Astfel se pot identifica i nivelul medular al posibilei leziuni i se pot explica modific rile particulare din parezele periferice i eventualele variante de suplinire a muchilor paraliza i cunoscndu-se muchii sinergici. 9

Util este cunoaterea circula iei limfatice cunoscndu-se principalele grupe de ganglioni limfatici i traiectul drenajului limfatic al membrelor, trunchiului, regiunii cervicale i a capului. 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.1. Principiile mecanicii newtoniene Principiul iner iei (Kepler): un corp i men ine starea de repaus sau de micare rectilinie uniform atta timp ct asupra lui nu ac ioneaz alte corpuri care s -i schimbe aceast stare. Dificultatea de a mica un obiect depinde att de masa obiectului, ct i de viteza pe care dorim s o atingem. Produsul acestor doi parametri reprezint cantitatea de micare sau impulsul (p). Formula varia iei impulsului este p = m x v, unde m = masa corpului, v = varia ia vitezei, respectiv vfinal vini ial ) For a este cauza modific rii st rii de repaus sau micare a unui corp. Dup efectele induse, putem vorbi despre for e statice sau dinamice. A doua lege a lui Newton sau principiul fundamental al dinamicii: dac o for (F) ac ioneaz asupra unui corp, ea imprim acestuia o accelera ie (a), a c rei m rime este propor ional cu for a, avnd aceeai direc ie i acelai sens (F = m x a). Unitatea de m sur este Newtonul (N); un newton este egal cu m rimea for ei care aplicat unui corp cu masa de 1 kg i imprim acestuia o accelera ie de 1 m/s2. n kinetologie se folosete i unitatea de m sur pentru for de kilogram for (1 kgf = 9,81 N). For a este egal cu varia ia impulsului raportat la intervalul de timp. Rezult deci c micarea corpului depinde nu numai de for a aplicat asupra lui, ci i de durata de aplicare a acestei for e. Impulsul este m rimea fizic ce arat efectul for ei aplicate n timp (p = F x t). Principiul ac iunii i reac iunii: dac un corp ac ioneaz asupra altui corp cu o for , numit ac iune, cel de-al doilea corp ac ioneaz asupra primului cu o for egal n modul i opus ca sens, numit reac iune (Ex: dac facem o s ritur am exercitat o for -ac iune asupra solului-, iar acesta va r spunde cu o reac iune). 1.1.2.2. Caracteristicile unei for e For a este un vector i are: m rime, direc ie, sens, punct de aplica ie. O for este reprezentat printr-o s geat care indic direc ia i sensul ei de ac iune i cteodat i m rimea ei. Ca orice vectori, for ele pot fi compuse sau descompuse. Dac dou sau mai multe for e ac ioneaz simultan asupra unui punct material, efectul lor asupra acelui punct este acelai cu al unei for e unice, numite rezultanta lor. Descompunerea unei for e se realizeaz invers compunerii sale. Este ntotdeauna posibil s nlocuim o for prin dou componente care produc acelai efect. Asupra oric rui sistem pot ac iona for e externe (din exteriorul sistemului) i for e interne (din interiorul sistemului). For ele externe - sunt for ele ce ac ioneaz asupra unui sistem din exteriorul sistemului; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: gravita ia, reac ia solului, for a de frecare, rezisten a mediului, for a de iner ie. For e interne - sunt for ele ce ac ioneaz asupra unui sistem din interiorul s u; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: for a de contact articular, for ele tendoanelor i a ligamentelor, for a muscular , presiunea intraabdominal , for a elastic . 1.1.2.3. Prghii n fizic , prghia este o bar rigid , care se poate roti n jurul unui punct de sprijin (S) i asupra c reia ac ioneaz : for a care trebuie nvins (for rezisten - R) i for a cu ajutorul c reia este nvins for a rezistent (for a activ - F). Muchii ac ioneaz ca for e active n cadrul aparatului locomotor, producnd mic rile prin deplasarea oaselor pe care se inser . Astfel, muchii i oasele alc tuiesc n biomecanic lan uri mobile, care se comport ca sisteme complexe de prghii. Prghiile osoase, biologice, sunt formate de dou oase vecine, articulate mobil i legate printr-un muchi. La o prghie, se disting trei elemente: 10

punctul de sprijin (S) sau fulcrum-ul (F) reprezint axa biomecanic a mic rii; for a de rezisten (R) este dat de greutatea corpului sau a segmentului care se deplaseaz i la care se poate ad uga greutatea sarcinii de mobilizat; - for a activ (F) este dat de muchiul care realizeaz micarea. Dreptele perpendiculare pe vectorii for i rezisten i care trec prin punctul de sprijin - fulcrum (S) reprezint distan ele directe i se numesc bra e (ale for elor respective). Din punct de vedere F mecanic, o prghie este n echilibru cnd: F x a = R x b , unde F = for a activ . a = bra ul for ei, Fulcrum R = rezisten a, b = bra ul rezisten ei. b Prghiile au rolul de a transmite micarea, m rind eficien a ei (adic amplificarea for ei, vitezei sau deplas rii, eventual schimbarea direc iei mic rii sau contrabalansarea ei). Fig. 1. Elementele unei prghii a R Prghiile de gradul I prghii de echilibru; F i R sunt aplicate de o parte i de alta a axei de rota ie i ac ioneaz n acelai sens. (Ex: capul n echilibru pe coloana vertebral ) Prghiile de gradul II prghii de for ; F i R sunt aplicate de aceeai parte a axei de rota ie; F F este aplicat la mai mare distan fa de axa de rota ie dect R; F i R ac ioneaz n sensuri opuse; n general, toate mic rile n care p r ile distale sunt fixate n exterior folosesc avantajele prghiilor de gradul II: (Ex: ridicarea pe vrfuri din stnd). Prghiile de gradul III prghii de vitez ; F i R sunt aplicate de aceeai parte a axei de rota ie; F este aplicat mai aproape fa de axa de rota ie dect R; F i R ac ioneaz n sensuri opuse (Ex: flexia cotului). 1.1.2.4. Statica articular Importante i esen iale probleme de static sunt la nivelul coloanei vertebrale, genunchiului, piciorului, iar n general la nivelul tuturor articula iilor portante. La nivelul coloanei vertebrale se doresc cunoscute: tipurile de inut , echilibru intrinsec i extrinsec, rolul componentelor musculare n func ia static dar i dinamic a coloanei vertebrale i eviden ierea rolului discurilor intervertebrale i a ligamentelor anterioare i posterioare a coloanei vertebrale. Se impune cunoaterea axelor biomecanice de transmitere a for elor, care pot diferi de axele anatomice. La nivelul genunchiului se ridic problemele legate de modul de reparti ie a greut ii pe cele 2 glene tibiale, de presiunile i contrapresiunile exercitate asupra platoului tibial i asupra condililor femurali, interes prezentnd i prghiile formate la nivelul genunchiului i nchise de ligamentele colaterale. Stabilitatea articula iei talo-crurale trebuie n eleas prin rolul diferit ce revin n realizarea acesteia, pe de o parte morfologiei structurilor osoase, iar pe de alt parte ligamentelor articulare. La nivelul piciorului, statica poate fi aprofundat cunoscnd modul de formare i structura bol ii plantare, stlpii i arcurile acesteia, modul n care arcurile sunt sus inute, precum i modul de distribu ie a greut ii la nivelul piciorului, f cndu-se apoi distinc ia din punct de vedere static i dinamic dintre antepicior i postpicior. 1.1.2.5. Biodinamica articular survine ca un corolar dup parcurgerea n ordine a capitolelor osoase, articula ii, muchi i con ine: mic rile posibile prin structura articula iei, definirea axelor de micare pe unde trec ele i eventualele repere anatomice, definirea mic rilor la modul general i inndu11

se cont de segmentele articulare ce se deplaseaz , amplitudinea mic rii - condi ionat n principal de forma suprafe ei articulare. Analiza biomecanic a mersului Dei obinuit pentru om, aceast micare este foarte complex , realizndu-se cu un randament maxim i cu un consum energetic minim. Mersul, ca bipedalism alternativ, este o micare ciclic , realizat prin ducerea succesiv a unui picior naintea celuilalt, fiecare dintre cele 2 membre inferioare avnd pe rnd func ia de propulsor i de suport (exist un sprijin permanent al corpului pe sol, fie prin intermediul unui picior - perioada sprijinului unilateral fie cu ambele picioare- perioada sprijinului bilateral). n timpul sprijinului unilateral, un picior sus ine greutatea corpului i este numit picior de sprijin, iar cel lalt se numete picior oscilant sau pendulant. n mersul normal, pentru un membru, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de sprijin i 40% de balans. Momentul n care piciorul oscilant se afl n dreptul celui de sprijin se numete momentul verticalei i el mparte pasul n: pas posterior i pas anterior. Unitatea func ional n mers este reprezentat de pasul dublu (ciclu de pai) totalitatea mic rilor efectuate ntre dou sprijiniri succesive ale aceluiai picior; el este alc tuit din 2 pai simpli. Lungimea pasului dublu se m soar de la c lciul primului pas la vrful celui de al doilea pas, iar cea a pasului simplu de la c lciul piciorului de contact cu solul la vrful piciorului de impulsie. Num rul de pai executa i pe unitatea de timp (minut) se numete caden (frecven ). Kinematica mersului este n strns corela ie cu consumul energetic; acesta determin apari ia oboselii n mers, fiind n raport de propor ionalitate direct cu amplitudinea mic rilor centrului de greutate pe vertical i pe orizontal . Mic rile determinante ale mersului sunt: rota ia pelvisului, nclinarea pelvisului, flexia genunchiului, micarea piciorului, deplasarea lateral a pelvisului. Desigur c n mers se produc i alte mic ri, ale trunchiului, capului, balansul bra elor, dar acestea nu determin kinematica mersului, ci doar o urmeaz . n func ie de momentele de sprijin i balans se disting 4 faze ale mersului (n fiecare din ele analizndu-se situa ia unghiurilor articulare n care se afl ambele membre inferioare): - Faza 1: faza de amortizare compus din contactul ini ial (atacul cu talonul) i nc rcarea ine pn la momentul verticalei. - Faza 2: momentul verticalei piciorului de sprijin sau sprijinul median; dureaz foarte pu in; centrul de greutate are pozi ia cea mai nalt i se deplaseaz uor spre piciorul de sprijin. - Faza 3: desprinderea de pe sol a piciorului sau faza de impulsie; dureaz pn la ridicarea piciorului de pe sol; centrul de greutate este la nivelul cel mai cobort; spre sfritul fazei, datorit impulsului dat de piciorul de sprijin, corpul este mpins spre nainte i n sus, iar membrul de sprijin va deveni picior oscilant. - Faza 4: oscila ia sau balansarea; cunoscut i sub denumirea de al doilea sprijin unilateral este submp r it n oscila ia ini ial (posterioar ), oscila ia de mijloc i cea terminal (anterioar ). Kinetica mersului - studiaz for ele musculare care realizeaz mic rile corpului necesare acestei activit i. 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.3.1. M duva spin rii este gazda neuronilor motori periferici, efectorii motilit ii reflexe voluntare i automate; deci indiferent de nivelul de unde pornete impulsul motor (receptor, cortex motor sau respectiv structuri extrapiramidale) aceasta i g sete finalitatea pe neuronul somatomotor n coarnele anterioare, de unde prin r d cina anterioar a nervilor spinali determin contrac ii musculare de diferite tipuri.

12

M duva spin rii este cale de trecere pentru c ile ascendente - la acest nivel excita ia senzitiv putnd fi integrat n arcul reflex sau transmis spre etapele superioare, precum i pentru c ile descendente sau subcorticale. n contextul func ionalit ii m duvei spin rii ca centru reflex - cu cele dou tipuri fundamentale de arcuri i acte reflexe (mono i polisinaptice), se impune cunoaterea: tipurilor de neuroni medulari (somatomotori, senzitivi- simpatici i parasimpatici, visceromotori) i a nervilor spinali., situa iilor n care organismul folosete aceste tipuri de reflexe, buclei gama, fasciculelor ascendente i descendente - al c ror traiect se va urm ri n etajele superioare. 1.1.3.2. Trunchiul cerebral se dorete ntr-adev r privit ca o prelungire a m duvei spin rii nu numai att sub aspect morfologic ct i ca func ionalitate. El continu pe de o parte s dea trecere c ilor ascendente i descendente, iar pe de alt parte func ioneaz reflex (pe baza unor arcuri reflexe ce implic nervii cranieni) ca centri de comand pentru efectori (muchi, glande, func ii metabolice) i ca centri de integrare a aferen elor senzitive (care la fel ca i n cazul m duvei pot fi ncadrate n arcuri reflexe sau pot fi transmise etajelor superioare). La fel ca i n cazul neuronilor somatomotori medulari i neuronii din nucleii somatomotori a trunchiului cerebral sunt unicii beneficiari ai impulsurilor motorii voluntare, automate sau reflexe (n acest ultim caz, datorit conexiunilor realizate n mare m sur prin fasciculul de asocia ie longitudinal medial,.exist posibilitatea ca aferen a s se realizeze prin fibrele senzitive ale unui anume nerv cranian, iar eferen a prin fibrele motorii ale altui nerv cranian). Nucleii proprii ai trunchiului se raporteaz la semnifica ia lor func ional , dat n principal de conexiunile lor, putnd fi: - deutoneuroni ai c ii sensibilit ii proprioceptive contiente (nucleii gracili i cuneat); - cale de leg tur cu cerebelul (nucleul cuneat accesor) sau cu cerebelul i m duva (complexul olivar) realizndu-se interconexiunea ntre sistemul extrapiramidal i cerebel, intervenind astfel n reglarea tonusului muchilor de ac iune i a celui postural; - cale motorie secundar (nucleii pontini); - sta ie de releu a c ii acustice (corpul trapezoid); - reglatori ai mic rii voluntare i a tonusului muscular (substan a neagr ); - reglatori ai mecanismelor de feed-back cerebelos (nucleul rou); - realizatori ai reflexelor oculo- i cefalogire n leg tur cu excita iile vizuale i acustice i ai coordon rii mic rii sinergice oculare (lama tectal ). Apartenen a unor nuclei proprii la c ile extrapiramidale este evident , ns subliniem c aceti nuclei nu numai c constituie punctul de plecare a unor fascicule extrapiramidale, ci sunt conecta i cu structurile superioare extrapiramidale i chiar corticale (vezi nucleii pontini i cele trei fascicole corticopontine). La nivelul trunchiului cerebral se impune aprofundarea nucleilor echivalen i somatomotori, somitici i branhiali, somatosenzitivi visceromotori i viscerosenzitivi cu aferen ele i eferen ele lor, cunoatere ce permite dup stabilirea originii reale i aparente, asimilarea nervilor cranieni cu origine la nivelul trunchiului cerebral (III XII). Fasciculele senzitive ale trunchiului cerebral sunt fie continuare a celor medulare, fie cu origine n trunchi, constituind c i ale sensibilit iilor extero i proprioceptiv cu destina ie talamus i apoi scoar cerebral prin lemiscul medial. Fibrele descendente ale trunchiului cerebral au n principal origine cortical conducnd motilitatea voluntar , fasciculul piramidal (direct i ncruciat) i geniculat precum i motilitatea involuntar fiind vorba de fibre ce se termin pe nucleii proprii de unde pleac apoi alte fibre spre cerebel i retrograd spre scoar a cerebral sau spre m duv i apoi muchi sau spre nucleii somatomotori i apoi muchi. 1.1.3.3. Cerebelul studiul s u implic cunoaterea configura iei externe, n elegnd prin aceasta pun ile constitutive (vermis, emisferele cerebeloase, incizuri), fe ele cerebelului i mai ales pedunculii cerebeloi - ce reprezint c ile de leg tur aferente i eferente cu regiunile nvecinate. 13

Configura ia intern este important sub 2 aspecte: structura macroscopic a substran ei cenuii (respectiv cei 4 nuclei cenuii) i albe, iar pe de alt parte structura microscopic a substan ei albe (straturile molecular, ganglionar i granulos). Complexitatea func ional a diferitelor forma iuni cerebeloase se coreleaz direct cu conexiunile acestora i cu apari ia lor pe scara filogenetic : arhicelebelul - locul unde ajung excita iile din sistemul vestibular; paleocerebelul - locul unde ajung excita iile din mezencefal i hipotalamus; neocerebelul legatura cu emisferele cerebrale i olivele bulbare. 1.1.3.4. Diencefalul - importan a acestei regiuni rezid , la fel ca i n cazul altor regiuni ale S.N.C.-ului, din conexiunile nucleilor talamici i hipotalamici cu regiunile asociate acestor regiuni, realizate prin c i aferente i eferente. 1.1.3.5. Scoar a cerebral implic cunoaterea configura iei externe (an uri, fisuri, girusuri) studiate pe fe e, structura microscopic i mai ales cmpurile corticale, cu accente pe cmpurile piramidale i pe ariile extrapiramidale ale neopaliumului i pe zona sensibilit ii din girul postcentral al lobului parietal. Importante sunt i cunoaterea nucleilor cenuii ai telencefalului, regiunea sublenticular i subtalamic alb a telencefalului (sistemul comisural). Vasculariza ia encefalului cuprinde: circula ia arterial , sistemul carotidian, sistemul membranobazilar i poligonul Willis, distribu ia arterial la nivelul encefalului, arterele bulbului, pun ii i a emisferelor cerebrale, circula ia venoas i sistemul capilar. Un alt capitol de studiat este circula ia lichidului cefalorahidian i spa iile sale anatomice (pnzele i plexurile coroide i sistemul ventricular). C ile de conducere din sistemul nervos cerebrospinal reprezint corolarul S.N.C., studiat ini ial pe etape, dorindu-se o vedere de ansamblu de la receptori la scoar a senzitiv i de la cortexul motor la efectorii musculari - pentru mobilitatea voluntar i automat . 1.1.4. Anatomia organelor interne Se are n vedere o abordare pragmatic , sintetic i analitic , insistndu-se asupra problemelor de lobula ie i segmenta ie (a organelor gen pl mni, ficat), structurii i func ionalit ii inimii (sensul circula iei intracardiace, sistem valvular, excitoconductor) marii i micii circula ii, topografiei peretelui abdominal i perineului, drenajului limfatic, inerva iei i vasculariza iei organelor. Scopul este de a privi n ansamblu asupra splanhnologiei, punnd accent pe func ionalitate, localizare i raporturi i nu att pe structura histologic a diferitelor organe, aparate i sisteme. 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1. Fiziologia general 1.2.1.1. Aparatul cardio-vascular asigur transportul sngelui n organism. Din punct de vedere al sngelui intereseaz : elemente constitutive, propriet ile fizice (culoare, temperatur , densitate, vscozitate, gust, miros), propriet ile chimice (pH-ul, presiunea osmotic , presiunea coloidosmotic ), func iile (nutritiv , excretorie, respiratorie, de termoreglare, imunitar , men inerea echilibrului acido-bazic i men inerea echilibrului osmotic). Se insist asupra aspectelor de: Coagulare a sngelui proces biochimic complex n cursul c ruia sngele trece din starea lichid ntro stare semisolid ; are 4 faze i se produce doar n cazuri patologice. Hemostaz proces de oprire al sngerarii, atunci cand arborele vascular a fost lezat; n acest proces particip pe lng snge, vasele sanguine i sistemul nervos. Grupe sanguine n func ie de prezen a aglutininelor sau aglutinogenilor pe membrana hematiei sau n plasma sanguin se disting patru grupe (0, A, B i AB); importan deosebit n transfuziile de snge. Factor Rh spre deosebire de sistemul AB0 nu este prezent n plasm n mod normal; persoanele care au factorul Rh sunt Rh+ (85%) iar cele care nu au, sunt Rh- (15%). Circula ie a sngelui asigurat prin activitatea inimii i sistemul circulator (artere, vene, capilare). 14

 Ciclu cardiac ansamblul fenomenelor mecanice care duc la expulzarea sngelui din cavit ile cardiace. Zgomote cardiace fenomene mecanice produse de deplasarea sngelui, micarile pere ilor cardiaci i ale valvulelor cardiace; pot fi auzite aplicnd urechea pe peretele toracic sau cu ajutorul stetoscopului. Electrocardiogram nregistrarea grafic a activit ii electrice a inimii; este alcatuit din unde (P, Q, R, S, T), segmente (PQ, ST, TP) i intervale. Presiune sau tensiune arterial presiunea cu care este expulzat sngele n artera aorta i ramurile sale;. m surat prin nregistrarea diferen ei de presiune a sngelui din artera humeral i aerul introdus n maneta tensiometrului; ea depinde de debitul cardiac, for a de contrac ie a miocardului, elasticitatea peretelui arterial, rezisten a periferic arterial ; valorile normale ale presiunii arteriale sistolice sunt cuprinse ntre 120-150 mm.Hg.) iar cele ale presiunii arteriale diastolice cuprinse ntre 60-90 mm.Hg (variaz func ie de vrst , condi ii meteo, altitudine, pozi ie corporal , sex); creterea constant a tensiunii peste valorile normale duce la suspiciunea de hipertensiune arterial . Puls arterial expansiuni (vibra ii) ritmice ale pere ilor arterelor cauzate de coloana sanguin , urmare a expulziei sngelui din inim ; se consider normal un puls amplu, bine b tut i ritmic, de 62-72 b t i/min. la b rbat i 68-78 b tai/min. la femei. Vase limfatice situate n spa iile libere ale sistemului lacunar (intersti ial) i au originea n capilarele limfatice; circula ia limfatic se desfaoar ntr-un singur sens - de la periferie spre centru; ganglionii limfatici sunt interpui pe c ile limfatice i au rolul de a opri invadarea organismului de corpuri str ine. Activitatea inimii i a vaselor sanguine se gasete sub influen a SNC. 1.2.1.2. Respira ia realizeaz schimburile gazoase dintre organism i mediul nconjur tor prin 3 procese fiziologice: respira ia extern (pulmonar ) alc tuit la rndul ei din ventila ia pulmonar (prin care se realizeaz inspira ia i expira ia) i schimburile gazoase la nivelul alveolelor pulmonare (pe baza diferen ei de presiune a gazelor din capilarele sangvine i acinii pulmonari); transportul gazelor prin snge se face sub forma leg turilor labile cu hemoglobina: oxihemoglobina (oxigen legat) i carbohemoglobina (dioxid de carbon legat) respira ia intern sau tisular prin care esuturile absorb din snge cantitatea de O2 necesar i cedeaza surplusul de CO2; cantitatea de O2 absorbit , respectiv de CO2 cedat , pe unitatea de timp depind de fluxul sanguin prin esutul respectiv i de diferen a de presiune par ial a acestor gaze (din snge i esuturi). Reglarea respira iei se realizeaz pe cale nervoas , reflex i umoral . 1.2.1.3. Termoreglarea func ia fiziologic de p strare constant a temperaturii corpului; se realizeaz prin termogenez (producere de caldur ) i termoliz (pierdere de caldur prin: conduc ie, convec ie, radia ie i evaporare). 1.2.1.4. Digestia realizat la nivelul tubului digestiv, const n descompunerea substan elor alimentare complexe n unele mai simple (care pot fi metabolizate de organism), prin ac iunea mecanic i chimic asupra alimentelor. Digestia ncepe n cavitatea bucal , unde alimentele sunt sf rmate (triturate) i amestecate cu saliva. Aici se formeaza bolul alimentar care este nghi it (degluti ia - cu cele 3 faze: bucal , faringian i esofagian ) i ajunge n stomac. La nivelul stomacului se secret sucul gastric care ac ioneaz asupra bolului alimentar pe care l descompune n substan e uor absorbabile. Prin activitatea mecanic asigurat de muchii netezi ai peretelui stomacului, aceste substan e sunt mpinse n intestinul sub ire - organul prin care se face absorb ia alimentelor n snge. Resturile nedigerate trec n intestinul gros i apoi sunt eliminate prin actul defeca iei. Glandele anexe ale tubului digestiv, ficatul i pancreasul, secreta bila, respectiv sucul pancreatic, ce con in enzime i fermen i care ajuta la digestie. 15

1.2.1.5. Metabolismul asigur schimbul permanent de materie i energie ntre organism i mediul nconjur tor. Are 2 laturi (care n organismul s n tos sunt n echilibru): descompunerea i degradarea substan elor complexe pn la pietrele de constitu ie, simple (dezasimila ie sau catabolism); asimila ia/anabolismul, orientat spre sinteze complexe, care duc la compui macromoleculari proprii organismului uman. Metabolismul bazal reprezint cantitatea minima de energie necesar ntre inerii func iilor vitale, valoarea lui fiind de aproximativ 40 Kcal/m2/or (Ex.: b rbat, cu o suprafa corporal medie, n 24 ore = 1600-1700 kcal). Metabolismul bazal sufer varia ii n func ie de vrst , n l ime, greutate, sex, graviditate, activitate sportiv , condi ii de climat i presiune barometric . Metabolismul energetic reprezint cheltuielile energetice propor ionale cu activitatea muscular . 1.2.1.6. Excre ia func ia prin care se elimin din organism produsele de dezasimila ie, substan ele n exces i cele str ine organismului (medicamentele, etc.). Se realizeaz cu ajutorul rinichilor care sunt organele principale de epurare a organismului i men inere a homeostaziei mediului intern. Unitatea morfologic i func ional a rinichiului este nefronul, alc tuit din glomerulul renal (realizeaz filtrarea) i tubul urinifer (unde au loc secre ia i reabsorb ia selectiv a apei, glucozei, clorurii de sodiu). n urma acestor procese se formeaza urina care este depozitat n vezica urinar i eliminat din organism prin procesul mic iunii. 1.2.1.7. Glandele cu secre ie intern secret n fluxul sanguin substan e cu ac iune specific (hormoni) care accelereaz sau frneaz ritmul activit ii majorit ii organelor corpului. La nivelul hipofizei se secret : n adenohipofiz hormonii de cretere (somatotrop), de stimulare a produc iei de hormoni corticosuprarenali (ACTH adrenocorticotrop), de stimulare a secre iei hormonului tireotrop (TRH), de stimulare a secre iei de hormoni gonadotropi; n lobul posterior (neurohipofiz ) ocitocina i vasopresina (adiuretina - ADH). Glanda tiroid secret hormoni care intervin n stimularea proceselor metabolice din organism. Glandele paratiroide secret parathormonul, cu rol n metabolismul calciului i al vitaminei D. Glandele suprarenale secret : n corticosuprarenal : mineralocorticoizi (men in echilibrul hidromineral), glicocorticoizi (ac ioneaz asupra metabolismului glucidic), androgeni sau steroizi (confer caracterele sexuale secundare). n medulosuprarenal : adrenelina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) i izopropilnoradrenalina, toate ac ionnd asupra muchilor netezi ai pere ilor vaselor (produc constric ie), asupra inimii (cresc for a, amplitudinea i frecven a contrac iilor), asupra pl mnilor (inhib musculatura bronhiilor i m resc diametrul c ilor respiratorii), asupra glicemiei (o cresc), asupra nivelul muchilor scheletici (prelungesc contrac ia), asupra centrilor vegetativi superiori (m resc tonusul). Pancreasul endocrin secret insulina (efect hipoglicemiant) i glucagonul (efect hiperglicemiant). Timusul (glanda copil riei) are rol n imunitatea organismului. Activitatea tuturor glandelor cu secre ie intern se afla sub controlul SNC, respectiv al hipotalamusului. 1.2.1.8. Muchii din punct de vedere al func iei pot fi clasifica i n 3 categorii: scheletici sau stria i (asigur configura ia extern a organismului, men inerea posturii normale i deplasarea lui); netezi (asigur motricitatea organelor interne); miocardul (muchiul inimii) este o form intermediar , asem n toare structural cu muchii scheletici i func ional cu cei netezi.

16

Contractia muscular st la baza mic rii i se realizeaz datorit prezen ei n structura fibrei scheletice a proteinelor contractile - actina i miozina., iar n secundar - actomiozina i tropomiozina. Ionii de calciu favorizeaz activitatea ATP (acid adenozintrifosforic), iar ionii de magneziu o inhib . n urma aplic rii unui excitant cu valoare prag (liminal ) muchiul va r spunde cu o contrac ie unic numit secus muscular . Excitarea unui muchi scheletic cu doi sau mai mul i stimuli supraliminali poate avea efecte diferite, n func ie de intervalul de timp dintre stimuli, producndu-se o contrac ie tetanic incomplet sau complet . Bioenergetica contrac iei musculare cuprinde principalele transform ri metabolice care au loc n timpul contrac iei i duc la eliberarea de energie necesar tuturor celulelor. Contrac ia muscular are 2 componente: creterea tensiunii interne a fibrelor musculare (component obligatorie) contrac ie izometric ; scurtarea fibrei musculare contrac ie izotonic . n urma contrac iilor izotonice sau izometrice efectuate sistematic, se dezvolt fibrele musculare att prin creterea lor n volum (hipertrofie), ct i prin influen area raportului dintre fibrele roii i cele albe (i implicit a caracteristicilor de contrac ie ale muchiului respectiv). 1.2.1.9. Sistemul nervos are dou func ii fundamentale: reflex i de conducere. Excita ia ap rut la nivelul receptorilor se transform n influx nervos, care este apoi transmis ca informa ie spre centrii nervoi, unde va fi prelucrat i analizat pentru a se rentoarce la organele efectoare sub form de comand . Conducerea influxului nervos se desfasoar dup anumite legi (legea integrit ii fiziologice a nervului, legea conducerii izolate, legea conducerii bilaterale, legea ac iunii polare a lui Pflger). Parametrii excitabilit ii sunt: tensiunea prag (intensitatea curentului m surat n miliamperi - reobaza), timpul necesar trecerii curentului prin esut i brusche ea curentului excitant. Fenomenele electrice ale activit ii nervoase activitatea nervilor este nso it de modific ri ale poten ialului electric de la suprafa a extern i intern a membranei celulare. Astfel, n timpul repausului exist o diferen de poten ial permanent denumit poten ial de repaus (PR). Prezen a lui se explic prin faptul c , la nivelul celulelor, membrana are o permeabilitate selectiv pentru diveri ioni, fiind chiar impermeabil pentru unii dintre ei. n timpul activit ii neuronului, suprafa a care se g sete n stare de excita ie este electronegativ , fa de restul celulei aflate n repaus. n acest caz diferen a de poten ial ntre cele dou suprafe e se numete poten ial de actiune (PA). Sinapsele (leg turile ntre neuroni), dup locul de contact, sunt: axosomatice (axon - corp celular), axodendritice (axon - dendrite), axoaxonale (axon - axon). Reflexul este un r spuns involuntar i stereotip la un stimul particular. Efectele complexe ale reflexelor polisinaptice produse de stimuli exteroceptivi au fost demonstrate de Flger i poart numele de Legile reflexelor exteroceptive. 1) Legea unilateralit ii reprezentat de flexia homolateral ; 2) Legea iradierii reprezentate de: - extensia heterolateral , flexia homolateral ; 3) Legea iradierii longitudinale: reac ia n oglind a membrelor superioare la r spunsul celor inferioare prin ncruciare; 4) Legea generaliz rii: contrac ia tuturor grupelor musculare. Dup mai multe repeti ii ale reflexului apare fenomenul de oboseal datorat epuiz rii neurotransmi torilor sinaptici. Ca urmare a acestei oboseli apare fenomenul de rebound (revenire) un al doilea reflex determin un r spuns crescut al antagonistului. 1.2.2. Fiziologia efortului Reprezint o parte a fiziologiei care se ocup cu modific rile care au loc la nivelul aparatelor i sistemelor n timpul efortului i la distan . 1.2.2.1. Forma sportiv stare fiziologic calitativ i cantitativ superioar caracterizat prin: nivel ridicat al sanogenezei, stare de nutri ie corespunz toare, dezvoltare fizic i a capacit ii de efort foarte bun , capacitate de refacere natural foarte bun . Forma sportiv include starea de start cu cele 3 forme ale ei: 17

gata de start stare pozitiv , n care sportivul este dornic de a ncepe competi ia, se simte preg tit fizic i psihic, are o dorin mare de victorie; - febra de start stare negativ , n care sportivul este agitat, pentru el competi ia a nceput deja, nu se poate concentra; - apatia de start stare negativ , cu sportiv nep s tor, obosit. Forma sportiv se poate atinge de 2 maximum 3 ori pe an, cu condi ia efectu rii unui antrenament tiin ific condus i o refacere adecvat . 1.2.2.2. Antrenamentul la altitudine medie (1800 - 2400 m) este benefic n special pentru sporturile de anduran , n condi iile n care durata antrenamentului este cuprins ntre 14-28 zile. n condi ii de altitudine are loc sc derea presiunii atmosferice (hipobarism), sc derea presiunii par iale a oxigenului (hipoxie), intensificarea fenomenelor electrice i a curen ilor de aer, creterea cantit ii ionilor negativi i n special a cantit ii de ozon din atmosfer , condi ii ce duc la urm toarele modific ri adaptative: usc ciunea mucoaselor, senza ia de urechi nfundate, tahicardie, creterea frecven ei respiratorii, senza ia de oboseal . Aceste fenomene persist 7-10 zile dup care intervine adaptarea sau aclimatizarea la noile condi ii prin creterea cantit ii de hemoglobin i a num rului de hematii din snge (rezultnd mbun t irea capacit ii de efort aerobe). 1.3. No iuni de kinetotolgie 1.3.1. No iuni. Terminologie. Recuperarea medical activitate complex medical , educa ional i profesional prin care se urm rete restabilirea ct mai deplin a capacit ilor func ionale reduse sau pierdute de c tre o persoan , n urma unor boli congenitale sau dobndite ori a unor traumatisme, precum i dezvoltarea nervoas compensatorie i de adaptare, respectiv "o via activ cu independen economic i/sau social " (Academia Romn de tiin e). Dup OMS, coincide cu debutul bolii i cuprinde m surile terapeutice, medicale, ortopedice, etc. adecvate fazei bolii ct i procedeele menite s previn sau s limiteze sechelele. n convalescen se urm rete reabilitarea func iei pierdute (par ial sau total) prin utilizarea diverselor mijloace terapeutice. n postconvalescen se urm rete men inerea rezultatelor (etapa de stabilizare complet a leziunilor, bolii) i lichidarea deficien elor func ionale restante. Recuperarea profesional (voca ional ) etap a recuper rii axat pe problema orient rii profesionale; se realizeaz prin efectuarea bilan urilor: a) de aptitudini ale bolnavului (examen psiho-tehnic) tr s tura personalit ii bolnavului; aptitudini fiziologice (test de efort i rezisten ); abilitate gestual . b) de lucru, ce aduce date referitoare la locul de munc (pozi ii, solicit ri de micare, surmenare, etc.); de aici se desprind concluziile: dac se ntoarce sau nu la locul de munc (trebuie f cute adapt ri?, schimb definitiv sau temporar, recomand ri pentru alte meserii). Recuperarea social etapa recuper rii axat pe rezolvarea problemelor vie ii cotidiene (toalet , alimenta ie, deplasare, etc.); se utilizeaz n acest scop orteze, proteze, dispozitive corective, etc. Termenul Kinetologie introdus n 1857 de c tre Dally, desemneaz tiin a ce studiaz mic rile organismelor vii i a structurilor ce particip la aceste mic ri. Kinetologia medical obiectul de studiu al medicinii fizice; ea cuprinde trei componente: a) kinetologia medical profilactic se ocup de studiul mic rii ce vizeaz men inerea i nt rirea st rii de s n tate; b) kinetologia medical terapeutic are metode ce vizeaz terapia n sine;

18

c) kinetologia medical de recuperare are metode n scopul trat rii deficien elor func ionale din cadrul bolilor cronice. 1.3.2. Bazele generale ale mic rii 1.3.2.1. C ile motorii involuntare (tonice) cuprind: fusul neuromuscular (cu fus i lan nuclear), organul tendios Golgi, calea aferent , celule Renshaw, neuronii intercalari, motoneuronii alfa (tonic i fazic) i gama (statici, dinamici), calea eferent , fibre musculare. Schematic, mecanismul de reglare a tonusului muscular, cunoscut sub denumirea de bucla gama are urm torul traseu: motoneuron gama fibre Agama termina ie anulospiral fibre A1 motoneuron senzitiv spinal motoneuron alfa tonic. Complexul neuromuscular este reprezentat de unitatea motorie totalitatea fibrelor musculare inervate de (la care ajung) termina iile unui axon (neuron). neuron Raportul = coeficient de inerva ie al unit ii motorii. fibre musculare Afec iunile SN pot influen a reflexele n unul din urm toarele trei moduri: 1) Reflexele diminuate => hiporeflexe sau areflexe Orice proces care ntrerupe (organic sau func ional) conducerea ntr-o por iune a arcului reflex are drept rezultat hipoactivitatea acestui reflex (n raport cu nivelul afect rii). Leziunea se poate afla la nivelul c ii aferente (Ex: tabesul dorsal - sifilisul coloanei medulare) sau eferente (Ex: poliomielita anterioar acut ). Afectarea trunchiurilor nervoase intereseaz n mod obinuit att segmentul aferent ct i pe cel eferent al actului reflex. Excitabilitatea neuronului motor este condi ionat de c ile descendente ce ajung la m duva spin rii de la nivelele suprasegmentare. 2) Reflexe hiperactivate => hiperreflexivitate Provine uneori de la leziuni inflamatorii ale arcului reflex segmentar (Ex: n fazele precoce al polinevritei). Persisten a hiperreflexivit ii reflexelor profunde indic aproape ntotdeauna distrugerea c ilor descendente inhibitorii ale mecanismului segmentar al reflexului (Ex: inhibarea reflexului de ntindere n hemipareza spastic ). Atunci cnd excitabilitatea neuronului motor este crescut , desc rcarea recurent de impulsuri poate s stimuleze neuronii motorii care n mod normal sunt numai facilita i (Ex: semnul Hoffman la b trnii cu ateroscleroz cerebral ). Clonusul apare atunci cnd asincronismul desc rc rii neuronilor motorii ntr-un reflex de ntindere este pierdut; n acest caz urmeaz o serie de contrac ii fazice repetate, n mod regulat suprapuse peste o contrac ie tonic (Ex: clonusul piciorului n hemipareza spastic ). 3) Tipul r spunsului reflex la o excita ie standard se poate transforma ntr-un nou r spuns => reflexe patologice. Se consider reflexe patologice r spunsurile care nu apar la subiec ii normali (Ex: semnul Babinski n afectarea c ilor piramidale). Controlul involuntar al motricit ii se face la dou nivele: medular prin urm toarele reflexe medulare: miotatic (dinamic, static, negativ), de greutate, de acomodare, de tendon, flexor (extensor ncruciat pin mecanismul de inerva ie reciproc ). ntreaga activitate reflex de la nivel medular este n conexiune i n control permanent al zonei supramedulare. supramedular prin reflexe posturale i reflexe de locomo ie (Ex: reac iile de redresare, de echilibrare, de stabilitate). Reflexele supraspinale ac ioneaz prin modificarea reflexelor spinale (Ex: reflexele tonice cervicale simetrice-asimetrice; reflexele labirintice statice-kinetice) 1.3.2.2. C ile motorii voluntare descriu reglarea cerebral a activit ii motorii prin: Teoria regl rii directe, voli ionale, prin tractul piramidal (pornit direct din cortex); 19

 Teoria patternurilor, eviden iaz faptul c activitatea muscular decurge dup patternuri motorii, adic se dezvolt n copil rie pe m sur ce SN se mielinizeaz , devenind din ce n ce mai precise odat cu vrsta; aceste patternuri de activitate par s se dezvolte n engrame la nivelul sistemului extrapiramidal i nu depind ce cortexul voluntar. Orice activitate motorie declanat supraspinal este ni iat n forma iunile piramidale i extrapiramidale. Aceste forma iuni emit impulsuri depolarizante ce se transmit neuronilor medulari alfa i gama, desc rcarea acestora ducnd la contrac ii ale musculaturii striate. 1.3.2.3. Controlul motor reprezint att reglarea mic rii propriu-zise, ct i ajust rile dinamice posturale. Dezvoltarea controlului motor presupune urm toarele 4 etape: Mobilitatea capacitatea de a ini ia o micare voluntar i de a o executa pe ntreaga amplitudine de micare articular posibil ; Stabilitatea capacitatea de cocontrac ie eficient n posturi de nc rcare articular ; Mobilitatea controlat capacitatea de a efectua mic ri n lan kinetic nchis, cu amplitudine i for func ional , n condi ii de men inere a echilibrului corporal; Abilitatea capacitatea de a efectua mic ri n lan kinetic deschis. Schemele de micare, formate pe baza sistemului ncerc ri i erori, se memorizeaz (neurologic vorbind) sub forma engramelor senzitivo-senzoriale ale mic rilor motorii. Rapiditatea mic rii voluntare este determinat de existen a engramelor (scheme de micare imprimate senzitivo-senzorial prin antrenament, ncepnd din copil rie, la nivelul cortexului senzitiv). Pentru abilitatea mic rii sunt necesare ns engrame imprimate direct n cortexul motor, unde micarea voluntar se desf oar dup un program preexistent, iar contribu ia voluntar const doar n ini ierea, sus inerea i oprirea mic rii (restul se face numai dup engram ). n dezvoltarea mic rii umane, de la natere pn la vrsta cronologic actual , se disting urm toarele stadii: I. 0-3 luni. Stadiul mic rilor neorganizate (primul model de flexie); II. 4-6 luni. Stadiul mic rilor necoordonate (primul stadiu de extensie); III. 7-10 luni. Stadiul de debut al coordon rii (al doilea stadiu de flexie); IV. 1-24 luni. Stadiul coordon rii par iale (al doilea stadiu de extensie); V. 2-5 ani. Stadiul controlului total al corpului. n cadrul stadiilor de dezvoltare neuromotorie se descriu posturile caracteristice, reflexele i reac iile motorii, capacit ile de micare i principalele caracteristici psiho-motorii, comportamentale i senzitivo-senzoriale. Dezvoltarea neuromotorie normal a copilului se poate mp r i n 3 tipuri de reflexe motorii principale: Reflexe de atitudine programate n trunchiul cerebral (Ex: reflexele tonice cervicale, labirintice) Reac ii de rectitudine formate n mezencefal, prin care se men ine corpul drept n spa iu (Ex: reac ia optic /labirintic de ndreptare a capului/corpului) Reac ii de echilibru programate n cortex, prin care se controleaz men inerea centrului de greutate n interiorul bazei de sus inere. n prezentarea fiec rui reflex sau reac ii se men ioneaz vrsta la care apare (i eventual dispare), modul de provocare, r spunsul ateptat i semnifica ia func ional (Ex: Reac ia Landau nu este o schem izolat , ci de fapt urmarea altor reac ii: de redresare labirintic , optic , corp pe corp, corp pe cap i corp pe redresare cervical . Apare la 3-4 luni i persist pn la 12-24 luni. Mod de provocare se pozi ioneaz copilul n suspendare orizontal , sus inut cu o mn de sub toracele inferior. R spuns capul se extinde, apoi spatele, oldurile, ambele membre superioare se abduc din umeri. Semnifica ie: aceast schem rupe complet pozi ia fetal ; o proast reac ie arat hipotonie sau probleme congenitale). Etapele mic rii voluntare 1) Motiva ia informarea SNC asupra unei necesit i, ce este analizat , integrat i transformat n cortex n idee;

20

2) Programarea transformarea idei (n cortex, cerebel i ganglionii bazali) n program de micare; 3) Luarea deciziei de a face o micare reprezint un act cortical contient; 4) Execu ia intrarea n ac iune a sistemului piramidal i extrapiramidal, ca sisteme motorii ce transmit comanda motric neuronilor medulari (alfa i gama) i de aici aparatului efector (muchi-articula ie), ce realizeaz micarea voluntar conform planului elaborat i transmis de cortex; 5) Ajustarea permanent tonico-fazic a mic rii prin receptorii proprioceptivi, vizuali, vestibulari, etc (feed-back-ul). Din punct de vedere cibernetic, n contextul mic rii intervin trei sisteme: A) Sistem informa ional format din: aferen e proprioceptive i somestezice contiente ce urmeaz mai multe c i: - ajung la nivelul r d cinii posterioare din m duv , de unde, f r sinaps , formeaz c ile ascendente Goll i Burdach, ce se ndreapt apoi spre bulb, talamus, cortex parietal; - fac sinaps n m duv cu motoneuronul cornului anterior, intervenind n reflexele senzitivomotorii; - spinocerebeloas direct ori prin substan a reticulat ascendent , ajungnd la cerebel. aferen e proprioceptive incontiente pornesc de la fusul muscular i organul Golgi, se transmit prin intermediul c ii spinocerebeloase spre cerebel i nucleii bazali; se pot transmite n mod direct i spre cortexul motor. aferen e vestibulare au receptori n ampulele canalelor semicirculare, n utricul i sacul ; ajung la nucleii vestibulari din planeul ventriculului al IV-lea, de unde pornesc conexiuni spre cerebel, talamus, cortex; asigur echilibrul static i dinamic al corpului. aferen e senzoriale de la nivelul organelor de sim care se integreaz n cortex; v zul are un rol deosebit n supravegherea mic rii voluntare, putnd nlocui par ial proprio- i exterocep ia. B) Sistem reglator, cu dou componente: spinal prin intermediul buclei gama; supraspinal cu rol n controlul mic rii (substan a reticulat , cerebel, talamus, cortex). C) Sistem efector - reprezentat de unitatea func ional muchi-articula ie.
Bibliografie 1. Baciu, I. (1979) Fiziologie, Editura Didactic i Pedagogic , Bucureti 2. Caplan, L.B. (1985) Handbook of Clinical Neurology vol.I, Amsterdam, The Netherland, Elsevien 3. Cordun, M. (1999) Kinetologie Medical , Editura AXA, Bucureti 4. Demeter, A. (1967) Fiziologie, Editura C.N.E.F.S., Bucureti 5. Dragan, I. (1994) Medicina sportiv aplicat , Editura Editis, Bucureti 6. Dragan, I. (2002) Medicina sportiv , Editura medical , Bucureti 7. Enoka R. (1994) Neuromechanical Basis of kinesiology, Editura Human Kinetics SUA 8. Flora, D. (2002) Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universit ii din Oradea 9. Groza, P. (1991) Fiziologie, Editura Medical , Bucureti 10. H ulic , I. (1996) Fiziologie uman , Editura Medical , Bucureti 11. Kolb, B., Whishawi, I. (1990) Fundamentals of Human Neuropsychology, N.Y., W.H. Freeman 12. Kretschmann, H., Wenirich V. (2006) Cranial Neuroimaging and Clinical Anatomy, 2nd Ed. Stutgard Thieml, Germany 13. Matc u, L., Matc u D. (2001) Diagnosticul neurologic n practica medicului de familie, Timioara 14. Marcu, V i colab. (2003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Ed. Universit ii din Oradea 15. Mogo, Gh. (1985) Compendiu de anatomie i fiziologie, Editura tiin ific , Bucureti 16. Papilian, V. (1982) Anatomia amului, - vol.II Splanhnologia, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 17. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie. tiin a mic rii, Editura Medical , Bucureti 18. Schmid, G.R. (1993) Anatomia sistemului nervos central, Litografia UMF, Cluj-Napoca

21

2. MIJLOACELE KINETOTERAPIEI
Obiective: S cunoasc no iunilor teoretice privind procedele i manevrele din cadrul mijloacelor kinetoterapiei. S cunoasc principiilor, condi iilor, indica iilor i contraindica iilor aplic rii acestora. S cunoasc influen elor fiziologice i terapeutice ale fiec rui mijloc terapeutic. S fie capabil s aleag cele mai bune metode care apar in mijloacelor kinetoterapiei S fie capabil s adapteze i eventual s readapteze mijloacele kinetoterapiei la stabilirea programelor kinetice. Con inut: 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei 2.1.1. Exerci iul fizic 2.1.2. Masajul 2.2.Mijloace ajut toare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupa ional 2.2.5. Activit i fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factori de igien i alimenta ie Cuvinte cheie : Exerci iu fizic, masaj, fizioterapie, electroterapie, terapie ocupa ional ,, factori naturali 2.1. MIJLOACE FUNDAMENTALE ALE KINETOTERAPIEI 2.1.1. Exerci iul fizic Ac iune fizic f cut sistematic i repetat, n scopul dobndirii sau perfec ion rii unor deprinderi sau ndemn ri. Instruire a militarilor pentru mnuirea armelor i executarea ac iunilor de lupt . Din fr. exercice, lat. exercitium. (DEX 98) n sens etimologic, exerci iul presupune repetarea unei activit i de mai multe ori pn la ctigarea uurin ei sau ndemn rii n efectuarea unei mic ri. Se pot exersa i anumite func ii, n sensul activ rii repetate a acestora n scopul dezvolt rii. n acest sens dictonul func ia creaz organul devine ilustrativ. Prin aceasta dorim s scoatem n eviden , pe de o parte func ia didactic a exerci iului i pe de alt parte, func ia sa organic . Cu alte cuvinte, exerci iul fizic fa de exerci iu, n general, cap t valen e deosebit de complexe: adaptative(n sens biologic), de dezvoltare, nv are intelectual . Defini ia exerci iului fizic, datorit concep iilor specialitilor domeniului, a suportat n timp urm toarea evolu ie: - ac iune preponderent corporal , efectuat sistematic i contient n scopul perfec ion rii dezvolt rii fizice i a capacit ii motrice a oamenilor (iclovan Ioan, 1979). - ac iune (fizic sau intelectual ) f cut sistematic pentru a dobndi o deprindere sau o ndemnare. (Baciu Cl. - 1981).

22

- o activitate static i dinamic , executat i repetat n limitele anatomice i fiziologice normale n vederea ob inerii unor efecte utile organismului.(Fozza Cristina, Nicolaescu Viorica, 1981). - ac iune motric cu valoare instrumental , conceput i programat n vederea realiz rii obiectivelor proprii diferitelor activit i motrice (Bota, Dragnea, 1999). - este nu numai o form de repetare preponderent corporal ci i un complex ideatico-motric, cu reguli particulare de aplicare, de verificare i clasificare (Bota, Dragnea, 1999) - act motric repetat sistematic i contient care constituie mijlocul principal de realizare a obiectivelor educa iei fizice i sportului, avndu-i originea n actul motric al omului. Tinde spre perfec ionarea omului sub aspect bio-psiho-motric (Brata Maria, 1996). Propunerea noastr pentru defini ia exerci iului fizic: Exerci iile fizice sunt structuri psihomotrice create i folosite sistematic, ce presupun deplas ri ale corpului omenesc i ale segmentelor lui n aceleai sau diferite planuri i axe, din i n pozi ii definite, efectuate cu amplitudini, pe direc ii i traiectorii bine precizate, cu doz ri ale efortului prestabilite, n scopul: - nv rii, renv rii i perfec ion rii priceperilor i deprinderilor motrice; - dezvolt rii capacit ilor condi ionale i coordinative; - redobndirii i perfec ion rii func iilor aparatului neuro-mio-artrokinetic i a celorlalte aparate i sisteme; - amelior rii calit ii vie ii; - supuse continuu procesului de feed-back. Clasificarea exerci iilor fizice Clasificarea exerci iilor fizice, datorit diversit ii mic rilor din care sunt alc tuite, se face lund n considerare urm toarele criterii: 1. Dup structurile anatomice ale corpului poart denumirea segmentului(-lor), articula iei(-lor) sau muchiului/grupelor musculare implicate. 2. Dup complexitatea mic rilor efectuate: - exerci ii simple se adreseaz unui singur segment/articula ie/muchi i se efectueaz n jurul unui singur ax, pe o direc ie (dar putnd fi pe ambele sensuri i cu amplitudini diferite) i deci implicit ntr-un singur plan; - exerci ii compuse includ mic rile, n cadrul timpilor succesivi ai unui exerci iu, efectuate de acelai segment/articula ie/muchi, dar n diferite planuri; - exerci ii combinate cuprind mic rile, n cadrul aceluiai timp al exerci iului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articula ii/muchi dar n acelai plan; - exerci ii complexe cuprind mic rile, n cadrul aceluiai timp al exerci iului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articula ii/muchi dar n planuri diferite. 3. Dup gradul de implicare al executantului n efectuarea exerci iilor: - exerci ii pasive mic rile sunt efectuate n totalitate prin eforturi externe depuse de alte persoane sau de aparatur i instala ii speciale; - exerci ii semiactive: - pasivo-active, n care prima secven motric este realizat cu ajutor extern, iar urm toarea de c tre executant; activo-pasive, n care prima secven motric este realizat de c tre executant, iar urm toarea cu ajutor extern. - exerci ii active mic rile sunt efectuate n totalitate prin depunerea unor eforturi interne: - libere rezisten a este dat de greutatea proprie a segmentelor corpului; - cu rezisten : - n perechi mic rile sunt efectuate cu rezisten a opus de un partener; - cu obiecte mic rile sunt efectuate cu rezisten a opus de greutatea diferitelor obiecte (bastoane, mingi, coard , gantere etc.); - cu i la aparate mic rile sunt efectuate cu rezisten a dat att de greutatea segmentelor corpului, ct i de greutatea aparatelor (masa de kinetoterapie, scara fix , banca de gimnastic , scaunul, haltere, bara de perete, cadrul metalic, etc). 23

4. Dup felul activit ii musculare: - exerci ii dinamice activitatea muscular are caracter izotonic; deplasarea segmentelor se efectueaz prin contrac ii cu alungirea fibrelor musculare (excentrice) sau scurtarea fibrelor musculare (concentrice); - exerci ii statice activitatea muscular are caracter izometric; - exerci ii mixte activitatea muscular are ori caracter auxotonic (combinat izotonic-izometric, ca i n contrac iile pliometrice), ori include i activitate de relaxare muscular voluntar . 5. Dup scopul urm rit: - exerci ii pentru nsuirea bazelor generale ale mic rilor; - exerci ii pentru influen area selectiv i analitic a aparatului locomotor (dezvoltare fizic armonioas ); - exerci ii pentru adaptarea organismului la efort; - exerci ii metodice (pentru nv area/consolidarea/perfec ionarea priceperilor i deprinderilor motrice); - exerci ii pentru dezvoltarea capacit ilor motrice (for , rezisten , control, coordonare, echilibru, mobilitate, vitez ); - exerci ii pentru prevenirea efectelor negative ale inactivit ii motrice; - exerci ii pentru corectarea deficien elor fizice; - exerci ii pentru readaptarea func iilor organismului (cardio-respiratorii, endocrino-metabolice, digestive, obstetrico-ginecologice, psihice) i a posibilit ilor de micare (aparat neuro-mio-artro-kinetic); - exerci ii pentru ameliorarea calit ii vie ii (loasir) 6. Dup efectul lor asupra organismului din punct de vedere medical: - exerci ii profilactice asigur nt rirea/dezvoltarea s n t ii organismului: - pentru kinetoprofilaxie primar (atunci cnd nc nu s-a instalat n organism nici un proces patologic adev rata profilaxie) - pentru kinetoprofilaxie secundar (atunci cnd exist n organism un proces patologic local, dar se are n vedere men inerea nivelului func ional maxim n structurile neafectate) - pentru kinetoprofilaxie ter iar (atunci cnd procesul patologic a fost rezolvat, cu sau f r sechele, urm rindu-se ca patologia s nu recidiveze). - exerci ii terapeutice tratarea afec iunii diagnosticate medical, n timpul perioadei acute. - exerci ii de recuperare a func iilor afectate n urma mboln virilor, traumatismelor sau interven iilor chirurgicale, precum i readaptarea persoanelor pentru via a profesional i social .. Efectele exerci iilor fizice sunt: locale - generale, imediate - tardive, trec toare - de lung durat , morfogenetice (plastice), fiziologice, educative-reeducative. Toate exerci iile fizice au un con inut i o form specifice mic rilor din care sunt alc tuite. Con inutul exerci iului fizic reprezint totalitatea proceselor psihice, neuro-musculare i energetice ale organismului care intr n desf urarea unui exerci iu. Aceste procese complexe sunt subordonate obiectivului(-lor) vizat(-e) i n acelai timp, tot ele sunt cele care realizeaz aceste obiective prin influen area somatic , func ional i psihic a organismului. Forma exerci iului fizic este determinat de totalitatea aspectelor externe ale mic rilor (ceea ce se vede din exterior), raportate la caracteristicile spa io-temporale n care se efectueaz exerci iul. Forma exerci iului este dat de succesiunea n care se deplaseaz n timp i spa iu elementele componente ale fiec rei mic ri pozi ia corpului i a segmentelor sale, succesiunea secven elor motrice ale ntregului exerci iu (timpii exerci iului), traiectoria, direc ia, ritmul, tempoul i m rimea for ei contrac iilor musculare. Dup coala de kinetoterapie de la Boston (Sullivan P., Markos P., Minor M.), un exerci iu fizic terapeutic este structural format din trei p r i; prima parte denumit activitate, pe cea de-a doua tehnic i pe ultima elemente, considerndu-le ntr-un sistem unitar ATE. 1. Pozi ia de start i mic rile efectuate n cadrul acestei posturi; 2. Tipul tehnicii kinetice efectuate de c tre structurile aparatului locomotor sau a altor aparate i sisteme ale organismului n func ie de obiectivul(-ele) urm rite; 24

3. Elementele declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a r spunsului, la care se adaug elementele de dozare a efortului i eventualele indica ii metodice. Kinetoterapeutul n activitatea lui trebuie s comunice att cu pacientul cu care lucreaz , ct i cu ceilal i specialiti componen i ai echipei de recuperare (medici, fizioterapeu i, asisten i medicali, psihologi, terapeu i ocupa ionali, orteziti-proteziti, asisten i sociali). Pentru a uura aceast comunicare el trebuie s st pneasc cele dou terminologii: - terminologia educa iei fizice i sportului; - terminologia specific kinetoterapiei. Activit i (A) - descrierea pozi iilor + mic rilor (nafara utiliz rii foto/video) folosete dou procedee: procedeul descriptiv prezentarea pozi iilor i mic rilor prin cuvinte - oral i scris; procedeul grafic prezentarea pozi iilor i mic rilor prin imagini desenate. Cele dou procedee se pot folosi fie separat, fie mpreun , ele complectndu-se reciproc. Regulile de descriere a pozi iilor Nota: Descrierile efectuate cu caractere italice se refer la terminologia n kinetoterapie. A) Procedeul descriptiv Pentru descrierea pozi iilor, cuvintele se folosesc n urm toarea succesiune: denumirea pozi iei fundamentale, denumirea segmentului a c rei pozi ie trebuie de descris, denumirea pozi iilor derivate ale segmentelor corpului. Pozi ia fundamental se descrie ncepnd cu liter mare, restul pozi iilor se descriu cu litere mici. a. Denumirea pozi iei fundamentale. Se folosesc ase pozi ii fundamentale ale corpului: Stnd / Ortostatism, (Stnd) pe genunchi* / Pe genunchi *, Aezat / Aezat, Culcat / Decubit, Sprijin / Sprijin, Atrnat / Atrnat * n unele lucr ri pozi ia se mai descrie i ca o pozi ie derivat a pozi iei Stnd: Stnd pe genunchi n practic se folosete foarte des, nafara celor ase pozi ii fundamentale urm toarele pozi ii derivate (ob inute prin omiterea denumirii pozi iei fundamentale): Fandat / Fandat ; Ghemuit / Ghemuit; - * / Unipodal; Cump na / Cump na ; - * / Cavaler; Sfoara , Semisfoara / - *; Aezat / Aezat alungit; - * / Aezat scurtat; Aezat echer / - *; Aezat turcete / Aezat turcete; Pozi ia gardistului / Pozi ia gardistului; - * / P pua nalt ; - * / P pua joas ; - * / Pozi ia fetal ; Sprijin echer / - *; Sprijin pe genunchi / Patrupedie; - * / Pozi ia mahomedan ; Sprijin ghemuit / Sprijin ghemuit; Sprijin culcat nainte / Sprijin decubit ventral; Sprijin culcat napoi / Sprijin decubit dorsal; Sprijin culcat lateral / Sprijin decubit lateral... * Nu au corespondent uzual n terminologia respectiv , dar ele se pot descrie conform regulilor generale. b. Denumirea segmentului a c rei pozi ie trebuie descris . Se descriu toate segmente corpului care adopt o alt pozi ie, diferit de pozi ia fundamental . n acest caz (atunci cnd sprijinul nu se efectueaz pe aceste segmente) succesiunea descrierii segmentelor este urm toarea: picioare/membre inferioare, trunchi, bra e/membre superioare, cap-gt. Pentru fiecare segment descrierea modific rilor pe articula ii se face de la articula ia proximal spre cea distal . Not : n cazul n care se descrie pozi ia unui singur bra /membru superior sau picior/membru inferior se specific pe care parte (lateral ) a corpului se afl segmentul/membrul respectiv, stnga sau dreapta. c. Denumirea pozi iilor derivate ale segmentelor corpului. Dac trebuie s se descrie pozi ia mai multor segmente, se ncepe ntotdeauna cu segmentul/segmentele pe care se afl greutatea corpului sau cea mai mare parte a acesteia, respectiv cu cel(-e) apropiat(-e) de suprafata de sprijin i se continu spre partea opus (liber ) a corpului, p strnd regula de descriere a succesiunii modific rilor articula iilor pentru segmentul(-ele) respectiv(-e), de la proximal la distal. Astfel, din pozi iile Stnd/Ortostatism, Pe genunchi, Aezat i Culcat/Decubit, descrierea ncepe de la picioare/membre inferioare i se continu cu trunchiul, bra ele/membrele superioare i capul. 25

Atunci cnd corpul se g sete n pozi ia sprijin sau atrnat, descrierea ncepe de la priz spre partea opus [spre proximo-caudal]. Reguli specifice terminologiei educa iei fizice Pozi ia Stnd este pozi ia de referin pentru toate pozi iile segmentelor corpului. Indiferent n ce pozi ie se afl corpul, toate pozi iile picioarelor, bra elor i capului se descriu n func ie de orientarea lor fa de trunchi, cnd acesta se afl n pozi ia Stnd. Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei Descrierea pozi iilor derivate, dup specificarea pozi iei fundamentale, se poate face prin dou procedee: prin specificarea nivelului articular modificat, prin specificarea modific rilor ap rute ntre cele dou segmente nvecinate. Not : n varianta scrupuloas se pot combina (prin alipire) cele dou posibilit i de descriere, for ndu-se dup p rerea noastr o exprimare ce se apropie de pleonasm. B) Procedeul grafic Pentru redarea imaginii pozi iilor corpului omenesc, se folosesc desene simple, formate din linii, drepte i curbe, uor de reprodus i de c tre cei care nu au talente artistice. Imaginea corpului se deseneaz ntotdeauna pe o linie orizontal , ce reprezint linia solului. Pentru ca desenul s reprezinte ct mai fidel corpul, n realizarea lui, trebuie s se in cont de propor iile corpului. Numai astfel desenul va ap rea real i estetic. Aceste propor ii sunt urm toarele: capul = 1/8 din lungimea corpului; trunchiul = 1/3 din lungimea corpului, m surat de la linia umerilor la sol; picioarele/membrele inferioare = 2/3 din lungimea corpului, m surat de la linia umerilor la sol; bra ele/membrele superioare = 1/2 din lungimea corpului, m surat de la linia umerilor la sol. descrierea complet a pozi iei subiectului/pacientului, se va descrie pozi ia Dup kinetoterapeutului (n cazul n care acesta are o interven ie n cadrul exerci iului kinetic), att unde se afl el fa de pacient, ct i contactele pe care le are cu pacientul. Pozi ia kinetoterapeutului trebuie s fie ct mai favorabil efectu rii exerci iului, dar n acelai timp s fie ergonomic pentru el. Contrapriza are rolul de a stabiliza-fixa un segment, n timp ce priza poate avea roluri multiple: mobilizeaz un segment, l sus ine sau opune rezisten mic rii. Prizele i contraprizele pot fi efectuate de c tre specialist sau se pot folosi diverse aparate, instala ii i chingi speciale. Aceastea se descriu pentru pozi ia ini ial , iar n cazul modific rii lor n cadrul exerci iului se vor preciza, dscriindu-le n dreptul timpului respectiv. Regulile de descriere a mic rilor A. Procedeul descriptiv Reguli specifice terminologiei educa iei fizice Ordinea cuvintelor folosite n descrierea mic rilor este urm toarea: - Cuvntul ce denumete micarea (ce se va efectua); pentru descrierea mic rilor efectuate de segmentele corpului n plan orizontal, indiferent n ce pozi ie se afl ele, se folosete termenul de ducere; - Denumirea segmentului care efectueaz micarea; - Direc ia de deplasare a segmentului care efectueaz micarea; se folosete numai atunci cnd exist mai multe posibilit i de deplasare a segmentului pentru a ajunge n pozi ia dorit ; - Pozi ia final n care ajunge segmentul care efectueaz micarea. Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei n descrierea mic rilor se folosesc dou variante: n cazul variantei cu descrierea mic rii pe articula ii ordinea cuvintelor folosite este urm toarea: - Cuvntul care denumete micarea (care se va efectua); - Op ional cuvintele din articula ia; - Denumirea anatomic a articula iei din care se efectueaz micarea; dac micarea nu este efectuat simetric se denumete partea, stng /dreapt , care va efectua micarea; - Dac se dorete ca micarea s se opreasc ntr-o anumit pozi ie se folosesc expresiile: pn n/la pozi ia i se denumete pozi ia final sau pn la (un unghi de) se denumete cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cuvintele de grade i dac este necesar se ncheie denumindu-

26

se pozi ia final n care se g sete articula ia; dac nu se specific o pozi ie final se subn elege c micarea se va efectua pe toat amplitudinea articular posibil . n cazul variantei cu descrierea mic rii unui segment fa de alt segment (al turat, considerat static-fixat) ordinea cuvintelor este urm toarea: - Cuvntul care denumete micarea (care se va efectua); - Denumirea segmentului care se deplaseaz ; - Cuvntul pe; - Denumirea segmentului care r mne fixat/stabilizat; - Dac se dorete ca micarea s se opreasc ntr-o anumit pozi ie se folosesc expresiile: pn n/la pozi ia i se denumete pozi ia final sau pn la (un unghi de) se denumete cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cuvintele de grade i dac este necesar se ncheie denuminduse pozi ia final n care se g sete articula ia; dac nu se specific o pozi ie final se subn elege c micarea se va efectua pe toat amplitudinea articular posibil . Reguli comune descrierilor n terminologiile educa iei fizice i kinetoterapiei: Dac ntr-un singur timp al exerci iului se efectueaz mic ri la care particip deodat mai multe segmente corporale, ordinea n care se descriu segmentele ncepe de la segmentul(-ele) de sprijin. Dac mic rile prin care se ajunge de la o pozi ie a corpului la alta (efectuate n doi timpi succesivi ai exerci iului) se desf oar ntr-o succesiune logic din punct de vedere biomecanic (sunt fireti, obinuite), atunci se poate omite denumirea mic rilor. Atunci cnd descriem un timp al exerci iului folosind expresiile trecere n (pozi ia de) sau revenire n (pozi ia de) dar segmentele corpului pot ajunge prin mai multe direc ii n pozi ia respectiv , dup folosirea cuvintelor i prin, se va descrie (conform regulilor de descriere a mic rilor prezentate anterior) modalitatea particular de micare, ncheindu-se cu descrierea pozi iei finale. Comunicarea cu pacientul se face sub forma comenzilor date de c tre specialist n vederea transmiterii clare i concise a sarcinilor planificate, a regl rii efortului. Fiecare timp al exerci iului necesit o comand , ce se adapteaz nivelului de n elegere al pacientului, pe un ton cu nuan e variabile - ce depinde de sarcina imediat . Ca i descriere, n dreptul fiec rui timp, se va indica (ntre ghilimele i cu semnul exclam rii la final) formula de comand . B.Procedeul grafic Se deseneaz imaginea corpului aflat n pozi ia ini ial , conform regulilor de alc tuire a desenelor pentru reprezentarea pozi iilor. Sub linia solului se scriu dou litere de tipar P.I. pozi ia ini ial . n continuare, pe aceeai linie care reprezint solul, se deseneaz imaginea pozi iei n care a ajuns corpul dup efectuarea mic rilor. Sub linia solului se scriu dou litere de tipar P.F. pozi ia final . Pentru a reda mic rile prin care s-a ajuns la aceast pozi ie se traseaz s ge i pe desenul ce repezint pozi ia final . S ge ile se traseaz n dreptul segmentelor care s-au deplasat din pozi ia ini ial , avnd originea n locurile de unde au pornit mic rile, iar vrfurile n locurile n care se termin mic rile. Ele indic traiectoriile pe care se deplaseaz extremit ile dep rtate/distale ale segmentelor, avnd lungimi i forme diferite n func ie de amplitudinea, direc ia i sensul de deplasare a segmentelor. n general mic rile segmentelor corpului se efectueaz pe o traiectorie circular deoarece ele se produc n jurul unor axe de rota ie aflate la nivelul articula iilor. Aceste mic ri se reprezint prin s ge i care au form de arc de cerc sau de cerc. Pentru ca s nu se aglomereze desenul cu prea multe s ge i, se traseaz numai s ge ile care arat mic rile esen iale ce conduc la ob inerea pozi iei dorite; cele care se deduc sugestiv prin modificarea pozi iilor desenate (pozi ia final fa de pozi ia ini ial ), se pot omite. Tehnici (T). Tehnicile kinetologice prin ele nsele sunt lipsite de finalitate, exerci iul fizic fiind structura complet ca descriere i execu ie procedural , ce are i un sens terapeutic. Tehnicile de baz reprezint elementele constitutive ale unui exerci iu fizic, dup cum literele ordonate ntr-un anumit mod formeaz un cuvnt care are un sens. n descrierea exerci iului fizic, la partea de Tehnici se face coresponden a dintre obiectivul exerci iului i cu ce tehnici se efectueaz timpii exerci iului - din partea de 27

Activit i. Tipurile de tehnici de efectuare a unui exerci iu kinetic sunt descrise la capitolul 4 - Tehnici i metode n kinetoterapie Elemente (E). n aceast parte se descriu manevrele care declaneaz stimuli senzitivi meni i s m reasc sau s reduc r spunsul motor, elementele de dozare a efortului i eventualele indica ii metodice. Elementele facilitatorii sau inhibitorii se vor clasifica n func ie de receptorii pui n ac iune, de unde pornesc semnalele senzitive. A. Elementele proprioceptive a. ntinderea (stretch) este o manevr care se poate executa n 2 modalit i: - ntinderea rapid faciliteaz sau amplific micarea. - ntinderea prelungit efect inhibitor pentru agoniti (mai accentuat pe muchii tonicii). b. Rezisten a unei mic ri crete recrutarea de motoneuroni alfa i gama. Aplicarea rezisten ei trebuie tatonat , i dac nu se ob ine un rezultat pozitiv se trece la o rezisten minim . Cei mai sensibili la acest element sunt muchii posturali extensori. c. Vibra ia efect facilitarea muchiului vibrat (cea mai favorabil frecven este de 100-200Hz.)i inhibi ia muchiului antagonist (dar nu datorit leziunilor de neuron motor central). d. Telescoparea (compresiunea) efect creterea stabilit ii. e. Trac iunea efect m rirea amplitudinii de micare (sc derea durerii articulare). f. Accelera ia (liniar i angular ) utilizat pentru creterea tonusului muscular (n func ie de direc ia de accelerare) ca i pentru creterea abilit ii. g. Rota ia ritmic , repetat diminueaz impulsurile venite prin sistemul reticular activator, cu efect de relaxare. Rularea, pendularea, leg narea, balansarea, rostogolirea unui segment sau a ntregului corp (aflat de preferin i ntr-o postur facilitatorie relaxant , cum este de exemplu pozi ia fetal ), exercit efecte relaxante. B. Elemente exteroceptive a. Atingerea uoar (manual sau cu calup de ghea ) m rete r spunsul fazic (mai ales) din partea musculaturii fe ei i a musculaturii distale a membrelor. b. Periajul utilizat n 3 scopuri: sc derea intensit ii durerii, creterea reflexului miotatic, reducerea secre iei sudorale c. Temperatura C ldura se folosete n principal pentru a schimba propriet ile fizice ale esuturilor, creteri moderate ale fluxului sangvin i n unele cazuri, pentru a reduce durerea; Temperatura sc zut (recele) este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasticitatea i durerea. M. Rood descrie dou tehnici de aplicare a stimul rilor cu ghea : tehnica "C-icing" i tehnica "A-icing". d. Tapotarea uoar paravertebral efectul de sc dere a tonusului muscular i de calmare n general. C. Elemente combinate proprio i exteroceptive: contactele manuale (se au n vedere parametrii acestora: durata, locul i presiunea exercitat ), presiunea pe tendoanele lungi (se realizeaz o sc dere a tensiunii musculare). D. Elemente telereceptive: v zul, olfac ia (faciliteaz sistemul nervos vegetativ). E.Elemente interoceptive: stimularea sinusului carotidian (plasarea capului sub nivelul corpului) are un efect depresor asupra centrilor medulari, tensiunii arteriale i scade tonusul muscular. Dozarea efortului. Vorbim despre efort fizic n contextul no iunii de solicitare (realizarea unor modific ri adaptative morfofunc ionale i psihice n strns dependen cu natura i intensitatea solicit rii). Efortul presupune activit i psiho-motrice la baza c rora stau contrac iile musculare, care n func ie de acoperirea integral sau par ial a cerin elor de oxigen ntr-un efort fizic, este predominant anaerob (alactacid lactacid) sau predominant aerob. Efortul fizic se diferen iaza n tipuri de efort n func ie de o serie de criterii sau indicatori astfel (adaptate dup Marinescu Gh, 2000): Raportnd efortul fizic la latura cantitativ i calitativ a capacit ilor motrice: - eforturi cantitative, n care parametrul efortului volum este direct implicat; - eforturi calitative, n care parametrul calitativ l reprezint intensitatea; 28

- eforturi complexe, interesnd capacit ile coordinative, priceperile i deprinderile motrice. Dup m rimea efortului sunt: eforturi exhaustive, maximale, submaximale, medii i mici. Dup forma de manifestare, eforturile se grupeaz n: - eforturi uniforme: cu solicitari constante; - eforturi variabile: n sensul creterii sau descreterii intensitatii i/sau volumului; Parametrii efortului se raporteaz la modul de mbinare a activit ii fizice cu odihna/pauza. Capacitatea de efort se dezvolt /men ine prin orice mijloace ce includ contrac ie muscular de peste un nivel prag de intensitate/volum. Volumul efortului - se refer la durata efectu rii (ntinderii ei n timp) i la nsumarea cantitativ a nc rc turilor folosite n cadrul unei edin e/program kinetic. Se masoar n cadrul unei edin e kinetice (de la nceputul primului exerci iu, pn la finalul ultimului, inclusiv pauzele) prin: num rul total de repet ri, ob inute prin sumarea lor din cadrul seriilor i reprizelor; timpul necesar efectu rii edin ei; distan a parcurs ; numarul de kilograme deplasate; num rul leg rilor i combina iilor (la mic rile aciclice). Volumul se poate aprecia prin calificativele: mic, mediu, mare. Intensitatea efortului poate fi exprimat prin t ria excita iei i se caracterizeaz prin travaliul de lucru depus ntr-o unitate de timp. Este determinat de viteza de execu ie a mic rilor, de num rul lor pe unitatea de timp (tempoul), de ritmul impus, de durata pauzelor, de valoarea nc rc turii. Tempoul/frecven a se apreciaz n procente (100%-75%-50%-25%) respectiv n frac ii (4/4, 3/4, 2/4, 1/4). Ritmul, ca o caracteristic temporal a mic rilor, indic durata unui timp al exerci iului i succesiunea timpilor accentua i n cadrul acelui exerci iu. Durata timpilor exerci iului se exprim cifric (dup durata notelor muzicale: 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16) sau conform unor ritmuri fiziologice (ritm respirator, ritm cardiac). Succesiunea timpilor accentua i n cadrul exerci iului se exprim prin indicarea cifrei num r torului frac iei muzicale. Modalit i paraclinice/medicale de exprimare a intensit ii efortului: VO2max., Kcal/min., MET (echivalent metabolic), Joule, Watt, Newton, parametrii fiziologici (frecven cardiac , frecven respiratorie, tensiune arterial , EKG, EEG, EMG, lactacidemie, nivelul albuminelor plasmatice, nivelul de acumulare a cataboli ilor). Caracterul pauzelor este dat de modul de folosire a timpului de pauz : a. activ , atunci cnd este prezent o activitate psiho-motric ; n acest caz distingem dou modalit i de aplicare: - cu contrac ii de intensitate sc zut ale acelorai grupe musculare - cu contrac ii de intensitate medie spre mare folosind ns alte grupe musculare ce induc la nivelul scoar ei cerebrale fenomene de inhibi ie n centrii motori solicita i n efortul anterior; b. pasiv , atunci cnd este absent activitatea motric . Modalit i de reglare a efortului: - modificarea pozi iilor de lucru, a amplitudinii, vitezei, tempoului, ritmului; - varia ia for ei de contrac ie muscular (la izometrie) sau a nc rc turii (la izotonie); - reducerea sau prelungirea timpului activ de lucru raportat la durata edin ei (densitate motric ); - creterea sau reducerea num rului repet rilor ori a num rului, duratei i felului pauzelor, ceea ce duce implicit la modificarea duratei edin ei kinetice - varia ia complexit ii efortului, pornind de la nivelul individual de dezvoltare neuromotorie, se face prin: solicitarea efectu rii deprinderii la nivel de nv are-consolidare-perfec ionare, combina ii noi de ac iuni motrice, aplicarea/exersarea deprinderii n condi ii uurate sau ngreuiate, introducerea st rilor de emula ie sau ntrecere n activitatea kinetic . Indica ii metodice se pot preciza n final, sub forma unor aten ion ri, pentru anumite aspecte particulare de efectuare a exerci iilor fizice. Aceste indica ii metodice cu privire la efectuarea exerci iilor fizice au leg tur cu urm toarele aspecte: Mic rile ce alc tuiesc fiecare exerci iu trebuie concepute i selec ionate n aa fel nct s contribuie la realizarea corect i eficient a obiectivelor planificate; Exerci iile trebuie n aa fel selec ionate nct s aib valoare de ntrebuin are ct mai mare: 29

Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularit ile individuale, structurale i func ionale ale organismului i sub un control de specialitate permanent; Ca s produc influen e pozitive asupra dezvolt rii organismului trebuiesc folosite n mod sistematic i continuu, dup o planificare tiin ific ntocmit , timp ndelungat Aceleai exerci ii fizice pot avea influen e multiple asupra organismului; exerci iile cu structuri diferite pot avea aceeai influen asupra unei anumite func ii ale organismului; Organizarea diferen iat a modalit ilor de repetare a exerci iilor pot influen a diferit dezvoltarea organismului; n aceast context, intr i no iunea de contraindica ii; astfel, n func ie de aten ion rile-indica iile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat ori forma exerci iului, ori modul de execu ie (tehnica), ori ajustat dozarea efortului; aceste activit i se desf oar sub o i mai atent implicare i monitorizare din partea specialistului (kinetoterapeutului). Insistarea pe anumite aspecte care ar putea denatura micarea i n consecin ar afecta ndeplinirea obiectivului exerci iului.

2.1.2.Masajul Masajul reprezint prelucrarea metodic a p r ilor moi ale corpului, prin ac iuni manuale sau mecanice, n scop fiziologic, profilactic i terapeutic. Efectele masajului A.Efectele asupra circula iei sangvine a. Efectele asupra circula iei subcutanate Orice aplicare a masajului asupra pielii este urmat de apari ia, mai mult sau mai pu in rapid a unei nroiri locale, de intensitate variabil . Aceast vasodilata ie superficial creaz senza ia de cretere a c ldurii locale. Fery nu a putut s obiectiveze clar aceast lucru, dup efleurajele aplicate pe regiunea dorsal . Experien a ar trebui refacut cu manevre mai intense. Acest vasodilata ie este probabil susceptibil de a ameliora troficitatea celular local , crescnd schimburile ntre mediul celular i sanguin. Aportul nutritiv i de oxigen, i transportul de deeuri metabolice i de gaz carbonic, pare a fi demonstrat de lucr rile lui Fawaz. Au fost avansate mai multe ipoteze: - ac iunea mecanic a masajului asupra capilarelor sanguine sub-cutanate; malaxarea esuturilor ar declana, n mod reflex i/sau mecanic, secre ia de substan e vasodilatatoare (histamine, serotonin , acetilcolin ), n special pin mastocite (celule situate n vecin tatea capilarelor sanguine n derm); - stimularea manual cutanat realizat prin masaj, ar crea un reflex denumit de axon (influx antidronic pe c ile ce controleaz vasomotricitatea n capilarele sub-cutanate), ceea ce ar antrena o vasodilata ie reflex . b. Efectele asupra circula iei de ntoarcere venoase Presiunile alunecate i cele statice permit creterea circula iei de ntoarcere venoas . S-a ar tat prin dopplergrafie influen a acestor tehnici pentru favorizarea circula iei venoase. Astfel, au demonstrat c aplicarea acestor manevre asupra membrului inferior antreneaz o accelerare a vitezei fluxului venos la nivelul marilor trunchiuri venoase, profunde. Efectul este optimal xnd sunt efetuate ntr-un ritm lent: 5 secunde cel pu in trebuie s se scurg ntre dou manevre succesive. Cele mai bune rezulatate se ob in cu o frecven de aplicare de 0,1 Hz. Al i autori au ar tat eficacitatea presiunilor statice n fosa poplitee i n triunghiul femural (triunghiul lui Scarpa) n ob inerea acceler rii circula iei sngelui venos. Ei au pus n eviden c flexia dorsal pasiv sau activ a gleznei, care permite comprimarea vaselor din loja posterioar a gambei, ar fi mai eficace dect contrac ia dinamic a tricepsului sural realizat n acelai scop. n fine, ei demonstreaz c un drenaj venos eficace a piciorului trebuie s se realizeze printr-o presiune alunecat , exercitat pe

30

planta piciorului, de la c lci c tre antepicior i printr-o presiune static asupra capului metatarsienelor, urmat de o extensie pasiv a articula iilor metatarso-falangiene, n scopul de a comprima re eaua venoas plantar i intermetatarsian . Aceste experimente au permis elaborarea unor protocoale de masaj circulator a membrului inferior descris n special de c tre Pereira Santos. Ac iunea masajului este de ordin mecanic, presiunile antreneaz un colaps venos care beneficiaz de un sistem de valvule anti-reflux, care permite doar circula ia n sensul returului. Ritmul utilizat trebuie s permit trunchiului venos s se umple din nou, dup ce manevrele de masaj le-au golit complet. Un ritm prea rapid nu permite umplerea complet , sc znd astfel eficien a masajului. De notat c tehnicile se adreseaz numai sistemului venos profund, care dreneaz marea parte (90%) a patului vascular venos i primete pe tot parcursul traiectului s u aferen e provenite din re eaua superficial (sub-aponevrotic ), reprezentat la membrele inferioare n special de vena sfen intern i extern . De aceea este bine s se in cont de urm toarele aspecte: - traiectul vasului; sensul centripet (mai pu in pentru plant ); localizarea vaselor, pentru cele situate n profunzime ap sarea este mai puternic , ceea ce impune pruden pentru a nu traumatiza zonele degajate (triunghiul femural, fosa poplitee); importan a (m rimea) pediculului venos, pentru re eaua profund . Dup C. Gillot, partea medial a gastrocnemianului dreneaz pn la 7 ori mai mult dect partea lateral , semi-tendinosul de 4 ori mai mult dect bicepsul (care este de fapt mai mare), vastul lateral al cvadricepsului dreneaz pn la de 3 ori mai mult dect partea medial ; ritmul i viteza de execu ie, ambele, trebuie s fie lente. Ritmul trebuie s fie 6-7 manevre pe minut, pentru a permite reumplerea venoas , iar viteza trebuie s urmeze debitul sanguin, deci o vitez prea mare favorizeaz refluxul c tre re elele colaterale; respira ia joac un rol relativ: Franceschi arat , n doppler, c n decubit dorsal, expira ia este cea care accelereaz viteza sanguin n vena femural , iar n ortostatism este inspira ia, dar intr-o m sur infim . De fapt, important este ritmul n care se succed umplerea i golirea. S-a mai ar tat c manevrele aa-zise de apel abdominal (diafragmatice sau presiuni manuale), utilizate n scopul favoriz rii returului venos ale membrelor inferioare, nu prezint intres n acest sens, dimpotriv , aceste tehnici, antreneaz un blocaj venos la nivelul membrelor inferioare i cteodat chiar un reflux sanguin; pozi ia decliv : m surnd debitul venos maximal de golire, prin pletismografie, Leroux a c utat s determine pozi ia ideal de drenaj venos a membrelor cu ajutorul gravita iei (pozi ia decliv ). Dup acest autor, atunci cnd un subiect este instalat n decubit dorsal, membrul inferior trebuie pozi ionat astfel: coapsa flectat la 40, abdus la 30, gamba n uoar flexie iar piciorul n pozi ie neutr . Pentru motive de ordin practic, este interesant de ad ugat o rota ie lateral a coapsei, pentru a facilita accesul manual n timpul masajului n fosa poplitee ; dac masajul circulator al membrului inferior este codificat, cel al membrului superior nu este. Este adev rat c tulbur rile circulatorii la acest nivel sunt excep ionale i intereseaz mai ales sectorul limfatic. Dup Leroux, pozi ia optim de drenaj venos este: bra ul flectat la 30, n abduc ie de 45, antebra ul flectat la 60 i n prona ie. Lejars a descris fenomenul denumit talpa venoas superficial a lui Lejars, aplicabil re elei profunde i a ar tat c re eaua superficial este prea slab reprezentat la nivelul piciorului pentru a permite acest fenomen., lucru confirmat de faptul c la nivel plantar nu exist vene care s asigure o perfuziune rapid ntre re eaua profund i cea superficial , ci doar cteva comunicante, ceea ce nu permite o desc rcare suficient de rapid a primei c tre cea de-a doua, aa cum se observ n examenul Doppler. Masajul trebuie s fie asociat cu ac iunea favorabil a mobiliz rii articulare, al contrac iilor musculare i al ntinderilor aponevrotice. Ea trebuie s asigure circula ia venoas a piciorului prin presiune, ca i n timpul mersului, sau 7 pai consecutivi, care sunt necesari pentru a fi eficace. Trebuie de asemenea sociat cu o bun igien de via : activitate general , activatoare a pompei cardiace (i a b t ilor arteriale, care ac ioneaz asupra venei vecine), reprize de repaus decliv n timpul zilei, o bun activitate abdominal (tranzit digestiv i activitate muscular ), imobilizare n cazul unei insuficien e. 31

c. Efectele asupra sistemului arterial Exist pu ine experimente asupra efectului masajului asupra acestui sistem. Samuel i Gillot C., nu exclud posibilitatea unei ac iuni indirecte asupra sistemului arterial ac ionnd asupra sistemului venos, innd cont c sistemul circulator este un sistem nchis. Shoemaker i col. au aplicat diverse manevre (efleuraj, fr mntat, tapotament) pe muchii antebra ului i asupra cvadricepsului pentru a m sura efectul asupra fluxului sanguin adus la aceste mase musculare de arterele brahiale i femurale. Ei nu arat efect asupra vitezei medii de circula ie sanguin , nici asupra diametrului acestor artere, m surat prin ultrasonografie doppler i prin echodoppler. De asemenea nu exist validare tiin ific privind ac iunea BGM (masajului reflex al esutului conjunctiv) asupra creterii circula iei arteriale la nivelul membrelor inferioare. Studiindu-se modific rile circula ei apreciate prin temperatura cutanat nainte i dup manevre nu au observat modificare. Se raporteaz chiar o diminuare a temperaturii cutanate dup aplicarea acestui tip de masaj, att la subiec ii s n toi, ct i la cei suferinzi de arterit . Problema r mne deschis , pentru c este vorba doar de m sur tori f cute la suprafa , i pentru c practicienii BGM atest amelior ri clinice evidente n acest domeniu. Dei, este evident c exist pu ine efecte ale masajului asupra sistemului arterial, comparativ cu activitatea fizic , totui r spunsurile nu sunt nc complete. d. Efectele asupra circula iei de ntoarcere limfatice Aceste manevre de masaj deosebit de blnde (40 Toricelli, sau n jur de 50-60 g/cm2, aplicate pe traiectul vaselor limfatice superficiale prin drenaj limfatic manual, realizeaz accelerarea fluxului de ntoarcere limfatic. Aceste tehnici se efectueaz dup un protocol special i se aplic n caz de edeme, fie de origine limfatic , fie venoas , fie mixt , pentru a ajuta la resorb ia acestora. B. Efectele asupra sistemului musculo-tendinos a. Efectele asupra contrac iei musculare Un studiu clinic efectuat de Chatal asupra efectului tapotamentului nainte de o prob de detent vertical , raporteaz c aplicarea acestuia nainte de s ritur nu permit creterea n l imii acesteia, cteodat se ob in chiar rezultate mai slabe dup aceste tapotamente i c acest tip de manevr este cel mai adesea dezagreabil i dureros pentru subiect. Serot a studiat efectul presiunii alunecate superficiale i profunde i a tapotamentului asupra rezisten ei dinamice i statice a cvadricepsului. El nu arat o modificare, dect o uoar ameliorare a anduran ei musculare dup aplicarea presiunilor alunecate superficiale. De asemenea s-au studiat efectele fr mntatului, stretchingului i nc lzirii principalilor muchi ale membrelor inferioare asupra amplitudinii de micare articular i asupra for ei ischio-gambierilor i cvadricepsului. El arat o tendin spre diminuarea for ei acestor muchi. Viel a studiat efectul masajului asupra contrac iei musculare: nimic nu a fost demostrat. Dar, trebuie totui remarcat c aspectul psihologic nu este luat n considerare n aceste studii, dei el joac un rol foarte important. b. Efectele asupra relax rii Constat rile sunt convergente, mai ales n ceea ce privete efleurajul, presiunile alunecate, presiunile statice, tapotamentul, fric iunile i fr mntatul. La palpare se constat , de fapt, c aceste manevre duc la diminuarea sau chiar la cedarea contracturilor sau tensiunilor musculare, reperate la evaluarea ini ial . Acest lucru este deovedit prin dou aspecte ale examenului clinic efectuat dup masaj: senza ia de durere la palpare, i rezisten a sau duritatea la palpare sub mna examinatorului. Dei aceast evolu ie nu este obiectivat nc la ora actual , totui se poate vorbi de o anume fiabilitate, deoarece ea poate fi reg sit n mod obiectiv de doi practicieni diferi i la acelai pacient, iar n mod subiectiv, este apreciat de c tre pacientul nsui. Crielaard descrie, dup un masaj mecanic a muchiului cvadriceps, o diminuare a tonusului muscular, apreciat cu ajutorul unui tonometru (tij culisant i gradat ). Contractura muscular , manifestare nc insuficient cunoscut , este o stare de contrac ie muscular involuntar cu scurtare non paroxistic i ndelungat . Ea se manifest prin creterea tonsului muscular de reapus i i poate avea sediul ntr-o zon mai mult sau mai pu in extins (cteva unit i motrice). Aceast 32

stare poate fi n mod spontan dureroas sau nu. Se pare c pot exista dou tipuri de contractur : primitive i secundare. Primele apar de obicei dup un surmenaj sau o activitate neobinuit . Ele se numesc algice, ar fi de origine metabolic i ar rezulta printr-o epuizare energetic local , favorizat de o ischemie ntre inut sau provocat prin men inerea timp ndelungat a contrac iei. Acest tip de contractur nu are manifest ri EMG i este parte din cercul vicios bine cunoscut: ischemie durere contractur . Al doilea tip de contractur corespunde unui mecanism reflex de ap rare sau de protec ie articular , ce vizeaz imobilizarea sau diminuarea mobilit ii, poten ial dureroas , a unei articula ii. Aceste contracturi se numesc antalgice i corespund unei exager ri a excitabilit ii neuro-musculare care se traduce printr-o cretere a tonusului muscular. Ea este nso it de o activitae EMG nregistrabil . Adesea intricate, aceste dou tipuri de contracturi vor beneficia de efectele masajului. Apari ia acestora este explicat prin dou teorii: - masajul ar avea un efect trofic asupra muchiului, mbun t indu-i vasculariza ia (deci aporturile nutritive, energetice i schimburile gazoase). Ar fi favorizat astfel de contrac ia muscular prin restabilirea echilibrului metabolic local care permite reajustarea tonusului muscular. Aceast ipotez nu este totui confirmat prin lucr rile lui Shoemaker i ale lui Crielaard care au comparat, prin scintigrafie, debitul sanguin la nivelul vastului lateral al cvadricepsului, nainte i dup aplicarea masajului mecanic al coapsei. Acest masaj a fost realizat cu un aparat care imit tehnica fr mntatului manual. Debitul sanguin a fost g sit chiar diminuat dup aplicarea acestui tip de masaj mecanic. De altfel, este posibil ca originea metabolic a contracturii s explice decontracturarea consecutiv realiz rii contrac iei-relax rii, aplicat ca o tehnic a masajului. - o alt ipotez este c masajul ar putea s antreneze o relaxare nervoas a tonusului, pentru c , se tie c tensiunea i tonusul muscular depind de suma influxurilor activatoare i inhibitoare ce parvin motoneuronilor din coarnele anterioare ale m duvei, i c , pe de alt parte, diverse tehnici de masaj i kinetoterapie permit ac ionarea asupra c ilor de reglare nervoas a tonusului muscular. Astfel, contrac ia unui agonist poate antrena decontrac ia antagonistului s u (Sherrington), ntinderea muscular antreneaz o diminuare a excitabilit ii motoneuronale , vibra iile mecanice aplicate pe tendoane creaz senza ia mic rii, segmentul fiind imobilizat n aparat gipsat. Acelai tip de vibra ii mecanice poate fi utilizat pentru a ob ine cedarea contracturilor. Morelli i Sullivan, au ar tat c manevrele de fr mntat, efleuraj i presiunile alunecate, aplicate tricepsului sural, antreneaz o diminuare a reflexului lui Hoffman (H) - reflexul monosinaptic stimuleaz fibrele Ia prin oc electric transcutanat (prin stimularea sciaticului la nivel popliteu, apare la tricepsul sural) -, ceea ce nseamn o diminuare a excitabilit ii motoneuronolor alfa. Contraindica iile generale ale masajului Utilizarea n mod ra ional a unei terapii trebuie s se bazeze pe cunoaterea indica iilor, contraindica iilor precum i a limitelor acesteia, trebuie cunoscute de asemenea i eventualele riscuri la care pacirentul poate fi expus n timpul unei edin e de tratament. a.Contraindica iile indiscutabile ale masajului sunt urm toarele: - Fenomene inflamatoare aflate n faza acut - Pusee inflamatoare reumatismale - Procese infec ioase n stadiu evolutiv - Afec iuni cutanate cum ar fi: cancerele cutanate, dikeratozele maligne, hematodermiile, micozele, dermatozele majore (eczeme, Zona Zoster, herpes),escarele - Fragilitatea vascular - Flebitele, atta timp ct exist posibilitatea mobiliz rii unui tromb - Masajul local n litiazele renale i biliare b. Contraindica ii relative Nerespectarea acestora poate duce mai mult la apri ia unor incidente adesea lipsite de importan dect la accidente, motiv pentru care se adreseaz mai mult unor procedee i tehnici i recomand folosirea unui mod de ac iune bine adaptat. 33

n dermatologie, printre contraindica iile relative se citeaz (Mrza, D, 2002) psoriazisul, eczema, pruritul; fragilitatea capilar a vrstnicilor presupune precau ii, nu interdic ii; existen a echimozelor sugereaz neaplicarea local a unor tehnici de mare intensitate, dar nu contraindic aplicarea masajului cu suprafa mare de contact pe o suprafa mare. Contraindica iile topografice de refer la spa iul popliteu, triunghiul Sarpa, plica cotului, regiunea anterioar a gtului, care nu sunt neap rat tabu, dar prezentnd un mai mare grad de vulnerabilitate, kinetoterapeurul responsabil va ine cont de raportuile anatomice i mecanice dintre mna sa i elementele regiunilor mai sus men ionate. n caeea ce privte spasmofilia, trebuie men ionat mai degrab frecven a mare a eecurilor terapeutice dect faptul c ar reprezenta o contraindica ie real . n practic s-a constatat c rezultatele sunt sub limita medie sau inferioar a eficien ei, motiv pentru care n aceast afec iune masajul poate reprezenta o contraindica ie relativ . Masajul somatic Manevrele manuale sau mecanice de masaj au cunoscut binen eles de-a lungul timpului un proces continuu de evolu ie i adaptare, astefl c la ora actual pot fi clasificate n func ie de tehnica i metodica de execu ie, efecte i importan a lor n aplicare. Unele manevre sunt cuprinse n toate formele de masaj, asupra tuturor esuturilor i segmentelor corpului. Acestea se numesc manevre principale sau fundamentale. Altele se aplic numai anumitor regiuni, segmente sau esuturi i se numesc procedee sau manevre ajut toare, ori secundare (Marcu, V 1983). Procedeele principale de masaj A. Efleurajul sau netezirea este o alunecare uoar , ritmic , efectuat asupra tegumentelor n sensul circula iei de ntoarcere (venoase i limfatice). Se adreseaz n primul rnd pielii, nervilor periferici i esutului conjunctiv, avnd ca efecte principale activarea circula iei superficiale (capilare i limfatice). Efectele cele mai importante ale manevrei sunt de activare a circula iei superficiale (capilare i limfatice) datorit stimul rii mecanice directe, dar mai ales pe baze reflexe, producnd o hiperemie local datorit modific rilor vaso-motorii, umorale i nervoase. Se execut cu fa a palmar a degetelor i a minii, cu pumnul sau cu fa a dorsal a degetelor. Exist i alte variante de netezire n func ie de zonele asupra c rora se aplic , i anume efleurajul n pieptene, efleurajul sacadat, n pic tur de ploaie sau n clete. B. Fric iunea este o manevr de masaj care const ntr-o ap sare i deplasare a esuturilor moi n limita elasticit ii acestora. Ca efecte se ob in o hiperemie a pielii i efect analgezic local, sc znd foarte mult sensibilitatea termina iilor nervoase. Pe cale reflex , fric iunile au efecte de durat , trofice i circulatorii, contribuind fie la calmarea nervoas i relaxarea muscular , fie la stimularea sistemului neuro-vegetativ (n func ie de necesit i i de tehnica de execu ie). Se poate executa cu fa a palmar a degetelor i ai minii, cu fa a dorsal a degetelor ndoite, cu vrful degetelor sau cu pumnul (Marcu,V., 1983). C. Fr mntatul se adereseaz n primul rnd esutul muscular i const n apucarea, ridicarea, stoarcerea i ap sarea esuturilor moi pe planul osos dur. Ac iunea fr mntatului este mai p trunz toare dect a celorlalte manevre, adresndu-se mai ales masei musculare, fapt pentru care este foarte mult folosit n masajul sportiv n toate perioadele (de preg tire, competi ional sau de recuperare medical ), dup cum i pentru tratarea atrofiei ori insuficien ei musculare de diferite etiologii (accidente, imobiliz ri etc.). D. Tapotamentul reprezint lovirea uoar i ritmic a esuturilor moi i face parte tot din grupul manevrelor principale de masaj. Se adreseaz esuturilor superficiale sau profunde, n func ie de intensitatea de lovire, i vizeaz n mod deosebit termina iile nervoase. Efectele apar la nivelul pielii i al esutului conjuctiv subcutanat, unde produc o vasodilata ie i o nc lzire local . E Vibra iile sunt manevre principale de masaj cu o arie foarte restrns de contraindica ii (hemoragii i afec iuni cutanate) i sunt reprezentate de imprimarea unor mic ri oscilatorii ritmice asupra esuturilor moi. Manevra se poate efectua manual cu fa a palmar a degetelor i minii. Exist i 34

posibilitatea aplic rii unor vibra ii mecanice cu diferite aparate care sunt mai rapide, perfect ritmice, uniforme i care pot fi aplicate timp mai ndelungat. Efectele vibra iilor sunt ntotdeauna de calmare, relaxare. Executate profund produc i o activare a circula iei, o descongestionare i o mbun t ire a capacit ii de efort. Procedeele ajut toare de masaj Aceste manevre se pot ncadra ntre cele principale, ntregind ac iunea acestora. A. Cernutul i rulatul sunt dou manevre deosebit de eficiente, care completeaz fr mntaul i tapotamentul segmetelor cilindrice ale corpului, membrele inferioare i superioare, fiind asem n toarea ca tehnic de execu ie. n cazul cernutul, masa de esut moale este mobilizat de jos n sus i n lateral dintr-o palm ntr-alta, cu degetele minilor uor ndoite, producndu-se un sunet specific cernutului cu o sit . Pentru rulat, palmele sunt aezate de o parte i de alta pe suprafa a segmentelor, degetele fiind ntinse, executndu-se o rulare a segmentului respectiv n ambele sensuri, n limita elasticit ii acestuia. Manevrele ncep de la extremitatea distal a membrelor spre cea proximal , aderesndu-se n principal masei musculare, dar i celorlalte estuturi moi. Au efecte de relaxare a masei musculare. B. Presiunile i tensiunile nt resc efectele celorlalte manevre. Se aplic n masajul sportiv, mai ales pe coloan , dar i n alte regiuni ale corpului. Se adreseaz articula iilor n vederea p str rii stabilit ii i mobilit ii. C.Trac iunile, scutur rile i elonga iile sunt manevre ajut toare care conmpleteaz masajul i au efectul unor presiuni negative, descongestionnd elementele intra i periarticulare, mbun t ind circula ia i schimburile nutritive locale. Trac iunile se efectueaz n axul lung al articula iilor, iar scutur rile constau din imprimarea unor uoare mic ri oscilatorii membrelor, toracelui sau ntregului corp. Elonga iile sunt manevre terapeutice care se adreseaz n special coloanei vertebrale. D.Diverse. n aceast categorie de manevre secundare sunt incluse ciupirile i pens rile, stoarcerile i ridic rile muchilor, prin apucarea unei cute adnci i deplasarea acesteia n scopul creterii elasticit ii locale. Succesiunea manevrelor de masaj n timp s-a generalizat urm toarea succesiune a manevrelor de masaj: 1.Efleurajul introductiv; 2. Fric iunea; 3.Fr mntatul; 4.Ciupiri i pens ri, stoarceri i ridic ri; 5.Tapotamentul; 6.Cernutul i rulatul; 7.Presiunile i tensiunile; 8.Trac iunile i scutur rile; 9.Vibra iile; 10.Efleurajul de ncheiere. O problem metodic deosebit o constituie succesiunea regiunilor de masat, n privin a c rora p rerile sunt mp r ite. Consider m c urm toarea succesiune a regiunilor masate este cea mai eficient (Ionescu, A., 1970), f r o modificare frecvent a pozi ie celui masat i a celui care lucreaz . 1. n decubit ventral se efectueaz masajul spatelui, al regiunii fesiere, al piciorului pe fa a plantar , ca i al gambei i coapsei pe partea dorsal . 2. Din decubit dorsal se continu masajul membrelor inferioare pe partea anterioar (picior, gamb , genunchi, coaps ). 3. Din eznd rezemat sau culcat rezemat se maseaz peretele abdominal i toracic, membrele superioare, ceafa i gtul. Aplica iile masajului i automasajului n sport Pentru ca activitatea de educa ie fizic i sport s nu devin doar risip de energie, e necesar s asigur m sportivului timp i condi ii optime pentru refacere, pentru compensarea sau supracompensarea energiilor cheltuite n efort, masajul reprezentnd unul dintre cele mai importante procedee de refacere i recuperare. Conform cercet rile noastre, prin aplicarea masajului n refacerea i recuperarea medical se poate realiza o important scurtare a timpului de inactivitate a sportivului, aceasta determinnd planificarea i realizarea unui volum mare de lucru, ceea ce nseamn dou sau chiar trei antrenamente tari pe zi. Masajul este una dintre cele mai importante metode de linitire i relaxare f r inhibi ie i de activare i stimulare func ional , f r efort propriu (Ionescu, A., 1970). 35

Masajul i automasajul la sportivi Pot fi aplicate n urm toarele situa ii: - n perioada preg titoare ( de obicei dup antrenament) - n perioada competi ional ; nainte de probe; ntre probe; dup probe - n perioada de refacere i recuperare medical - n cazul accidentelor i mboln virilor specifice, dup cum urmeaz : a) n cazul leziunii esuturilor moi periferice; b) n cazul leziuniilor musculare i tendinoase; c) n accidentele articulare; d) n accidentele osoase; e) n leziunile nervilor periferici; e) n cazul unor tulbur ri func ionale; f) n cazul apari iei supraantrenamentului; g) n cazul epuiz rii fizice Drenajul limfatic Drenajul este o grupare de tehnici manuale folosite pentru a facilita eliminarea lichidelor n exces din esututi prin circuitul limfatic; limfa le purific pe parcursul trecerii sale prin ganglionii limfatici, nainte de a intra n snge. Masajul favorizeaz trecerea n untrul capilarelor limfatice a tuturor reziduurilor prezente n esuturi, combate staza circula iei limfatice, stimuleaz ieirea din ganglionii limfatici a celulelor imunitare, care, trecnd n snge cresc capacitatea de ap rare a ntregului organism contra infec iilor de orice tip. Efectele drenajului A. Efectul anti-edem este ac iunea cea mai semnificativ , pe care alte tipuri de interven ii manipulatorii nu sunt capabile s o ob in . Dac lu m n considerare trecerea n capilarele limfatice a reziduurilor prezente n spa iile intersti iale ale esuturilor apare evident faptul c limfa are capacitatea de a interveni n eliminarea/diminuarea edemelor, n difuzarea serului pe care sngele nu reuete s -l elimine n totalitate i pe care nici chiar limfa, n condi ii normale, nu poate s -l absoarb complet. Edemele pot interesa una sau mai multe zone ale corpului. Partea edema iat se prezint umflat , tensionat , neted , aproape str lucitoare. O presiune normal determina o deformare a esuturilor care ntrzie s revin . Edemul poate fi provocat de o staz venoas sau de creterea concentra iei de clorur de natriu (NaCl) i ap n snge. Poate fi determinat de boli cardiace sau ale circula iei sanguine, ca flebitele. Edemele de acest tip se localizeaz de obicei la nivelul membrelor inferioare sau membrelor superioare, sau chiar n zona gtului. Edemele care au la origine intoxica ii, afec iuni ale ficatului sau rinichilor, dimpotriv , apar ini ial la nivelul fe ei, mai ales la pleoape, i numai ntr-o faz secund se extind la alte p r i ale corpului. n toate aceste situa ii patologice, compozi ia chimic a sngelui sufer alter ri semnificative care tulbur echilibrul normal care exist ntre snge i diferite esuturi ale organismului. Efectele negative asupra sngelui i asupra raportului s u cu organismul sunt determinate de evenimente trumatice ca: fracturi, contuzii, arsuri, procese inflamatorii i infec ii. Folosirea masajului limfatic n tratamentul edemelor care se manifest la persoane n timpul perioadei premenstruale, al gravidit ii, sau la persoanele care stau timp ndelungat n pozi ie ortostatic , nu necesit prescrip ie medical . B. Efectul cicatrizant. Masajul limfatic acclereaz curentul fluxului limfatic. Cnd ntr-o parte a corpului sunt prezente r ni sau diferite ulcera ii, fluxul limfei proaspete, bogat n celule reconstructive, favorizeaz procesul de cicatrizare. Acelai masaj limfatic este capabil s elimine din zona afectat substan ele iritante care mpiedic reconstruc ia esutului conjunctiv. Masajul limfatic se arat extraordinar de util n ulcere varicoase, escare, arsuri sau dup interven ii chirurgicale. C. Efectul imunizant. mbun t irea sistemului imunitar este unul din cele mai importante procese datorate limfei. Masajul nu poate dect s contribuie la accentuarea acestui fenomen. Tratamentul zonelor specifice va ajuta la rezolvarea mai rapid a problemelor determinate de exemplu de acnee, pl gi posttraumatice, interven ii chirurgicale, amigdalite, sinuzite, faringite. Interven ia manipulatorie va fi f cut pentru aceste afec iuni doar preventiv i nu concomitent cu afec iuni acute. D.Efectul regenerant. Drenajul contribuie la o mai bun hr nire a esuturilor i poate duce la restabilirea echilibrului hidric n zonele deshidratate. Pielea ridat , tern , semn tipic de mb trnire i revine, i recap t ncetul cu ncetul culoarea s n toas , roz i luminoas , pielea uscat cap t prospe ime

36

n urma masajului limfatic. n cazul fracturilor, esutul osos se regenereaz mult mai rapid. Mameloanele snilor i reiau aspectul normal dup al ptare. Efectul regenerant este fundamental n cmpul estetic Tehnicile masajului de drenaj limfatic Manevrele masajului limfatic sunt neteziri (efleuraje) realizate cu o presiune mult mai uoar dect n masajul obinuit, somatic. Dac pentru cel din urm manevrele de netezire se execut cu o presiune de 600-700 mm coloan de mercur, n drenajul limfatic manevrele se execut cu o presiune de 30mm coloan de mercur. Pentru o mai uoar reprezentare a acesteia, c presiunea minilor trebuie s fie similar cu cea necesar a ntoarce o foaie de hrtie. Secven a corect de aplicare a manevrei fundamentale de drenaj limfatic este: faza ini ial de contact, faza de deplasare a minilor i faza de relaxare a presiunii. Cele trei faze se succed ritmic, prin mic ri circulare, eliptice, spiralate, executate cu podul palmei, sau cu degetele, astfel nct suprafa a de contact cu corpul pacientului s fie ct mai mare posibil. Minile sa vor utiliza pentru drenarea unor suprafe e mai extinse ale corpului (gambe, membre inferioare; torace, spate), pe cnd degetele sunt folosite pentru drenarea unor zone mai limitate (gt, mini, picioare, fa ). Tehnica. Reglarea sistemului limfatic depinde de mecanisme fiziologice de filtrare-resorb ie. Aceasta se traduce prin dou manevre principale care tind s ndeplineasc aceast func ie dubl : apelul i resorb ia. Apelul. Manevra servete la golirea nodulilor i vaselor de con inutul lor, dirijnd limfa c tre trunchiurile jugulo-sub-claviculare, unde ea se al tur fluxului venos. Apelul se efectueaz n general la distan fa de edem, dar experien a a ar tat totui c ea este cu att mai eficace cu ct se practic ct mai aproape posibil de edem. Pentru a efectua apelul asupra nodulilor limfatici, se utilizeaz pulpa degetelor care orienteaz presiunea c tre nodulii sub-iacen i, n sensul drenajului fizilogic. Asupra vaselor se lucreaz cu fa a palmar a minilor care imprim o presiune identic . Derularea mic rii minii se face de la proximal c tre distal, pe cnd trac iunea care nso ete presiunea este ntotdeauna disto-proximal (sensul drenajului). Resorb ia.Tehnica se practic direct asupra edemului pentru c ea permite trecerea excesului de lichid din mediul intersti ial c tre capilarele limfatice. La resorb ie, micarea minii sau a policelui este invers celei practicate la tehnica de apel: se face de la distal c tre proximal. ntinderea (trac iunea) nu se schimb pentru c ea orienteaz limfa n sens fiziologic. Presiunea nso it de ntindere se face cu fa a palmar a ambelor mini (simultan sau alternativ dup caz).
Principii generale de executare a manevrelor Executarea drenajului limfatic manual presupune o bun cunoatere a anatomiei i fiziologiei limfatice. Este important s fie respectate: presiunea, sensul ntinderii, ritmul manevrelor. Fiecare dintre manevre trebuie repetat ntre 5 i 10 ori pe acelai loc, nainte de a deplasa mna din nou. Presiunea. Este aproape de presiunea tisular normal : 30 mm Hg/cm2 (dar poate fi superioar n afec iuni patologice), ceea ce este dificil de men inut i cere aten ie i antrenament. Experien a a permis codificarea manevrelor DLM: micarea minilor sau a degetelor singure este imprimat de o micare a MS n abduc ie/adduc ie i nu numai de articula ia pumnului, n scopul ob inerii unei presiuni suficiente dar nu prea puternice, cu aten ie pentru a nu colaba vasele. Presiunea trebuie s r mn uniform de la nceputul pn la finalul mic rii. ntinderea (trac iunea). Fiecare presiune este nso it de o ntindere, pentru a evita colapsul colectorului, prin deschiderea lumenul s u. Pe limfaticele normale, ntinderea se dirijeaz n sensul circula iei limfatice, orientat gra ie valvulelor de pe lumenul pre-colectorilor i colectorilor c tre canalul toracic, apoi trunchiul jugulo-sub-clavicular. Ritmul Dac este prea rapid, manevra devine ineficace, nelasnd timp limfei s nainteze de la o valvul la alta. Dac este prea lent, nu stimuleaz limfangionii (unit i motrice contractile limfatice) care fac parte dintre elementele motoare ale limfei.

37

Masajul anticelulitic Masajul anticelulitic r spunde la dou cerin e specific feminine: pe de-o parte sc derea n greutate i micorarea volumului corporal, iar pe de alt parte ntinerirea i ameliorarea calit ii aspectului cutanat. Masajul anticelulitic vine deci n ntmpinarea ambelor cerin e i este nso it de ndeplinirea a dou deziderate actuale n ceea ce privete stilul de via : o via activ /sportiv i supravegherea regimului alimentar. Informa iile tactile ale masajului ajut persoana masat la formarea unei imagini asupra formei corpului s u, asupra consisten ei sale. i recentreaz aten ia asupra ei nsei, ajutnd-o la auto-aprecierea schemei corporale. n esen , masajul anticelulitic trebuie s creeze o senza ie de mul umire i confort. Dup caz, sunt utilizate dou tehnici: A.Drenajul limfatic manual (DLM) estetic Este o adaptare a DLM-lui clasic cu o abordare mai mult global dect segmentar . Unde? - Pe ntreg corpul, inclusiv fa a i gtul. Abordarea este: fa a, abdomenul, membrele superioare apoi membrele inferioare- din decubit dorsal i spate din decubit ventral. De ce ? Din cauza infiltratelor plasmatice n esutul conjunctiv. Acest fenomen este mai accentuat la femeile de form ginoid dect la femeile de form android . Obiectivul este de a reduce formele tipice ale acestei siluete, caracterizate printr-o dispropor ie a trenului superior, normal ca dimensiuni, fa de cel inferior, supradimensionat. Regimurile alimentare ac ioneaz global, asupra ntregii siluete. Se caut deci reducerea fenomenului de coaj de portocal i armonizarea siluetei. Rolul masajului este de a spori activitatea catabolic la nivelul MI, ajutnd n special la evacuarea deeurilor celulare. DLM-ul faciliteaz circula ia limfei colectate i reciclate n circula ia sanguin . Ca urmare diminueaz reten ia lichidelor intersti iale n esuturile cutanate i stimuleaz circula ia capilar . Abordarea holistic pe care o realizeaz masajul vizeaz unitatea somato-psihic , n scopul de ajuta efortul pacientei de a-i nt ri starea de bine n fa a incertitudinilor i incomfortului ce apar n astfel de demersuri. Manevrele sunt cele ale DLM-lui clasic: manevre de apel i de resorb ie, pompajul re elelor limfatice. Pentru fa , maseurul se aeaz naintea sau napoia pacientului. Gesturile sunt asem n toare celor f cute dup liftingul fe ei. Protocolul difer sensibil la nivelul membrelor: n cazul morfologiilor ginoide se insist asupra zonelor inghinale, iar n cazul morfologiilor androide se insist asupra zonelor de recep ie ale foselor axilare. DLM-ul estetic, mai ales n formele ginoide, poate fi ajutat prin presoterapie. B. Masajul defibrozant Este utilizat n cazurile de mas adipoas cu densitate foarte mare, mai mult la femeile de tip android. Se poate aplica pe corp, mai pu in fa , pe care nu se fac acest tip de manevre, ci mai degrab efleuraj sau mngieri. Se pot combina cu drenajul. La femeile cu morfologie ginoid , se aplic pe fa a lateral a coapselor, pe olduri, i dac este nevoie pe abdomen i pe fa a anterioar i posterioar a coapselor. n general se aplic din cauza unui eec n ncerc rile de a sl bi n zonele men ionate. Aceasta nsemn o organizare puternic a esuturilor, de aceea mijloacele trebuie adaptate n consecin . Obiectivul este a de asupliza zonele rezistente.Rolul masajului este de a elibera aderen ele printr-o manevrare fin , i de a restabili schimburile celulare n zonele gr soase relativ inerte i ncrustate.Manevrele se relizeaz printr-o abordare milimetric : manevrele Wetterwald, ciupiri, fr mntat superficial i profund, manevrele Jacquet-Leroz, pe loc i n deplasare pe toat zona indurat . Intensitatea este mai puternic dect la tehnicile limfatice pentru c este vorba de a reg si o libertate tisular nglodat nt-un infiltrat care trebuie dezorganizat. Dificultatea const n a nu fi agresiv fa de structurile vasculare, i aa prost ntre inute de fibrozarea tisular n care ele sunt prizoniere. Toat fine ea maseurului ine de capacitatea sa de percep ie a acestor zone dure i de capacitatea de adaptare a manevrelor: prea lejere, sunt ineficace, prea dure risc s provoace echimoze i distrugeri nediferen iate care pot explica anumite reveniri n for a celulitei dup primul rezultat satisf c tor. Aceast remarc este deosebit de important atunci cnd mna este nlocuit de aparate, orict de

38

sofisticate ar fi ele. Este important s se cear o participare activ progresiv nainte de orice schimbare de pozi ie, participare bazat pe o respira ie costo-diafragmatic din ce n ce mai ampl , persoana fiind nv at nainte de nceperea masajului aceast tehnic respiratorie. Acest tip de masaj se nscrie cteodat ntr-un context psihologic delicat, de aceea este important s se dea masajului un aspect pl cut i confortabil. Masajul esutului conjunctiv Sub numele original Bindegewemassage aceast tehnic regrupeaz mai multe concepte dintre care men ion m: Dicke, Kolhrausch, Teirich-Leube. Efectele reflexe de ordin nervos (simpatice) i umoral (endocrin), au trezit deseori interesul practicienilor. Componenta mecanic , suport al ac iunii reflexe este ntotdeauna asociat acesteia, chiar dac participarea sa nu este dect accesorie. Presiunea liniar ap sat este folosit n caz de: alipire de fund de sac capsular, aderen e sau retracturi (n acest caz, ap sarea este mai puternic ). Acest procedeu poate fi folosit n cadrul masajului general, n afara oric rei no iuni de reflexologie. Locul masajului reflex n masoterapie. Este contraindicat ad ugarea unui alt act terapeutic pentru c astfel am diminua rezonan a reflex , dar trebuie remarcat c : - Pe de o parte dac evaluarea duce la o centrare a abord rii terapeutice pe masajul refloxogen am putea, binen eles, s facem numai acest lucru. Dac evaluarea ne arat c exist i alte probleme de tratat, este indispensabil s ne ocup m de ele. Acestea se pot suprapune sau separa n func ie de evolu ia st rii pacientului i de predominan a afec iunilor. - Pe de alt parte, problema de timp intervine n dou feluri, att ca generator de oboseal pentru pacient dac edin a se prelungete, ct i din punct de vedere al planific rii edin ei, dac practicianul a prev zut i alt gen de tratament n cursul acesteia. Ca o indica ie, construc ia de baz dureaz 5-10 minute i extinderea la planul posterior al trunchiului necesit n jur de 20 de minute n total. Reac iile imediate Dei pot exista reac ii variate, dou sunt cele mai frecvente: (1) senza ia de t iere (obligatorie pentru Teirich Leube, pe care pacientul o semnaleaz avnd senza ia c terapeutul utilizezeaz unghia (2). De obicei presiunea las n urm o nroire liniar a pielii, cteodat urmat de o uoar inflamare alburie a pielii. Acest fenomen la nivelul pielii traduce o hiperemie cu secretie histaminic . Reac iile sunt atenuate sau inexistente pe p r ile s n toase ale esutului conjunctiv i mult mai marcate pe p r ile care reflect o anomalie. Se poate produce o transpira ie intempestiv la nivelul axilelor. In cursul edin ei, oboseala poate fi exprimat de pacient verbal, sau se poate traduce printr-o relaxare a pozi iei coloanei vertebrale. Durata edin ei se va adapta toleran ei pacientului. Pot exista mai multe metodologii, n func ie de autori. Putem propune o atitudine de mijloc, daca proced m dupa Dicke, de a ncepe printr-o construc ie de baz , dup care se abordeaz zonele complementare. Schematic putem avea patru cazuri : 1. Efectul urm rit este general i important: edin a ncepe cu construc ia de baz , apoi se extinde la trunchi si membre. 2. Efectul urm rit este general i de importan moderat : edin a se poate rezuma la construc ia de baz . 3. Efectul urm rit este local i important: masajul ncepe cu construc ia de baz i continu apoi cu cea a zonei incriminate. 4. Efectul urm rit este local i de importan moderat : masajul este orientat local. Planul de tratament ine seama mai mult de reac iile pacientului dect de o tehnic prestabilit . Tot ceea ce este descris ca tehnic sau zon poate fi adaptat i nuan at n func ie de observa ii i de evolu ia cazului. Num rul de edin e este variabil, n func ie de diagnostic i de faza n care se afl pacientul. Cartografie - Existen a unor zone privilegiate. ntotdeauna exist o marj ntre tehnica de execu ie, aa cum este ea descris de autor, i improviza ie, sau mai exact spus o cercetare care consist n coroborarea simptomelor i a evolu iei lor cu 39

efectele cunoscute ale unei tehnici. Aici intervine rolul adapt rii, c ci determin rile empirice nu pot fi dect indicative. Exist , am putea spune, marile c i clasice, iar apoi cercetarea cu r bdare a cazului, care permite stabilirea abord rii corecte a unui pacient. Ac iunea la distan Exist dou nivele: pe de o parte, abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere, numit construc ie de baz , pe de alt parte zonele cunoscute i marcate pe h r i. Construc ia de baz variaz n func ie de autori, ea neexistnd dup Teirich-Leube, a c rui abordare este n func ie de consisten a i starea esutului conjunctiv observat. Manevrele din cadrul construc iei de baz pot fi schematizate dup cum urmeaz : 1. SIPS* SIAS* deasupra crestei iliace (SIPS-spina iliac postero superioar ) 2. SIPS SIAS dedesubtul crestei iliace (SIAS-spina iliac antero superioar ) 3. SIPI* marele trohanter, ncrucind pe fes (SIPI-spina iliac postero inferioar ) 4. SIPI marele trohanter,trecnd exact pe sub plica fesier 5. SIPI a cincea vertebr lombar i coccisul 6. Trei sau patru presiuni convergente n unghiul ilio-lombar, spre S1 7. Un traseu secant celui precedent, mergnd de la L3 spre creasta iliac 8. Cteva presiuni liniare pe sacru, oblice n jos i nafar , apoi n jos i napoi 9. Presiuni ntre spa iile interspinoase lombare (n jos i nafar ) 10. O presiune cu pulpa degetelor, de la baza anterioar a toracelui pe arniera T12-L1. Ac iunea local Se refer la corp n ansamblul s u. Exist trei tipuri de manevre: presiunile lungi, cele scurte, aazise de acroaj i, mic rile globale cum ar fi fric iunea sau palpare-rulare. La modul general, presiunile lungi urmeaz limitele morfologice ale corpului, traiectul sau inser iile musculare, septum-ul i aponevrozele. Se adreseaz profilurilor musculare i proeminen elor osoase. Presiunile scurte sunt transversale, mai mult sau mai pu in apropiate. Manevrele globale sunt l sate la aprecierea terapeutului, ca i completarea celor precedente. Aceste manevre urmeaz dup construc ia de baz . Avem astfel: - Presiuni transversale ntre toate procesele spinoase situate deasupra vertebrei T12 - Presiuni n jurul omopla ilor (pe margini i apoi supra- i subiacent spinei) - Presiuni intercostale n fiecare spa iu - Presiuni interscapulare plecnd de la un acromion la altul. ntr-o parte se trece pe dedesubtul lui C7, iar n cealalta pe deasupra acestei vertebre. - Presiuni axiale n dreapta i n stnga coloanei, pe lungime - Presiuni suboccipitale de-a lungul liniei nucale superioare. - Lucru specific pe o zon afectat . Pentru partea anterioar a trunchiului, men ion m : - Presiuni la nivelul claviculelor; Presiuni la nivelul muchilor pectorali sau pe conturul snului la femei; Presiuni de o parte i de alta a liniei mediane a sternului;Presiuni intercostale ;Presiuni abdominale urmnd morfologia muchilor i inser iile lor. Schema de tratament a membrelor. La membre este suficient s urm m reliefurile musculare, septurile lor de separare, delimit rile lojelor. Acest lucru este valabil i la extremit i, inclusiv lojele dorsale, palmare sau plantare i falangele. Schema de tratament a fe ei. Presiunile sunt identice, dar de o intensitate mai mic , datorit dimensiunilor musculare reduse i fragilit ii tegumentelor. Ele urm resc morfologia osoas i reliefurile musculare.
Masajul reflexogen al piciorului Potrivit Institutului Interna ional de Reflexologie creat de Eunice Ingham n 1973, energia circul n permanen de-a lungul canalelor din corp, care se termin n punctele reflexe ale minilor i

40

picioarelor. Cnd acest flux de energie nu ]ntlnete niciun obstacol, persoana respectiv se afl ntr-o stare de s n tate bun , dar dac fluxul e blocat de o tensiune sau congestie, persoana devine bolnav . Tratnd reflexele se distrug blocajele, iar sistemele i reg sesc armonia. Principiile de baz ale acestei tiin e sunt urm toarele: a) Teoria zonelor, care consider c exist 10 zone sau canale care traverseaz corpul longitudinal de la picioare la cap, 5 de fiecare jum tate a corpului, cte una pentru fiecare deget de la mn i picior. Toate organele, glandele sau segmentele corpului au reflexul propriu ntr-o anumit zon a piciorului, iar dac tratnd piciorul se remarc existen a unui punct dureros, acesta este semnul unei tensiuni sau congestii n partea corpului care corespunde punctului respectiv. Dac exist o blocare a energiei ntr-un punct sau organ dintr-o zon , toate celelalte organe sau structuri situate n aceeai zon sunt pasibile de mboln vire ( Marcu, V, Copil, C, 1995). b) Plana reflexelor piciorului arat amplasamentul exact al reflexelor diferitelor p r i ale corpului pe plant i pe marginea extern a piciorului. Fiecare talp refelct hemicorpul de aceeai parte, deci organele, structurile, segmentele nepereche vor fi reprezentate numai pe talpa corespunz toare. Pentru o mai bun orientare n aflarea zonelor reflexogene trebuie bine cunoscute i reperate oasele piciorului, care sunt n num r de 26: 7 tarsiene, 5 metatarsiene, i 14 falange. Tot pentru o mai bun orientare, talpa a fost mp r it n 3 linii imaginare: - linia diafragmului, care traverseaz piciorul la nivelul capului metatarsienelor, - linia taliei, care se g sete trasnd o linie imaginar transversal a piciorului, plecnd de la cel de-al cincilea metatars - linia c lciului, care se g sete deasupra c lciului, n locul unde pielea moale i alb devine mai nchis i dur , spre talus. Tehnicile masajului reflexogen Pentru priza de baz se folosesc ambele mini, una de sprijin care ine ferm piciorul, permi nd astfel relaxarea acestuia i o mn activ , care ac ioneaz asupra zonelor reflexe, avnd o micare dinamic i fluent . Micarea nu se realizeaz numai din degete, ci este ini iat din mijlocul palmei, iar contactul se realizeaz prin buricele degetelor. Exist mai multe tehnici, derivate din priza de baz , i anume: a.Tehnici de relaxare: 1. Tehnica de rulare dinapoi spre nainte; 2. Flexia diafragmului i a plexului solar; 3. Rota ia gleznei b. Tehnici de baz : 1 Tehnica de baz a policelui; 2 Tehnica de baz a indexului: 3 Tehnica croetei; 4 Rota ia reflex Efectele masajului reflexogen Principalul i cel mai important efect este relaxarea muscular i nervoas .Un alt efect este restabilirea armoniei i homeostaziei tuturor func iilor organismului: ameliorarea circula iei sangvine i limfatice; mbun t irea func ion rii sistemului nervos (pacientul va dormi mult mai bine dup prima edin ), reglarea diurezei ; activarea peristaltismului intestinal etc. Contraindica iile masajului reflexogen: St rile febrile, bolile infecto-contagioase i dermatologice; Tulbur rile venoase i limfatice acute; Afec iunile care necesit interven ii chirurgicale; Tulbur rile de sarcin (n sarcina normal se evit masarea zonei bazinului); Depresiile grave Tehnici orientale: Shiatsu Tehnicile utilizate de Shiatsu nu sunt cu mult diferite de cele utilizate de masajul occidental, dar se utilizeaz de fapt doar dou tehnici principale: presiunea i trac iunile. Cu toate acestea, Shiatsu este o form foarte dinamic de masaj, varietatea lui constnd n utilizarea diferitelor segmente (mini, coate, genunchi i picioare), n durata i profunzimea presiunii i n pozi ia membrelor primitorului.Maseurul trebuie s fie ct mai natural i destins posibil cnd exercit o presiune, n loc de for a muscular servinduse doar de greutatea propriului corp. Mai este necesar ca cele dou mini s fie n permanent contact cu corpul primitorului. 41

n Shiatsu presiunea vine din Hara (centrul energiei din abdomenul inferior), indiferent care ar fi segmentul utilizat. Aceast presiune este puternic , dar controlat , pentru c energia executantului este sensibil la cea a partenerului s u. Se utilizeaz , aa cum am mai spus, doar greutatea corpului, nef cndue niciun efort. Pozi ia corpului este foarte important , acesta trebuie s fie destins i stabil. Genunchii sunt dep rta i pentru sporirea stabilit ii, bra ele sunt drepte pentru ca suportul s fie solid, iar presiunea nu vine din umeri, care sunt destini, ci din micarea nainte a bazinului. Cele dou mini ale maseurului sunt relaxate, astfel putndu-se exercita o presiune puternic , f r a se ajunge la oboseal . Segmentele cu care se execut presiunea n Shiatsu sunt: Policele. Cnd se utilizeaz policele se apas cu pulpa, nu cu extremitatea, iar restul minii r mne n contact cu corpul primitorului, att pentru repartizarea greut ii ct i pentru a-l liniti pe acesta. Fa a extern a indexului i intern a policelui. Aceast pozi ie se numete muc tura dragonului i este foarte util celor cu mini suple. Presiunea vine n special de la prima articula ie a indexului. Palmele. Palma minii permite exercitarea unei bune presiuni, mai pu in precis dect cea a policelui. Pentru a spori aceast precizie se utilizeaz podul palmei, n timp ce restul minii, destins fiind, este tot timpul n contact cu corpul primitorului. Coatele. Cnd se utilizeaz coatele, se p strez grnunchii dep rta i i centrul de greutate destul de cobort, pentru a controla mai bine presiunea. Maseurul trebuie s aib cotul deschis, un cot ascu it este dureros. Mna i antebra ul trebuie s fie destinse, relaxate, pumnul tensionat fiind semnul unei presiuni realizate prin for a muscular , lucru care nu este permis n Shiatsu. Genunchii. Presiunea genunchilor este puternic , f r a fi dureroas . Maseurul trebuie s fie aezat pe c lcie, degetele de la picioare fiind flectate i s -i treac greutatea de pe un genunchi pe altul, f r a ngenunchea pe cel masat. Exerci iile de baz n Shiatsu Pentru nceput, cel care este masat e culcat ventral, cu bra ele ntinse pe lng corp. Cobornd de-a lungul corpului se trateaz mai nti spatele, apoi bazinul i oldurile, gambele, talia, urcnd apoi din nou pn la umeri i cap. Cel masat va r suci frecvent capul, pentru a nu face contractur la muchii gtului. Apoi pacientul este culcat dorsal i se vor trata sistematic fa a anterioar a gtului, umerii, fa a i capul, bra ele, minile, hara, terminnd cu gambele. Cei care au dureri dorsale este de preferat ca n culcat dorsal s aib genunchii ndoi i. Contraindica ii: se evit ap sarea venelor dac pacientul are varice; nu se practic Shiatsu pe abdomen n timpul sarcinii; spre sfritul sArcinii se evit presiunile puternice pe membrele inferioare i nu se utilizeaz Marele Eliminator. 1.Spatele. Se ncepe prin ntinderi ale spatelui, urmate de relaxare. Fiecare maseur trebuie s -i g seasc ritmul propriu. Se stimuleaz n continuare toate func iile corporale exercitnd o presiune de fiecare parte a coloanei vertebrale, cu palmele, apoi cu policele. 2.Bazinul. n aceast zon se va ap sa pe g urile sacrate, dup care se vor comprima p r ile externe ale feselor. 3.Fa a posterioar a membrelor inferioare. Se lucreaz pe un membru, apoi pe cel lalt. Se exercit o presiune cobornd cu palmele, apoi cu genunchii. Dup ce s-a lucrat asupra gleznei se mobilizeaz gamba n 3 direc ii. Se abduce i se flecteaz apoi membrul inferior i se exercit o presiune de-a lungul fe ei sale externe. Se calc apoi plantele, nainte de a trata fiecare picior unul dup cel lalt. 4.Fa a posterioar a umerilor. Pe fa a posterioar a corpului, Shiatsu se termin cu prelucrarea umerilor. Se apas pe partea superioar a acestora, apoi se realizeaz pivotarea omopla ilor. Se va trece n continuare la tratarea zonei dintre coloana vertebral i omopla i, iar n ncheiere se relaxeaz muchii umerilor cu ajutorul picioarelor maseurului. Pacientul se ntoarce apoi n decubit dorsal. 5.Fa a anterioar a umerilor. Se deschide toracele ap snd pe fa a anterioar a umerilor, apoi se exercit o presiune n spa iile intercostale pentru a le descongestiona i pentru a redresa umerii prea rotunji i. Se aeaz apoi coatele pe genunchi pentru a avea o priz mai bun , lucrndu-se pe meridianele 42

fe ei posterioare a gtului i relaxnd ntraga musculatur a acestuia. n ncheiere se face elongarea coloanei cervicale. 6.Capul i fa a. Se ncepe cu vrful capului, degetele alunec pe p r, tr gndu-l uor. Se maseaz urechile, dup care se coboar pe punctele fe ei, n jurul ochilor, pe tmple i pe b rbie, apoi n jurul n rilor i a gurii, nainte de rentoarcerea la linia median a capului. 7.Membrele superioare i minile. Se trateaz fiecare membru superior pe rnd. Se ncepe cu fa a intern , minile n supina ie, apoi se lucreaz pe antebra , cu mna n prona ie. Se trac ioneaz degetele i se trateaz punctul dintre police i index. n ncheiere se scutur bra ele pentru ca muchii s se relaxeze. 8. Hara. Cu ambele mini se apas nconjurnd abdomenul inferior n sensul celor de ceasornic, apoi se apas uor sub coaste de pe o parte pe cealalt nainte de a cobor de-a lungul liniei mediane care duce spre ombilic. n ncheiere se relaxeaz Hara prin ap sare n val. 9.Fa a intern a membrelor inferioare. Cobornd pn la picior se apas pe fa a intern a gambei, apoi pe fa a anterioar a coapsei. Se mobilizeaz uor rotula i se exercit cu policele o presiune pe punctul situat sub genunchi n timp ce cu cealalt mn se apas pe tibie. n ncheiere se face flexia plantar i dorsal a piciorului i se trece la tratamentul celuilalt picior. Plana meridianelor spatelui Spatele, n structura sa, reflect starea energiei interne. Zonele pl mnilor, pericardului i cordului sunt situate ntre omopla i. Meridianele stomacului i Trei Focare se g sesc n stnga liniei mediane a spatelui, ficatul i vezica biliar n dreapta. Meridianul splinei este situat ntr-o zon ngust n dreptul celei de-a XII-a vertebre dorsale. Durerile dorsale pot revela tulbur ri n func ioarea organelor corespondente. Rinichii i intestinele corespund regiunii lombare, iar sacrul corespunde vezicii. Indexul meridianelor este urm torul: V - Vezica urinar ; VB - Vezica urinar ; R Rinichii; IS Intestinul sub ire; F Ficatul; IG - Intestinul gros; S Stomacul; TF - Trei focare; SP Splina; P Pericardul; C - Cordul ; VG - Vasul guvernor; P- Pl mnii; VC Vase-concep ie. Principalul meridian este cel al vezicii, care coboar de fiecare parte a coloanei vertebrale spre regiunea sacrat unde face dou unghiuri nainte de a reap rea n regiunea superioar a spatelui pentru a forma meridianul extern al vezicii, paralel cu primul. Meridianul intern are un efect mai mult fizic, n timp ce meridianul extern ac ioneaz mai mult asupra psihicului i asupra emo iilor. Meridianul vezicii stimuleaz nervii rahidieni, care sunt lega i de activitatea tuturor organelor interne. Practic fiecare tsubo (punct) al meridianului vezicii are influen direct asupra aliment rii cu energie Ki (vital ) a altor meridiane. Punctele situate n regiunea dorsal superioar ac ioneaz asupra pl mnilor i a cordului. Punctele situate n partea dorsal inferioar a spatelui ac ioneaz asupra meridianelor digestiei, partea stng fiind legat n principal de stomac, iar partea dreapt de ficat i vezica biliar . Regiunea lombar e legat de rinichi, intestinul gros i intestinul sub ire, n timp ce sacrul e legat de vezic . Cu pu in practic , examinnd starea coloanei vertebrale i a musculaturii adiacente este posibil stabilirea anumitor diagnostice ale func iilor interne. Pentru nceput nu e necesar s se cunoasc exact coresponden ele, fiind suficient s se coboare n lungul coloanei vertebrale pentru a echilibra Ki ul, r mnnd binen eles aten i la reac iile partenerului.
2.2. MIJLOACE AJUT TOARE KINETOTERAPIEI 2.2.1. Termoterapie - Crioterapia

Termoterapia folosete ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse ntre 40-80 0 C cu medii diferite, ap , aer nc lzit, nisip, b i de soare, n mol. Reguli generale de aplicare: obligatoriu se aplic comprese reci pe frunte, ceaf , precordial; se aplic nainte de mas ; sunt urmate de o procedur de r cire; nu se aplic mai multe proceduri calde pe zi (dect cu foarte mult grij ); este foarte important supravegherea continu a pacientului. 43

Proceduri din cadrul termoterapiei 1. Baia cu aburi sau c ldur umed poate fi general sau par ial . Baia general se realizeaz ntro nc pere sau dulap special. Se indic bolnavului s stea pe staun cu corpul n dulapul special. L snduse afar doar capul. Se aplic comprese reci pe frunte, n jurul gtului i precordial. La nceput temperatura cuprins ntre 38-400C, treptat temperatura crete pn la 50-550C. Pacientul poate fi hidratat cu ceai, ap pentru creterea sudora iei. Baia de aburi se aplic pe o perioada de maxim 30 minute n func ie de pacient i scop, astfel: a.durat scurt 3-5 minute se folosesc ca proceduri preg titoare de nc lzire; b.durat 10-15 minute folosite n cazul tulbur rilor de circula ie; c.peste 15 minute se administreaz celor cu obezitate, diabet zaharat, traumatisme posttraumatice i reumatice. Contraindicat la copii sub 12 ani, la cei cu debilitate fizic , anemii grave, hemoragii i persoane cu vrste de peste 75 ani. Baia par ial folosit n general la persoanele cu vrste de peste 75 ani const n nvelirea corpului sau a diferitelor segmente afectate cu un cearaf fierbinte. 2.B i de aer cald sau c ldur uscat pot fi generale sau par iale. Se desf oar n aceleai condi ii ca baia cu aburi. Durata b ilor de aer cald este cuprins ntre 10-20 minute, iar temperatura aerului este cuprins ntre 60-1200C. Are aceleai indica ii i contraindica ii ca i baia de aburi dar nu elimin transpira ia. 3.B ile de lumin se realizeaz ntr-un loc amenajat sub form de cilindru, semicilindru sau hexagon prev zut cu 40 de becuri de 60 W i un tremometru. Pacientul este aezat pe un pat, taburet n func ie de segmentul care va fi supus b ii de lumin . Temperatura aerului ajunge pn la 60-800C. Pe lng rolul temperaturii aerului apare i rolul radia iilor infraroii emise de becuri. 4.B ile de soare reprezint expunerea par ial sau total a corpului la ac iunea direct a razelor solare. Aten ie, corpul trebuie uns cu solu ii sau uleuri speciale. Baia de soare se ncepe n prima zi cu 5 10 minute pe fiecare parte a corpului, dup care10-15 minute se retrage la umbr . Aceasta se repet de 3 ori n intervalul orar de 7-11 dimineat i de la 16,30-19 seara. Baia de soare este indicat n toate bolile mai pu in T.B.C., HTA, Cardiopatie ischemic sau cancer. 5.Sauna procedur cu aer foarte uscat, umiditate 2-9%, temperatura 80-1000C. Sauna se realizeaz ntr-o cabin de lemn de brad sau pin cu o suprafa de 10-40 m2 , aportul de c ldur 5 cal/min i temperatura pielii crete pn la 30-400C. n sauna finlandez se folosesc pietre ncinse care se umezesc cu litri de ap care se evapor . Aceasta d senza ia de c ldur umed care este mai suportabil . Urmeaz flagelarea tegumentului cu nuiele foarte elastice de mesteac m. Sauna este urmat de un dus rece cu o durat de aproximativ 10 minute. Sauna este indicat la sportivi ca metod de sl bire, la pacien i pentru nc lzirea organismului. Ea este contraindica la obezi cardiaci i obezi cu hipertensiune arterial . 6.B i hiperterme de n mol. Stratul de n mol de 7-10 mm la o temperatur de 470 C, timp de 2030 minute. Gradientul termic este mare, conductibilitatea mic , transferul de c ldur spre tegument este lent. ocul caloric este intens ceea ce duce la apari ia reflexului termocirculant. N molurile pot fi folosite i n aplica ii de tampoane vaginale 7.Onc iunea cu n mol (ungere). Este o cur naturist folosit pe litoral i folosete n mol prelucrat din lacurile litorale. Se aplic n molul pe tegument i se expune la soare n ortostatism. Se men ine n molul pe tegument pn i schimb culoarea din negru n cenuiu, aproximativ 30 de minute pn la o or , dup care se ndep rteaz n molul prin du sau baie n mare, urmat de not, alergare sau mic ri pe loc. n final pacientul se odihnete la umbr ntr-un loc linitit n jur de o or . N molurile sunt utilizate n afec iunile reumatismale; degenerative; ortopedice pre i post operator; sechele ca i afec iuni ginecologice cronice i sub acute (inclusiv sterilitate); leziuni de neuron motor periferic; boli endocrine hipofunc ionale, perivisceritele; afec iuni dermatologice. 8.mpachet ri cu parafin Se folosete parafin alb care se topete la 65-800C dup care se r cete pn la 400C. Exist mai multe metode de aplica i anume: 44

- metoda de pensulare pe regiunea dorit , ntr-un strat de 0,5-0,8 cm, cu o durat de 20 minute; - metoda b ilor de parafin au o durat de 5-15 minute, membrul afectat se introduce ntr-un lichid de parafin ; - metoda feilor parafinate, se aplic ca i feile gipsate i se men in cteva minute; - metoda manoanelor cauciucate (cu tava), parafina din tav se aplic pe regiunea afectate, durata procedurii 20 minute. mpachet rile cu parafin se aplic n orice afec iune far faz acut . Termoterapia sub forma aplica iilor scurte de ghea pe tegumentul diferitelor p r i se numete crioterapie. Aplica iile pot fi sub form lichid , solid sau gazoas . Tehnicile folosite sunt: a..Comprese reci, ac ionare prin conduc ie, temperatura apei fiind de 10C cu buc i de gheat n ea. Durata de men inere a compresei 2-20 minute. b.Imersia (scufundarea) unor p r i sau ntregul corp n ap . Temperatura apei sub 40C. Durata imersiei 20-30 minute. c.Baia de membre, temperatura apei 2-30 C cu durat de 4-10 minute. d.Masaj cu ghea n general indicat n refacerea circula iei, n combaterea durerii i n cazuri de contuzii la sportivi.Durata masajului cu ghea variaz ntre 2 i 20 de minute Flux de aer rece pe tegument sau spray rece (clorur de etil sau Kelen) folosit la sportiv n cazuri de contuzii. Efectele fiziologice ale recelui: - produce vasoconstric ie; produce o hiperemie reactiv ; scade viteza de transmisie a influxului nervos pe nervii motori musculari; produce inhibi ie nervoas periferic ; scade metabolismul celular i tisular; crete vscozitatea pe structurile conjunctive de colagen; ceea ce contribuie la relaxare; afecteaz dexteritatea mic rile de fine e. Indica iile crioterapiei n func ie de efecte: - efectul antispastic se indic n orice leziune cranian sau cervical , n contracturi i spasm muscular, n toate traumatismele acute n primele 15-20 minute; - efectul antalgic - este folosit n dureri fasciculare, dureri musculare, n bursite, tendinite, n PSH n faza acut , n bolile reumatismale adarticulare; - efectul antiinflamator la infec ii locale acute n primele 24 de ore, n combaterea edemului i a durerii sau n orice inflama ie. Contraindica ii - n cazul persoanelor vrstnice; n afec iuni cardio-vasculare; n sindroame de neuron motor periferic
2.2.2. Electroterapie Curentul Galvanic Curentul electric de frecven zero sau curentul continuu, poart numele de curent galvanic. Intensitatea curentului poate varia crescnd de la valoarea zero a intensit ii pn la un anumit nivel (curent continuu ascendent) sau descrescnd spre zero (curent continuu descendent). Dac aceste creteri i descreteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii i se numete curent variabil. Mecanism de producere: - prin mai multe metode, cele mai importante fiind: - metodele chimice - elementul clasic de producere a curentului continuu este "pila lui Volta"; - metode mecanice; - metode termoelectrice; Propriet i ale curentului galvanic: electroliza, ionoforeza, electroforeza, electroosmoza, rezisten a tisular sau rezisten a ohmic sau rezistivitatea tisular , valorile rezisten ei tisulare variaz n func ie de natura esuturilor.

45

Efecte fiziologice ale curentului galvanic: A.asupra fibrelor nervoase senzitive: - senza ia nregistrat este n func ie de creterea intensit ii curentului aplicat: furnic turi - n ep turi - arsur - durere. - la polul (+) se induce fenomenul de analgezie, datorat hiperpolariz rii celulei i sc derii excitabilit ii acesteia. - la polul (-) se induce fenomenul de stimulare prin depolarizare a celulei i creterea excitabilit ii acesteia. B. asupra fibrelor nervoase motorii: - la polul (-) se nregistreaz o sc dere a pragului de excita ie, nregistrndu-se acelai fenomen de stimulare neuromotorie cu creterea excitabilit ii. C. asupra sistemului nervos central: - efectele instalate sunt n func ie de polaritatea aplicat - polul (+) aplicat cranial determin un efect analgezic, descendent, - polul (-) aplicat cranial determin un efect stimulant, ascendent. D.asupra fibrelor vegetative vasomotorii: - vasodilata ie superficial i profund , - ac iune hiperemizant , de activare a vasculariza iei (vasodilata ie att la nivelul vaselor superficiale, cutanate ct i la nivelui celor profunde, din straturile musculare) - eritemul cutanat. E.asupra sistemului nervos vegetative - stimulare simpatic sau parasimpatic Efecte terapeutice ale curentului galvanic: analgezic, excitant, stimulant, vasodilatator, trofic, rezorbtiv, echilibrant SNV. Modalit i de aplicare: Galvanizarea simpl ; Baia galvanic par ial ; Baia galvanic complet ; Ionizarea galvanic (iontoforeza). Indica ii ale galvaniz rii: - sistem nervos: nevralgii, nevrite, pareze, paralizii, dezechilibre neurovegetative, - aparat locomotor: mialgii, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, epicondilite, periartrite, artrite de faz stabilizat . - aparat cardiovascular: arteriopatii stadiile I - II, boala varicoas stadiile I - II, HTA stadiile I - II. - dermatologie: acnee, alergie, ulcere atone, deger turi. Contraindica ii: - leziuni de continuitate tegumentar , alergie, intoleran la curent galvanic, tumori benigne, maligne, infec ii tegumentare, TBC cutanat, bolnavi febrili, boli organice decompensate sau cu risc de decompensare, pacien i purt tori de materiale de osteosintez .
Curen ii n impulsuri ntreruperea curentului continuu - cu ajutorul unui ntrerup tor manual (primele aparate) sau prin reglare electronic (aparatele moderne) - realizeaz impulsuri electrice succedate ritmic (singulare sau n serii) cu efect excitator. Caracteristici: form , amplitudine, frecven , durata impulsurilor (t) i a pauzei (tp), modula ia lor. a. Terapia prin curen ii de joas frecven , stimularea contrac iei musculaturii striate normoinervate. Indica ii: tratamentul musculaturii abdominale hipotone, incontinen a sfincterului vezical i anal, st ri dup traumatisme acute ale aparatului locomotor, grupe musculare disfunc ionale din vecin tatea celor denervate. b. Terapia musculaturii total denervate: forme de curenti utiliza i;

46

- curen i progresivi Lapique cu durate de impuls ntre 100 - 1000 ms i frecven e cuprinse ntre 1 10 impulsuri pe sec., - curen i cu impulsuri trapezoidale - cu intensitate sta ionar , - curen i triunghiulari cu fronturi de cretere liniare. Modul de aplicare al electrostimul rii: - tehnica bipolar ; tehnica monopolar . c. Terapia musculaturii spastice: Indica ii: spasticitate n pareze, paralizii de origine cerebral , spasticit i consecutive traumatismelor la natere, leziuni traumatice cerebrale i medulare (cu excep ia paraliziilor spastice), pareze spastice n scleroza n pl ci, hemipareze spastice dup AVC, boal Parkinson. Contraindica ii: scleroz lateral amiotrofic , scleroza difuz avansat . d. Stimularea contrac iei musculaturii netede: se realizeaz prin aplicarea de impulsuri exponen iale (impulsuri unice sau serii de impulsuri) cu durat mare (sute de ms.), pauz mare i frecven rar (un impuls la 1 - 4 sec.), Curen ii diadinamici Efecte fiziologice: analgetice, hiperemiante, trofice, resorbtive, dinamogene. Indica iile curen ilor diadinamici: aparat locomotor: - st ri posttraumatice: - contuzii, entorse, luxa ii. - ntinderi musculare, - redori articulare, - afec iuni reumatice: - artroze reactivate, artrite, mialgii, manifest ri abarticulare; - tulbur ri circulatorii periferice - acrocianoz , boal varicoas , st ri dup deger turi sau arsuri, arteriopatii periferice obliterante. - aplica ii segmentare viznd zonele neuro - reflexe n suferin e cu patogenie neurovegetativ ale stomacului, colecistului, colonului, astm bronic. Contraindica ii: fracturi certe sau suspecte, nu se aplic pe regiunea precordial , escoria ii, pl gi, leziuni dermatologice, alergii la diferite substan e decelate anamnestic, evitarea regiunilor n care sunt ncorporate piese metalice de osteosintez , endoproteze, sterilete, nu se aplic n st ri hemoragice locale, tromboze venoase superficiale i profunde, n menstrua ie i uter gravid, se evit zonele cu pierderea sensibilit ii termice. Curentul electric de medie frecven Dup Gildemeister i Weyss, curen ii de medie frecven prezint frecven e cuprinse ntre 1000 100.000 Hz. Curentul de medie frecven tip NEMEC utilizeaz dou surse de curen i de medie frecven , decala i cu 100 Hz. Efectele terapeutice maxime sunt localizate la nivelul de ncruciare a celor dou surse de medie frecven , de amplitudini constante dar cu frecven diferit - 100 Hz. Efectele fiziologice ale curen ilor de medie frecven : excitomotor, vasodilatator, trofic, resorbtiv, decontracturant, analgetic, parasimpaticoton, simpaticolitic. Modalit i de aplicare: interferen a plan ; interferen a spa ial Tipuri de electrozi: - electrozi plac ; electrozi punctiformi cu diametrul de 4 mm, pentru zone mici de tratat; electrozi pentru ochi, tip masc ; electrozi inelari, toracici; electrozi palmari pentru suprafe e mari; electrozi cu vacuum Indica ii terapeutice: traumatologie (contuzii, entorse, luxa ii, fracturi, hematoame posttraumatice); reumatologie (artrite, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, fibromialgii); neurologie (nevralgii, nevrite, pareze, paralizii); afec iuni vasculare ( arteriopatii periferice stadiul I II, varice stadiul I-II); ginecologie ( anexite, metroanexite nespecifice); gastroenterologie: - dischinezii biliare, boal ulceroas , enteropatii func ionale); Contraindica ii: leziuni dermice de continuitate, infec ii, procese inflamatorii purulente, st ri febrile, implante metalice, tumori benigne, maligne, tuberculoz , aplica ii pe aria precordial . 47

Curentul electric de nalt frecven Aplicarea terapeutic a cmpului electric i magnetic de nalt frecven i a metodelor electromagnetice (unde decimetrice de 69 cm i microunde de 12,25 cm) cu frecven e peste 300 KHz reprezint terapia cu nalt frecven . Curen ii de nalt frecven sunt curen i alternativi cu o frecven medie mai mare de 500.000 oscila ii/ sec.

a. Undele scurte Curentul de nalt frecven cu lungimi de und cuprinse ntre 10 i 100 m i frecven cuprins ntre 10 MHz - 100 MHz reprezint undele scurte. Se mai numesc unde decametrice. Propriet i ale curen ilor de nalt frecven . - frecven foarte mare, - produc importante fenomene capacitive i inductive, - produc energie caloric (utilizat n terapie), - nc lzesc puternic corpurile metalice i solu iile electrolitice, - transmit n mediul nconjur tor, la distan e foarte mari unde electromagnetice de aceeai frecven cu a curentului care le-a generat. Efectele fiziologice ale curen ilor de nalt frecven : nu au ac iune electrolitic i electrochimic (nu produc fenomene de polarizare; nu provoac excita ie neuromuscular ; efecte calorice de profunzime f r a produce leziuni cutanate; efecte metabolice: crete necesarul de O2 i de substrat nutritiv tisular, crete catabolismul; efecte asupra circula iei: hiperemie activ , vasodilata ie general , sc derea tensiunii arteriale, - efecte asupra sistemului nervos: - SNC - efect sedativ - SN periferic - excitabilitate crescut . - efecte musculare: scade tonusul muscular pe musculatura hiperton , - crete capacitatea imunologic a organismului, - efect terapeutic deviat din ac iunea c ldurii: - hiperemizant, analgetic, miorelaxant - antispastic, activarea metabolismului. Modalit i de aplicare: metoda n cmp condensator i metoda n cmp inductor Indica ii generale: - reumatologie: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular, sechele posttraumatice - neurologie: - SN periferic - nevralgii, neuromialgii, unele nevrite, pareze i paralizii, - SNC - unele cazuri de scleroz n pl ci, sechele dup poliomielit , mielite i meningite. - aparat cardiovascular: - angine pectorale f r form de afectare miocardic sau insuficien cardiac , tulbur ri ale circula iei venoase periferice ale membrelor. - aparat respirator: - bronite cornice, sechelele pleureziilor netuberculoase, pleurite, astm bronic ntre crize. - aparat digestiv: - spasme esofagiene, gastroduodenale, intestinale cu caracter func ional, constipa ii cronice, diskinezii biliare. - aparat urogenital: - hipertrofii de prostat , colici nefretice, epididinite, unele nefrite acute cu anurie. - ginecologie: - metroanexite, parametrite cronice, sterilit i secundare, unele mastite. - ORL: - sinuzite, rinite cronice, faringite, laringite, otite externe, catarul oto - tubular. - oftalmologie: - orgelet, iridociclite. - stomatologie: - dureri postextrac ii dentare, gingivite. - dermatologie: - furuncule, panari ii, abcese ale glandelor sudoripare (hidrosadenite) - endocrinologie: - deregl ri ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei. 48

Contraindica ii: procese inflamatorii acute cu supura ii, manifest ri acute ale afec iunilor reumatice, afec iuni cu tendin e la hemoragii, procese neoplazice, prezen a pieselor metalice intratisulare, implant de pace-maker cardiac, ciclu menstrual i sarcin . b.Diapulse Terapia cu nalt frecven pulsatil generat de aparatul DIAPULSE furnizeaz curen i de nalt frecven cu urm toarele caracteristici: frecven de 27,12 MHz, lungimea de und de 11 m, durata unui impuls de 65 s, impulsurile sunt separate de pauze de 25 s, mai mari dect durata impulsului, frecven a impulsurilor este dozat n 6 trepte: 1- 6, intensitatea energiei de lucru a aparatului este cuprins ntre 293 i 975 W. Efecte biologice importante: - echilibrarea pompelor ionice membranare celulare, echilibrarea i stimularea nivelelor energetice celulare, stimularea metabolismului celular - faza anabolic , stimularea ap r rii nespecifice, efect antialgic, efect antihemoragic, accelerarea circula iei capilare, efect antispastic pe musculatura neted . Indica ii: aparat locomotor: (fracturi, algoneurodistrofie, reumatism cronic degenerativ, reumatism abarticular, bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, entezite, reumatism inflamator; aparat cardiovascular (arteriopatii periferice, ulcere varicoase); aparat respirator (bronite acute, faringite acute; aparat digestiv (gastroduodenite acute, ulcere gastroduodenale, colite, rectocolit ulcerohemoragic ; aparat urogenital (cistite acute, pielonefrite acute, inflama ii pelvine nespecifice ORL: - sinuzite acute, sinuzite cronuce acutizate); stomatologie (gingivite, stomatite, poiree alveolar ); dermatologie (escare, ulcere de decubit, leziuni de continuitate, cicatrice hipertrofic , arsuri, celulite). Contraindica ii: - purt torii de stimulator cardiac. Ultrasunetul Urechea uman percepe sunetele a c ror limit superioar de percep ie este de cca 20000 oscila ii/ secund . Vibra iile mecanice pendulare - reprezentnd sunetul - ce dep esc aceast limit poart numele de ultrasunete (au o frecven apreciat la 50000 Hz - 3000000 Hz). Ultrasunetele furnizate de aparatele folosite n fizioterapie au o frecven cuprins ntre 800 - 1000 Hz. Mecanisme de producere: procedee mecanice, procedee magnetice, procedeul piezoelectric. Efecte fiziologice ale ultrasunetului: - analgetice - realizate prin intermediul SNC, efect miorelaxant, ac iune hiperemiant , activarea circula iei sangvine, ac iune asupra SNV, inhibarea ac iunii glandei hipofize, efecte fibrolitice (legate de fenomene de fragmentare i rupere tisular ), efecte antiinflamatorii, ac iune vasomotoare i metabolic . Indica ii generale: - afec iuni reumatismale: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular. - traumatologie:- fracturi recente, ntrzierea form rii calusului, contuzii, entorse, luxa ii, hematoame, posturi vicioase, scolioze, deform ri ale piciorului. - dermatologie: - cicatrici cheloide, pl gi atone, ulcere trofice ale membrelor. - afect ri ale esutului de colagen: - fibrozite, dermatomiozite, sclerodermie, retrac ia aponevrozei palmare Dupuytreu. - neurologie: - nevralgii i nevrite, sechele nevralgice dup herpes Zoster, nevroamele amputa iilor, distrofie muscular progresiv , sindroame spastice i hipertone. - afec iuni circulatorii: - arteriopatii obliterante, boala Raynoud. - afec iuni din cadrul medicinii interne, - ginecopatii. Contraindica ii: Contraindica ii generale: modific ri tegumentare, diverse afec iuni cutanate, tulbur ri de sensibilitate cutanat , tulbur ri de coagulare sangvin , fragilitate capilar , st ri generale alterate, caexii, 49

tumori n toate stadiile evolutive (pre/postoperator), tuberculoza activ , st ri febrile, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficien cardio - respiratorie, insuficien coronarian , tulbur ri de ritm cardiac, suferin e venoase ale membrelor tromboflebite, tromboze, varice, calcifierea progresiv a pere ilor arteriali: ateroscleroz . Contraindica ii speciale: aplicarea ultrasunetelor pe zone corespunz toare unor organe i esuturi precum: creier, m duva spin rii, ficat, splin , uter gravid, glande sexuale, pl mni, cord i marile vase, aplica ii pe zonele de cretere ale oaselor la copii i adolescen i.
Fototerapia Fototerapia sau "terapia cu lumin " reprezint utilizarea ac iunii asupra organismului a energiei radiante luminoase. Ea poate fi: - natural (lumina solar ), artificial (furnizat de spectrele de iradiere emise n anumite condi ii de corpurile nc lzite). Utilizarea luminii n scop terapeutic = helioterapie. Propriet ile fundamentale ale luminii: - propagarea rectilinie ntr-un mediu omogen, reflexia luminii este rentoarcerea ei n mediul din care provine, raza reflectat fiind n acelai plan cu raza incident ; unghiul de reflexie egal cu unghiul de inciden , - refrac ia este devia ia pe care o sufer raza de lumin la trecerea ei prin suprafa a de separare a dou medii cu densit i diferite, - lipsa perturba iei reciproce (cnd fasciculele se intersecteaz , ele se propag independent), interferen a este fenomenul de "compunere" a undelor luminoase cu aceeai direc ie de propagare (bande luminoase i ntunecate), - difrac ia este fenomenul de curbare a traiectoriei luminii n regiunea umbrei geometrice, polarizarea este dependen a intensit ii razelor luminoase reflectate fa de orientarea planului de inciden . Mecanism de producere: Emisiunea de energie de c tre corpuri se face prin:- incandescen , luminescen . Cele dou teorii asupra naturii luminii sunt: teoria ondulatorie i teoria corpuscular , fotonic sau cuantic . Radia iile luminoase propriu - zise, care fac obiectul fototerapiei sunt: - radia iile infraroii, - radia iile vizibile, - radia iile ultraviolete. Radia iile infraroii (RIR) Sunt denumite i radia ii calorice, avnd lungimi de und cuprinse ntre 0,76 - 50 micrometri . Mecanism de producere: sunt emise de corpuri incandescente, de gaze aduse la luminiscen prin desc rc ri electrice n terapeutic se folosete urm toarea clasificare: 1. RIR cu lungimi de und cuprinse ntre 0,76 m i 1,5 m - sunt penetrante n func ie de pigmenta ie, gradul de inhibi ie, temperatur i doz , 2.RIR cu lungimi de und cuprinse ntre 1,5 m i 5 m, absorbite de epiderm i derm, 3.RIR cu lungime de und mai mare de 5 m, absorbite numai la suprafa a tegumentului. Efecte fiziologice: ac iune caloric (cu ct lungimea de und este mai scurt , cu att ac iunea caloric este mai profund ), vasodilata ie arteriolar i capilar (eritem caloric), edem uor al stratului mucos, edema ierea papilelor dermice, infiltra ii leucocitare perivasculare, creterea debitului sangvin, creterea metabolismului local i mbun t irea troficit ii, activarea glandelor sudoripare, influen eaz termina iile nervoase cu calmarea consecutiv a nevralgiilor. Mod de aplicare: B i de lumin general , aplica ii n spa iu deschis. Indica ii ale terapiei cu RIR: n spa iu deschis: afec iuni locale nso ite de edeme inflamatorii i staz superficial , diferite tipuri de nevralgii, mialgii, tendinite, catarele cutanate, subacute, cronice ale mucoaselor, pl gi postoperatorii,

50

pl gi atone, deger turi, eczeme, eriteme actinice, radiodermite, cicatrici vicioase, tulbur ri ale circula iei periferice, st ri spastice ale viscerelor abdominale. n spa iu nchis: boli cu metabolism sc zut: obezitate, hipotiroidie, boli reumatismale degenerative, diverse neuromialgii, intoxica ii cronice cu metale grele, afec iuni inflamatorii cronice i subacute ale organelor genitale, afec iuni cronice ale aparatului respirator. Contraindica ii: nu se aplic imediat dup traumatisme, hemoragii recente, risc de hemoragie gastro - intestinal , inflama ii acute, supura ii, boli i st ri febrile.
Radia iile ultraviolete (RUV) Radia ii cu lungimi de und cuprinse ntre 0,01 - 0,4 m. n terapie se utilizeaz doar cele cuprinse ntre 0,18 0,4 m. Efecte fiziologice: vasodilatator (eritem), pigmenta ia cutanat , exfoliere cutanat , producerea vitaminei D, efect desensibilizant antialergic, efect antialgic, efect de stimulare a electropoiezei, efect bactericid, virucid, efect psihologic, resorb ia edemelor superficiale, stimularea catabolismului i suda iei. Mod de aplicare: Iradieri generale, iradieri locale: Indica ii generale: - dermatologie: - alopecii, pelad , psoriazis, acnee, cicatrici cheloide - iradieri de 1 - 2 s pt mni, eczeme (stadii subacute, cronice), furuncule i furuncul antracoid, deger turi, eritemul pernio, herpes zoster (Zona), lupus vulgaris, ulcere cutanate, ragade mamelonare, piodermite, prurigouri, micoze cutanate. - pediatrie: - rahitism, spasmofilie, astm bronic, debilitate fizic , craniotabes. - reumatologie: - artrite reumatoide, artroze, periartrite, nevralgii, sindrom AND. tuberculoz - alte afec iuni: - sindroame neurovegetative, tulbur ri endocrine, afec iuni ORL, afec iuni obstetrico - ginecologice. Contraindica ii: tuberculoza pulmonar activ , neoplazii, caexii de orice cauz , inani ia, cardiopatii decompensate, insuficien cardiac , insuficien e hepatice i renale, st ri hemoragice, hipertiroidia, diabet zaharat, pacien i nervoi i iritabili, sarcina, tulbur ri de pigmentare, hipertensiune arterial consecutiv , fotosensibilit i cutanate solare. Terapia cu laser LASER reprezint ini ialele pentru LIGHT AMPLIFICATION by STIMULATED EMISSION of RADIATION, adic AMPLIFICAREA LUMINII prin EMISIE STIMULAT de RADIA IE. Lumina laser este complet monocrom , prezint o singur lungime de und , complet coerent , absolut orientat , undele laser fiind perfect identice n timp i spa iu. Parametrii fizici de baz n laseroterapie: lungimea de und , puterea, frecven a, densitatea de putere Efecte ale terapiei cu laseri atermici: analgetic, miorelaxant, antiinflamator, trofic, resorbtiv, bactericid, virucid. Indica ii terapeutice ale laserilor atermici: traumatologie ( fracture, rupturi musculare, hematoame musculare constituite, miozita calcar posttraumatic , entorse, luxa ii, tendinite posttraumatice, axonotmesis, arsuri; dermatologie (dermitele acneiforme, eczeme, herpes simplex, herpes zoster, psoriazis); O.R.L.( amigdalite, faringite, sinuzite, tinitus); Stomatologie (gingivite, peridontite, nevralgii dentare, stomatite aftoase); Reumatologie (poliartrit reumatoid , spondilit anchilozant , artroze, tendinite, bursite); Neurologie ( nevralgie trigeminal , pareze, nevrite). Contraindica ii: A. Contraindica ii absolute: iradierea direct a globilor oculari cu risc de inducere a retinopatiei degenerative, iradierea tumorilor maligne sau poten ial maligne, st ri febrile. B. Contraindica ii relative: pacien i cu afec iuni psihice epilepsii, sindroame nevrotice

51

Pacien i cu mastoz chistic , hipertiroidism, pacien i sub tratament steroidian, sarcin , pacien i cu implanturi cohleare.
Terapia prin cmpuri magnetice de joas frecven Un cmp magnetic este produs de un curent electric sau de un cmp electric.Cmpul magnetic produs de un curent electric prezint aceiai parametri fizici caracteristici curentului electric generator.Intensitatea cmpului magnetic - densitatea liniilor de for magneric - se m soar n T (tesla), n subunit i mT (militesla). Aparatul MAGNETODIAFLUX este un produs romnesc, alc tuit dintr-un generator de cmp magnetic de joas frecven , trei bobine i cabluri aferente, avnd urm torii parametrii: - frecven de 50 i 100 Hz, - intensit i fixe: - 4 mT bobina cervical , - 2 mT bobina lombar , - 20- 23 mT bobina localizatoare. Efectele terapiei cu cmpuri magnetice de joas fregven - MAGNETODIAFLUX A. Formele continue nemodulate: efect sedativ, efect simpaticolitic, efect trofotrop. B. Formele ntrerupte: efect excitator, efect simpaticoton, efect ergotrop. Alegerea formelor de aplicare - continuu, ntrerupt, sunt n func ie de afec iunea de baz , tipul constitu ional i reactivitatea neurovegetativ individual , bioritmul subiectului. Indica iile terapiei prin cmpuri magnetice de joas frecven : A. Afec iuni reumatismale: reumatism cronic degenerativ, reumatism abarticular, inflamator. B. Sechele posttraumatice: pl gi, contuzii, hematoame musculare, entorse, rupturi musculotendinoase, postfracturi, consolidarea fracturilor. C. Afec iuni neuropsihice: nevroze, distonii neurovegetative, hemiplegii, paraplegii, boala Parkinson. D. Afec iuni cardiovasculare: boli vasculare periferice func ionale ( boala Raynaud, sindromul Raynaud, acrocianoza); boli vasculare periferice organice (trombangeita obliterant , ateroscleroza obliterant a membrelor, arteriopatia diabetic ) E. Afec iuni respiratorii: astm bronic, bronit cronic . F. Afec iuni digestive: gastrite cronice, ulcere gastroduodenale cornice, tulbur ri de motilitate biliar . G. Afec iuni endocrine: diabetul zaharat tip II, hipertiroidia. H. Afec iuni ginecologice: dismenoreea, metroanexite cronice nespecifice, cervicite cronice nespecifice, tulbur ri de climax i preclimax. Contraindica iile terapiei prin cmpuri magnetice de joas frecven : purt torii de stimulatori cardiaci, sindroame hipotensive, ateroscleroza cerebral avansat , st ri hemoragice, anemii, boli infec ioase, st ri febrile, insuficien e: renal , hepatic , cardiac , pulmonar , psihoze, epilepsie, sarcin . 2.2.3. Hidroterapia Hidroterapia este o metod fizioterapeutic , care utilizeaz aplicarea, sub diferite forme de administrare, a apei pe piele, n scopul creterii rezisten ei organismului, normaliz rii func iilor sale alterate i combaterii anumitor manifest ri din patologia uman . Principalele proceduri hidroterapeutice sunt reprezentate de : - fric iuni i sp l ri; comprese; cataplasme; mpachet ri; b i; duuri, afuziuni. Toate procedurile din cadrul hidroterapiei este indicat s fie efectuate nainte de mas fii obligatorie evitarea congestiei capului prin udarea fe ei sau folosirea unei comprese reci pe frunte. Fric iunile sunt proceduri hidroterapeutice care constau n fric iunea unei regiuni ale corpului cu un prosop nmuiat n ap cald sau rece. Se mbin n acest fel ac iunea cumulat a excitan ilor termici i mecanici, ceea ce d o reac ie vascular rapid i intens . Dup terminarea procedurii, zona fric ionat se

52

acoper cu un cearceaf. Fric iunile se pot efectua cu ap cald , rece sau cald alternativ cu rece. Dup suprafa a pe care se ac ioneaz , fric iunile sunt par iale (doar pe anumite suprafe e ale corpului) sau complete. n ultima eventualitate, procedura hidroterapeutic se execut succesiv ntr-o anumit ordine: picioare, spate, torace, abdomen, mini. Pe m sur ce se execut fric iunea pe o anumit regiune, restul corpului este nvelit n cearceaf, pentru a se mpiedica pierderile de c ldur suplimentare. Fric iunile par iale sunt indicate n st ri febrile (procedur repetat de 3-6 ori pe zi) insuficien circulatorie periferic , pareze i paralizii, astenie, surmenaj, convalescen dup boli febrile, reumatrism degenerativ (pentru a preveni recidivele), bronit cronic i staza pulmonar . Indica iile acestora rezult din ac iunea lor asupra organismului : intensitatea metabolismului, ameliorarea func iei aparatului cardiovascular, exitarea sistemului nervos. Din astfel de considerente, fric iunile complete se prescriu n tratamentul obezit ii i al unor complica ii ale acesteia. Sp l rile reprezint proceduri hidroterapeutice prin intermediul c rora se realizeaz excitarea pielii, doar prin stimuli termici. Ele constau din nmuierea n ap a unui prosop i sp larea unor regiuni ale corpului. Zonele respective sunt terse la sfritul procedurii i acoperite pn se nc lzesc. Au indica ii n st rile febrile, psihastenie, surmenaj, pareze i paralizii. Compresele sunt proceduri hidroterapice care constau n nvelirea unei p r i sau a ntregii suprafe e a corpului cu o es tur umed , acoperit la rndul ei cu alta, r u conduc toare de c ldur , n scopul de a men ine ct mai mult timp reac ia ini ial . Compresele se pot aplica pe cap, pe gt, torace, abdomen, trunchi, picioare, degete, etc. n func ie de temperatura apei folosite, compresele sunt reci sau calde. Cataplasmele sunt procedee hidroterapice care constau n aplica ii locale cu diverse substan e umede, ce au temperaturi variabile. Ac iunea lor este asem n toare compreselor, ns , datorit asocierii excita iei chimice (de inute de substan a aplicat pe piele), efectele sunt mai pronun ate. n func ie de materia ntrebuin at cataplasmele sunt de mai multe feluri: 1.cele care folosesc plantele medicinale, se ob in prin fierberea acestora 2.cele cu t r e, tar ele se fierb se storc i se introduc ntr-un s cule 3.cele cu f in de mutar se ob in prin amestecul acesteia cu apa uor c ldu pn de formeaz o past , care se introduce ntr-un s cule i se aplic pe regiunea bolnav . Se nl tur cnd pielea se nroete sau cnd apare senza ia de arsur . Cataplasmele au ac iune antispastic , revulsiv i resorbitiv . Principalele lor indica ii terapeutice sunt: durerile musculare i articulare, nevralgiile, inflama ii acute i cronice ale organelor abdonimale i toracale, spasmele musculare. mpachet rile sunt procedeele care contau n nvelirea unei p r i a corpului sau a ntregului corp ntr-un cearceaf umed, peste care se aplic o p tur . Ini ial, n regiunea interesat se produce o exita ie rece urmat de vasoconstric ia vaselor pielii. Dup un timp apare nroirea i nc lzirea pielii, urmat de o transpira ie abundent . Durata unei mpaghet ri este de 1-1,5 ore. Efectul lor terapeutic const n calmarea bolnavului i reducerea fenomenelor inflamatorii. Prin transpira iile abundende pe care le produc i g sesc indica ia n tratarea unor afec iuni febrile. B ile sunt cele mai r spndite proceduri hidroterapice. B ile se pot face cu ap simpl , fie cu ap mbog it cu substan e chimice, plante medicinale, sau gaze (b ile medicinale). Mai exist , de asemenea, b ile cu abur. B ile se mpart n complete (generale), ct se afund tot corpul n ap i locale (par iale) cnd este supus mb ierii numai o parte din corp. Temperatura apei este variabil , putnd fi folosit apa rece (pn la 20 C), cald (39-40 C) i fierbinte ( peste 40 C). B ile cu ap simpl sunt practic cele mai frecvent utilizate. Durata lor este de 5-30 minute i pot fi complete sau par iale. Cele complete, din cauza excita iei pielii ntregii suprafe e a corpului, induc modific ri ale circula iei sanguine cu pericol de suprasolicitare a sistemului vascular cerebral. Din aceste considerente, nainte de baie, capul i fa a se spal cu ap rece, sau se acoper capul cu un ervet nmuiat n ap rece. B ile complet reci, avnd efecte stimulatorii asupra respira iei, circula iei, metabolismului i sistemului nervos, sunt indicate n scop de fortificare i de stimulare a metabolismului general n obezitate 53

i st ri febrile. Sunt contra indicate la bolnavii cu insuficien cardiac , arterosleroz , i psihoze cu agita ie. B ile complet calde se pot face pe o durat de pn la 15 min. Ele duc la creterea temperaturii organismului, excitarea sistemului nervos central i a aparatului cardio-vascular, ct i la accentuarea metabolismului. Efectele b ii calde pot fi completate atunci cnd se execut n ap diferite mic ri (ale minilor, picioarelor , coloanei vertebrale) sau cnd se asociaz masajul sudacvatic al regiunii bolnave. Indica iile acesteia sunt : artritele cronice, spondilita anchilopoietic , anchiloze dup traumatisme, rigiditate muscular , pareze, paralizii. Uneori, baia se poate face n c zi speciale, n care apa circul n curent continuu i sub presiune. Aceasta imit ntr-o oarecare m sur , b ile efectuate n apele curg toare al c ror efect de vioiciune, vitalitate i renprosp tare a organismului este deja cunoscut. Durata mb iere este de 10 min i temperatura apei ntre 20 - 30 C. Este indicat n toate st rile de sc dere a for ei fizice i intelectuale, n neurastenie, constipa ii cronice simple, etc. Un alt mijloc de efectuare al b ii este reprezentat de creterea progresiv a temperaturii acesteia. Se ncepe de obicei de la 350 C pn la 40-450 C , pe o durat de 15 - 60 minute. Aceast procedur determin o puternic sudora ie, motiv pentru care este indicat n intocxica iile cronice. Se recomand deasemenea n obezitate, artroze, nevralgii, artrite cronice. B ile cu ap simpl pot fi efectuate i pe por iuni limitate ale corpului. Durata b ilor cu ap rece este de 1-5 minute i a celor calde de 10-20 minute. Se utilizeaz frecvent b i cu temperatura accendent . Baia de mini, efectuat cu ap cald , se indic n angina pectoral , arteroscleroza incipient , hipertensiunea arterial i artrite cronice ale membrelor superioare. Baia de picioare efectuat cu ap rece, se indic n congestiile cerebrale (datorit paralelismului vasomotor ntre vasele membrelor inferioare i cele ale creierului) migrene, piciorul plat dureros, pareze ale membrelor inferioare. B ile calde ascendente la membrele inferioare se recomand n angina pectoral , arteriopatii obliterante periferice, nevralgie sciatic , spasme musculare i artroze ale picioarelor. B ile de ezut au o importan particular n tratarea diverselor afec iuni din aceast regiune a corpului. Cele reci (pn la 20 C), se recomand n constipa ii sigmoidiene i hemoroizi iar cele calde n anexite cronice, apendicite cronice, endometrite cronice, cistite, prostatite cronice, colici renale, dismenoree, artroze ale vaselor bazinului,etc. B ile de ezut alternante, prin propriet ile lor stimulante i tonifiante asupra musculaturii pelviene, se recomand n prolapsul uterin, atonii uterine, constipa ii cronice simple. B ile medicinale se pot face cu substan e chimice anorganice i cu plante medicinale. Dintre substan ele chimice anorganice cele mai ntrebuin ate sunt sarea, sulful, s rurile de potasiu, sublimatul i sulfatul de fier. Ca plante medicinale se folosesc mal ul, florile de fn, plantele aromatice, extractele de brad, coaja de castan i stejar, mutarul,etc. B ile cu extract de brad, plante aromatice i flori de fn, ac ioneaz prin uleurile eterice pe care le con in i excit termina iile nervoase din piele. Ele au o ac iune linititoare asupra sistemului nervos. Sunt indicate n durerile i spasmele musculare, artroze, nevralgii i nevrite, neurastenie. B ile gazoase sunt b i a c ror ap este saturat cu substan e gazoase. n aceste proceduri, pe lng ac iunea excitant a temperaturii apei i a presiunii sale hidrostatice, intervine excita ia gazului din ap , care adernd la piele, exercit asupra ei un masaj. Exist b i gazoase naturale cu bioxid de carbon, hidrogen sulfurat etc. n hidroterapie se prepar n mod artificial acest fel de b i. Prin ac iunile lor, sunt indicate n st ri nevrotice, tulbur ri neurovegetative, afec iuni reumatismale i circulatorii. B ile de abur sunt deosebit de r spndite n lume. Felul n care b ile cu aburi ac ioneaz asupra organismului este complex. La nivelul pielii se produce o dilatare accentuat a capilarelor pielii, a c ror capacitate maxim poate s nmagazineze o treime din sngele circulant. Acest lucru presupune scoaterea sngelui dintr-o serie de organe ca ficat, splin , pl mni,etc. i implicit decongestionarea lor. Se realizeaz totodat o cretere a secre iei sudorale, ceea ce contribuie la eliminarea multor produi nocivi de metabolism, ce mpiedic buna desf urare a activit ii organismului. n plus, b ile cu abur au efecte

54

estetice, sanogenetice, igienice i tonifiante asupra psihicului uman. Acestea sunt ob inute numai dac procedura hidroterapic este practicat judicios i metodic. B ile cu abur sunt contraindicate n urm toarele afec iuni: hipertensiune arterial , afec iuni pulmonare cronice (bronit cronic , astm bronic n criz , emfizem pulmonar, pneumoconioze, etc.), insuficien renal cronic , hepatite cronice i ciroze, cardiopatii, boli psihice, boli de piele, caecie etc. Este recomandat ca n zilele de epuizare fizic sau psihic ca i dup ingestia unor mese copioase, b ile cu abur s fie evitate. Se recomand ca aceste proceduri s se fac progresiv, pentru a realiza o prealabil adaptare a organismului la suprasolicitarea impus de baia cu aburi. Dup ieirea din baie, se face du la o temperatur potrivit sau chiar rece, ori se prefer efectuarea unor mic ri de not ntr-o picin . Duurile sunt proceduri hidroterapeutice n care apa sub form de jet, la temperaturi i presiuni diferite, este ndreptat asupra organismului. Se beneficiaz astfel de combina ia dintre excitantul termic cu cel mecanic, ceea ce m rete eficien a procedurii. Duurile generale reci (10 150 C), n ploaie, pe durat scurt de 30 -90 secunde, sunt folosite n scopul nt ririi organismului, mai ales a sistemului nervos i a musculaturii scheletice. Sunt recomandate n st ri de epuizare fizic sau psihic , neurastenii, obezitate (duurile reci cresc mobilitatea gr simulor din esutul adipos) ct i prevenirea infec iilor acute ale c ilor respiratorii superioare. Duurile c ldu e (25 300 C) au un efect calmant i i g sesc utilitatea n st rile de agita ie. Duurile fierbin i (peste 400 C) de durat scurt , sunt excitante, stimulnd sistemul nervos, musculatura scheletic i metabolismul. Duurile alternative combin efectele de scurt durat ale duurilor calde i reci. Datorit ac iunii lor puternic excitante sunt folosite n astenii fizice i psihice, insomnii, st ri de isterie. Duul sco ian este un procedeu clasic de hidroterapie a c rui utilizare a trecut cu succes proba aspr a timpului, contribuind s r mn un excelent mijloc n tratarea unor afec iuni ca obezitatea, st rile depresive, parestezii, constipa ia cronic aton , astenia fizic i psihic , lombosciatic cronic . Acest du const n proiectarea n jet plin al apei de la o distan de 3 m, la temperaturi 30-40 C timp de 10-15 sec., apoi 10 sec. la temperatura de 10-15 C. Acest ciclu se repet de 2-4 ori. Duul cu abur reprezent o variant hidroterapeutic cu indica ii pe regiuni limitate ale corpului, folosindu-se vapori de ap supra nc lzi i sub presiune timp de 3-5 minute. Acest procedeu se poate combina cu masajul local care se face n timpul aplic rii duului. Efectele hiperemiante ale pielii sunt foarte marcante. Duul cu aburi se ntrebuin eaz n dureri musculare, spondiloze i spondilite anchilopoietice, amenoree i oligomenoree. Duul subacvatic este o combina ie ntre baia complet i efectuarea unui masaj cu un jet de ap subacvatic. Are o ac iune deosebit de reconfortant , crend celui care l-a practicat o stare de bun dispozi ie i tonifiere. Se recomand n spondiloze i spondilite anchilopoietice, nevralgii, sechele dup fracturi, lucsa ii, entorse, constita ii cronice simple i dureri musculare. Afuziunile sunt procedee hidroterapeutice care constau n proiectarea unei coloane de ap de obicei rece, f r presiune, asupra unor suprafe e mai mult sau mai pu in intinse ale organismului. Se influien eaz pe aceast cale circula ia sngelui, respira ia, tonusul muscular i sistemul nervos. Procedurile se efectueaz repede i nu trebuie s dureze mai mult de un minut. Afuziunea piciorelor este indicat n dureri de cap datorate unor tulbur ri circulatorii cerebrale, pareze i paralizii ale musculaturii picioarelor, picioare plate dureroase, varice, senza ia de amor eal furnic turi, alternan a de cald cu rece la nivelul picioarelor, sindrom posttrombotic. Afuziunea bra elor i spatelui se practic n caz de astenie fizic i psihic , atrofii musculare scolioz , constipa ie cronic simpl (aton ) i tendin a la infec ii acute repetate la nivelul c ilor respiratorii superioare. Un procedeu hidroterapeutic aparte l reprezint cura lui Kneipp. Aceast metod terapeutic const n alergarea cu picioarele goale, pe o pajite nverzit acoperit de roua dimine ii. Aceste alerg ri se fac gradat n func ie de vrst , de temperament fizic i de starea general a organismului. Se ncepe prin 55

edin e scurte de 10-15 min, care sunt prelungite n mod treptat pn la o or . Nu trebuie minimalizat i faptul c prin intermediul curei lui Kneipp se produce o c lire a organismului, datorit angren rii acestuia n practicarea de micare fizic n mediul natural ambiant. Dup cum se cunoate, efortul fizic are nenum rate efecte benefice asupra mbun t irii st rii de s n tate. Exerci iul fizic n ap are efecte deosebite asupra organismului respectiv: diminu durerea i spasmul (contractura muscular ); relaxare general i local ; men in sau cresc amplitudinea mic rii articulare; reeducarea musculaturii deficitare: cretere de for muscular , de tonus muscular, cretere de rezisten i coordonare muscular ; reeducarea ortostatismului i a mersului; permit activit i recreative particulare i generale; rol biotrofic i de activare a circula iei; redresare psihic . Avantajele exerci iului fizic n ap (hidrokinetoterapia) n bazin sau piscin sunt: desc rcarea de greutate a corpului; c ldura apei; folosirea for ei hidrostatice de mpingere de jos n sus a corpului; utilizarea turbulen ei apei pentru exerci ii cu rezisten ; reeducarea mersului; notul terapeutic. 2.2.4 Terapie ocupa ional Terapia ocupa ional poate fi definit ca fiind o activitate mental sau fizic , prescris i dirijat , pentru obiectivul bine determinat de a contribui la refacerea sau gr birea ei, n urma unei boli sau unei leziuni. Terapia ocupa ional , o art i tiin a care dirijeaz modul de r spuns al omului fa de o activitate selec ionat , menit s promoveze i s men in s n tatea, s mpiedice evolu ia spre infirmitate, s evalueze comportamentul i s trateze sau s antreneze pacien ii cu disfunc ii psihice sau psihosociale. Terapia ocupa ional , o metod de tratament a anumitor tulbur ri fizice sau mentale, prescris de medic i aplicat de specialiti califica i, folosind munca, sau orice alt ocupa ie, n vederea vindec rii afec iunii sau sechelelor sale. Terapia ocupa ional , terapie prin munc sau terapie prin ocupa ie Ocupa ia este recunoscut ca fiind unicul proces care implic performan a motorie individual , func ii integrate ale sistemului nervos, aten ie mental , solu ionarea problemei i satisfac ia emo ional n sarcini diferite i puse n valoare de cultur . Natura ocupa iei, promotoare a unei st ri generale fizice i morale, este aceea care o prezint drept o form unic de terapie, cu aplica ii foarte diferite. Efectele recuper rii n cadrul T.O. au un sens mai larg ce impune aplicarea acesteia ca proces medical cu finalitate social . Alexandru Popescu arat c n Terapia ocupa ional ocuparea timpului liber are menirea s detepte interesul bolnavului pentru activit i oarecare, pe acest principiu bazndu-se playterapia, artterapia, cultterapia, kinetoterapia i c n T.O. care are la baz semnifica ia intrinsec a muncii renumerate n procesul de reinserc ie profesional i social a bolnavului aceasta particip la activit i ca: esutul, confec ionarea unor obiecte, activit i agrozootehnice, cultura plantelor i florilor, etc. T.Sbenghe arat c T.O se preocup de integrarea familial , social i profesional a handicapa ilor, care este o metod special a kinetoterapiei, o metod sintetic , global , care cere o participare comandat i ntre inut psihic. Din defini ii T.O. poate fi clasificat astfel: 1.T.O. recreativ cuprinznd: - tehnici de exprimare desen, pictur , gravur , mnuit marionete, scris, sculptur , etc; - tehnici sportive: diverse jocuri sportive sau p r i ale acestora; - tehnici recreative jocuri distractive adaptate handicapa ilor (ah cu piese grele, fotbal de mas cu minge de ping-pong mobilizat cu pompi e de mn , popice, intar cu piese care se nfig n g uri preformate, jocuri cu figurine de plumb, etc. 2.T.O. func ional reprezint o form de ergoterapie dirijat i controlat i care are ca scop executarea unor anumite mic ri n cadrul muncii sau ocupa iei respective n care sunt incluse:

56

- tehnici de baz formate din unele activit i practice nc de la nceputurile societ ii umane, cnd minile omului prelucrau materia prim de baz (lut, lemn, fibre naturale, fier): mpletitul, ol ritul, esutul, tmpl ria, feroneria; - tehnici complementare, care reprezent de fapt totalitatea restului activit ilor lucrative umane dintre care: cartonajul, marochin ria, tipografia, strung ria, dactilografia, etc. 3.T.O. profesional care se poate aplica n spitale bine dotate, cu centre de recuperare bine utilate, n coli profesionale specializate sau n ateliere-coal , de pe lng ntreprinderi, cu dou subcategorii: a.T.O. preg titoare pentru activitatea colar i orientarea profesional a copiilor: b.T.O de reprofesionalizare sau profesionalizare a adul ilor n sensul rentegr rii n munca desf urat anterior mboln virii sau accidentului sau a reorient rii profesionale. Pe lng tehnicile de baz i cele complementare aceasta folosete i tehnici de readaptare, formate din multitudinea i diversitatea activit ilor zilnice casnice, familiale, colare, recreative, profesionale i sociale, modalit i de deplasare. Aceste tehnici adapteaz mediul ambiant al handicapa ilor la propiile lor capacit i func ionale. 4.T.O retribuit care poate fi utilizat ca form economic pentru bolnavii care recupereaz spontan o paralizie sau au suferit un tratament paliativ al sechelelor i i-au rectigat mic rile principale. Aceast form de T.O. poate completa lipsurile produse de pensionarea temporar sau definitiv a bolnavului i poate constitui un factor obiectiv de apreciere a rencadr rii bolnavului n circuitul economico-social normal. Scopul T.O. - stimularea ncrederii n sine a bolnavilor i dezvoltarea fireasc a personalit ii; organizarea unui program de mic ri dirijate n condi ii de lucru; constatarea capacit ilor i nclina iilor restante ale bolnavului; corelarea recuper rii medicale cu cea profesional ; reinserc ia ct mai rapid cu putin n via a social economic i profesional . Prin ocupa ie i munc se realizeaz orice activitate, mai mult sau mai pu in util i cu multiple posibilit i de rezolvare, iar prin selectarea activit ilor se ajunge la atingerea scopului urm rit. Pentru recuperarea gestual a deficientului, ergoterapia se transform ntr-o gimnastic util care folosit metodic i progresiv, duce la munca organizat de la cele mai simple la cele mai complexe forme. Obiectivele i efectele T.O. A. Principalele obiective ale T.O.sunt: 1. nl turarea tulbur rilor func ionale pasagere simple sau multiple, prezente ntr-o serie de afec iuni sau n variate asocia ii morbide, n care este necesar reeducarea gestual , deci recuperarea unui deficit motor; 2. Reeducarea mijloacelor de exprimare, implicnd vorbirea, atitudinea, comportamentul; 3. Restabilirea independen ei bolnavului, sub aspect psiho-somatic. n rezolvarea tuturor acestor obiective va trebui s se in seama de cele 10 comandamente ale existen ei integrate a handicapatului propuse de Holander : via a de familie, locuin , alimenta ie, instruc ie, educa ie i formare, petrecerea timpului liber, servicii publice, asocia ie, situa ie economic , activit i politice. B. Efectele T.O.: 1.Efectele fizice - constau n men inerea func iei tuturor grupelor musculare att pentru regiunea afectat ct i pentru celelalte regiuni i conservarea unei bune func ii a articula iilor neimplicate n procesul patologic i nt rirea musculaturii deficiente. Prin mic ri analitice i globale se ob in rezultate bune pe linia ob inerii mbun t irii amplitudinii de micare a caden ei i a progresiei; 2.Efecte psihice se reflect n calmarea st rii de nelinite a pacientului, dezvoltarea aten iei, dispari ia descuraj rii i renaterii speran ei, p strarea obinuin ei activit ilor zilnice i diminuarea complexelor de inferioritate; 3.Efectele psiho-sociale se concretizeaz n ntre inerea rela iilor cu celelate persoane n c p tarea ncrederii n sine i n al ii i n ob inerea perspectivei de ncadrare social n viitor. Reguli de aplicare a T.O. Reguli principale: avnd n vedere studiul handicapului, analiza ocupa iei, confruntarea informa iilor ob inute. 57

Reguli secundare: 1. Ocupa ia trebuie s fie una obinuit i la ndemna pacientului; 2. Ocupa ia trebuie s fie simpl ; 3. Ocupa ia trebuie s fie util ; 4. Ocupa ia trebuie s aib ct mai multe posibilit i de diversificare; 5. Ocupa ia va fi abordat progresiv; 6. Ocupa ia trebuie s fie liber acceptat de pacient (terapeutul trebuie s aib cunotin e psihologice i pedagogice); 7. Ocupa ia nu trebuie s aib ca scop neap rat o presta ie tehnic de calitate; 8. Ocupa ia nu trebuie s fie renumerat ; 9. Ocupa ia trebuie efectuat n colectivitate pentru reinser ie social ; 10. Ocupa ia trebuie s poat fi urm rit i controlat se urm resc pozi ia, gesturile, starea, comportamentul, reac iile pacientului de corectare. Obiective ale terapiei ocupa ionale Obiectivul principal al terapie ocupa ionale este preg tirea progresiv i ra ional pentru activit ile cotidiene cu un grad ct mai mare de independen , educarea general a pacientului, ct i a familiei acestuia pentru a ti s se comporte cu acesta. Acest obiectiv poate fi mp r it n alte cteva obiective: -Ctigarea independen ei n ceea ce privete alimentarea, prin adaptarea tacmurilor i prin nv area modului de a se servi de ele. Interven ia T.O. nu va fi continu ci episodic i de scurt durat , deoarece masa nu trebuie transformat n exerci iu de reeducare. -Ctigarea independen ei vestimentare, prin nv area treptat a modului n care pacientul i poate pune sau scoate unele obiecte de vestimenta ie, dar acest lucru numai n cadru real i bine motivat (echiparea pentru edin a de kinetoterapie, ieirea la plimbare, nainte de baie, etc.). -Ctigarea independen ei de micare - amenajarea locuin ei. -Preg tirea pentru activit ile colare (nv area, scrisul, cititul). -Folosirea dispozitivelor ajut toare. Factorii de care trebuie s se in seama n alegerea activit ilor de terapie ocupa ional sunt: vrsta, sexul, afec iunea, gradul i localizarea leziunii, scopul urm rit, efectele ergoterapiei asupra func ionalit ii, preocuparea pacientului pentru acest gen de terapie. Formarea autonomiei personale vizeaz autoservirea i autonomia n mediul ambiant A.n cadrul autoservirii sunt vizate urm toarele componente ale autonomiei personale: a.Corpul omenesc; b.Igiena personal ; c.mbr c mintea; d.nc lt mintea; e.Hrana; f.Buc t ria; g.Vesel tacm; h.Dormitorul n procesul de nva are se folosesc diferite activit i i jocuri prin care copilul este familiarizat cu mediul n care se desf oar activitatea i instrumentele necesare pentru realizarea activit ii i rolul pe care l are acea activitate. B. n cadrul autonomiei personale n mediul ambiant se urm rete rela iile cu i din familie i preg tirea acestuia pentru via a de familie; Formarea autonomiei sociale n acest segment se urm rete ob inerea sau mbun t irea urm toarelor segmente: a. Autonomia n clas coal ; b. Autonomia n afara clasei i a colii; Autonomia n mijloacele de transport; d.Cunoaterea mediului social; e.Normele de comportare civilizat ; f. Autonomia n manipularea financiar ; g.Rela ii n micro i macrogrupurile sociale (rela iile cu familia, rela ii n grupul colar; rela ii n macrogrupul social), h. Rela ii ntre sexe, educa ie sexual ; i.Via a de familie. b. Activit i de socializare - vizite n: parcuri, expozi ii, muzee, institu ii publice, intreprinderi, magazine; - excursii pe diverse teme n func ie de capacit ile de n elegere a grupului sau cu teme prev zute de programa colar ; - vizion ri : filme, teatre, spectacole muzicale, ntreceri sportive, programe TV., video, diafilme; - competi ii inter-clase, inter-coli cu con inut cultural, artistic, sportiv; - audi ii: poveti, muzic , concerte, diverse spectacole; - serb ri, ez tori, teatru de p pui, scenete, dramatiz ri; - participarea la diverse manifest ri ocazionate de s rb tori na ionale interna ionale i religioase; - ini iative proprii de organizare a timpului liber; 58

- crearea de cluburi (croitorie, buc t rie,muzic , pictur , foto, etc.); - nscrierea individual a tinerilor la cluburi sportive din localitate; - amenajarea spa iului de joac i a altor spa ii pentru desf urarea de diverse activit i; - organizarea unor tabere de var cu scopul de ntlnire a copiilor institu ionaliza i cu al i copii din exterior.
2.2.5 Activit i Fizice Adaptate Prin anii 60 se purtau discu ii intense despre tratamentul prin cultura fizic i expansiunea activit ilor de fitness. Jocurile olimpice pentru persoanele cu disabilit i (Paralympics) se extind, incluznd 20-30 de ri participante (Roma 60, Tokio 64, Tel Aviv 68). In Europa n anii 70 ncepe nivelul de educa ie universitar pentru Activit i Fizice Adaptate, n 1970 lund natere IFAPA (International Federation of Adapted Physical Actyvities), organiza ie care coordoneaz la nivel interna ional activit ile fizice adaptate, ce organizeaz congrese anuale. Micarea Paralimpic se extinde la peste 40 de ri la Jocurile de Vara Heidelberg 1972, Toronto 1976. Tot n aceast perioad se ini iaz i jocurile de iarna. n anii 80 micarea paralimpic se extinde cuprinznd peste 60 de ri (Arnhem, 80, New York 84, Seoul 88). Legisla ia se mbun t este, crete aten ia public iar n 87 Consiliul Europei public Cartea European a Sportului pentru To i. n anii 90 micarea paralimpic se extinde incluznd peste 100 de ri pentru jocurile de vara i 30 pentru jocurile de iarn . In 82 la Simpozionul International al Persoanelor cu Disabilitati, UNESCO definea cei 4 piloni operationali centrali pentru Activit ile Fizice Adaptate: 1. tradi ia n recuperare ; 2. tradi ia n educa ie fizic ; 3. tradi ia sporturilor competitive; 4. tradi ia activit ilor de loisir. Conform acestora statele europene s-au orientat dnd o aten ie m rit aspectelor legate de activit ile fizice adaptate prin urm toarele m suri : - creterea num rului kinetoterapeu ilor implica i n activit i fizice recuperatorii n cadrul sistemelor de s n tate; - preg tirea profesorilor de educa ie fizic pentru recuperarea copiilor cu disabilitati (APE Adapted Physical Education/Educatie Fizica Adaptata); - creterea num rului organiza iilor ce au ca preocupare sportul la persoanele cu disabilit i; - angajarea de instructori sportivi la nivel local pentru conducerea programelor recrea ionale/de fitness pentru grupe speciale. Ajutorul financiar oferit de stat pentru aceste activit i este necesar, pornindu-se de la urm toarele premise: acces egal la cultura fizic ; automotivare prin activit i fizice; cstig economic (reducerea nevoilor de ngrijire institu ionalizat ); responsabilitate colectiv ca parte a imaginii publice despre recreere i sport; dificultatea de a ob ine suport financiar de la sponsori; nevoi excep ionale pentru transport, echipament specific. Asocia ia europeana definete activit ile fizice adaptate ca fiind un domeniu interdisciplinar, care caut identificarea i solu ionarea diferen elor individuale n activitatea fizic . Aceasta impune o acceptare a diferen elor individuale, militeaz pentru creterea accesului la o via activ i sportiv i promoveaz inovarea i cooperarea dintre serviciile care o asigur . n cadrul activit ilor fizice adaptate intr o serie de activit i majore a c ror perturbare pot s duc la dependen func ional . Aceste activit i sunt: autongrijirea, perturb ri n desf urarea unor activit i manuale, mersul, v zul, auzul, vorbitul, respira ia, activit i lucrative. Activit ile fizice adaptate se bazeaz pe adaptarea exerci iilor, activit ilor fizice la condi iile i posibilit ile individului. Se adreseaz : 1. persoanelor cu disabilit i (motorii, senzoriale, intelectuale); 2. persoanelor cu boli cronice (afec iuni cardiovasculare, reumatism, afec iuni respiratorii-astm, epilepsie, afec iuni musculare, etc); 3. pensionari (de vrst , de boala). Din punct de vedere al activit ilor fizice aceste grupuri sunt unite de doi factori: 1. dificultatea de a participa la activit i fizice prin cluburi i asocia ii sportive; 2. componenta automotivant a activit ii fizice - de o pronun at importanta pentru via a.

59

Pentru atingerea scopului final, de cretere a calit ii vie ii, prin activit i fizice adaptate se urm rete: creterea capacit ii fizice, creterea fitness-ului, creterea ncrederii n sine, creterea pl cerii pentru activitatea fizic . Prin intermediul acestor activit i persoanele trebuie s g seasc un loc unde: s fie n elei i respecta i; s se simt n siguran n timp ce componentele motorii, senzoriale i afective sunt stimulate/activate; comunicarea verbal i nonverbal s duc la adapt ri specifice a sensurilor comunic rii; s se mbun t easc capacit ile motorii i intelectuale; activit ile s aib drept finalizare socializarea i reducerea dependen ei . Rolul aplic rii activit ilor fizice adaptate vizeaz , fie implicarea n ac iuni sociale ct mai diversificate, fie acordarea de asisten grupurilor sociale, n vederea integr rii celor cu dificult i de adaptare social . Conceptul strategiei de lucru n cadrul activit ilor fizice adaptate pleac de la urm toarele 3 nivele: 1. senzoriu: v z, auz, sensibilitate kinestezic , tactil ; 2. nivelul abilit ilor motorii: a. perceptia motorie: echilibru, integrarea corporal , direc ionarea mic rii; b. fitness-ul fizic: for a-rezisten a muscular i antrenament la efort (anduran a cardiorespiratorie); c. abilitatea motorie, coordonarea. 3. nivelul ndemn rilor: a. sportive (aruncarea mingii, lovirea unei mingi cu piciorul, cu paleta, etc); b. func ionale (mersul, alergarea, urcarea sau coborrea sc rilor sau a unei pante). In cadrul aplic rii n mod tiintific a activit ilor fizice adaptate, este necesar parcurgerea urm toarelor faze: evaluarea i interpretarea nevoilor; planificarea interven iei; selec ionarea i adaptarea echipamentelor folosite; nregistrarea i aprecierea progreselor realizate. n stabilirea obiectivelor se va ine seama de o serie de factori: nevoile i dorin ele persoanei cu dizabilit i; cunotiintele legate de sistemul de valori al persoanei; informa iile existente, referitoare la maladie sau handicap, cu consecin ele lor pe plan fizic i psihic; cunotin ele legate de metodele de terapie medical i ocupa ional , existente n momentul respectiv; informa iile disponibile despre mediul pentru care persoana urmeaz s fie preg tit comunitar; posibilitatea de a se implica ntr-o activitate sportiv , de a presta efort n vederea ob inerii unor rezultate; interesul pe care l prezint persoana n activitatea fizic desf urat ; gradul de cooperare n cadrul unui eventual joc n colectiv; scopurile i cadrul general al programului de recuperare, multidisciplinar, n care persoana urmeaz s fie integrat . Obiectivele generale ale activit ilor fizice adaptate sunt: dezvoltarea, men inerea i recuperarea nivelului de func ionare ct mai mult posibil; compensarea deficien elor func ionale prin preluarea func iilor afectate de c tre componente valide; prevenirea destructur rii anumitor func ii ale organismului; inducerea unei st ri de ncredere n for ele proprii. Direc iile principale de orientare a persoanelor supuse terapiei sunt: stimularea responsabilit ii n diverse situa ii de via ; formarea deprinderilor de autongrijire i igien personal ; cultivarea deprinderilor de munc ; organizarea de jocuri i distrac ii; adaptarea la situa iile de joc n echip ; desf urarea i implicarea n diverse concursuri i ntreceri sportive pentru a dezvolta sim ul de colectivitate; stimularea ncrederii n propria persoan ; cultivarea autocontrolului i expresivit ii personale; reeducarea capacit ilor cognitive; reeducarea capacit ii de reac ie la diverse situa ii de via ; antrenarea func iei neuromusculare; antrenarea integr rii senzoriale; sprijinirea rela iilor interpersonale; educarea capacit ii de ac iune, n func ie de constrngerile i resursele de mediu. In procesul de evaluare este necesar s se urm reasc urm toarele aspecte: a) nivelul motricit ii grosiere i fine, care se refer la caracteristicile mic rilor corpului n ansamblu, precum i la caracteristicile mic rilor de prehensiune i manipulare;

60

b) nivelul de dezvoltare a percep iei mic rilor, care se refer , n principal, la recep ia i decodificarea stimulilor prin toate categoriile de analizatori: vizual, auditiv, olfactiv, gustativ, kinestezic, proprioceptiv i la coordonarea mic rilor; c) nivelul de dezvoltare a aptitudinilor sociale i de comunicare, care se refer la caracteristicile interpersonale ale subiectului n diverse situa ii, precum i la modul n care n elege comenzile i interac iunile verbale. d) caracteristicile activit ilor de via cotidian , care include studierea deprinderilor implicate n igiena personal i autongrijire (de hr nire, mbr care i ntre inerea locuin ei). Pentru evaluare n cadrul conceptului AFA se va ine cont de urm toarele aspecte : 1. nivelul de dezvoltare motorie (ex. se mica f r s loveasc pe al ii, sare pe loc pe ambele picioare de un num r de ori, arunc -prinde o minge la anumite distante, cade frecvent, merge n pant , pe teren accidentat, urc -coboar sc ri cu/f r ajutor-balustrad , doar cu un picior sau alternativ, se oprete/se ntoarce din alergare); 2. orientarea postural i mecanica corpului (compozi ia corpului, integritate corporal , deficite neurologice, modific ri degenerative ale aparatului locomotor, postura); 3. dezvoltarea cognitiv (i amintete cele discutate anterior sau cu ceva timp n urm , este dependent de al ii pentru a realiza o ac iune, comunic cu ceilal i n timpul activit ilor comune, aten ia); 4. nivelul senzorial (simte atingerea, simte pozi iile/micarea segmentelor corpului, se poate orienta dup stimuli auditivi/vizuali, simte diferen ele de temperatura, prezint sensibilitate dureroas normal ) 5. dezvoltarea afectiv (are repulsie pentru activitatea fizic , are tendin la comportament impulsiv, autodistructiv, nu intr n rela ii cu al ii, este solitar, etc.); Procesul de recuperare prin activit i fizice adaptate la persoana cu restric ii de participare (handicap) este un proces continuu, n func ie de nevoile specifice individului, ap rute n diverse etape ale existen ei sale. Este recomandabil ca procesul de terapie, adresat unei persoane cu restric ii de participare (handicap), s se reia mereu n forme noi, prin folosirea unor metode i procedee ct mai variate. Se va ine seama de faptul c rela ia dintre terapeut i subiect se desf oar n practica pe parcursul mai multor etape : - etapa afectiv , n care se stimuleaz ncrederea persoanei cu care se lucreaz i se demonstreaz n elegere i optimism cu privire la ansele de ameliorare ale situa iei sale; - etapa reunirii faptelor i informa iilor cu privire la nevoile persoanei, ce urmeaz a fi rezolvate; - dezvoltarea planului de ac iune, n care cele dou p r i se n eleg asupra modului de desf urare a activit ilor i se precizeaz cerin ele una fa de cealalt ; - aplicarea planului, comunicndu-se subiectului care sunt atept rile fa de el i se trece la exersarea activit ilor proiectate; - etapa finala, desp r irea, care este n func ie de profunzimea rela iei terapeut/subiect i performan ele ob inute n activitate. n toat lumea, n ultima perioad n Romnia s-a pus accent pe problemele cu care se confrunt persoanele cu handicap. Problemele majore ar fi: integrarea lor n nv mntul normal, profesionalizarea lor i astfel ctigarea independen ei din punct de vedere social i economic. Concept european AFA (activit i fizice adaptate) poate fi considerat ca o solu ie pentru aceste probleme. Un loc important n acest concept l ocup terapia ocupa ional ca o ramur a kinetoterapiei, care se bazeaz pe folosirea activit ilor practice ocupa ionale n tratamentul deficien elor func ionale pentru a ob ine o maxim adaptare a organismului la mediul s u de via . Conceptul A.F.A. are la baz 4 domenii (vezi fig. nr. 2 ) : -recuperare; educa ie ; recreere ; sport Cu toate c cele 4 domenii au autonomie func ional ele se g sesc ntr-o rela ie de interdependen permanent . 61

Recuperarea are la baz Kinetoterapia i Terapia Ocupa ional , care ac ioneaz prin antrenarea ADL-urilor ajutnd copilul s -i ctige independen a prin formarea, nsuirea sau compensarea unor cunotin e, priceperi i deprinderi de autontre inere, mobilitate, comunicare, activit i casnice i comunitare. Educa ia are ca obiectiv dezvoltarea calit ilor motrice, nv area mic rii pentru formarea deprinderilor, ajungnd n final la profesionalizare i integrarea n via a social . Pentru ob inerea acestor obiective se folosesc exerci ii pentru dezvoltarea motricit ii generale, exerci ii pentru contientizarea p r ilor corpului, exerci ii pentru dezvoltarea vitezei, ndemn rii, rezisten ei i for ei. Recreerea. n perioada de recreere ideea de baz este ca n institu ii aceti copii handicapa i s aib tot programul ocupat cu diverse activit i de grup i individuale. n programul de recreere trebuie s fie inclus terapia cognitiv , terapia psihosenzorial , ludoterapia, meloterapia i artoterapia. Trebuie eviden iat faptul c fiecare categorie de terapie este un complex de tipuri de ac iuni terapeutice. Terapia cognitiv , cuprinde cerin e care s nu dep easc posibilit ile copiilor cu deficien e, aceasta fiind o condi ie obligatorie pentru ob inerea rezultatelor, rezultate care s -i aduc satisfac ie deplin copilului. Ludoterapia. Jocul r mne pentru copiii handicapa i forma permanent a procesului de recuperare pentru c aceast modalitate constituie o structur unitar ntre stimul, nt rire, r spuns i modificare. Jocul reprezint o form de cunotere a realit ii i are ca scop captarea aten iei copilului i atragerea lui ntr-o activitate care are ini ial o form ludic , ajungndu-se la activit i cu r spundere i responsabilitate, iar n final la munc care creeaz cadrul propice unei munci eficiente. Meloterapia. Reprezint folosirea mijloacelor de expresie artistic n scopuri terapeutice. Aceste mijloace dovedesc eficien a prin faptul c fac apel la sunet care este diferit de cuvnt pentru a realiza leg tura dintre copil i mediul nconjur tor. Prin meloterapie se poate ajunge la diferite st ri afective, de securitate sau de evadare n diferite lumi n func ie de ceea ce reprezint fragmentul respectiv pentru copil. Meloterapia poate fi folosit cu rezultate benefice att sub form de audi ie ct i sub form interpretativ . Sportul. Prin intermediul sportului ct i a procesului instruirii repetate copii institu ionaliza i dobndesc o serie de calit i motrice i caracteriale. Sportul aduce un puternic aport educativ prin specificul s u i anume concuren a (coleg i adversar) i spiritul de echip . Toate aceste calit i se pot ob ine prin ramurile de sport adaptate, specifice deficien elor individului. Exist ramuri sportive i regulamente specifice pentru diferite handicapuri : handicap locomotor, handicap mintal, handicap senzorial (surzi, nev z tori, mu i,etc.). i aceti copii handicapa i pot s ajung sportivi de performan dovad fiind campionatele de handicapa i organizate la nivel na ional i interna ional ( n anul 2001 la Oradea s-a desf urat Campionatul European pentru surzi unde echipa Romniei a ocupat locul al 3 lea). Totodat aceti sportivi pot fi integra i socio-profesional prin ob inerea calit ii de antrenor pentru sporturi pentru handicapa i. Copiii institu ionaliza i i nu numai beneficiind de cele 4 direc ii ale conceptului A.F.A. pot ob ine independen din punct de vedere economic i social n func ie de rezultatele ob inute n recuperare, n func ie de capacit ile dobndite n procesul educativ, calit i care la rndul lor pot fi perfec ionate n timpul liber i n func ie de performan ele ob inute n sport. Activitate Fizic Adaptat RECUPERARE EDUCA IE RECREERE SPORT Dezv. calit ilor motrice Timp liber Sp. specif. pt. hand. nv area mic rilor pt. Terapie cognitiv (h. locomotor, mintal senzorial) Kinetoterapie Psihoterapie formarea deprinderilor Antrenori handicapa i pt. T.O. (A.D.L.) Ludoterapie Profesionalizare sporturi pt. hand. Meloterapie (T.O.) Fig.2 Domeniile conceptului A.F.A. 62

2.3.MIJLOACE ASOCIATE KINETOTERAPIEI

2.3.1. Factorii naturali Climatoterapia (utilizarea terapeutic a climei/terapia prin climat) presupune utilizarea factorilor atmosferici, cosmici i telurici caracteristic pentru un anumit loc geografic pentru anumite st ri de boal . Mediul nconjur tor are o influen considerabil asupra omului i st rii sale de s n tate somatic i psihic . Bioclimatologia studiaz astfel efectele factorilor climaterici asupra organismului influen e care pot fi favorabile sau nocive. Aria de utilizare a climatoterapiei cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactic ; sfera curativ ; sectorul de recuperare cu indica ii i contraindica ii bine definite. a) Factorii atmosferici se refer la temperatura aerului, presiunea aerului, umiditatea aerului, compozi ia aerului, curen ii de aer. 1. Temperatura aerului/atmosferic . Aerul se nc lzete indirect prin cedarea c ldurii solului i apei nc lzite ini ial de soare. Temperatura depinde de: - pozi ia, nclina ia i distan a p mntului fa de soare, factor ce determin anotimpurile; - latitudinea i altitudinea geografic (Romnia are pozi ia geografic pe paralela 45 latitudine nordic i meridianul 25 pe latitudine estic ); - apropierea sau dep rtarea localit ilor de suprafe ele mari de ap ; - prezen a n diferite anotimpuri a curen ilor de aer cald din regiunile tropicale sau reci din regiunile polare. Ac iunea temperaturii atmosferice asupra organismului Organismul uman reac ioneaz caracteristic homeotermelor reuind s se adapteze diverselor schimb ri de temperatur prin mecanisme de termoreglare. Acestea sunt de natur fizic i chimic : - mecanismele fizice realizeaz diminuarea pierderilor de c ldur n mediu rece i favorizeaz pierderile de c ldur n mediul cald; - mecanismele chimice se refer la creterea metabolismului n cazul pierderii de c ldur n mediul ambiant rece i sc derii acestuia n cazul creterii termice. Manifest rile patologice posibile n condi ii de temperatur excesiv sunt: ocul caloric la temperaturi crescute i deger tura la temperaturi sc zute. 2. Presiunea aerului. Greutatea masei de gaze care apas asupra solului determin valorile presiunii atmosferice i se exprim n mm de mercur sau milibari (un milibar=3/4mm Hg). La nivelul m rii presiunea atomosferic este de760 mmHg. Valorile scad n raport cu n l imea, la 1000 m presiunea atmosferic fiind n jur de 670 mmHg. Aviatorii pot suporta prin antrenament o astfel de presiune, uneori foarte sc zut , dup cum scafandrii pot suporta o presiune mai crescut . Valorile presiunii atmosferice influen eaz organismul att mecanic ct i chimic, cordul, abdomenul, vasele de snge sunt obligate s suporte cel mai mult aceste varia ii de presiune. Sc derea presiunii reduce i cantitatea de O2. La n l imea de 1000 m cantitatea de O2 este de 18,2%,la 5000 m de 11,8% tiind c via a uman nu mai este posibil la o valoare de 10% O2. Sub influen a presiunii sc zute organismul reac ioneaz . Odat cu creterea altitudinii activitatea cordului se modific , crete frecven a cardiac apoi debitul cardiac. Sub influen a presiunii atmosferice crescute frecven a respiratorie scade, amplitudinea respira iilor crete fiind favorizat oxigenarea pl mnului. 3. Umiditatea aerului. Este determinat de prezen a vaporilor de ap . Prin termoconductibilitatea termic umiditatea aerului influen eaz reac iile sistemice de termoreglare. Aerul uscat permite transpira ia, deci evaporarea, n schimb are o ac iune oarecum iritativ bronhic . Invers, aerul umed, care d o senza ie sufocant prin mpiedicarea evapor rii, favorizeaz expectora ia i poate seda tusea. Aerul cald i umed moleete, scade for a muscular ; aerul rece este un bun tonifiant asigurnd c lirea organismului. n schimb aerul umed i rece favorizeaz bolile a frigore: pneumonii, nefropatii, reumatisme, paraliziile faciale periferice, etc. 4. Compozi ia aerului. Aerul atmosferic este compus din mai multe elemente: azot 78%, oxigen 21%, CO2, ozon, gaze nobile, ap , I, Cl, Na n cantit i foarte mici. n zona marilor orae, atmosfera mai

63

con ine i o serie de gaze toxice: oxid de carbon, clor, bioxid de sulf, ceea ce face ca ast zi s se vorbeasc att de mult de poluarea aerului i influen a sa nociv asupra st rii de s n tate i totodat modific rile de clim aferente efectului de ser . 5. Curen ii de aer i vnturile. Sunt deplas ri orizontale ale maselor de aer pe suprafa a p mntului, m rilor sau oceanelor. Se datoresc diferen elor de presiune atmosferic i nc lzirii zonale neuniforme a temperaturii. Viteza vntului este cuprins ntre limite foarte largi: o vitez de 0,5 m/s este abia perceptibil , iar o vitez de 40 m/s corespunde uraganului. Curen ii de aer influen eaz procesele de termoreglare, avnd un caracter calmant sau excitant n func ie de viteza sa. a) Factorii cosmici cuprind radia iile solare i cosmice. Radia iile olare sunt cele mai importante. Ele nu ajung toate pe sol, ci numai 60-80% dintre ele, sub form de raze calorice sau infraroii, raze luminoase i raze ultraviolete. Spectrul radia iilor solare este variat, n func ie de anotimp (vara mai mare dect iarna); altitudine (la ecuator mai multe radia ii); de starea de puritate a aerului; de momentul zilei (la prnz radia iile sunt mai puternie); de reflexia pe suprafe e mari (z pad , ap ). b) Factorii telurici sau terestrii ce se grupeaz n factori geografici (altitudinea, latitudinea, relief, vegeta ie); factori geologici care au n vedere natura rocilor din zona respectiv , apele subterane, izvoarele; factorii geofizici care au n vedere radioactivitatea magnetismului terestru. Factorii atmosferici, cosmici i telurici sunt cei care definesc calitatea climatului. Din mbinarea lor i predominen a unuia sau a altuia iau natere diferitele clime. Climatoterapia este aadar o metod terapeutic ce utilizeaz factorii naturali din mediu pentru men inerea sau ameliorarea st rii de s n tate. Stresul climatic induce reac ii adaptative sau poate decompensa organismul. Disponibilit ile de acomodare i adatare la varia ile climatice realizeaz aclimatizarea, care la unii dintre pacien i se realizeaz facil, iar al ii cum sunt vrstnicii i copii au reac ii adaptative mult mai zgomotoase. Meteorosensibilitatea reprezint o reactivitate m rit la schimb rile meteorologice, instalate de obicei brusc fiind prezent att la persoanele s n toase ct i la persoanele cu diverse patologii i deficien e n reac iile de aclimatizare. Sunt semnalate: exacerbarea crizelor dureroase reumatismale, a crizelor anginoase, exacerb ri ale valorilor tensiunii arteriale. Aceste elemente motiveaz nevoia de a cunoate prognoza meteorologic , n scopul prevenirii unor situa ii nepl cute. n condi iile n care se efectueaz tratamentul cu factori naturali n condi ii locale, f r deplas ri n alte zone se realizeaz meteoroterapia, care solicit mult mai pu in organismul. Climatoterapia se realizeaz ntr-o atmosfer diferit de zona din care provine pacientul, determinnd reac ii biologice adaptative n func ie de limita de varia ie a parametrilor climatici. n ara noastr se contureaz urm toarele tipuri de bioclim : a)Bioclima sedativ indiferent (de cru are) Efecte biologice: - punere n repaus a func iilor neuro-vegetative i endocrine. Indica ii terapeutice: st ri de convalescen dup boli ce au necesitat perioade lungi de spitalizare; st ri psiho-afective de grani , de la surmenaj psihic pn la diferite categorii de nevroze; boli reumatismale cu poten ial evolutiv important (ex. poliartrita cronic evolutiv ); boli n stadii ce presupun rezerve func ionale reduse crdio-vasculare sau respiratorii; vrsta naintat , cu manifest ri severe de senescen . Acest bioclimat este bine reprezentat la noi n ar i cuprinde numeroase sta iuni n care se pot trata diferite afec iuni: - B ile Felix i 1 Mai (boli reumatismale i sechele neurologice), Buzia i Lipova (afec iuni cardio-vasculare); - Sngiorz B i (afec iuni digestive), Bazna, Ocna Sibiuli, Gioagiu (afec iuni reumatismale), Sovata (afec iuni ginecologice); - C lim neti C ciulata (afec iuni hepato-biliare i digestive, alergice, reno-urinare, metabolice, reumatismale), Govora (afec iuni reumatismale), Ol neti (afec iuni reumatismale, renale, alergice, digestive); - B ile Herculane (afec iuni reumatismale). 64

b)Bioclima excitant -solicitant n care se diferen iaz dou variet i bioclimatice: bioclima de step i bioclima de litoral maritim. Bioclima de step Efecte biologice: solicitare foarte intens a sistemului nervos central i vegetativ; stimulare intens a glandelor cu secre ie intern (hipofiza, tiroida, corticosuprarenala), stimulare metabolic , n special ameliorarea balan ei fosfo-calcice, urmat de creterea depunerii de Ca la nivel osos, stimulare a mecanismelor de termoreglare, crete termoliza i se creiaz condi ii de pierdere a lichidelor din organism. Indica ii terapeutice: profilaxie primar pentru persoanele predispuse la dezvoltarea unor patologii de tip locomotor, deficien e func ionale locomotorii, tulbur ri metabolice, poten ial alergic; profilaxie secundar a bolilor reumatismale degenerative; Curativ: n afec iunile ORL i respiratorii (astm bronic, bronita, broniectazia); manifest ri reumatismale degenerative articulare i periarticulare; rahitism, osteoporoz ; insuficien veno-limfatic stadiile ini iale; ginecopatii n stadiu cronic; inflamator; dermatoze; TBC extrapulmonar ganglionar i osteoarticular ; Recuperare: sechelele post-traumatice ale aparatului locomotor; manifest ri func ionale n patologii reumatismale degenerative; sechele dup leziuni de NMP. Contraindica ii: st ri de convalescen prelungit cu modific ri marcate de stare generale; afec iuni cardio-vasculare i respiratorii (scleroz pulmonar ) cu deficit func ional important; afec iuni reumatismale inflamatorii cr. cu poten ial evolutiv sever; st ri de hiperactivitate nervoas , astenie fizic marcat ; afec iuni digestive: boal ulceroas , hepatit cronic persistent ; afec iuni renale prin solicitarea crescut a reac iilor de termoliz urmate de tulbur ri ale echilibrului hidroelectrilitic; afec iuni urologice te tip central sau periferic pe fondul ueni hiperreactivit i neuro-vgetative; TBC pulmonar stabilizat recent; focare de infec ie, neglijate; tumori benigne cu poten ial de malignizare, orice proces oncogen. Sta iuni balneare n acest climat avem la Amara i Lacul S rat (afec iunile ale aparatului locomotor). Bioclima de litoral maritim Efectele biologice sunt asem n toare cu cele de step dar mai intens i nuan at prin: solicitarea SNC i vegetativ; stimularea marcat a glandelor cu secre ie intern ; stimularea proceselor imunlogice nespecifice; stimularea metabolismului fosfo-calcic sub ac iunea UV, favoriznd fixarea calciului pe matricea proteic osoas i mbun t ind procesele de excitabilitate de membran ; mbun t irea capacit ii de efort i sc derea rezisten ei periferice f r a influen a semnificativ circula ia cerebral . Indica ii: n scop profilactic: - la copii pentru dirijarea dezvolt rii armonioase prin stimularea i reglarea func iei endocrine; ameliorarea nivelului imunologic i a reac iilor adaptive de termoreglare influen nd evolu ia i frecven a afec iunilor c ilor aeriene superioare; profilaxie primar la adul i, boala artrozic . n scop curativ: - rahitism; insuficien tiroidian i gonadic ; boli reumatismale degenerative de tip articular i periarticular; sechele post-traumatice ale aparatului locomotor; HTA stadiul I; tulbur ri metabolice de tip lipidic (hipocolesterrolemiant); sechele post leziuni de NMP; afec ini ginecologice de tip inflamator cronic; TBC genital stabilizat i sterilitate; afec iuni respiratorii de tipul: astmul alergic pur la adult i copil, bronita cronica simpl , broniectazia; insuficien a veno-limfatic n stadii incipiente. Contraindica ii: TBC pulmonar chiar stabilizat recent; afec iuni digestive, boal ulceroas ; boala Basedow, sindromul ovarian de menopauz ; fibromatoza uterin sngernd ; boli cardio-vasculare; procese oncologice indiferent de form ; tumori benigne cu poten ial cancerigen. c) Bioclima tonic stimulant Efecte: indicii bioclimatici induc un confort termic redus cu stres pulmonar i cutanat accentuat, cu caracter hipertonic i deshidratant; echilibrarea SNC i vegetativ; stimularea reac iilor adaptive i termoreglare; stimularea proceselor imunologice.

65

Indica ii: - Profilactic: tulbur ri de cretere la copil; st ri de surmenaj fizic, intelectual, nevroza astenic ; tulbur ri func ionale la pubertate i climax, pe fond hiperreactiv; persoane cu risc profesional supuse la noxe respiratorii; st ri de convalescen . - Curativ: suferin e bronho-pulmonare astmul bronic alergic, traheobronite cronic; suferin e hematologice; TBC pulmonar i extrapulmonar stabilizat; nevroza astenic . Contraindica iile: bolile cardio-vasculare (sechele de infarct miocardic recent sau cu evolu ie sever , CI, insuficien cardio-respiratorie); sarcin ; vrsta naintat cu manifest ri marcate de ateroscleroz ; persoanele cu deficit important de termoreglare, meteorosensibilitate accentuat ; Sta iuni cu clim subaplin (pn la 1000 m): Vatra Dornei (cardio-vascular), Borsec (boli endocrine), Sngiorz B i (boli digestive), Tunad (nevroze), Covasna (cardivascular). Salina microclimat terapeutic particular (speleoterapia) Microclimatul unor saline ca Tg. Ocna, Sl nic Prahova, Praid i dovedete eficien a terapeutic n astmul alergic la adult i copil. Efecte terapeutice: se reduc perioadele de tuse i dispnee; se r resc crizele de astm pn la dispari ie; se mbun t ete starea psihic ; inhalarea de aerosoli de Na, Ca, Mg; ameliorarea respira iei n special prin componenta profund prin con inutul crescut de CO2. Modalit i de tratament: de la cteva ore pe zi pn la 16 ore pe zi putndu-se prelungii de la 2-3 s pt mni pn la 1-3 luni. Programul cuprinde: relaxare i odihn pe paturi i scaune; program de ex. fizice focalizate pe ameliorarea respira iei; alerg ri cu caracter de antrenament pt. creterea capacit ii de efort; psihoterapie; diverse modalit i de relaxare (jocuri de grup, competi ii sportive cu grad redus de solicitare). Indica ii: astmul bronic, forme clinice uoare i medii ale copilului i adultului; rinite, rinofaringite; bronita cronic simpl . Contraindica ii: vrstnicii peste 60-70 ani cu astm bronic i bronit cronic , emfizem sau cord pulmonar se recomand pruden pt. indicarea curei de salin ; cordul pulmonar cronic decompensat i insuficien a cardiac ; TBC pulmonar; reumatismul cronic inflamator n orice situa ie i cel cronic degenerativ n puseul inflamator; bolnavi febrili cu infec ii; procese neoplazice. Apele minerale Folosirea apelor minerale n cura extern se face sub form de b i generale, n bazin, sau n van . Baia general carbogazoas se efectueaz n van individual . Temperatura apei ntre 30-340 C. Apa este renprosp tat continuu prin difuzoare de bule de bioxid de carbon pentru men inerea concentra iei de 1g/litru. Bolnavul imersat n baie de 300 de litri va evita mic rile inutile. Exist situa ii cnd se realizeaz b i n comun - pn la 6 persoane n bazine pentru balnea ie cu ape carbo-gazoase degazeificate. Efectele b ilor carbogasoase sunt: ac iunea farmacodinamic asupra circula iei cu efecte locale asupra circula iei cutanate, asupra circula iei musculare i a circula iei sistemice; micromasajul cutanat al bulelor de gaz; factorul termic sub temperatura de indiferen a apei 340 C cu rol n favorizarea circula iei. Mofete generale Gazele carbonice sunt emana ii postvulcanice neogene spontane prin genez geochimic specific arealelor geologice ale Romniei. Mofetele eman dioxid de carbon uscat n concentra ie de 90 %. CO2 gaz uscat are efecte complexe, conjugate, contrarii asupra circula iei cutanate, musculare, sistemice si asupra fluxului sanguin cerebral. Pe circula ia cutanat CO2 are efect local, transcutanat de cretere cert a fluxului sanguin, eritem, de scurt durat a vasodilata iei ceea ce se explic prin efectele contrarii ale CO2 p truns transcutanat i cel inhalat. CO2 p truns prin piele ac ioneaz direct asupra musculaturii netede relaxnd metaarteriola aflat n vasoconstric ie fiziologic , reglat prin tonusul simpatic acral. Pe circula ia muscular CO2 dizolvat n plasm i ajuns la nivel muscular pe cale inhalatorie crete fluxul sanguin n musculatura scheletic prin ac iune vasodilatatoare direct pe musculatura neted metaarteriolar i arteriolar . Marea adresabilitate n arteriopatii periferice a fost 66

dovedit de studiile efectuate la Covasna cu Xenon133 prin inhala ii de gaz mofetarian n sac Douglas timp de 3 minute, urmat de creterea cu 40% a fluxului sanguin la nivelul muschiului tibial anterior. n ceea ce priveste efectele generale sistemice, studii realizate la Trgu-Mure putem conchide: - sc derea rezisten ei periferice prin vasodilata ie general i sc derea tensiunii arteriale diastolice (TAD), dar cu dispari ia acestor efecte la ieirea din mofet ; - creterea tensiunii arteriale sistemice (TAS) a frecven ei cardiace; nu brahicardie; - extrasistole la coronarieni; - sc derea perioadei de preejec ie prin creterea presiunii aortice; - creterea perioadei de ejec ie i a postsarcinii; - sc derea raportului preejec ie/ejec ie cu nr ut irea performan ei cordului. Aplica iile n serie au efecte postcur de sc dere a tensiunii arteriale (TA) pentru mult vreme, cu ameliorarea capacit ii de efort fizic prin sc derea rezisten ei periferice. Creterea fluxului sanguin cerebral cu 75 % dup inhala ie de CO2 timp de trei minute confirm marea adresabilitate a bolnavilor cu sechele de AVC tip trombotic la singurul drog vasodilatator cerebral. Efectul tardiv al CO2 inhalat aflat n plasm i n esuturi contribuie la complexitatea ac iunii conjugate. Tehnica de aplicare Se aplic n amfiteatru mofetarian special amenajat n forma unui Circ Roman cu un num r variat de trepte pentru diferite n l imi. La nivelul inhalator concentra ia de CO2 este cuprins ntre 2,5-8 % iar la nivelul corpului concentra ia este de 12 %, valoare la care se stinge chibritul. Bolnavii sunt plasa i pe trepte cu nivel la jumatatea inferioara a corpului n gaz, timp de 20 de minute n ortostatism sau eznd pe scaun, dezbraca i pentru a beneficia de ac iunea direct a gazului. Gazele sunt distribuite prin partea inferioar a mofetariului unde concentra ia CO2 este de 98 %. Evacuarea se face continuu prin prea plin. Indica ii: -profilaxie secundar (Govora, Buzia i recuperarea faza II-III -Covasna n boli cardiovasculare, profilaxia primar cardio-vascular n sta iuni cu climat mai excitant, umiditate mare i varia ii ale presiunii atmosferice (Borsec, Vatra-Dornei, Tunad). Baia general sulfuroas Mecanismul de ac iune a b ii sulfuroase se bazeaz pe componenta chimic a H2S activ, component reflex i elemente minerale sau oligominerale asociate. Hidrogenul sulfurat de concentra ie diferit p trunde n organism pe cale cutanat i inhalatorie. n prima zi de mb iere dup 30 de minute se resoarbe cutanat 3 % din hidrogenul sulfurat. Organele de stocare sunt: maduva,suprarenala, pancreasul, splina, respectiv straturile epidemice i p rul. Hidrogenul sulfurat are ac iune vasculotrop prin creterea fluxului sanguin cutanat i muscular. Pulsul periferic crete la 110-120/minut, crete debitul circulator sistemic necesar compartimentelor periferice de termoreglare. Totodata are i efecte metabolice respectiv scad colesterolemia i cresc activitatea litiazic . Au rol n profilaxia primar a aterosclerozei prin efecte asupra peretelui arterial. Sta iuni indicate Herculane, Nicolina-Iai, Pucioasa, C lim neti cu indica ii n afec iunile cronice reumatismale degenerative pentru efectul condroprotector, afec iuni inflamatorii (SA) i cele neurologice periferice. Cura extern cu ape clorurate sodice. Clorura de sodiu din apa de tip Techirghiol, Ocna Sibiului, Sl nic are efect local direct iritant. Efectele reflexe la distan , de excitoterapie nespecific sunt: sc derea hiperexcitabilit ii nervoase n nevralgii i a tonusului muscular paravertebral. Excitoterapia este decontracturant , ergotrop , vagotonic , echilibrant endocrino-metobolic, modific comportamentul termoreglator cutanat. Iodul din apele s rate fosile de tip Govora, S rata Monteoru, Bazna, de concentra ie redus are rol farmacodinamic activ sub forma ionului iod n leg tur complex . Absorb ia prin inhalare n timpul b ii este mai important dect cea pe cale trascutanat . Fa de b ile s rate sulfuroae de tip Govora, Herculane, C lim neti, care accentueaz vagotonia, hiperfoliculinemia i la care criza balnear apare la 4-6 zile, 67

b ile cu ape s rate iodate accentueaz simpaticotomia. Se indic n vagotonie, obezitate, hipertiroidism, hipertensiune i ateroscleroz . Fa de cura extern cura intern cu ape minerale prin ingestie, ajung n organism n mod sigur componentele chimice ale apei, avnd efecte n primul rnd asupra tubului digestiv i reno-urinar. Apele alcaline simple de tip Vichz, Sl nic-Moldova au efecte presorbtive n func ie de tehnica de administrare: - la intervale de 15-20 minute neutralizeaz acidul clorhidric din secre ia gastric ; - b ute cu 1-1 i or nainte de mas are efect infibitor secretor; - administrate cu 10-30 minute nainte de mas sau la mas are rol excitosecretor; - dup mese n doze mici au efect bifazic, stimulator Se prescriu n gastrite, hiperacidit i, n ulcer gastroduodenal, hiperglicemie i hiperuremie. Neutralizarea acidit ii gastrice se face prin urm toarea tehnic : se bea ncet, pe stomacul gol, cu mult naintea mesei. Se consum 3X100 ml ap pe stomacul gol. Apele alcalino-teroase mixte calcice, magneziene de tip Borsec sunt excitosecretoare de gastrin , anhidraz carbonic , tripsin . CO2 stimuleaz anhidrada carbonic , regleaz secre ia acid . Apele alcalinoteroase au efect antiinflamator, fagocitoza crete cu 20%, suplinesc calciul. Se consum n cantit i mari de 2 litri/zi, n prize de 4X 500 ml. Apele s rate clorurate sodice, iodate, hipo-izotone de tip Sl nic Moldova administrate nainte de mas sunt antiinflamatoare ale mucoasei gastrice. Administrate cu 1,5-2 ore nainte de mas au efect inhibitor al secre iei i motilit ii intestinale, sunt coleretice, purgative. Doza zilnic este mic 1-2 linguri de ap s rat diluat n 50-100 ml ap de b ut, administrat sub controlul medical. Apele sulfuroase de tip C lim neti n afara ionului sulfid con ine sare, alcaline i CO2. Aceste ape sunt excitosecretoare gastro-intestinale, stimuleaz peristaltismul, circula ia, enzimele i metobolismul celular. Sulful este hepatotoxic. Se recomand n scop de regenerare a cartilajului articular, ca hipotensive i vasodilatatoare. Contraindica ii n inflama ii acute. Doza zilnic este de 3X 100-200 ml pe stomacul gol. Apele amare ocup un loc aparte prin ac iunea de sp lare, osmotic , termic i prin compozi ia ionic . Efectul caracteristic purgativ n constipa ie cronic se datoreaz dilu rii con inutului intestinal sau dilu rii prin efect osmotic mai lent al apelor concentrate. Ionul de Mg2+ este vasodilatator. Tehnica curei de b ut n afec iunile digestive i metabolice Apa se bea la izvor fiind consumat n nghi ituri mici, repetate, lente, n ritm de 2-3 pe minut. Pozi ia clinostatic ajut evacuarea stomacului. Cantitatea pe 24 ore dup formula Nievre (Vichz) rezult din greutatea bolnavului multiplicat cu 10 sau 15 ml/kg. Apele hipertone sulfurate, s rate se iau o dat , cu linguri a 100-200 ml/zi, frac ionat, progresiv. Cele hipotone se beau de 3 ori 300 ml, timp de 18-21 zile. Aerosoloterapia introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic - farmacodinamic activ care se adreseaz unor st ri patologice ale c ilor aeriene superioare i inferioare. Efectul este local. Nu se va administra profilactic. Modalit i de producere: 1. Volatizare la temperatura camerei: fierbere (inhalare); fumiga ie; 2. Instala ii de gradua ie; 3. Aparate cu duze jetul de ap este trecut prin mai multe orificii sub presiune i este pulverizat (nu se nc lzete): 4. Aparat cu ultrasunete: energia sonic este focalizat la suprafa a unui nivel de lichid care este n contact cu o membran vibratorie. Vibra ia sonic disperseaz solu ia; 5. Aparate prin centrifugare; 6. Spuma de spray tub cu ventil Propriet i fizice: - dispersia este determinat de num rul de particule (cu ct num rul de particule este mai mare, cu att suprafa a de contact este mai mare) - capacitatea de plutire- > 5m sedimenteaz ; - < 0,1 0,2m nu sedimenteaz - vizibilitatea este vizibil n spectru luminos - micarea particulele din aerosoli sunt n micare continu din aproape n aproape - nc rc tura electric ioni pozitivi (+) i ioni negativi () - penetra ia i reten ia depind de urm torii factori: 68

1. diametrul particulelor: - peste 10m sunt oprite n c ile respiratorii superioare, cavitate bucal , laringe, trahee; peste 6-7m sunt re inute n bronhiile mari; sub 5m n bronhiile mici; sub 0,5m n alveole; sub 0,1m sunt eliminate prin expira ie 2. nc rc tura electric : particulele cu nc rc tur electric au putere de penetra ie mai mare. 3. temperatura i umiditatea mediului: temperatur crescut i umiditatea mare favorizeaz penetra ia. 4. tipul respira iei:cu ct viteza aerului inspirat este mai mare, cu att penetra ia va fi mai eficient . 5. apneea postinspiratorie: favorizeaz reten ia particulelor. Se va cere pacientului s respire ct mai linitit pentru a se evita tahipneea. Nu se va efectua aerosolizarea la bolnavii dispneici. 6. arhitectura bronic : particulele provenite din aerosoli se depun la locul de bifurcare. La un bolnav cu restric ie obstructiv aerosolul nu penetreaz , de aceea se vor administra bronhodilatatoare i fluidifiante. Condi iile de utilizare ale aerosolului: s aib efect topic (local), ntruct substan ele trebuie s ac ioneze prin contact (substan ele care se absorb rapid nu au ac iune local ), s aib efect farmacodinamic demonstrat, s nu aib propriet i alergice, pH ul neutru, temperatura optim de administrare: 20 - 30 (niciodat sub 18). Efecte terapeutice: umidificarea mucoasei bronhice cu ap simpl sau mineral , fluidificarea secre iilor cu ap simpl sau substan e mucolitice, antiinflamator, antimicrobian, bronhodilatator, trofic, de refacere a epiteliului bronhic, anihilarea conflictului antigen anticorp. Procedee de administrare: aerosolizare de camer sau cu aparate individuale, respira ia liber n natur . edin ele vor fi zilnice, cu o frecven de 1/zi sau la intervale de 3 ore dac se efectueaz mai multe. Num rul edin elor: 10, 20 edin e/ tratament. Pozi ia pacientului aezat sprijinit de sp tarul scaunului, spatele i toracele drepte, capul f r nclinare, picioarele sprijinite pe un suport astfel nct linia genunchilor va dep i linia oldurilor. Umidifierea mucoasei respiratorii: se realizeaz prin creterea cantit ii de lichide ingerate sau prin aerosoli. Se poate administra: ap distilat , ser fiziologic, ap mineral sau simpl , propilen glicol. Durata edin ei: 30 minute. Orice edin de recuperare a aparatului respirator se incepe cu umidifierea mucoase respiratorii prin inhalarea acestor substan e n camerele cu aerosoli. Facilitarea evacu rii bronhice: se poate utiliza bicarbonat de sodiu n solu ie de 5 7,5%; acetilcisteina solu ie 10 20% alcalinizat (pentru sc derea vscozit ii sputei); brofimen; iodur de potasiu 1% (exist pericol de alergii) se administreaz 5 ml solu ie n aparat de 3 ori pe zi; clorura de amoniu 1%, enzime proteolitice (triptina 20 30U sau alfa chemotriptina 1-2 ml, contraindicat n TBC pulmonar). Efectele apelor minerale administrate prin aerosolizare: 1. Ape clorurosodice: vasodilatator cu hiperemie, fluidificarea secre iilor, antiinflamator; 2. Ape sulfuroase: vasodilatator, antispastic bronhic, efect trofic, antiinflamator, antialergic ( administrare n astm bronic i bronit asmatiform ), efect antimicrobian (ac iune asupra florei anaerobe n broniectazie i infec ii difuze); 3. Ape alcaline: fluidific secre ia bronic , neutralizeaz acidoza esuturilor inflamate, antiinflamator, efect trofic; 4. Ape iodurate: antiinflamator, vasodilatator, ac iune sclerolitic ; 5. Ape oligominerale: fluidifiant, vasodilatator, antiinflamator, trofic.
1.3.2. Factori igienici i alimenta ia Igiena este o component a educa iei care n cazul sportivului i a oric rui practicant al exerci iului fizic este esen ial pentru ntreaga activitate. Sportul pentru to i a contribuit la modificarea concep iei despre igiena, calitatea exerci iilor fizice i alimenta ia celor care efectueaz exerci ii att n scop profilactiv ct i terapeutic. Toate acestea concureaz la ob inerea unei mai bune st ri de s n tate i o

69

capacitate de efort mai bun , nu numai pentru sportivul de performan ci i pentru practicantul de activit i fizice care face efort cu bucurie i pl cere. Stilul de via , incluznd dieta, relaxarea, somnul, evitarea exceselor i practicarea diverselor tipuri de exerci ii fizice pot compensa for ele naturale care contribuie la un transport de 02 ineficient, la slabiciunea neuromuscular , la gr simea excesiv din corp. Limitele genetice respectiv forma corpului, nclina ia la obezitate, structura osoas , m rimea i starea inimii i celulele nervoase din corp nu pot fi anulate, dar anumite m suri pot ajuta la o dezvoltare fizic armonioas . O activitate fizic regulat i complet dezvolt nu numai calit ile de anduran , for a i viteza ci i capacitatea de cunoatere: memoria, aptitudinile psihomotrice precum coordonarea, echilibrul, lateralitatea, orientarea n spa iu i cunotin e asupra corpului omenesc. F r o alimenta ie ra ional i echilibrat o persoan nu poate s fie n form deosebit , determinnd-o s se documenteze asupra unei bune igiene alimentare. Dac regulile de igiena ca hidratarea sau echilibrul alimentar nu sunt respectate, apare oboseala sau/i imposibilitatea de a urma activitatea pn la cap t. Activit ile fizice trebuie efectuate n condi ii de igiena dintre cele mai bune respectiv : s lile n care se execut exerci iile fizice s fie bine aerisite; echipamentul s fie de o calitate care s nu determine transpira ii prin natura fibrelor din care este confec ionat; pentru cei care efectueaz exerci ii n bazine sau c zi, acestea trebuie igienizate dup fiecare pacient; grupurile sanitare trebuie s respecte normele standard de igien ; vestiarele, duurile i grupurile sanitare s fie pozi ionate n cl dire ct mai aproape ntre ele i de sectorul de activitate; vestiarele i duurile s fie ca num r n concordan cu activitatea efectuat ; podeaua respectiv saltelele pe care se efectueaz activit ile sportive trebuie igienizate dup fiecare activitate; temperatura s fie optim pentru efectuarea activit ii fizice. Nu numai sportivii de performan ci i cei care efectueaz exerci ii pentru s natate, activit i sportive de orice form trebuie s aib o diet echilibrat format att din proteine ct i din glucide i lipide. Alimenta ia omului modern se orienteaz spre produsele din carne i cele industriale, prin devalorizarea pinii, a laptelui i a produselor lactate, prin ponderea, din ce n ce mai mare, ce revine n aceast alimenta ie zah rului rafinat, b uturile alcoolice i r coritoare, a mirodeniilor, ca i prin diminuarea consumului zarzavaturilor i a fructelor. Tot mai mult n ultimul timp se tinde spre diferite mijloace terapeutice naturale, sarcina lor principal fiind aceea de reglementare dirijat a proceselor metabolice, care sufer cele mai mari modific ri n perioada eforturilor maxime. A. Fitoterapia. Plantele medicinale, fie c ne ofer r d cinile, rizomii, bulbii, tijele, ramurile, frunzele, florile sau fructele, reprezint for ele benefice ale cosmosului. n ara noastr datorit reliefului i condi iilor pedoclimatice, cresc n jur de 3200 de specii de plante dintre care 876 sunt folosite ca plante medicinale. Iat cteva din plantele medicinale specifice rii noastre: - Usturoiul este fortivicant general, diuretic, laxativ i antiseptic. Con ine vitaminele B1 C i o serie de elemente minerale ca: iod, magneziu, cobalt, siliciu, zinc, brom. Are rol vermifug eliminnd parazi ii intestinali -Ceapa are efecte asupra propriet ilor tenului, este un stimulent cu ac iune antiinfec ioaz , diuretic , fiind eficient celor cu afec iuni cardiace, antireumatismal, elimin acidul uric. Con ine vitamina A, PP,C, i E precum i minerale ca bariu, crom, cobalt, cupru, fier, iod, magneziu, mangan, siliciu; - elina este o surs de s ruri minerale care con in mangan. Se recomand dup antrenamente cu volum crescut sau alte activit i cu efort fizic intens, sporete apetitul; -P trunjelul, con ine n mod special magneziu cu rol n contrac ia muscular , n mod deosebit n activitatea muchiului cardiac; -Afinul cu rol n sc derea ureei sangvine i o mai bun acuitate; -C tin con ine vitaminele C, B1, B2, B6, E i o cantitate apreciabil de zah r i acizi organici; -Orzul verde mpiedic degradarea i mb trnirea celulelor i restabilete organismul bolnav. Frunzele de orz con in vitaminele E i C i o mare cantitate de fier, calciu, mangan, magneziu, molibden, zinc, cupru, litiu, bioflavonoide. 70

B.Apiterapia. Mierea este o solu ie concentrat de glucide respectiv levuloz , glucoz , zaharoz , maltoz , ap , s ruri minerale (fosfat de calciu, clorur de sodiu, fier). Este asimilat direct de organism datorit con inutului mare de glucoz i levuloz , astfel mierea fiind un produs energetic de prim rang. -Polenul con ine vitaminele C,E, grupul de vitamine B, acidul pantotenic, vitamina PP, respectiv s ruri ale elementelor, potasiu, fosfor, siliciu, sodiu, sulf, cupru, fier, aluminiu, magneziu, mangan, clor, bariu, argint, aur, zinc, arsen, paladiu, vanadiu, wolfram, iridiu, cobalt, plumb, platin , molibden, crom, cadmiu i stron iu. Datorit compozi iei sale, polenul reprezint propriet i nutritive i biostimulatoare. -Laptiorul de matc exercit o ac iune binef c toare asupra m duvei osoase i stimuleaz sistemul reticuloendotelieal, determin creterea n diametru a eritrocitelor, paralel cu creterea num rului reticulocitelor i a cantit ii de hemoglobin , determin o mobilizare a rezervelor de fier din organism i modific con inutul de fier din snge, eritrocitelor; -Propolisul are un efect antivirotic foarte clar, n special mpotriva virusului A2 al gripei, precum i mpotriva virusului vaccinal i al virusului stomatitei veziculare. Aplicarea local a unguentului cu propolis duce la mbun t irea evolu iei clinice a pl gilor cu o diminuare a secre iei purulente. Poate fi utilizat cu rezultate bune n tratamentul arsurilor profunde att n faza de degenerare i inflama ie a pl gii ct i n faza de regenerare. C. Alimenta ia vegetarian . Fructele i zarzavaturile trebuie s fie prezente permanent n alimenta ia uman , deoarece acestea au o serie de proprieta i fa de care nu putem fi indiferen i, respectiv: au o valoare nutritiv i caloric cert , constituie o important surs de energie pentru organism, alc tuiesc mari depozite de vitamine de o mare varietate, constituie mari depozite de s ruri minerale i alte elemente nutritive indispensabile vie ii, au un con inut mare de fibre alimentare-celuloz . Fructele i zarzavaturile con in multe vitamine astfel : merele, perele, prunele, cireele, viinele, castanele, maslinele, l mile con in mangan. Cuprul l g sim n gutui, alune, castane, l mi iar cobaltul l g sim n tomate i fasole. Lipsa magneziului din organism produce cazuri de tetanie, crampe i rupturi musculare, tahicardie, anxietate i stres. El se g sete n cereale, zarzavaturi, fructe, n special cele care au culoare verde nchis. Cteva efecte terapeutice ale fructelor i zarzavaturilor. Merele coapte sunt utilizate n tratarea enterocolitelor i a colitelor. Ridichile i salata au rol depurativ, contribuind la cur irea intern a organismului. Sparanghelul, prazul, pepenii i fruntele n general sunt diuretice. Varza roie este expectorant n vreme ce varza alb este cicatrizant pentru ulcerele tubului digestiv. Anghinarea favorizeaz eliminarea bilei, contribuind la optimizarea digestiei intestinale. Bibliografie 1.Baciu, Clement (1981) Cultur fizic medical , Editura Sport-Turism, Bucureti 2.Chatal, C., (1985) Observation des trois techniques sur la valeur explosive des extenseurs du membre inferieur, Annuaire kinesiterapeutique, 12: 21-14 3.Crielaard, J., M., Vanderthommen, M.,(1996) Effets du massage par appareile semiautomathique: etude scintigraphique et tonometrique, Annuaire kinesiterapeutique, 23: 102-5. 4.De Bruijn, R, (1984) - Deep transverse frictions its analgesic effect, Int. J. Sport Med.Sup., 5, 35-6; 5.Dicke,E,(1966) - Methode de massage du tissu conjonctif, Editions Maloine, Paris 6.Dragnea, Adrian; Bota, Aura (1999) Teoria Activit ilor Motrice, Editura Didactic i Pedagogic , Bucureti 7. Dufour, Michel et collab (1999)- Massage et massotherapie, Editions Maloine, Paris 8. Field, T, (1998) - Massage therapy effects, American Journal of Psychology,53,1270-81 9.Gallou,J.-J., Grinspan, F, (1987)- Massage reflexe et autres methodes de therapie manuelle reflexe, Encycl. Med. Chir. Paris, Elsevier 10. Haldeman, S, Manipulation and massage for the relief of pain, Textbook of pain Churchill Livingstone, Edinburgh, pg. 51-62

71

11. Fawaz, h., Colin, D.,(1995) - Influence du massage sur la TcPO transcutanee dand la prevention de lescare. Annuaire Kinesitherapeutique, 22: 37-41. 12. Franceschi, C., (1980) Linvestigation vasculaire par ultrasonographie doppler, Masson, Paris.16-7. 13. Hendrick, A, (1981) - Les massages reflexes, etude comparative, Paris,Masson 14. Holey, A, Liz, (1995) - Inter-Rater Reliability of Connective Tissue Zones Recognition, Physiotherapy, vol. 81, no 7 15. Kohlrausch, W(1961)- Massage des zones reflexes dans la musculature et dans le tissu conjonctif. Ed.Paris, Masson 16.Krausz L., Krausz L.T. (2004) Fiziokinetoterapie pe baze fiziopatologice, Editura Medical Universitar Iuliu Ha ieganu Cluj-Napoca 17. Leroux, P., (1994) Recherce dun position optimale de drainage veineux des membres inferieures par pletismographie occlusive, Annuaire Kinesitherapeutique 21, 33-6. 18.Manno, Renato (1996) Bazele teoretice ale antrenamentului sportiv, SDP 371- 374, Bucureti 19. Marcu, V., (1983) - Masaj i kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, Bucureti, 20. Marcu V, Dan, M (2002) Formarea profesorilor de educa ie fizic pentru a preda activitati fizice adaptate, Sesiunea de lucrari stiintifice Cluj-Napoca , Editura Risoprint Cluj-Napoca 21. Marcu, V, erbescu, C 1998 - Masaj i tehnici complementare, Ed. Universit ii din Oradea 22. Mrza, D, (1998) - Metode speciale de masaj, Ed. Plumb, Bac u 23. Mrza, D, (2002) - Masajul terapeutic, Ed. Plumb, Bac u 24.M rcu , Petru; Cucu, Bujor (2005) Gimnastica n kinetoterapie no iuni de baz , Editura GMI, Cluj-Napoca 25.Mogo V. ( 1990) Apa, agent terapeutic Editura Sport Turism, Bucureti 26. Morelli M., Seabone D., E., Sullivan S., J., (1990) Changes in H- reflex amplitude during massage of triceps surae in healthy subjects, JOSPT, 12. 11-9 27. Mouchet, P, (1988) - Transmission des messages nociceptifs et physiologie de la douleur, Paris, Masson, , 35-47 28.Muu I., (coordonatori) (1999) - Terapia educa ional integrat , Editura Pro Humanitate 29. Pereira- Santos, G., (1981) Drainage veineux du pied, etude transcutanee par ultrasonographie doppler, ecole des cadres de Bois-Laris, Lamorlaye 30.R dulescu A. (2002) Fizioterapie proceduri de hidrotermoterapie crioterapie masajul medical clasis masajul segmentar , Editura Medical , Bucureti 31.R dulescu A.(1993) Electoterapie, Editura Medical , Bucureti, 32. Samuel, J., (2003)- Effets psichologiques du massage, Paris, EMC Kinesiter. 33. Serot, P., M., (1991) Influence des pressions glissees superficielles et des percussions sur lendurance dinamique du quadriceps. Annuaire kinesiterapeutique, 18: 377-82 34. Shoemaker J., K., Tiidus, P., M., Richelle, Mader., (1997) Failure of manual masage to alter limb blood flow; measures by doppler ultrasound. Med. Sci Sports Exerc., 29: 610-4 35. Viel, E., (1984) - Donnees recentes concernant le massage du sportif, R. Cinesiologie, Paris. *** BTL, Ghid de electroterapie, Bucureti, 2000 *** Integration of Persons with a Handicap through Adapted Physical Activity , Oslo May 10 14, 2000, Norway.

72

3. TEHNICI I METODE N KINETOTERAPIE

Obiective: Acest capitol furnizeaz informa iile necesare cunoaterii principalelor tehnici i metode care stau la baza realiz rii programelor de kinetoterapie; De asemenea, cititorul va ti s aleag tehnicile i metodele potrivite pentru cazul pe care l are; Acest capitol con ine informa iile necesare aplic rii tehnicilor i metodelor n func ie de specificul fiec rui caz. Con inut: 3.1. Tehnici kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilit ii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilit ii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilit ii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilit ii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afec iunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie Cuvinte cheie: contrac ie, mobilitate, mecanisme neurofiziologice

73

3.1. Tehnici kinetologice de baz Tehnicile care stau la baza realiz rii unui program de kinetoterapie se clasific n dou mari categorii: tehnici akinetice i tehnici kinetice. Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: Imobilizarea (de punere n repaus, de conten ie, de corec ie); Posturarea (corectiv i de facilitare). Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnici kinetice statice (contrac ia izometric , relaxarea muscular ); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe i voluntare) i pasive (prin trac iuni, prin asisten , sub anestezie, autopasiv , pasivo-activ , prin manipulare). n afar de aceste tehnici de baz , exist tehnici speciale sau tehnici combinate, cum ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuromuscular . 3.1.1. Tehnici akinetice Tehnicile akinetice au dou caracteristici de baz : absen a contrac iilor musculare voluntare; nu determin micarea segmentului.

a. Imobilizarea Imobilizarea se caracterizeaz prin men inerea i fixarea artificial , pentru anumite perioade de timp, a corpului n ntregime sau doar a unui segment ntr-o pozi ie determinat , cu sau f r ajutorul unor instala ii sau aparate. Imobilizarea suspend , n primul rnd, micarea articular , ca i contrac ia dinamic voluntar , dar permite efectuarea contrac iilor izometrice a muchilor din jurul articula iilor respective. Imobilizarea poate fi total , dac antreneaz ntregul corp, sau poate fi regional , segmentar , local , dac implic p r i ale corpului. Imobilizarea total are ca scop ob inerea repausului general n: politraumatisme, arsuri ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc. Imobiliz rile regionale, segmentare sau locale realizeaz imobilizarea complet a unor p r i ale corpului, concomitent cu p strarea libert ii de micare a restului organismului. n func ie de scopul urm rit, pot fi: - imobilizare de punere n repaus indicate n: traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum i alte procese ce determin algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv i se realizeaz pe pat, pe suporturi speciale, n earfe, orteze etc. - imobilizare de conten ie const n men inerea cap la cap a suprafe elor articulare sau a fragmentelor osoase; blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixa ie extern (aparat gipsat, atel , plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxa ii, artrite specifice, discopatii etc. - imobilizare de corec ie const n men inerea pentru anumite perioade de timp a unor pozi ii corecte, corective sau hipercorective n vederea corect rii unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc. posttraumatic, paralitic, degenerativ etc.) devia ii ale coloanei vertebrale n plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.). Imobilizarea de corec ie se realizeaz cu aceleai sisteme ca i cea de conten ie. Nu pot fi corectate dect posturile defectuoase, care in de esuturi moi (capsul , tendon, muchi etc.). Doar cnd osul este n cretere, anumite tipuri de imobilizare pot influen a forma sa. Imobiliz rile de conten ie i corec ie urmeaz n general unor manevre i tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (trac iuni, manipul ri, mic ri pasive sub anestezie etc.). b. Posturarea Postur rile corective sunt cele mai utilizate n kinetologia terapeutic sau de recuperare. n multe cazuri se recomand preventiv n boli a c ror evolu ie este previzibil , determinnd mari disfunc ionalit i 74

(de exemplu spondilita ankilopoietic ). Din patologie amintim cteva afec iuni n care posturarea reprezint o tehnic de baz a kinetoterapiei: reumatismul inflamator cronic i n general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronic de cauz mecanic , paraliziile de cauz central sau periferic , devia iile de coloan sau ale altor segmente etc. Postur rile corective se adreseaz doar p r ilor moi, al c ror esut conjunctiv poate fi influen at. Corectarea devierilor osoase nu este posibil dect la copii i adolescen i n cretere. Uneori se recomand ca postura (mai ales cea liber ) s fie adoptat dup o nc lzire prealabil a respectivei zone sau, eventual, s fie aplicat n ap cald . De un mare interes n recuperarea func ional sunt posturile seriate care se fixeaz cu orteze amovibile, pe m sur ce se ctig din deficitul de corectat. Se consider c noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi imobiliz ri n diverse aparate, n scop corectiv sau de p strare a amplitudinilor de micare ctigate prin kinetoterapia din timpul zilei. Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi: - libere (posturi corective) sau autocorective; Acestea sunt atitudini impuse pacientului i adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiv a limit rilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate, mai ales, n hipertonii reversibile. Postur rile autocorective folosesc greutatea unui segment sau a ntregului corp, realiznd postur ri segmentare, men inute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia. - liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; - fixate (posturi exterocorective; instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instala ii. Acestea restabilesc mobilitatea articular utiliznd greut i (nc rc turi): directe (s cule i de nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articula ia mobilizat ; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripe i. Aceste postur ri solicit intens articula ia, de aceea se folosesc mai ales pentru articula iile mari genunchi i old, pentru celelalte putnd fi chiar nefaste. Men inerea nu dep ete 15-20 de minute. Postur ri de facilitare: Postur rile induc efecte de facilitare asupra organelor interne. n vederea facilit rii unui proces fiziologic perturbat de boal , pozi ionarea corpului ntr-o anumit postur poate reprezenta un tratament de mare valoare. Postur rile cu efect asupra aparatului cardiovascular: - Antideclive (proclive) faciliteaz circula ia de ntoarcere venoas i limfatic la nivelul extremit ilor i au rol profilactic sau curativ n edemele de staz . - Declive (antigravita ionale) faciliteaz circula ia arterial n capilare i se ob in prin men inerea extremit ilor n sens gravita ional. Postur rile cu efect asupra aparatului respirator: - Profilactice previn instalarea unor afec iuni pulmonare secundare sc derii ventila iei bazelor pulmonare i zonelor hilare. - Terapeutice, de drenaj bronic favorizeaz eliminarea secre iilor bronice din lobii i segmentele pulmonare afectate n caz de: bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar etc. Asocierea percu iilor toracice i a masajului vibrator crete eficien a drenajului bronic. Postur ri de drenaj biliar
3.1.2 Tehnici kinetice Tehnicile kinetice statice se caracterizeaz prin modificarea tonusului muscular f r s determine micarea segmentului. A. Contrac ia izometric reprezint o contrac ie muscular n care lungimea fibrei musculare r mne constant , n timp ce tensiunea muscular atinge valori maxime, prin activarea tuturor unit ilor motorii ale grupului muscular respectiv. Contrac ia izometric se realizeaz f r deplasarea segmentelor, contra unei rezisten e egale cu for a maxim a muchiului respectiv sau cnd se lucreaz contra unei greut i mai mari dect for a subiectului, dar imobile. n realitate, se produce o microdeplasare, neglijabil , ntre momentul creterii tensiunii musculare i cel al relax rii.

75

B. Relaxarea muscular : se realizeaz cnd tensiunea de contrac ie a muchiului respectiv scade, muchiul se decontractureaz . Relaxarea poate fi considerat ca o atenuare a tensiunii de orice natur (nervoas , psihic , somatic ) cu schimbarea centrului de aten ie, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezint un proces psihosomatic, pentru c se adreseaz concomitent att st rii de tensiune muscular crescut , ct i st rii psihice tensionate, viznd o reglare tonico-emo ional optimal . Relaxarea muscular poate fi: - general - proces n leg tur cu relaxarea psihic - local - se refer la un grup muscular Relaxarea ca tehnic kinetic static se refer la relaxarea local .
Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz cu sau f r contrac ie muscular - ceea ce traneaz de la nceput diferen a dintre tehnicile active i cele pasive. Micarea activ : reflex ; voluntar Mobilizarea activ se caracterizeaz prin implicarea contrac iei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz . A. Micarea activ reflex este realizat de contrac ii musculare reflexe, necontrolate i necomandate voluntar de pacient; mic rile apar ca r spuns la un stimul senzitivo-senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii. Contrac ia reflex se poate produce prin reflexe medulare i supramedulare. B. Micarea activ voluntar - caracteristica acestei tehnici este micarea voluntar , comandat , ce se realizeaz prin contrac ie muscular i consum energetic. n micarea voluntar contrac ia este izotonic , dinamic , muchiul modificndu-i lungimea prin apropierea sau dep rtarea capetelor de inser ie Obiectivele urm rite prin mobilizarea activ voluntar , sunt: creterea sau men inerea amplitudinii mic rii unei articula ii; creterea sau men inerea for ei musculare; rec p tarea sau dezvoltarea coordon rii neuromusculare; Modalit ile tehnice de mobilizare activ voluntar sunt urm toarele: Mobilizarea liber (activ pur ) - micarea este executat f r nici o interven ie facilitatoare sau opozant exterioar , n afara, eventual, a gravita iei. Mobilizarea activ asistat micarea este ajutat de for e externe reprezentate de: gravita ie, kinetoterapeut, montaje cu scripe i etc., f r ca acestea s se substituie for ei musculare mobilizatoare. Micarea este denumit activo-pasiv atunci cnd pacientul ini iaz activ micarea, ns nu o poate efectua pe toat amplitudinea, motiv pentru care este necesar interven ia unui ajutor spre finalul mic rii. Denumim micare pasivo-activ n cazul n care pacientul nu poate ini ia activ micarea, dar odat ce este ajutat n prima parte a mic rii, execut liber restul amplitudinii de micare. Se utilizeaz : - cnd for a muscular este insuficient pentru a mobiliza segmentul contra gravita iei; - cnd micarea activ liber se produce pe direc ii deviate, datorit rota iei capetelor osoase articulare sau suferin elor neurologice, care perturb comanda sau transmiterea motorie; Mobilizarea activ cu rezisten - n acest caz for a exterioar se opune par ial for ei mobilizatoare proprii. Tehnica mobiliz rii active cu rezisten are ca obiectiv principal creterea for ei i / sau rezisten ei musculare. n micarea voluntar muchii ac ioneaz ca agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii care ini iaz i produc micarea, motiv pentru care se mai numesc motorul primar. Antagonitii se opun mic rii produse de agoniti; au deci rol frenator, reprezentnd frna elastic muscular , care intervine de obicei naintea celei ligamentare sau osoase. Muchii agoniti i antagoniti ac ioneaz totdeauna simultan, ns rolul lor este opus: - cnd agonitii lucreaz , tensiunea lor de contrac ie este egalat de relaxarea antagonitilor, care controleaz efectuarea uniform i lin a mic rii, prin reglarea vitezei, amplitudinii i direc iei; - cnd tensiunea antagonitilor crete, micarea ini ial produs de agoniti nceteaz .

76

Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis coordonat . Agonitii i antagonitii desemneaz o micare concret , dar ac iunea lor se poate inversa n func ie de grupul muscular considerat. Interac iunea dintre agoniti i antagoniti m rete precizia mic rii, cu att mai mult cu ct este angrenat un num r mai mare de muchi. n cazul unui muchi agonist normal, cu ct relaxarea antagonitilor este mai mare, cu att micarea agonistului este mai rapid i mai puternic . Sinergitii sunt muchii prin a c ror contrac ie ac iunea agonitilor devine mai puternic . Acest lucru se poate observa n cazul agonitilor bi- sau poliarticulari. Sinergitii confer i ei, precizie mic rii, prevenind apari ia mic rilor adi ionale, simultan cu ac iunile lor principale. Fixatorii ac ioneaz ca i sinergitii, tot involuntar i au rolul de a fixa ac iunea agonitilor, antagonitilor i sinergitilor. Fixarea nu se realizeaz continuu, pe ntreaga curs de micare a unui muchi. Muchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea mic rii) realiznd contrac ii izotonice, sau f r , realiznd contrac ii izometrice. Contrac ia izometric , fiind o tehnic kinetic static , a fost tratat n subcapitolul respectiv. Contrac ia izotonic este o contrac ie dinamic prin care se produce modificarea lungimii muchiului determinnd micarea articular . Pe tot parcursul mic rii, deci al contrac iei izotonice, tensiunea de contrac ie r mne aceeai. Modificarea lungimii muchiului se poate face n 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contrac ie dinamic concentric ) i prin ndep rtarea capetelor de inser ie, deci prin alungire, (contrac ie muscular excentric ). Micarea dinamic (izotonic ) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creterea for ei i ob inerea hipertrofiei musculare. Mic rile active cu rezisten pot fi realizate n: - curs intern , sau interiorul segmentului de contrac ie - cnd agonitii lucreaz ntre punctele de inser ie normal ; Micarea executat n interiorul segmentului de contrac ie se realizeaz atunci cnd muchiul se contract i din pozi ia lui normal de ntindere se scurteaz apropiind prghiile osoase de care este fixat. O astfel de contrac ie scurteaz muchiul i-i m rete for a i volumul. - curs extern , sau exteriorul segmentului de contrac ie - cnd agonitii lucreaz dincolo de punctele de inser ie normal , n segmentul de contrac ie pentru antagoniti. Micarea n afara segmentului de contrac ie se realizeaz numai cu acei muchi care pot fi ntini peste limita de repaus. La aceti muchi avem la nceput o contrac ie pn revin la pozi ia lor de repaus, dup care contrac ia continu n interiorul segmentului de contrac ie. Este cazul mic rilor ce se fac n articula iile: old, um r, mn , picior i coloan vertebral . O astfel de contrac ie dezvolt elasticitatea, lungete muchiul i m rete amplitudinea mic rii. Limita dintre curse se g sete la punctul zero anatomic, n care unghiul dintre segmente este zero, agonitii sunt maxim alungi i (zona lung ), iar antagonitii maxim scurta i (zona scurtat ). - curs medie, cnd agonitii au o lungime medie, situat la jum tatea amplitudinii maxime, pentru o micare dat . Contrac ia izotonic poate fi: a. Concentric - cnd agonitii nving rezisten a extern ; muchiul se contract pentru a nvinge o rezisten din afar , se scurteaz apropiindu-i att capetele de inser ie, ct i segmentele osoase asupra c rora ac ioneaz . Acest fel de contrac ie scurteaz muchiul dezvoltndu-i tonusul i for a. Contrac iile concentrice se execut n: - interiorul segmentului de contrac ie, cnd micarea respectiv este ini iat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desf oar n sens fiziologic (muchiul se scurteaz reuind s nving rezisten a) i se oprete la amplitudini mai mari sau la sfritul cursei. Pe parcursul mic rii, agonitii i apropie capetele de inser ie, se scurteaz progresiv, pentru ca la sfritul cursei de micare s fie maxim scurta i.

77

- exteriorul segmentului de contrac ie, cnd micarea respectiv , ini iat din diverse unghiuri articulare ale mic rii opuse, numite unghiuri negative, se desf oar n sens fiziologic i se oprete la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic. Prin repetare, mic rile concentrice produc hipertrofie muscular , urmat de creterea for ei, iar la nivel articular cresc stabilitatea. b. Excentric - se realizeaz cnd agonitii, dei se contract , sunt nvini de rezisten a extern . Contrac ia excentric se realizeaz atunci cnd muchiul fiind contractat i scurtat cedeaz treptat unei for e care-l ntinde i-i ndep rteaz att capetele de inser ie, ct i segmentele osoase asupra c rora lucreaz muchiul respectiv. Prin ac iunea ei dezvolt elasticitatea i rezisten a muchiului. Contrac iile excentrice se execut n: - interiorul segmentului de contrac ie, cnd micarea respectiv , ini iat din diverse unghiuri pozitive se desf oar n sens opus celui fiziologic (rezisten a extern nvinge muchiul, care se alungete treptat) i se oprete la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul mic rii, agonitii i ndep rteaz capetele de inser ie, se alungesc progresiv, n punctul zero anatomic fiind maxim alungi i. - exteriorul segmentului de contrac ie, cnd micarea respectiv , ini iat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desf oar n sens opus celui fiziologic i se oprete la unghiuri negative mai mari. Prin repetare, contrac iile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea muscular , iar la nivel articular mobilitatea. Dac lu m n considerare cele 3 tipuri de efort muscular, generatoare de for muscular (izometric, izotonic concentric i izotonic excentric cu rezisten ) raportul dintre acestea este dup cum urmeaz : - n func ie de capacitatea de a genera for exist ordinea: contrac ia excentric > contrac ia izometric > contrac ia concentric - n func ie de raportul dintre efect i consumul energetic exist ordinea: randament izometric > randament excentric > randament concentric - Sub raportul presiunilor determinate n articula ie exist ordinea: contrac ia excentric > contrac ia concentric > contrac ia izometric c. Pliometric - capetele musculare se ndep rteaz , dup care se apropie ntr-un timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea unui muchi mai nti printr-o faz excentric , l snd apoi s se desf oar faza concentric ce urmeaz n mod natural. n contrac iile pliometrice se utilizeaz ceea ce fiziologii denumesc ciclul ntindere scurtare (the strech-shortening cycle). Contrac ia pliometric poate fi considerat ca fiind constituit din 3 elemente: - faz excentric ; - un scurt moment de izometrie; - faz concentric . Contrac ia pliometric reprezint cea mai frecvent form de contrac ii n activitatea sportiv ; intervine n s rituri, alergare, flot ri etc. Contrac ia izokinetic este contrac ie dinamic , n care viteza mic rii este reglat n aa fel nct rezisten a aplicat mic rii este n raport cu for a aplicat pentru fiecare moment din amplitudinea unei mic ri. Pentru o corect izokinezie trebuie ca rezisten a s varieze n func ie de lungimea muchiului, pentru a se solicita aceeai for . Se realizeaz cu aparate speciale numite dinamometre. Variantele tehnice de realizare a mic rii active contra unei rezisten e sunt urm toarele: Rezisten a prin scripete cu greut i / segmente mari de membre superioare i inferioare; Rezisten a prin greut i (metode de cretere a for ei muchilor De Lorme); Rezisten a prin arcuri sau materiale elastice (gimnastica sportiv ); Rezisten a prin materiale maleabile ex: lut, chit, plastelin - utilizate n recuperarea minii i a degetelor; Rezisten a prin ap ; Rezisten a realizat de kinetoterapeut; Rezisten a executat de pacient (contrarezisten ) - cu membrul s n tos sau utiliznd propria greutate a corpului. 78

Efectele exerci iilor fizice dinamice: Efecte asupra tegumentului: favorizeaz resorb ia edemelor (datorate transud rii plasmei n p r ile moi) prin facilitarea ntoarcerii venoase; realizeaz ntinderea tegumentului; cresc afluxul de snge c tre esuturi. Efecte asupra elementelor pasive (oase, articula ii, tendoane, ligamente) i active (muchi) ale mic rii: ntre in suprafe e articulare de alunecare; previn sau reduc aderen a i fibroza intraarticular , care se dezvolt n structurile periarticulare i n cavitatea articular ; men in sau cresc astfel mobilitatea articular ; alungesc progresiv elementele periarticulare, cu att mai mult cu ct acestea se g sesc n stare de contractur ; conserv sau redau elasticitatea muscular , men innd mobilitatea articular ; mbun t esc for a i durata contrac iei musculare; regleaz antagonitii mic rii; cresc for a i rezisten a muscular . Efecte asupra aparatului circulator: cresc ntoarcerea venoas ; cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circula iei la solicit rile de efort; cresc debitul cardiac. Efecte asupra sferei neuro-psihice: dezvolt contientizarea schemei corporale i spa iale; cresc motiva ia; mbun t esc coordonarea muscular . Micarea pasiv se fac cu ajutorul unei for e exterioare, subiectul neefectund travaliu muscular. Mobilizarea pasiv se utilizeaz numai n kinetologia terapeutic i de recuperare (neavnd rost ca exerci iu fizic). Modalit i tehnice de realizare ale mic rii pasive: A.Trac iunile const n ntinderi ale p r ilor moi ale aparatului locomotor; se fac n axul segmentului sau articula iei, putndu-se executa manual sau prin diverse instala ii. Trac iunile continue (extensii continue) se execut cu instala ii, cu contragreut i, arcuri, scripe i, plan nclinat etc. Sunt utilizate mai ales n serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau pentru deplas ri ale capetelor articulare, iar n serviciile de recuperare, pentru cercet ri ale articula iilor blocate i deviate n flexie, extensie etc. Un efect important al acestor trac iuni este ob inerea decoapt rii articulare determinate de contractura muscular puternic . Presiunea crescut intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei trac iuni continue reduce durerea, ntinde muchii, decontractndu-i. Aplicarea trac iunii continue se face fie prin broe transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixa ie, manoane, ghete etc. Aceste ultime modalit i sunt metodele obinuite n serviciile de recuperare medical . Trac iunile discontinue se pot executa att cu mna - de c tre kinetoterapeut, ct i cu ajutorul unor instala ii, ntocmai ca cele continue. Se indic n: articula ii cu redori ce nu ating pozi ia anatomic ; articula ii dureroase cu contractur muscular ; discopatii - trac iuni vertebrale; procese inflamatorii articulare se realizeaz trac iuni cu for moderat , care au i rolul de a decoapta. Trac iunile fixa ii alternante sunt mai mult o variant a tehnicii de posturare exteroceptiv , dar se men in pe perioade mai lungi. Tehnica se aseam n i cu ortezele progresive pentru corec ia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi de esuturi moi. Trac iunea nu se execut n ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articula iei. Sistemul de trac ionare este realizat prin tije cu urub sau alte sisteme de trac ionare treptat , prinse n aparate rigide amovibile, confec ionate din plastic, piele sau chiar gips, care mbrac segmentele respective. Reglajele progresive de trac iune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizat pentru corec ia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi ale esuturilor moi. B. Mobilizarea for at sub anestezie este o tehnic executat n general de c tre specialistul ortoped. Prin anestezie general se realizeaz o bun rezolu ie muscular , care permite, f r opozi ie, for area redorilor articulare, cu ruperea aderen elor din p r ile moi. Aceast tehnic se execut n etape succesive, la un interval de cteva zile, fiecare etap fiind urmat de fixarea unei atele gipsate pentru men inerea nivelului de amplitudine ctigat. 79

C. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai obinuit tehnic de mobilizare pasiv executat de minile kinetoterapeutului, n timp ce pacientul i relaxeaz voluntar musculatura. Kinetoterapeutul ini iaz , conduce i ncheie micarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilit ii. Mic rile pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari dect mic rile active. n realizarea acestei tehnici trebuie s se aib n vedere urm toarele: a) Pozi ia pacientului este important att pentru a permite confortul i relaxarea sa, ct i pentru o ct mai bun abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este pozi ionat n decubit dorsal, decubit ventral sau aezat. Pozi ia kinetoterapeutului se schimb n func ie de articula ie, pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie comod , neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate i eficien . b) Prizele i contraprizele - respectiv pozi ia minii pe segmentul care va fi mobilizat i pozi ia celeilalte mini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia. Priza n general este distan at de articula ia de mobilizat, pentru a crea un bra de prghie mai lung. Exist i excep ii: n redorile postfractur se utilizeaz prize scurte, apropiate de articula ia respectiv , pentru a nu solicita focarul de consolidare; n redorile de origine articular se utilizeaz bra e mari ale prghiei, prin plasarea ct mai distal a prizei, permi nd realizarea unei mobiliz ri eficiente, f r efort. Contrapriza este f cut ct mai aproape de articula ia de mobilizat, pentru o mai bun fixare. n cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, contrapriza poate fi abandonat sau f cut doar par ial. Deoarece segmentul care urmeaz s fie mobilizat trebuie perfect relaxat i suspendat, priza cere destul for din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi i segmentele grele. De aceea se recomand suspendarea n chingi a segmentului n timpul execut rii mobiliz rii pasive. For a i ritmul de mobilizare For a aplicat de c tre kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozat n func ie de apari ia durerii, dar i de experien a acestuia n cazurile unor pacien i cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea coborte. Viteza imprimat mic rii este n func ie de scopul urm rit: micarea lent i insistent scade tonusul muscular, pe cnd micarea rapid crete acest tonus. Ritmul mic rii poate fi simplu, pendular (n 2, sau n 4 timpi), la capetele cursei men inndu-se ntinderea. Durata unei mic ri este de aproximativ 1-2 secunde, iar men inerea ntinderii la cap tul excursiei, de 10-15 secunde. O edin de mobilizare pasiv a unei articula ii dureaz n func ie de articula ie (la cele mari maxim 10 minute), i n func ie de suportabilitatea bolnavului. edin a se repet de 2-3 ori pe zi. Este indicat ca, nainte de nceperea mobiliz rii pasive, regiunea de mobilizat s fie preg tit prin c ldur , masaj, electroterapie antialgic , eventual prin infiltra ii locale. De asemenea, n timpul execut rii mic rilor pasive poate fi continuat aplicarea de c ldur i, din cnd n cnd, oprit micarea pentru un masaj de 1-2 minute. Cnd apar reac ii locale: durere, contractur , pierdere de amplitudine sau generale: febr , stare de enervare sau oboseal , pauza dintre edin e va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru cteva zile. D. Mobilizarea pasiv mecanic - utilizeaz diverse sisteme mecanice de mobilizare tip Kineteck adaptate pentru fiecare articula ie i tip de micare n parte. Aceste aparate permit micarea autopasiv , sau realizeaz micarea prin motorae electrice sau prin manevrarea de c tre kinetoterapeut. E. Mobilizarea autopasiv - prezint mobilizarea unui segment cu ajutorul altei p r i a corpului, direct sau prin intermediul unor instala ii (de obicei scripe i). Aceast autoasisten este o bun metod de aplicat de c tre bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre edin ele de kinetoterapie organizate la sal .

80

Exemplu de mobiliz ri autopasive: - prin presiunea corpului - (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: n cazul unui picior equin, prin ap sarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc. - prin ac iunea membrului s n tos - de exemplu: ntr-o hemiplegie, pacientul, cu mna s n toas , va mobiliza membrul superior i mna paralizat ; - prin intermediul unei instala ii coard -scripete - de exemplu: mobilizarea bra ului n redori de um r cu mna opus , care trage de o coard prev zut cu o ching de prins bra ul i trecut peste un scripete; - prin intermediul unei instala ii de mecanoterapie mobilizat prin manivel sau roat de c tre nsui pacient. F. Mobilizarea pasivo-activ , denumit i mobilizare pasiv asistat activ de bolnav, pentru a o diferen ia de mobilizarea activ ajutat , sau pe scurt, mobilizarea activo-pasiv , prezentat n cadrul mobiliz rii active. Metoda este utilizat pentru reeducarea for ei musculare, ca i pentru reeducarea unui muchi transplantat, n vederea perfec ion rii noului rol pe care l va de ine n lan ul kinetic. n cazul unei for e musculare de valoare sub 2, cnd muchiul se contract f r s poat deplasa segmentul, eventual doar n afara gravita iei, mobilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta efectuarea unei mic ri sau a ntregii amplitudini de micare, conservnd capacitatea de contrac ie pentru un num r mai mare de repeti ii. G. Manipularea, n principiu, este o form pasiv de mobilizare, dar prin particularit ile de manevrare, de tehnic , este considerat ca f cnd parte din grupul metodelor i tehnicilor kinetologice speciale. Efectele mic rilor pasive: Asupra aparatului locomotor: men in amplitudinile articulare normale i troficitatea structurilor articulare n cazul paraliziilor segmentului respectiv; men in sau cresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull: excitabilitatea unui muchi crete cu gradul de ntindere); diminu contractura muscular prin ntinderea prelungit a muchiului (reac ia de alungire Kabat); cresc secre ia sinovial ; declaneaz stretch-reflex-ul prin micarea pasiv de ntindere brusc a muchiului, care determin contrac ie muscular . Asupra sistemului nervos i a tonusului psihic: men in memoria kinestezic pentru segmentul respectiv; men in moralul i ncrederea pacientului. Asupra aparatului circulator: efect de pompaj asupra vaselor mici musculare i asupra circula iei venolimfatice de ntoarcere; previn sau elimin edemele de imobilizare; pe cale reflex declaneaz hiperemie local i tahicardie. Asupra altor aparate i sisteme: men in troficitatea esuturilor de la piele la os; m resc schimburile gazoase la nivel pulmonar i tisular; crete tranzitul intestinal i uureaz evacuarea vezicii urinare; influen eaz unele relee endocrine.
3.2. Stretching Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur . esutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi alc tui i din esut muscular (ca esut contractil prin excelen ) i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium) i pe de alt parte de structuri necontractile (piele, capsul , ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numete contractur miostatic i limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular , poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concomitent a esutului contractil i a celui necontractil muscular. Stretchingul reprezint tehnica (ridicat la rangul de metod ) de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurt rile adaptative ale esutului moale i const n ntinderea (elongarea) acestuia i men inerea acestei ntinderi o perioad de timp.

81

Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare. Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min). Tipuri de stretching pentru muchi: 1. Stretching balistic Se realizeaz activ, cu utilizarea muchiului ntins ca pe un resort care va arunca corpul (segmentul) n direc ie opus . Ex.: exerci iile de flexie-extensie ale trunchiului f cute n for , ncercnd s se treac brutal peste amplitudinea maxim pasiv i cu rapiditate. Se utilizeaz mai mult n sport. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns , deoarece ntinderea repetat i brusc a muchilor, prezint un poten ial pericol n producerea de leziuni. 2. Stretchingul dinamic. Const n arcuiri ce se realizeaz prin mic ri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micare. Se crete gradat amplitudinea i viteza. Se fac 8 10 repeti ii. 3. Stretchingul activ (sau stato-activ).Se efectueaz prin mic ri voluntare spre amplitudinea de micare maxim posibil , pozi ie n care segmentul este men inut 10 15 sec prin contrac ia izometric a agonitilor f r vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut n timpul contrac iei concentrice a agonitilor i apoi n timpul contrac iei izometrice va induce reflex, prin inhibi ie reciproc , relaxarea antagonitilor. 4. Stretchingul static, denumit i pasiv.Este realizat printr-o for exterioar : alte p r i ale corpului sau propria greutate corporal (autostretching pasiv), kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament. Cel mai folosit n kinetoterapie este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului) cu o men inere a ntinderii ntr-un uor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). n cazul muchilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articula ia distal , ncheindu-se cu un stretching global pentru toate articula iile. Din considerente de gradare a for ei de ntindere (mai ales la pacien ii ce prezint o team crescut fa de durere), dar i din motive de economie de timp se aplic auto (selv) stretchingul. 5. Stretchingul izometric (sau sportiv). Bob Anderson, p rintele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urm toarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): n pozi ia maxim de ntindere pasiv pacientul face o contrac ie izometric a muchiului ntins (rezisten a o poate asigura kinetoterapeutul) (maxim 6 sec la intensitate maxim ); relaxare (3-4 sec); stretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere pl cut , suportabil ). Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) i se bazeaz pe ntinderea onduleurilor fibrelor de colagen (n repaus acestea sunt cre e). Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic , apoi una plastic , urmat de un punct de "gtuire" dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui. Dac elasticitatea este proprietatea esutului de a reveni la lungimea ini ial dup ce o for l-a scos din starea de repaus, plasticitatea este tendin a unui esut ce a fost deformat de a nu se mai ntoarce la pozi ia de la care s-a nceput deformarea. Punctul de gtuire poate fi ndep rtat, respectiv zona plastic poate fi m rit dac se aplic c ldur pe esutul respectiv. Aceast aplicare se face n timpul, sau cu 10 minute nainte de nceperea stretchingului, dup care sursa de c ldur se va ndep rta la finalul stretchingului iar esutul este l sat s se r ceasc n pozi ia alungit ctigat . Intensitatea for ei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent, deoarece atunci cnd for a de ntindere este mare i/sau aplicat rapid exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii. Pentru a ob ine o alungire optim a esutului moale se va ine seama de curba tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colagen astfel nct stretchingul s se situeze n zona de plasticitate (dar sub punctul for ei ce determin ruperea fibrelor). Stress-ul definete raportul dintre for a de trac iune i m rirea suprafe ei de sec iune a esutului respectiv. Strain-ul este dat de raportul dintre gradul de alungire (deformare) a esutului fa de lungimea lui ini ial . Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativ ), corticoterapia ct i naintarea n vrst determin o sl bire a rezisten ei esutului conjunctiv, ceea ce oblig kinetoterapeutul la precau ie n aplicarea stretchingului. Muchiul, ca i cele mai mlte 82

esuturi biologice, are propriet i vscoelastice. De aceea trebuie inut seama de faptul c dac muchiul este alungit pn n zona plastic , iar aceast alungire este men inut un timp prea ndelungat, muchiul va r mne cu o caracter elastic de un grad inferior. Pe de akt parte ns creterea rezisten ei muchiului la ntindere este direct propor ional cu m rirea frecven ei ntinderilor (dar ntinderi ce sunt men inute n zonade limit elastico-plastic a curbei stress-strein. n reducerea consecin elor nepl cute ale imobiliz rilor (atunci cnd nu exist contraindica ii-fractur neconsolidat , leziuni acute, etc) se utilizeaz metoda Judet.Aceasta se realizeaz avnd la dispozi ie dou aparate gipsate bivalve, cu ajutorul c rora segmentul afectat al pacientului este pozi ionat alternativ n maxim flexie i apoi n maxim extensie; aparatele (pozi iile) se modific la interval de 6 ore. Pe m sur ce esutul conjunctiv ctig n lungimetrebuie s se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de repara ie biologic , ce remodeleaz i readapteaz noua lungime a esutului conjunctiv, la func ia sa de esut de rezisten . ntinderea esutului contractil al muchiului se realizeaz prin mai multe modalit i de stretching. Cel mai folosit n kinetoterapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretchreflexului) cu o men inere a ntinderii ntr-o ntindere de uor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Men inerea stretchingului i g sete explica ia n faptul c dac r spunsul fusurilor neuromusculare este imediat, pentru stimularea optim a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex a muchiului respectiv), ntinderea trebuie s dureze minim 6 sec. Studii recente au ar tat c dup primele patru repet ri a stretchingului (dintr-un total de l0) s-au nregistrat modific rile cele mai avantajoase, respectiv o cretere de l0% din lungimea ini ial de repaus. n cazul muchilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articula ia distal , ncheindu-se cu un stretching global pentr toate articula iile. Din considerente de gradare a for ei de ntindere (mai ales la pacien ii ce prezint o team crescut fa de durere), dar i din motive de economie de timp (i personal) se aplic auto (selv) stretchingul. Stretchingul ciclic, mecanic a fost aplicat pacien ilor cu limitare de mobilitate dnd rezultate bune, dar inconvenientul l constituie faptul c necesit o aparatur complicat . Atunci cnd pacientul particip activ, prin contrac ia agonitilor la stretchingul musculaturii antagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. n kinetoterapie, rareori se folosete stretchingul activ pur, deoarece este dificil (i chiar contraindicat) s se men in o contrac ie izometric a agonistului la o intensitate eficient , astfel nct muchiul antagonist s poat fi men inut n zona plastic . Pentru a beneficia ns de avantajele unui stretching activ, se combin men inerea timp de l0 20 (la antrena i 30) sec a contrac iei izometrice (dar nu de intensitate maxim , pe grupe musculare relativ bine localizate i cu aten ie la blocarea respira iei) a agonistului, cu un stretching pasiv indus de kinetoterapeut sau cu un autostretching pasiv (de preferin din pozi ii n care se folosete greutatea segmentului sau a subiectului.) Bob Anderson, p rintele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urm toarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): contrac ie izometric maxim (6 sec), relaxare (3-4 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere pl cut , suportabil ). O alt modalitate de stretching activ, ce se aplic cu prec dere la persoanele s n toase, cu o musculatur antrenat , este stretchingul balistic (dinamic). Tehnicile balistice constau n contrac ii dinamice, repetate ale unor muchi motori (agoniti), concepute pentru ob inerea unei ntinderi de scurt durat (rapide) a antagonitilor. Din aceast categorie fac parte: mic ri simple de impulsie, mic ri cu timpi de resort (arcuiri), mic ri lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns , deoarece ntinderea repetat i brusc a muchilor, prezint un poten ial pericol n producerea de leziuni. n antrenamentul sportiv (dar i n edin ele de kinetoterapie), la nceput (pentru nc lzire), se recomand efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu prec dere formele activo-pasive i doar apoi balistice). La sfritul antrenamentului (edin ei), pentru o refacere mai rapid , pe aceleai grupe musculare (soliciate), se recomand efectuarea formelor pasive de stretching. Factorul de risc major la exerci iile de stretching l constituie viteza de execu ie a ntinderii. Trebuie s se acorde o aten ie deosebit articula iilor imobilizate timp ndelungat (pe de o parte trebuie 83

avut n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt parte poate s apar osteoporoza de imobilizare), articula iilor edema iate, inflamate i /sau infectate, muchilor contracta i pe cale reflex (a c ror ntindere sus inut cu timpul pot s genereze leziuni). Indica iile generale n ceea ce privete execu ia corect a stretchingului ar fi urm toarele: - tehnici de relaxare general , efectuate naintea stretchingului; - masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de c ldur , dar nainte de stretching; - pozi ia ini ial i cea n care se va executa stretchingul propriu zis s fie stabil , relaxat i comod ; - s fie executate exerci iile ntre orele l4.30 i l6.30, deoarece atunci se nregistreaz maximul capacit ii de mobiliate articular ; - nc lzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min; - stretchingul s fie precedat de mic ri active (combaterea tixotropiei); - respira ia s fie uniform i linitit ; - nu se fac aprecieri asupra gradului i duratei ntinderii (nu este concurs); - n cazul ambelor direc ii de micare limitat , dup stretchingul unei grupe musculare se aplic stretchingul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea mai contractat ); - nu se face stretching pe dou grupe musculare simultan; - stretchingul se poate combina cu trac iunea n ax a articula iei respective; - durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretchingului) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare; - dup edin a (edin ele) de tratament ce a avut n program stretchingul, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad for a muscular sau s apar oboseala muscular .
3.3. Tehnici de transfer Transferul este procedeul prin care pacientul i se modific pozi ia n spa iu sau se mut de pe o suprafa pe alta. n sens mai larg no iunea include toate secven ele de micare ce se impun att nainte ct i dup realizarea transferului propriu-zis: pretransferul; mobilizarea n pat; pozi ionarea n scaunul rulant (postransferul). Clasificarea tipurilor de transfer se face n func ie de posibilitatea i capacitatea pacientului de a participa la ac iune, de la dependent (n care practic pacientul nu particip la transfer) pn la independent (n care terapeutul doar supravegheaz i observ transferul) i de etapa de evolu ie a bolii. Exist trei tipuri de tehnici pentru transfer n func ie de capacitatea pacientului de a participa la ac iune: a. Transferurile independente n cazul realiz rii lor de c tre pacient, singur dup indica iile prescrise i dup o perioad de antrenament. b. Transferurile asistate de una sau dou persoane care ajut (ntr-un mod anume) ca pacientul s se ridice din pat i s se aeze n scaunul rulant sau de aici pe alte suprafe e (ex. cada de baie, saltea, etc.) c. Transferurile prin liftare sau cu scripe i. Se utilizeaz instala ii mai simple sau mai complexe pentru ridicarea pacien ilor i reaezarea lor. Astfel de transferuri sunt pentru pacien ii care nu au nici un fel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind total . Astfel de transferuri se realizeaz n sec iile de hidroterapie cnd pacientul este liftat i apoi l sat n bazin sau cada de kineto. Tehnicile de transfer descrise i propun s fundamenteze cteva principii de baz , urmnd ca fiecare kinetoterapeut s -i adapteze tehnica la nevoile specifice ale bolnavului pe care l trateaz . Cele mai comune tehnici de transfer sunt: pivot ortostatic (transfer prin pivotare din pozi ie ortostatic ), transfer cu ajutorul scndurii de alunecare (scndurii de transfer); pivot flectat (transfer prin pivotare cu genunchii flecta i); transfer dependent de 2 persoane. Alegerea uneia sau alteia din tehnicile de transfer va urm rii realizarea transferului n condi ii de maxim securitate att pentru pacient ct i pentru terapeut.

84

Transferul pacien ilor asistat/independent Acesta poate fi: din scaun rulant n pat i invers; din scaun rulant pe masa, salteaua de tratament n sala de kinetoterapie; din scaun pe toalet /van ; n bazinul trefl ; n bazine de reeducare a mersului; pe cadru de mers; la barele de mers; pe crje de diferite tipuri. Criteriile de selec ie a tipului de transfer sunt urm toarele: cunoaterea limitelor fizice ale bolnavului; cunoaterea capacit ilor de comunicare i de n elegere a instruc iunilor pe care pacientul trebuie s le urmeze n cursul transferului; cunoaterea de c tre terapeut a mic rilor corecte i a tehnicilor de lifting. Principii de utilizare a unei mecanici corecte a corpului pentru kinetoterapeut n timpul transferului: stai ct mai aproape de pacient; stai fa n fa n fa cu pacientul; ndoaie genunchii, folosete MI nu spatele!; ine coloana vertebral ntr-o pozi ie neutr (nu flecta sau arcui coloana vertebral )!; men ine o baz larg de sprijin, c lciele se men in tot timpul pe sol; nu ridica mai mult dect po i, solicit ajutorul cuiva; nu combina mic rile, evit rota ia n acelai timp cu nclinarea nainte sau napoi. a. Preg tiri n vederea transferului nainte de a ncepe transferul se va ine cont de urm toarele: ce contraindica ii de micare are pacientul; dac transferul se poate realiza de c tre o singur persoan sau este nevoie de ajutor; dac echipamentul din/sau n care pacientul urmeaz s fie transferat este n stare de func ionare i n pozi ie blocat ; care este n l imea patului/supafe ei pe care se va transfera n raport cu n l imea scaunului rulant i dac n l imea poate fi reglat . Preg tirile n vederea transferului vor cuprinde: pozi ionarea scaunului rulant (fa de suprafa a pe care se g sete pacientul) i preg tirea lui (blocarea, ndep rtarea suportului pentru bra e, picioare, etc.); mobilizarea pacientului n pat ce cuprinde rostogolirea (rularea pe o parte) i trecerea n aezat la marginea patului. Pozi ionarea corporal corect a pacientului nainte de transfer va urm ri: posturarea pelvisului aliniamentul trunchiului pozi ionarea extremit ilor b. Transferul prin pivotare ortostatic Acest tip de transfer presupune ca pacientul s fie capabil s ajung spre/n pozi ie ortostatic i s pivoteze pe unul sau ambele MI. n general se poate aplica n: hemiplegie/hemiparez ; reducerea generalizat a for ei musculare; tulbur ri de echilibru. c. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Acest transfer se indic pentru acei pacien i care nu pot nc rca MI, dar au o for i rezisten suficient la nivelul MS: amputa ii ale membrelor inferioare; traumatisme vertebromedulare (cu for a membrelor superioare suficient ); hemiplegii (situa ii particulare). d. Transferul prin pivotare cu genunchii flecta i Aceast tehnic de transfer se aplic numai atunci cnd pacientul este incapabil s ini ieze sau s men in pozi ia ortostatic . Se prefer men inerea genunchilor flecta i pentru a men ine o nc rcare egal i a asigura un suport optim pentru extremitatea inferioar i trunchi pentru pivotare. Transferul pacien ilor cu grad crescut de dependen Se adreseaz pacien ilor cu capacitate func ional minim (ex. traumatism vertebromedular C4) sau se aplic la persoane cu disabilit i i greutate corporal mare. Pentru aceaste categorii de pacien i posibilit ile includ: a. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Asisten a oferit din partea kinetoterapeutului este maxim . Modul n care kinetoterapeutul abordeaz pacientul n timpul transferului (de la nivelul scapular, talie sau fesier) depind de n l imea kinetoterapeutului/pacientului, greutatea pacientului i experien a kinetoterapeutului. Variantele includ plasarea ambelor antebra e sau mini n jurul taliei, a trunchiului sau sub fese sau un antebra axilar cealalt mn la nivel fesier/cureaua pantalonilor.

85

Este contraindicat apucarea i trac ionarea de la nivelul bra ului/bra elor paralizat, putnd cauza datorit musculaturii sl bite din jurul centurii scapulare, leziuni, instabilit i, subluxa ii etc. b. Transferul asistat de 2 persoane Acest transfer este utilizat pentru pacien ii neurologici cu grad crescut de dependen sau n cazul n care transferul nu se poate realiza n siguran pentru pacient doar de ctre o singur persoan . Un kinetoterapeut se plaseaz naintea pacientului iar cel lalt napoia acestuia. c. Transferul la domiciliul pacientului Transferul pe fotoliu sau sofa: este la fel ca transferul din scaunul rulant n pat cu cteva specific ri: fotoliul sau scaunul rulant sunt n general mai pu in stabile. Este riscant s se sprijine pe sp tarul sau suportul de bra e cnd se transfer pentru c -l poate dezechilibra; cnd trece de pe scaun pe scaunul rulant pacientul poate folosi mna s n toas pentru a se sprijini pe suprafa a scaunului; aezarea pe un scaun este mai dificil dac acesta este mai jos i perna este moale. n acest caz se ajusteaz n l imea scaunului prin ad ugarea unei perne tari care nal i asigur totodat o suprafa ferm de transfer. Transferul pe toalet Transferul din scaunul rulant pe toalet este n general greu datorit spa iului redus i neadecvat din cele mai multe b i. Scaunul rulant se va aeza ntr-o pozi ie ct mai convenabil , chiar lng sau n unghi ascu it fa de toalet . Pentru a crete siguran a pacientului se pot adapta dispozitive de asistare cum ar fi bara de sprijin. n l imea vasului de toalet trebuie ajustat prin aplicarea pe acesta a unor n l toare speciale. Transferul n van trebuie nso it cu mult aten ie ntruct vana este una din cele mai periculoase zone din cas (datorit riscului de alunecare). Transferul direct din scaunul de transfer pe fundul vanei este dificil de realizat i necesit o func ie bun la nivelul membrului superior. Exist n acest sens o banc sau un scaun care se fixeaz n interiorul vanei cu dou dintre picioare. n acest caz pivotarea se realizeaz cu genunchii flecta i, pivotare ortostatic sau cu scndura de alunecare. Transferul cu ajutorul liftului mecanic Unii pacien i din cauza m rimii corporale, gradului mare de disabilitate necesit utilizarea liftului mecanic pentru transfer. Exist o varietate de dispozitive mecanice de liftare care pot fi utilizate pentru pacien i cu greutate corporal diferit ct i pentru situa ii diferite: transfer de pe o suprafa pe alta sau transferul n vana de baie (trefl ).
3.4. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP) Facilitarea neuromuscular proprioceptiv reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea r spunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muchi, tendoane, articula ii; la aceasta se adaug stimularea extero- i telereceptorilor. n cazul musculaturii hipotone ne folosim de urm toarele mecanisme neurofiziologice n efectuarea tehnicilor FNP: - legea induc iei succesive a lui Sherrington: o micare este facilitat de contrac ia imediat precedent a antagonistului ei; - muchii hipotoni (agonitii) se ntind progresiv n timpul contrac iei antagonistului, i ca urmare, la finalul mic rii (cnd sunt maxim ntini) vor fi facilita i prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini). - n timpul contrac iei izotone cu rezisten maximal i izometrice, este facilitat sistemului gama i ca urmare aferen ele primare ale fusului vor conduce la recrut ri de motoneuroni alfa i gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator. - n timpul ntinderilor rapide, repetate se declaneaz reflexul miotatic ce are efect facilitator; comenzile verbale pot avea rol facilitator m rind r spunsul prin sistemul reticular activator.

86

- n timpul contrac iei izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activa i ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; - contrac ia excentric , promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce m rete influxul aferen elor fusale; - atunci cnd contrac ia izometric se execut n zona scurtat apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama); - cocontrac ia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de unit i motorii sub contrac iile izometrice aplicate pe fiecare parte a articula iilor. n cazul musculaturii hipertone ne folosim de urm toarele mecanisme neurofiziologice: izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibi ie reciproc pentru antagonist (muchiul hiperton, care limiteaz micarea); rezisten a la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului care se contract i faciliteaz prin ac iune reciproc agonistul; n timpul contrac iei muchiului hiperton, desc rc rile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv, deci au o ac iune inhibitorie; cortexul, influen at de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; receptorii articulari excita i de micarea de rota ie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rota ia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari); izometria antagonistului mic rii limitate (muchii contractura i) duce la oboseala unit ilor motorii la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade;
3.4.1 Tehnici FNP generale Inversarea lent i inversarea lent cu opunere (IL i ILO) IL = reprezint contrac ii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, f r pauz ntre invers ri; rezisten a aplicat mic rilor este maximal (cel mai mare nivel al rezisten ei ce las ca micarea s se poat executa). Prima micare (primul timp) se face n sensul ac iunii musculaturii puternice (contrac ie concentric a antagonitilor muchilor hipotoni), determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe agonitii slabi (vezi explica iile neurofiziologice). ILO = este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contrac ia izometric la sfritul amplitudinii fiec rei mic ri (att pe agonist ct i pe antagonist). Contrac iile repetate (CR) - se aplic n 3 situa ii diferite: - cnd muchii schemei de micare sunt de for a 0 sau 1: segmentul se pozi ioneaz n pozi ie de eliminare a ac iunii gravita iei, iar musculatura s fie n zona alungit i se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nso it de o comand verbal ferm de contrac ie a muchiului respectiv; mic rii voluntare ap rute i se opune o rezisten maximal . Este foarte important sincronizarea comenzii care trebuie f cut nainte de a efectua ultima ntindere astfel nct contrac ia voluntar s se sumeze cu efectul reflexului miotatic. - cnd muchii sunt de for a 2 sau 3 (For 2 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea dar nu are suficient for pentru a nvinge gravita ia; For 3 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea i are for suficient doar pentru nvingerea gravita iei): contrac ie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare, iar din loc n loc se aplic ntinderi rapide, scurte. - cnd muchii sunt de for 4 5, dar f r s aib o for egal peste tot (for 4 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea i mpotriva unei for e mai mari dect gravita ia): contrac ie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contrac ia izotonic cu rezisten maximal , trecndu-se de zona golului de for . nainte de a ncepe CR este bine s se realizeze contrac ii izotonice pe musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist , slab , prin induc ie succesiv .

87

Secven ialitatea pentru nt rire (SI). Se realizeaz cnd un component dintr-o schem de micare este slab. Se execut o contrac ie izometric maxim n punctul optim al musculaturii puternice normale; aceast musculatur se alege din grupul muchilor care intr n lan ul kinetic ce efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul vizat (de preferin se alege un grup muscular mare i situat mai proximal), ori este acelai muchi de pe partea contralateral ; odat ce aceast contrac ie izometric s-a maximalizat, se men ine aceast izometrie ad ugndu-se contrac ia izoton (mpotriva unei rezisten e maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz : n general, pentru muchii flexori, este n zona medie, iar pentru extensori n zona scurtat . Inversarea agonistic (IA). Se execut contrac ii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contrac ia excentric . 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilit ii Ini ierea ritmic (IR) se realizeaz att n caz de hipertonie ct i n hipotonie. Se realizeaz mic ri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat pasivo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul n care exist o hipertonie care limiteaz micarea, scopul este ob inerea relax rii; cnd exist o hipotonie, IR are ca scop ini ial men inerea memoriei kinestezice i p strarea amplitudinii de micare. Rota ia ritmic (RR) este utilizat n situa ii de hipertonie cu dificult i de micare activ . Se realizeaz rota ii ritmice stg-dr (lateral medial), pasiv sau pasivo-activ (n articula iile n care se poate SH i CF n care exist micare osteokinematic de rota ie), n axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Micarea pasiv de rota ie poate fi imprimat oric rei articula ii (chiar dac aceast articula ie nu prezint micare osteokinematic de rota ie, ci doar micare artrokinematic de rota ie (numit i rota ie conjunct ) Ex: articula iile interfalangiene). Se poate admite c mic rile de supina ie-prona ie i cele de rota ie a genunchiului (atunci cnd genunchiul este flectat i glezna dorsiflectat ) sunt mic ri de rota ie osteokinematic ). Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile hipotoniei musculare ce nu permite micarea pe o direc ie. Se execut astfel: pe musculatura slab , n zona medie spre scurt , dar acolo unde exist o for mare se execut o contrac ie izometric . Cnd se simte c aceast contrac ie a ajuns maxim , se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de c tre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri). Urmeaz o contrac ie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil . Indica ii metodice: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea (efectuare rapid ) mic rii de flexie, pentru declanarea reflexului miotatic. Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numete ine-relaxeaz traducerea denumirii din englez Hold - relax). Se utilizeaz cnd amplitudinea unei mic ri este limitat de hipertonie muscular (contractur miostatic ); este indicat i atunci cnd durerea este cauza limit rii mic rii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante: -I. RO antagonist - n care se va lucra (se va face izometria) muchiul hiperton; -II. RO agonist - n care se va lucra (se face izometria) muchiul care face micarea limitat (considerat muchiul agonist). n ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a mic rii; dup men inerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent . Odat relaxarea f cut , se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul ini ial de limitare a mic rii (contrac ie izotonic a agonistului, f r rezisten din partea kinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului s in adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare i kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoperapeutul va mpinge, (spre

88

contrac ia excentric , f r s provoace ns acest tip de contrac ie muscular ), desigur, innd cont de for a actual a pacientului. RO agonist: se face izometria muchiului care face micarea ce este limitat Relaxare - contrac ie (RC) se realizeaz n caz de hipertonie muscular . Se aplic numai antagonistului, adic celui care limiteaz micarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a mic rii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rota ie din articula ia respectiv (la nceput rota ia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten ; desigur c n cazul articula iilor ce nu prezint micare osteokinematic de rota ie vezi tehnica RR , tehnica RC se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rota ie). Stabilizare ritmic (SR) este utilizat n limit rile de mobilitate date de contractura muscular , durere sau redoare postimobilizare. Se execut contrac ii izometrice pe agoniti i pe antagoniti, n punctul de limitare a mic rii; ntre contrac ia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontrac ie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este varianta simultan (mai simplu de efectuat de c tre pacient) urmat de varianta alternativ . Comanda verbal (valabil mai ales pentru tehnica alternativ ) este ine, nu m l sa s - i mic...!. Exemplu: Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Tehnica simultan Ne baz m (c ut m) pe muchii care sar o articula ie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din p r ile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea p r ii articulare opuse, prin izometrizarea muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articula ia supraiacent , adic um rul n cazul folosirii muchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent , adic pumnul n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului). Varianta alternativ Pacientul ncearc s men in pozi ia cotului n flexie la nivelul de limitare, iar kinetoterapeutul mpinge antebra ul pacientului, att spre flexia ct i spre extensia cotului, alternnd rapid - din ce n ce mai repede - cele dou direc ii). 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilit ii Contrac ie izometric n zona scurtat (CIS). Se execut contrac ii izometrice repetate, cu pauz ntre repet ri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut , pe rnd, pentru musculatura tuturor direc iilor de micare articular . n vederea ctig rii cocontrac iei n pozi ia nenc rcat , n cazul n care pacientul nu este capabil s execute direct tehnica CIS se execut urm toarea succesiune: IL - ILO CIS. Izometrie alternant (IzA) reprezint executarea de contrac ii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti, f r s se schimbe pozi ia segmentului (articula iei) i f r pauz ntre contrac ii. Se realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului de micare i pe toate direc iile de micare articular (pe rnd). n cazul n care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va face ILO cu sc derea amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la cap tul amplitudinii de micare articular , ci progresiv s ne apropiem i s ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat i pentru refacerea stabilit ii (tehnica utilizat pentru testarea unei articula ii n ceea ce privete stabilitatea acesteia). Se realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe toate direc iile de micare articular . Tehnica este descris la tehnici pentru refacerea mobilit ii. Odat rezolvat cocontrac ia din postura nenc rcat - se trece la pozi ia de nc rcare (de sprijinire pe articula ia respectiv ; Ex: patrupedia bun pentru nc rcarea articula iei oldului, um rului, cotului, pumnului) i se repet succesiunea tehnicilor (CIS-SR). 89

3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilit ii controlate n cadrul acestei etape se urm resc urm toarele obiective: 1. tonifierea muscular pe parcursul mic rii disponibile; 2. obinuirea pacientului cu amplitudinea func ional de micare; 3. antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru mobilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilit ii Pentru promovarea acestei etape, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaz dou tehnici specifice. Progresia cu rezisten (PR) reprezint opozi ia f cut de kinetoterapeut locomo iei (trre, mers n patrupedie, pe palme i t lpi, mers n ortostatism); deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilit ii controlate (pozi ia propriu-zis este n lan kinetic nchis), la stadiul abilit ii prin deschiderea alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea cte unui membru) i micarea n lan kinetic deschis (p irea). Astfel, de ex., pacientul n ortostatism, kinetoterapeutul efectund cu ambele mini prize la nivelul p r ii anterioare a bazinului, contreaz (rezisten maximal ) mic rile de avansare (prizele se pot face i la nivelul umerilor, sau pe un um r i hemibazinul contralateral. Secven ialitatea normal (SN) este o tehnic ce urm rete coordonarea componentelor unei scheme de micare, care are for adecvat pentru executare, dar secven ialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intr rii muchilor n activitate nu de la distal la proximal sau de grade de contrac ie muscular inadecvate n raportul agonist-antagonist). Exemplu: Ac iunea de apucare a unui obiect din pozi ia aezat cu mna pe coaps , obiectul fiind pe mas , naintea pacientului. Kinetoterapeutul face prize ce se deplaseaz n func ie de intrarea n ac iune a segmentelor; ini ial se vor plasa prizele pe partea dorsal a degetelor palmei (opunnd rezisten maximal extensiei degetelor i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebra ului (opunnd rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezisten ei la micarea de flexie a um rului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul p r ii distale a bra ului, prin apucarea p r ii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod corespunz tor urm toarei secven e de micare, care trebuie s se deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului i extensia cu anteduc ia um rului). 3.5. Metode n kinetoterapie n sec iunea urm toare nu dorim s epuiz m multitudinea de metode existente pn la ora actual n recuperarea func ional , ci s abord m doar metodele reprezentative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facilitare neuromotorie. Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chiar concepte, termenul desemnnd faptul c acele metode sunt deschise permanent nnoirii i readapt rii; pe de alt parte, tehnici - cum este cazul stretching-ului, descris n capitolul 3 - sunt ridicate n prezent la rangul de metod . n afara metodelor de relaxare n acest capitol nu vom descrie metode ce se refer la realizarea unui singur obiectiv general (ex.: metode de cretere a for ei musculare, etc). Consider m c prin metod kinetologic se n elege un grup restrns sau mai larg de exerci ii care au un sens i un scop final unic. 3.5.1 Metode de relaxare Relaxarea intrinsec este cea prin care subiectul i induce el nsui, n mod activ, relaxarea. n cadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologic (somatic ) i orientarea psihologic (cognitiv , mental ). 3.5.1.1 Metoda Jacobson Linia fiziologic , introdus de Eduard Jacobson, se bazeaz pe identificarea kinestezic a st rii de tensiune muscular , n antitez cu lipsa contrac iei (relaxarea). Durata metodei Jacobson (numit i metoda relax rii progresive) este ntre 20-40 min. pentru o relaxare local (zonal ), dar se poate prelungi

90

la 1-4 ore pentru relax ri globale (n cazul pacien ilor care nu pot executa continuu edin a de relaxare, se aplic reprize de relaxare, care ns s nu fie mai scurte de 5 min.). Se execut o edin pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul dureaz luni de zile i presupune cunoaterea miologiei i a mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului dar i a expirului fiind abdominal, toracic inferior, toracic superior). Condi iile de microclimat trebuie respectate. Ochii nu trebuie nchii repede, ci treptat (n 2-3 min.). Avndu-se n vedere i relaxarea muchilor mimicii, muchilor limbii, i se cere pacientului s se deconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive, impuse prin comenzile kinetoterapeutului, s se fac f r un efort prea mare (pacientul s nve e s se relaxeze mai degrab gndindu-se la indica iile de relaxare, dect s se cramponeze printr-o excesiv concentrare). Vocea kinetoterapeutului s aib o tonalitate pl cut , blnd , iar intensitatea vocii s scad progresiv pe parcursul edin ei. Pacientul este pozi ionat n decubit dorsal, capul pe o pern mic , genunchii uor flecta i sprijini i pe un sul, umerii n uoar abduc ie de 30o, palmele pe pat. Metoda se poate aplica, n func ie de nivelul problemei-afect rii i de timpul avut la dispozi ie, att global (adic referindu-ne la ntregul membru), ct i analitic (adic pe segmente-articula ii ale membrului, ordinea fiind de la distal spre proximal); ac iunea se ncepe cu un grup restrns de muchi, treptat trecndu-se la grupe musculare mai mari, apoi la musculatura ntregului membru, urmnd musculatura trunchiului, gtului i n final la ntreg corpul. Tehnica de lucru cuprinde urm toarele 3 p r i: A) Prologul respirator, ce dureaz 2-4 min i const n respira ii ample, complete (n val), linitite (inspir pe nas, expir pe gur ). B) Antrenamentul propriu-zis - n inspira ie MS se ridic lent de pe pat, doar pn cnd nu mai atinge patul, men inndu-se pozi ia pe apnee timp de 15-30 sec. Apoi brusc, se las MS s cad , pe expira ie (cu un uufff), realiznd o linite kinetic total pe timp de 1 min. C) Revenirea, const la rentoarcerea la tonusul muscular normal, prin men inerea de cteva ori pe apnee, a unei contrac ii izometrice puternice a muchilor fe ei i minilor (Strnge fa a i pumnii!). ntr-o etap superioar se urm rete realizarea unei relax ri diferen iate, pe grupe de muchi, printr-un control al muchilor n timpul activit ilor cotidiene, att n static ct i n dinamic . Dup luni de antrenament, se ajunge perceperea i anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care genereaz ) tensiuni emo ionale i implicit de stres. 3.5.1.2 Metoda Schultz Linia psihologic , din a c rei categorie fac parte i terapiile comportamentale, sofronizarea, etc este reprezentat cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizeaz ob inerea relax rii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o relaxare periferic . Numit i metod de relaxare autogen sau antrenamentul autogen (din gr. autos prin sine i genan a produce), dup spusele autorului, este o autopsihoz , cu ajutorul c reia se pot ob ine controlul unor func ii ale anumitor organe, i implicit relaxare; este o metod de autodecontractare concentrativ , subiectul crendui prin concentrare o stare hipnotic . Eficien a deconexiunii ob inut prin starea hipnoid se materializeaz prin starea de greutate i prin senza ia de c ldur . Metoda se aplic individual sau n grup, specialistul conducnd doar primele edin e de relaxare. Metoda are la baz faptul c toate func iile organismului sunt dirijate i controlate de creier i c o parte din func iile controlate, contiente, sunt nv ate pe parcursul existen ei noastre. Astfel, scrisul, cititul, mncatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reuit s nve e cum s dirijeze unele func ii ale sistemului nervos (chiar i a sistemul nervos vegetativ). Prima condi ie pentru aceast realizare este ob inerea decupl rii sistemului nervos central de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai ntr-o pozi ie corect , comod , relaxant , a ntregului corp; deci se va trece la luarea unor pozi ii confortabile (vizitiu de birj sau pozi ia de cadavru), pe un pat sau ntr-un fotoliu, suficient de mare. 91

Primul ciclu cuprinde opt exerci ii ce urm resc: introducerea calmului, decontracturarea muscular segmentar i progresiv , ob inerea senza iei de greutate ntr-unul din segmente sau ntr-unul din membre, realizarea senza iei de c ldur , ob inerea senza iei de r rire a b t ilor inimii i dobndirea controlului asupra inimii, ob inerea senza iei de calm respirator i reglarea fazelor respira iei, ob inerea de calm digestiv i de ob inere de c ldur la nivelul plexului solar, ob inerea senza iei de frunte proasp t -r corit . Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pn la ase luni, dar de multe ori poate fi i de un an, frazele (formulele) standard putndu-se nregistra pe benzi. Dup nsuirea perfect i sesizarea ob inerii senza iilor de mai sus, se va trece la nsuirea ciclului II, ce const n tehnici de hipnoz sub stricta ndrumare i supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de c iva ani. Antrenamentul autogen Schultz se aplic cu foarte bune rezultate de c tre sportivi, artiti i ca metod de profilaxie i de tratament recuperator spitale sau n coli special, fiind indicat n: hipertensiunea arterial , angina pectoral , infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronic, ulcer gastrointestinal, impoten a sexual , frigiditate, alcoolism.
3.5.2 Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath Berta i Karel Bobath spun c : baza tratamentului este inhibi ia mic rilor exagerate i facilitarea mic rilor fiziologice voluntare. Fundamentarea tiin ific a conceptului Bobath: 1. Creierul este un organ al percep iei i integr rii, adic el preia informa ii, senza ii din mediu i din propriul corp, prelucrndu-le, reac ionnd i r spunznd la ele. Acest mecanism la om, este influen at de calit ile psiho-intelectuale, educa ionale de moment ale pacientului. 2. Creierul func ioneaz ca un ntreg, o unitate. P r ile creierului sunt aliniate ierarhic (dup dinamica dezvolt rii). Etajele superioare (mai trziu formate) inhib activitatea etajelor inferioare, deci inhibi ia este o ac iune activ . 3. Creierul este capabil s nve e pe tot parcursul vie ii datorit plasticit ii lui. Are posibilitatea s se reorganizeze i astfel s refac func ii senzitivo-motorii pierdute. Acesta i g sete explica ia n posibilitatea de formare de noi sinapse ntre neuronii centrali nefolosi i pn n momentul accidentului. 4. Micarea (r spunsul motor la un stimul senzitiv), dup Bobath, nu este o contrac ie izolat a unei grupe musculare, ci este declanarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc). 5. Micarea unui segment al corpului este influen at de postura i tonusul muchilor segmentelor adiacente. Totodat , mic rile corpului n spa iu depind indisolubil de pozi ia ini ial a acestuia. Postura i tonusul muscular sunt premisa unei mic ri func ionale executate cu maxim economie energetic . 6. Un organism s n tos se poate adapta oric rei senza ii primite din periferie. La om, efectul for ei gravita ionale asupra controlului postural este de o importan major . 7. Mecanismul de control postural normal func ioneaz datorit reflexelor spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reac iilor de redresare i reac iilor de echilibru. 8. Pentru un r spuns motor corespunz tor, pe lng o cale motorie func ional , fiziologic trebuie s existe i o cale senzitiv intact . 9. Senzitivul i motricitatea se influen eaz reciproc att de puternic nct se poate vorbi doar de senzoriomotoric. n actul de nsuire a unei mic ri se nva senza ia ei, i, la declanarea unei mic ri activ-voluntare, se face apel la senza iile de feed-back primite n timpul mic rii anterioare. 10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), ac ioneaz concomitent cu propriocep ia ocupnd un rol important pentru orientarea n spa iu i recunoaterea propriului corp sau a mediului nconjur tor. 11. Inhibarea sau, dup P. Davis, suprimarea inhibi iei reflexe, este generatoare de hipertonie, dar prin utilizarea mic rilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprim sau reduce reac iile posturale anormale i se faciliteaz n acelai timp mic rile active contiente, voluntare i automate.

92

12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor, schemelor de micare) anormale, deoarece este imposibil s se suprapun o schem de micare normal peste una anormal . 13. Mic rile anormale se datoreaz eliber rii reflexelor tonice de sub control nervos superior. Datorit leziunii centrilor nervoi reflexele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C. devin eliberate i supraactive. Acest lucru produce postura incoordonat , incorect , anormal , tonusul muscular crescut, anormal i pu inele modalit i primitive de micare n postur i pozi ie. 14. Orice micare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport ntre for a muscular a omului i for a gravita ional . De la natere i n tot timpul vie ii trebuie s ne cre m i apoi s ne men inem diverse atitudini, n lupt cu gravita ia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integr rii reac iilor superioare de ridicare, redresare i echilibru, n secven a dezvolt rii lor prin stimularea unor mic ri de r spuns spontan i controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. 15. Redresarea, ndreptarea. Ontogenetic, reac iile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine format , adic el nc nu are mijloace de a lupta contra gravita iei. Treptat apar reac iile de redresare: ncepe prin a-i ine capul, nva s se rostogoleasc etc. 16. Reac iile de echilibrare apar dup ce o atitudine este ob inut i trebuie men inut . Acest lucru se realizeaz prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelar infantil aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exerci ii de formare, ob inere i men inere a echilibrului. n cadrul tratamentului Bobath folosete mingea mare i balansoarul pentru stimulare vestibular i proprioceptiv . Conceptul Bobath a fost la nceput aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelar infantil i apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie s renve e senza ia mic rilor (dac tulbur rile propioceptive nu sunt foarte grave), f r control vizual. Att informa iile senzitive, ct i cele senzoriale trebuie s fie trimise de c tre kinetoterapeut ntotdeauna dinspre partea hemiplegic . Stimulii externi i interni pentru o ac iune motric , trebuie s fie ct mai apropia i calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic. Activit ile motorii, care dep esc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseal muscular sau psihic , vor fi evitate pentru a nu crete tonusul muscular patologic pe lan ul muscular al schemei motrice sinergice. ntreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de rectigare a simetriei corporale. Num rul de repeti ii n cadrul unei edin e, dozarea concret nu poate fi planificat , deoarece depinde de starea de moment a pacientului. Activit ile motorii n majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie s fie cu scop bine determinat (Ex: s edem, s vorbim, s mergem spre toalet , etc). Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale i combinate (verbal + gestual) n func ie de cogni ia pacientului (determinat de tipul lezional). R spunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie ateptat deoarece att prelucrarea informa iilor, comenzilor, ct i r spunsul motor sunt perturbate n sensul ntrzierii lor. Informa ia nonverbal se adreseaz proprioceptorilor i exteroceptorilor din regiunea interesat n activitatea motric . Ea are i menirea s corecteze feed-back-ul sensitiv al mic rii, fapt care pretinde o corectitudine maxim informa ional . Comanda verbal s fie simpl i concret , s cuprind doar informa ii pu ine, exacte, necesare, deoarece abunden a ei scade calitatea actului motor (aten ia distributiv a pacientului poate fi i ea afectat ). Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dup Bobath, este de a facilita activitatea motric controlat i a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reac iile asociate, mic rii n mas . Din p cate nu se poate vorbi despre o inhibare total i irevocabil a schemelor de micare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente i sunt imposibil de ters total. Orice stimul de intensitate supraliminal poate trezi un semn clinic al unei leziuni de SNC. 93

3.5.2.2 Metoda Brnngstrom Signe Brnnstrom, i denumete metoda ca o abordare a tratamentului hemiplegiei. n vederea recuper rii, ea se bazeaz pe folosirea patern-urilor motorii disponibile ale pacientului. Sinergiile, reflexele i celelalte mic ri anormale sunt v zute ca o parte normal a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie s treac pn la apari ia mic rilor voluntare. Mic rile sinergice sunt folosite i de persoanele normale dar acestea le controleaz , apar ntr-o varietate de patern-uri i pot fi modificate sau oprite voluntar. Brnngstrom sus ine c sinergiile constituie o etap intermediar necesar pentru viitoarea recuperare. Astfel, n timpul stadiilor ini iale ale recuper rii (stadiul 1 3, vezi tabelul nr. 1), pacientul trebuie ajutat s ctige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii aferen i (proveni i din reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutana i, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avantaj n ini ierea i ctigarea controlului mic rii. Odat ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate i se execut mic ri combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 i 5) cu deviere de la stereotipia pattern-urilor sinergice de flexie i extensie. Executarea mic rilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influen ate de mecanismele reflexe posturale primitive. Cnd pacientul execut sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitate determin cea mai vizibil micare putnd chiar nlocui micarea n pattern-ul respectiv. n procesul recuper rii motorii este respectat succesiunea ontogenetic , respectiv de la proximal spre distal aa nct mic rile um rului sunt ateptate naintea mic rilor minii. Pattern-urile de flexie apar naintea pattern-urilor de extensie la MS iar pattern-urile de mic ri grosiere pot fi executate naintea mic rilor izolate, selective. Recuperarea func iei minii prezint o mai mare variabilitate i poate s nu parcurg stadiile recuper rii n paralel cu recuperarea membrului superior (de aceea are i o coloan separat (n tabelul urm tor).

Tabel nr. 1 Stadiile recuper rii hemiplegiei (dup Brnngstrom) Nr. crt. Membrul inferior 1. Flascitate
Caracteristici

Membrul superior Flascitate; incapacitate de a face micare. 2. Spasticitatea se dezvolt ; mic ri nceputul dezvolt rii spasticit ii; minime voluntare apar sinergiile sau doar unele componente, ca reac ii asociate

Mna Nu exist nici o func ie Apucarea grosier ncepe; este posibil o minim flexie a degetelor

3. Spasticitate maxim ; sunt Spasticitatea crete; patern-urile Sunt posibile apuc rile prezente sinergiile de flexie i sinergiilor sau unele componente pot grosiere i apucarea n crlig extensie; este posibil flexia old- fi executate voluntar dar cu imposibilitatea genunchi-glezn n aezat i eliber rii. stnd. 4. Din aezat, alunecnd napoi Spasticitatea descrete; sunt posibile Apare prehensiunea lateral ; piciorul pe sol, genunchiul se mic ri combinate care deriv din uoar extensie a degetelor i poate flecta peste 90; c lciul sinergii cteva mic ri ale policelui sprijinit pe sol, genunchiul flectat sunt posibile. la 90 este posibil flexia piciorului 5. Flexia genunchiului cu oldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile: prehensiunea extins din stnd; flexia piciorului mai multe mic ri combinate palmar , apucarea + din pozi ia extins derivate din sinergii se pot execute eliberarea sferic i cilindric a oldului i genunchiului cu uurin 94

6. Abduc ia oldului din aezat sau stnd; rota ia intern i extern reciproc a oldurilor combinat cu inversia i eversia piciorului din aezat

Spasticitatea absent , exceptnd execu ia rapid a mic rilor; mic rile articulare izolate se execut cu uurin

Toate tipurile de prehensiune sunt posibile; mic ri individuale ale degetelor; extensia degetelor normal

Abduc ia humerusului n rela ie cu scapula trebuie evitat (predispune capul humeral la o subluxa ie inferioar ). n manevrarea pacientului trac iunea membrului afectat trebuie evitat . Pacientul este instruit n a-i folosi mna s n toas pentru a mica membrul afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi i pacientul se rostogolete peste acesta. Rostogolirea nspre partea neafectat cere un efort muscular al membrului afectat. Bra ul neafectat poate fi folosit pentru a ridica bra ul afectat la vertical cu um rul n flexie de 80-90 cu cotul extins complet. Pacientul se ntoarce prin balansul membrului superior i al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectat . Mic rile membrelor nso esc rostogolirea trunchiului superior i a pelvisului. Odat cu mbun t irea controlului, pacientul va putea s execute aceste manevre independent, de a se ntoarce (rostogoli) din decubit dorsal n decubit lateral pe partea neafectat . Rota ia trunchiului este ncurajat , pacientul leg nnd bra ul afectat ritmic dintr-o parte n alta pentru a ctiga abduc ia i adduc ia um rului alternativ . Pentru men inerea-ctigarea unei amplitudini de micare nedureroase n articula ia glenohumeral se contraindic mic rile for ate, pasive (pot produce o ntindere a muchilor spastici periarticulari, contribuind la creterea durerilor; odat ce pacientul a experimentat durerea, anticiparea durerii va crete tensiunea muscular ce va duce la sc derea mobilit ii articulare). Micarea de flexie se ob ine prin flexia progresiv a trunchiului, n timp ce kinetoterapeutul men ine bra ul sub cot. Micarea de abduc ie se va face nu n planul normal al abduc iei, care poate fi dureros, ci ntr-un plan oblic ntre abduc ie i flexie. Antebra ul se va supina cnd bra ul se ridic i se va prona cnd se coboar . Activarea muchilor rotatori este necesar pentru prevenirea subluxa iei. n timpul stadiilor 1 i 2 se folosesc diferite facilit ri, reac ii asociate i reflexe tonice pentru a influen a tonusul muscular i pentru apari ia unor mic ri reflexe. Micarea pasiv pe sinergiile de flexie i extensie provoac pacientului feed-back-uri proprioceptive i vizuale pentru dezvoltarea ulterioar a patern-urilor. n stadiul 3 se efectueaz voluntar sinergiile pe toat amplitudinea, la nceput cu asisten i facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi f r facilitare, n final executndu-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la nceput cu, apoi f r facilit ri. n stadiile 4 i 5 se execut mic ri prin combinarea componentelor sinergiilor i creterea complexit ii mic rilor. n stadiile 5, 6 se ncearc performarea unor mic ri mai complexe, a mic rilor izolate i creterea vitezei de execu ie. 3.5.2.3 Conceptul Vojta Principiul de tratament prin micarea reflex a lui Vaclav Vojta aplic principiile locomo iei reflexe (mic rilor reflexe). Adresat copiilor cu tulbur ri de micare de natur cerebral , conceptul este folosit i ca program de tratament standardizat n kinetoterapia altor afec iuni, de exemplu a tulbur rilor de static vertebral . Ontogeneza postural ideal , adic dezvoltarea coordon rii automate a posturii corpului, este determinat genetic, i suport transform ri sistematice n primul an de via . Exist coordon ri ale posturii corpului determinate de vrst . Dac verticalizarea este deranjat n mod primar, prin urmare, este deranjat i locomo ia. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de micare sau deplasare, fie ea i n cele mai simple modele, ca aceea a trrii pe coate cu picioarele ntinse. Sensul terapiei dup Vojta const , n aceea c se ncearc programarea modelelor ideale de micare ale vrstei nou-n scutului i ale sugarului cu sistem nervos central tulburat, n m sura n care acest lucru este posibil. Aceasta nseamn c n cadrul program rii neurofiziologice se ncearc introducerea unei coordon ri automate a pozi iei corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare i inferioare bine definite, raportate la trunchi i invers, precum i a diferitelor p r i ale corpului ntre ele, 95

ntr-un mod regulat i reciproc (alternativ pe ambele p r i ale corpului stng i drept), cu schimbarea pozi iei centrului de greutate, cum se obinuiete la fiecare deplasare. Exerci iile activ-reflexe dup Vojta, ac ioneaz mai nti asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pus n func ie prin voin a pacien ilor. R spunsul motor reflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau muchi) descrise de Vojta este un lan de contrac ii musculare dup un model arhaic motenit. Acest model de micare este perfect att din punct de vedere al echilibrului muscular n jurul articula iilor ct i din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale i ale membrelor. Avantajul exerci iilor dup Vojta este c eficien a tratamentului depinde de acceptul pozi iilor ini iale de c tre pacien i i profesionalismul terapeutului, contrac ia muscular derulndu-se i aliniamentul osos-segmentar instalndu-se involuntar (pacientul nu are nevoie de experien motorie deosebit ). Terapia folosit de Vojta const ntr-o stimulare a unor zone bine determinate, declannd r spuns motor, ca reflex cu caracter global, nn scut. Se cunosc circa 20 de pozi ii ini iale din DV (se va declana trrea reflex ), DL (se va declana faza 2 i 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declana prima faz a rostogolirii reflexe); toate pozi ii orizontale sau apropiate orizontalei, deoarece ele elimin sau diminu din start tulbur rile posturale modificate fa de ideal. Modelele cu caracter de micare, globale, nn scute, sunt puse n eviden (activate), prin stimuli (excitan i) bine defini i, situa i pe trunchi i pe extremit i (zone Vojta). Se deosebesc zone principale i zone secundare de stimulare n modelul trrii i rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nou zone diferite i cteva aa zise zone de rezisten care, toate, la rndul lor, au fost g site empiric. Aceste zone se vor stimula i nt ri prin stimuli orienta i tridimensional. Pozi ia ini ial , direc ia for a ct i durata presiunii vor fi prelucrate i adaptate fiec rui pacient n parte. Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un r spuns minim i insuficient, pe cnd prin combinarea cu alte zone, se ob ine un r spuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: coordonarea automat a pozi iei corpului, mecanismele de verticalizare i mic rile fazice. Locurile de stimulare trebuie s fie zone care nu se adapteaz la stimuli sau se adapteaz pu in, care nu obosesc n transmiterea activ rii. Aceasta nseamn c din acele zone activarea trebuie s aib loc permanent i de fiecare dat cnd zona este stimulat , n aa fel nct sistemul nervos central s se g seasc ntr-o permanent stare de activare. n acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale sunt repetate zi de zi, oferite spre nmagazinare i codificare n cortex, n vederea modific rii motricit ii spontane. Orice modalitate de micare sau postur este puternic imprimat pe creier. Astfel i o atitudine deficitar , scoliotic poate fi considerat o greeal de programare cu o exprimare vizibil de greeli de postur i micare. Motricitatea ideal cu toate mic rile ei fine i reac iile de echilibru pot fi restabilite. Locomo ia reflex , dup Vojta, poate fi activat i folosit pe parcursul ntregii vie i. n cazul oric rei deficien e de postur sau de micare, se poate folosi locomo ia reflex . Cu ct terapia ncepe mai timpuriu, cu att se poate ac iona mai efectiv, i eficient mpotriva tulbur rilor statice i motorii. 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales Acest concept i are originea n urma multor ani de experien cu copii hipotoni, cu dizabilit i grave, datorate necesit ilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale. De atunci acest spectru terapeutic s-a l rgit i cuprinde urm toarele afec iuni: copii n scu i prematur, copii cu retard senzorio-motor, sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu probleme de percep ie i ntrzieri n dezvoltarea normal , copii cu disabilit i polimorfe cu i f r paralizie cerebral , cei cu paralizii periferice i cu mielomeningocel. Aceast metod este aplicabil par ial n cazul varia ilor de tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte i hipertonice mai uoare. 96

Fig.3. Schema triunghiurilor dup Morales

C.

C. Morales prezint dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil s n tos comparnd-o cu cea a unui copil hipoton, ntr-o form schematic prin triunghiuri i rela ia acestora ntre ele. Corpul copilului este schematic marcat cu dou triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremit ile superioare, iar cel de jos la extremit ile inferioare, astfel nct vrfurile triunghiurilor se ntlnesc n zona dorso-lombar (fig.3). La nou-n scutul s n tos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie ampl , (fig.4, poza de sus). Pe m sur ce copilul se dezvolt , treptat, ndep rteaz (se deschid) cele dou baze i de fiecare dat se ndreapt (se ridic ) mpotriva for ei de gravita ie, cu o deplasare uoar a centrului de greutate i a sprijinului (fig.4, poza de jos). Controlul postural i reac iile de echilibru devin tot mai sigure, pozi iile ini iale de sprijin ale membrelor superioare i inferioare variaz din ce n ce mai mult, pn cnd copilul nva s mearg . Baza triunghiului unete ntotdeauna punctele de sprijin cele mai ndep rtate ale extremit ilor, adic ale minilor i picioarelor, pentru a face posibil micarea n spa iu.Zona dorso-lombar i ombilical , ventral reprezint zona de informa ie cea mai important pentru asumarea i men inerea unei posturi antigravita ionle. Este zona de coordonare i stabilizare a ambelor triunghiuri. Fig. 4. Triunghiurile corespunz toare dezvolt rii neuromotorii normale. Datorit tonusului muscular sc zut la copilul hipoton, bazele celor dou triunghiuri sunt foarte dep rtate una de alta (fig.5), iar asumarea posturii p puii, nc rcarea greut ii i sprijinul sunt imprecise i ob inute cu mult efort. n cazul copilului hipoton se limiteaz foarte mult comunicarea cu mediul, ducnd la apari ia unor semne de izolare, pe care, n general, le interpret m ca fiind stereotipe. Copilul hipoton nva ncet secven ialitatea mic rilor, de aceea este nevoie de multe repet ri, de mult r bdare ca apoi acestea s poat fi implementate n activitatea zilnic (A.D.L.). Fig. 5. Triunghiurile corespunz toare copilului cu hipotonie Aceast terapie tinde s apropie dou triunghiuri, s aduc articula iile fiziologic , adecvat , pentru a-i oferi mai bune premise n repartizarea greut ii, sprijin. Astfel se mbun t esc de percep ie, de micare i interac iunea cu bazele celor ntr-o pozi ie copilului cele ndreptare i posibilit ile mediul.

Tabelul 2. Compara ie ntre factorii de dezvoltare senzorio-motorie Dezvoltarea copilului s n tos Dezvoltarea copilului hipoton la nou-n scut, bazele triunghiului se la nou-n scut, bazele se dep rteaz nc de apropie datorit gradului mare de flexie la nceput sprijin simetric i asimetric prea mult simetrie bazele triunghiului se deplaseaz bazele triunghiului sunt att de dep rtate 97

pentru translarea greut ii primete mai multe informa ii postur prin intermediul zonei lombare ambele triunghiuri se dezvolt men inerea stabilit ii i mobilit

nct nu permit translarea greut ii despre lipsete informa ia din zona dorso-lombar dorso- datorit hipotoniei i interac iunii ineficiente ntre ambele triunghiuri ale corpului pentru copilul nu ob ine suficient stabilitate ii

98

Stimularea are loc pe anumite p r i ale corpului zone de stimulare, care pn acum au fost cunoscute de puncte motrice (fig. 6). Aceste zone sunt stimulate presiuni uoare ntr-o anumit direc ie spre a facilita micare ntr-o pozi ie ini ial . Reac ia de micare a copilului are loc ntr-o secven complet , corespunz tor etapei de senzorio-motorii. Actul motric depinde de durata zona stimulat a unor p r i ale corpului care poate fi separat sau combinat. Fig. 6. Zonele de stimulare ale copilului hipoton (dup Castillo Morales)

numite sub numele cu vibra ii i reac iile de ntotdeauna dezvoltare stimulului i excitat

Zona de informa ie cea mai important este zona dorso-lombar care la copiii hipotoni este disfunc ional , foarte slab . Copiii hipotoni mic membrele inferioare, adic triunghiul inferior (mai func ional) cu mai mare for dect triunghiul superior. Ridic mai des membrele inferioare de pe suprafa a de sprijin, dect s se sprijine pe acestea, avnd ca urmare ntrzierea func iilor de sprijin i sus inerea greut ii. Faptul c membrele superioare sunt folosite mai nti pentru ag are i joac duce la o dezvoltare ntrziat a func iilor diferen iate ale minii i gurii. Aceti copii in membrele superioare n pozi ie scurtat , din care cauz le este dificil s ob in sprijinul lateral, ntrziind i mic rile de r sucire a trunchiului. Acestea pot fi nlocuite cu secven e de mic ri simetrice. O pern n form de potcoav aezat n jurul ezutei la nivelul n l imii minilor va da copilului posibilitatea de a se sprijini lateral i de a ini ia mic rile de torsionare dreapta-stnga. Dei unii copii evit lupta cu gravita ia, se recomand verticalizarea ct mai devreme, cu nc rcarea total sau par ial a greut ii pe membrele inferioare. Astfel copiii devin mai aten i i mai motiva i, au mai mult contact cu mediul i ncearc s se mite mai mult. Tehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urm resc stimularea diverselor sisteme senzoriale, activnd receptorii de la nivelul tegumentului, esutului conjunctiv, muscular i articular prin: contactul manual, atingere, trac iune, presiune, vibra ii. Vibra iile sunt ntotdeauna realizate cu minile nu cu aparate ceea ce are ca scop educarea capacit ii de contact a copilului, ceea ce devine un dialog; vibra ia intermitent crete tonusul muscular i stabilizeaz postura. Obiectivele tratamentului dup metoda Castillo Morales sunt: - posibilitatea de a executa independent secven e de micare ct mai aproape de normal; - implementarea mic rilor f r ca acestea s necesite o stimulare anterioar ; - implementarea i ob inerea mic rilor func ionale independente pentru autoservire i satisfacerea necesit ilor din activitatea zilnic (A.D.L.). Secven ialitatea de tratament este urm toarea: g sirea pozi iei ini iale celei mai favorabile, innd cont de nivelul de dezvoltare senzorio-motorie a copilului; folosirea trac iunii i vibra iei n vederea preg tirii musculaturii (creterea activit ii motorii n lan muscular); stimularea prin presiune i vibra ii; ateptarea i observarea reac iei motorii; ajutorul, dac este necesar, n vederea mbun t irii reac iei de micare. Tratamentul func iei oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales intereseaz copii care prezint : dificult i de supt/degluti ie, patologii congenitale cu probleme motorii ale gurii (Ex: b rbie, bolta palatin fisurate), paralizii faciale de etiologie diferit , probleme de articulare a cuvintelor. La suc iune, degluti ie i mastica ie se activeaz aceleai elemente oro-faciale ca n cazul vorbirii. Prin acest 99

antrenament care se face nainte de nceperea vorbirii, al unor structuri diferite ce interac ioneaz ntre ele se dezvolt coordonarea necesar pentru articularea cuvintelor. La copiii cu paralizii cerebrale, cnd se ob ine o ameliorare, trebuie nceput imediat alimenta ia pe cale oral . Sechelele paraliziei devin mai evidente odat cu naintarea n vrst a copilului i cu nceperea diferitelor activit i. Datorit spasticit ii, atetozei sau hipotoniei, aceti copii nu pot duce minile la gur , lucru care ar diversifica func iile gurii i ar normaliza sensibilitatea aa cum se ntmpl la copiii s n toi. Nu putem s trecem peste voin a copilului, nici s lucr m sub tensiune emo ional , intempestiv sau cu violen pentru c se pot genera probleme de rela ionare i comportament pn la refuzul alimenta iei. Nu trebuie s se nceap tratamentul n zona gurii; se influen eaz indirect func ia oro-facial , lucrndu-se cu trunchiul, MS, MI. 3.5.2.5 Metoda Frenkel Aceast metod este specific tratamentului pacien ilor cu afec iuni ale cerebelului, respectiv ataxicilor. Jacob A. Frenkel Autorul a observat c propriocep ia pierdut poate fi n mare m sur nlocuit prin input-ul vizual i feed-back vizual. Metoda se bazeaz pe o serie de tehnici i exerci ii cu control vizual, aplicnd legea progresiunii performan ei i preciziei. Legea progresiunii, n cadrul metodei, sufer dou derog ri: pacientul execut mai nti micarea amplu i rapid, ceea ce este mai uor de efectuat, trecnd treptat la mic ri de amplitudine mai mic , mai precise, executate ntr-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuper rii se trece la creterea treptat a complexit ii i dificult ii, nu i n intensitate. Exerci iile se execut individual, n mod obligatoriu, de dou sau mai multe ori pe zi. Gruparea exerci iilor arat astfel: Exerci ii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sp tar sau pe pern , astfel nct s poat urm ri execu ia) pentru MI i MS. Exerci iile sunt asimetrice i autorul prezint de un tablou de aproape 100 de exerci ii. Exerci iile din pozi ia aezat se deruleaz astfel: - la nceput, membrele superioare sprijinite cu minile; - dup aceea, f r sprijin; - n final, execu ia se desf oar cu ochii lega i. Exerci ii n ortostatism. n aceast pozi ie se execut reeducarea mersului care se realizeaz pe diagrame (l ime 22 cm, i este mp r it longitudinal, n pai de cte 68 cm). Fiecare pas este mp r it n mod vizibil n jum t i i sferturi, desenate pe podea sau o plan de lemn (vezi i fig. 7.). Reeducarea ncepe cu mersul lateral care este considerat (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de corpului. Se ncepe cu jum tate de pas, micnd un picior apoi aducndu-l pe cel lalt lng primul. Se trece la sferturi de pas i dup aceea la pasul ntreg. La fel se procedeaz i la educarea nainte i napoi. ntr-un stadiu mai avansat pacientul este nv at s urce coboare sc ri i s execute ntoarceri. ntoarcerile se nva tot diagram n form de cerc desenat pe podea. Pacientul nva s ntoarc mutnd picior lng picior cte un sfert din rota ia astfel nct el s poat executa o ntoarcere de 180 din doi pai. Fig. 7. Diagrama Frenkel pentru reeducarea ntoarcerilor mai uor balansul numai mersului
i dup

s o se ntreag ,

3.5.3 Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood Dei este o metod de activare-stimulare i de inhibare a unui muchi singular, ea nu este considerat o metod analitic . M. Rood prezint tehnici i exerci ii de

100

ob inere a relax rii (prin leg nare, mic ri lente etc.), de dezvoltare a func iei motorii - gndind n modele de postur i micare complex . n paralel autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea func iilor vitale i senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt: - normalizarea tonusului muscular i r spunsul muscular dorit este ob inut folosind stimuli senzitivi adecva i; - fiecare micare ce se execut trebuie s aib un scop precis i o finalizare prestabilit ; - ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important; - num rul mare de repeti ii a r spunsului motor corect constituie o condi ie esen ial a procesului de nv are motorie. Metoda se bazeaz pe dezvoltarea secven ial , n patru etape, a func iei motorii. 1. Mobilitatea asem n toare etapei dezvolt rii copilului de la 0-3 ani, cuprinde: modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integreaz sub control central reflexele tonice cervicale i labirintice, permi nd eliberarea mic rilor bilaterale ale extremit ilor superioare; modelul extensiei totale, postura p puii nalte; modelul primei forme de deplasare n jurul axului central rostogolirea lateral . 2. Stabilitatea se refer la men inerea pozi iei corpului sau segmentelor sale n posturi stabile, cum ar fi patrupedia, n genunchi i ortostatism. 3. Mobilitatea controlat integrarea mic rilor i activit ilor complexe n spa iu, care presupune echilibru, coordonare i dezvoltarea sim urilor de orientare n spa iu, toate din pozi ii de stabilitate. 4. Abilitatea-ndemnarea cuprinde etapa mic rilor perfec ionate, stimularea reac iilor de echilibru, formele de facilitare pentru ob inerea trecerii de la o postur i micare la alta, ct mai uor. Ca originalitate n cadrul metodei, M. Rood a eviden iat importan a stimul rilor senzitivosenzoriale n tratamentul disfunc iilor. Astfel se disting: Stimul ri la nivelul tegumentului: pensularea, stimul ri cu cuburi de ghea , mngierea uoar (3 minute pe ceaf pentru activare parasimpatic - relaxare), ap sarea articular (compresie pe old n axul femural, stabilizare n patru labe, compresie pe calcaneu, ap sare n axul lung al capului). Aceast metod de recuperare neuro-motorie se bazeaz n mod distinctiv, pe utilizarea excesiv a stimul rii cutanate, n dorin a de a controla tonusul i contrac ia grupului muscular subiacent. Mijloace ajut toare pentru integrarea mic rilor: - vibra ia, aplicat cazurilor hipotone, - ntinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru stabilizare i creterea tonusului la diferite nivele; - prehensiunea este facilitat prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu ap , bucat de frnghie, rulou de aluat. Alte stimul ri speciale: cioc nirea c lciului i a altor repere, ndoirea (lent sau rapid ), mic ri active ritmice lente. 3.5.3.2 Metoda Kabat Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale mic rii, comportamentului motor i nv rii motorii. Metoda se numete de facilitare neuroproprioceptiv " i se aplic n: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficien ei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazeaz pe urm toarele observa ii: excita ia subliminal necesar execut rii unei mic ri, poate fi nt rit cu stimuli din alte surse, care la rndul lor intensific r spunsul motor; facilitarea maxim se ob ine prin exerci iu intens, cu maximum de efort, sub rezisten ; majoritatea mic rilor umane se fac n diagonal i spiral , chiar i inser iile musculare i ligamentare fiind dispuse n diagonal i spiral . Metoda folosete scheme de micare global , plecnd de la axioma: Creierul ignor ac iunea proprie muchiului, el recunoate numai micarea. Principiile metodei Kabat sunt urm toarele: - Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio-caudal i proximo-distal; 101

- Dezvoltarea fetal este caracterizat de r spunsurile reflexe secven iale la stimuli exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adduc ia um rului precede abduc ia, rota ia intern o precede pe cea extern , apucarea obiectului precede l sarea lui, flexia plantar precede dorsiflexia, etc); - Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc; - ntregul comportament motor este caracterizat de mic ri ritmice, reversibile, executate n amplitudini complete de flexie i extensie; - Dezvoltarea motorie implic micarea combinat ale membrelor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc; - Dezvoltarea motorie include i inversarea rapid dintre func iile antagoniste, cu predominan a flexei sau extensiei; - Dezvoltarea motorie reflect i direc ia mic rii: de la vertical , la orizontal i apoi la oblic sau diagonal . n comportament motor al adultului, postura i mic rile combinate devin automate, pe m sura dezvolt rii performan elor motorii. Kabat face urm toarele preciz ri, considerate esen iale pentru micarea voluntar complex : 1. Folosirea schemelor de micare n spiral i diagonal . 2. Micarea activ se deruleaz de la distal spre proximal n timp ce stabilitatea articular recunoate sensul invers. 3. Folosirea rezisten ei maximale n scopul ob inerii iradierii n cadrul schemei de micare sau n grupele musculare ale schemei heterolaterale. 4. Utilizarea de tehnici i elemente ce faciliteaz dezvoltarea mic rii sau a posturii (pozi ionare, contact manual, ntinderi musculare, presiuni articulare, rezisten a la micare etc). Procedeele de facilitare folosite sunt urm toarele: - rezisten a maxim pn la anularea mic rii active; - ntinderea, ce poate activa un muchi paretic sau plegic dac i se opune i o rezisten ; - schemele globale ale mic rii, care sunt de obicei mai eficace n ceea ce privete facilitarea (fenomenul de iradiere); - alternarea antagonitilor, ce se bazeaz pe faptul c dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mai m rit . Modalit ile de alternare ale antagonitilor sunt: inversarea lent (IL), inversarea lent cu efort static (ILO), inversare agonistic (IA), stabilizarea ritmic (SR), inversare lent -relaxare (contrac ie-relaxare-contrac ie), inversare lent cu efort static i relaxare (ILO + relaxare), combinarea stabiliz rii ritmice (SR) cu inversarea lent -relaxare. Prin pozi ionarea bolnavului se caut utilizarea influen ei reflexului tonic labirintic pentru nt rirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea mic rii solicitate. Pe schemele (diagonalele) Kabat se lucreaz tehnici FNP pentru ob inerea unui rezultat optim de creterea for ei musculare. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de micare sau pentru n elegerea /acomodarea pacientului. Sincronizarea normal include contrac ia muchilor n secven e, ce decurg din mic rile coordonate n aa fel nct s fie realizate cursiv, f r acro ri. Ini ial se execut mic ri inten ionale controlate de la proximal spre distal i se trece apoi la mic ri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de micare fragmentate, ini ial distal i apoi proximal; primul i ultimul timp al schemelor de micare l va constitui rota ia n articula ia de unde ncepe, respectiv se termin , schema de micare. Dac componenta distal este prea slab rezisten a se va opune proximal pn se ob ine for de contrac ie suficient n partea distal a extremit ii. Dac este mai slab componenta proximal rezisten a se aplic distal. Dac i n zona proximal i distal for a de contrac ie este la fel de slab se vor executa contrac ii izometrice n pozi ii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup ce sa ob inut r spunsul muscular n pozi ia de scurtare, se trece la exersarea aceluiai r spuns n pozi ia de alungire. 102

Lucrul sub rezisten comport un efort deosebit din partea kinetoterapeutului i de aceea la adult metoda nu poate fi folosit dect de c tre kinetoterapeu ii robuti. Margaret Knott i Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutic imaginat de Kabat i au extinso la tratamentul unei game mai largi de afec iuni neurologice soldate cu dezordini de activitate motorie. Principiile de tratament sunt: 1. Toate fiin ele umane au poten iale care nu au fost complet dezvoltate . 2. Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin mic ri spontane care oscileaz ntre extrema flexie i extensie. Aceste mic ri sunt ritmice i au un caracter ireversibil. n tratament se va lucra pe ambele direc ii de micare. 3. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendin la ciclitate aa cum se poate eviden ia prin trecerea de la dominan a flexorilor la cea a extensorilor. Obiectivul este stabilirea unei balan e ntre antagoniti. Mai nti se observ unde exist un dezechilibru, apoi se va facilita partea slab . Echilibrul i controlul postural trebuie ob inute nainte de a ncepe mic rile din aceste posturi. Tratamentul va urm ri succesiunea: control postural - echilibru - mic ri din anumite posturi. 4. Etapele dezvolt rii motorii au o succesiune ordonat , dar exist suprapunere ntre ele. Copilul nu i ncheie dezvoltarea unei etape nainte de a trece la urm toarea etap (o activitate mai avansat ). Mic rile se execut activ, pe diagonal i n spiral , pornind de la pozi ia n care muchiul de facilitat este n ntindere maxim i ajunge n pozi ia de maxim scurtare. Se au n vedere toate ac iunile grupului muscular vizat, pozi ionarea f cndu-se n func ie de ac iunea principal i de ac iunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare muchi va avea o pozi ie proprie de facilitare. O micare oarecare nu este efectuat niciodat de un singur muchi, iar deficitul produs de lipsa activit ii unui muchi se traduce printr-o sc dere de for i coordonare a respectivei scheme de micare. Muchii care ac ioneaz pe o anumit schem sunt lega i func ional i ac ioneaz ntr-un lan kinetic n cele mai bune condi ii de la pozi ia de alungire complet la pozi ia de scurtare complet . Fiecare muchi privit sub acest aspect al lan ului kinetic va putea fi facilitat de o anumit pozi ie a muchilor din lan ul respectiv. Aceast pozi ie de facilitare se ob ine printr-o pozi ionare a segmentelor ce particip la acea schem , pozi ionarea ncepnd de la proximal spre distal n urm toarea ordine: componentele de flexie sau extensie, apoi cele de abduc ie sau adduc ie i n final componentele de rota ie intern sau extern . Schemele de micare (dus-ntors) cuprind toate cele 6 direc ii de micare, bine determinate 3 cte 3, avnd o anumit succesiune de intrare n ac iune, n care cte una este dominant la un moment dat. Schema de micare se va ini ia i ncheia cu o micare de rota ie (deurubarea/nurubarea). Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular principal , format dintr-un num r de muchi nrudi i prin aliniamentul lor fa de schelet i care realizeaz n principal mic rile cuprinse n acea schem . Exist i o component muscular secundar , reprezentat de muchi care i exercit ac iunile pe dou scheme (un fel de nc lecare de ac iuni) n cadrul secven elor comune ale acestora. Regulile pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anume muchi sunt: la MS flexia este asociat rota iei externe, n timp ce rota ia intern se asociaz extensiei; la MI flexia i extensia se asociaz fie rota iei interne, fie rota iei externe, dar adduc ia se asociaz numai rota iei externe, n timp ce abduc ia este legat de rota ia intern ; pivo ii distali (pumn i glezn ) se aliniaz pivo ilor proximali (um r i old) astfel: la MS: - supina ia i abduc ia se asociaz flexiei i rota iei externe - prona ia i adduc ia se asociaz extensiei i rota iei interne - flexia pumnului este legat de adduc ia um rului - extensia pumnului este legat de abduc ia um rului la MI: - extensia gleznei este legat de extensia oldului - flexia gleznei este legat de flexia oldului 103

- inversia piciorului se asociaz adduc iei i rota iei externe a oldului, iar eversia piciorului este cuplat cu abduc ia i rota ia intern a oldului pivo ii digitali se aliniaz pivo ilor proximali i distali, indiferent ce se ntmpl cu pivo ii intermediari. la MS: - flexia cu adduc ia degetelor se asociaz flexiei pumnului i adduc iei um rului - extensia cu abduc ia degetelor se asociaz extensiei pumnului i abduc iei um rului - devia ia radial a degetelor acompaniaz devia ia radial a pumnului, supina ia i flexia cu rota ia extern a um rului - devia ia cubital a degetelor se asociaz cu aceeai devia ie a pumnului, cu prona ia i extensia cu rota ie intern a um rului Policele intr de asemenea n schemele de micare, re innd c : - adduc ia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia i rota ia extern a um rului - abduc ia policelui se va asocia ntotdeauna cu extensia i rota ia intern a um rului la MI: - flexia cu adduc ia degetelor se asociaz cu flexia plantar i extensia oldului - extensia cu abduc ia degetelor se combin cu extensia piciorului i flexia oldului.
3.5.4 Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp Metoda Rudolf Klapp folosete pozi ia patruped pentru activarea muscular n condi ia unei coloane orizontale, nenc rcate. Principii de execu ie: - relaxare n pozi ia ini ial (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu men inerea acesteia pe tot parcursul execu iei; - ritmul de execu ie al exerci iului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaz obiectivului urm rit n momentul aplic rii (ntindere axial mobilizare realiniere; stretch-reflex cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmnd men inerea pozi iei finale corective); - deplasarea MS precede n general deplasarea genunchiului; pentru a crea spa iu i pentru a evita tasarea, - capul este totdeauna n extensie axial , iar coloana cervical este delordozat (n b rbie dubl ); - pentru solicitare optim , n pozi ia final se lucreaz la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi aproape vertical (f r a dep i verticala); - vrful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, n cele mai bune cazuri nseamn o puternic coaptare a articula iilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia; - se verific permanent echilibrul ntre trac iunea exercitat asupra coloanei de greutatea capului i contratrac iunea pelvi-podal , ceea ce asigur (o decoaptare), o ntindere axial maxim ; - centurile revin obligatoriu la orizontal , cu excep ia exerci iilor de derotare a centurilor. - toate exerci iile se execut ntotdeauna n linie dreapt , pentru a permite deplasarea corect a segmentelor corpului. Pozi iile lordozante (fig. 8, poza din stnga):, care n func ie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale (n toate pozi iile descrise n continuare inclusiv pozi iile cifozante se execut flexii laterale). trei pozi ii peste orizontal 1 corespunde segmentului L4-L5 2 corespunde segmentului L1-L2 3 corespunde segmentului D11-D12 o pozi ie orizontal 4 corespunde segmentului D8-D10 dou pozi ii sub orizontal 5 corespunde segmentului D7-D6

104

6 corespunde segmentului D5-D3. Fig. 8. Pozi iile lordozante i cifozante din metoda Klapp. Pozi iile cifozante (poza din partea dreapta a figurii de mai sus), n num r de 5, sunt asem n toare celor lordozante, dar trunchiul este men inut n cifozare dorsolombar . n aceste pozi ii, flexibilitatea coloanei dorsale este ob inut n pozi iile peste orizontal , iar a celei lombare n pozi iile de sub orizontal .
3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer Aceast metod se adreseaz tuturor pacien ilor cu scolioz i folosete contrac ia izometric a musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectiv . Metoda recomand n paralel cu exerci iile specifice i urm toarele ac iuni terapeutice: masaje i ntinderi tegumentare astfel nct s se realizeze o dezlipire a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial); educa ia postural n pat, b nci colare etc.; exerci ii de corectare a respira iei n vederea creterii capacit ii vitale dobndirea mecanismului respirator n cele trei forme (abdominal, costal, sternal). Von Niederhoeffer urm rete s echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcursul instal rii devia iei scoliotice, printr-o contrac ie izometric maxim , repetat de cteva ori. Punerea n tensiune este progresiv iar contrac ia izometric se mparte n trei faze cu durate egale, n general 3-4 secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maxim a for ei sale de contrac ie, apoi, f r a generaliza contrac ia, o va men ine constant (faza de platou), dup care aceasta ncepe s scad treptat. Dup faza activ urmeaz o faz de relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme ale curburii. Tonifierea se adreseaz musculaturii concave, n special din vrful curburii, pentru c la acest nivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim s le tonifiem vor fi aezate n pozi ie alungit . Datorit dificult ii de a ajunge la o solicitare corect a acestor grupe musculare n ortostatism, sub ac iunea gravita iei, pozi iile ini iale utilizate sunt: decubit ventral (se realizeaz o relaxare maximal i exist posibilitatea localiz rii optimale a mic rilor), decubit lateral i aezat pe scaun lateral fa de scara fix (cu partea concav spre scara fix ). Corec ia vertebral se poate ob ine prin pozi ionarea MI, MS i a capului. Exerci iile specifice sunt pu ine, respectiv cte un exerci iu de trac iune i unul de mpingere pentru fiecare pozi ie. Variantele sunt func ie de modalit ile de stabilizare. Astfel, atunci cnd se stabilizeaz membrul n articula ia proximal se localizeaz precis fasciculul muscular ce vine direct pe apofiza spinoas ce trebuie fixat . Dac stabilizarea este referit (contrapriza este pe articula iile intermediare sau distale ale membrelor se antreneaz o reac ie vertebral plurisegmentar ; acest tip de stabilizare se preteaz mai mult etajului dorsolombar, muchii cervicali avnd reac ii mai individualizate iar pentru a r spunde n aceast zon unisegmentar pacientul are nevoie de un control muscular foarte bun n vederea unei relax ri corecte. lucrul n aezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putnd fi adaptat simultan la 2-3 curburi, dar este mai pu in precis. Transpunerea metodei la o coloan artrozic dureroas se face dup aceste reguli: - se lucreaz pe partea mai pu in dureroas , f r contractur sau cu contractur redus ; - rearmonizarea, orict de mic ar fi ea, elibereaz pu in elementul mobil; - muchii opui, antagonici mic rii, se vor relaxa i vor destrnge masivul articularelor; acest lucru va permite o micare global de uoar rota ie, o decongestionare progresiv a etajului incriminat cu posibilitatea mobiliz rii vertebrale active (controlnd intensitatea contrac iei, pacientul scap de frica de micare). 3.5.4.3 Metoda Schroth Metoda Katharinei Schroth este o gimnastic ortopedic care acord prioritate respira iei, pentru asigurarea alinierii, detorsion rii coloanei i a modelajului toracic corector. Esen ialul n exerci iile

105

propuse este realizarea unei inspira ii maximale, n trei sau patru timpi, pe parcursul c reia subiectul trebuie s localizeze expansiunea toracic inspirnd cranial i nspre concavitate i efectund totodat corec ia segmentelor corporale. Expira ia se produce golind gibozitatea i urmnd imediat dup expansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realizeaz expansiunea hemitoracelui concav n lateral, posterior i cranial, iar a hemitoracelui convex n untru, anterior i cranial. Expira ia se efectueaz cu gura deschis , prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori haa, de exemplu). Se pot ad uga sunetele ho-hou-hon, dup cum dorim s localiz m efectul, i anume sus, n partea medie, sau jos. Pentru a n elege efectele corectoare ale respira iei de tip Schroth, trebuie s se admit hipercorec ia rahidian n expira ie i expansiunea hemitoracelui concav odat cu expira ia hemitoracelui convex. n gimnastica clasic , se redreseaz n inspira ie i se relaxeaz n expira ie. Schroth a sim it c o hipercorec ie este posibil cnd balonul toracic se dezumfl . Este imaginea mingii de fotbal care nu poate fi alungit pentru a lua forma unei mingi de rugby dect dac este dezumflat par ial. Se dezumfl balonul toracic pentru a destinde pu in suprafa a contentoare, pentru a elibera con inutul i pentru a reui astfel o corec ie a acesteia. Subiec ii bine antrena i reuesc s realizeze expansiunea hemitoracelui concav pe timpul expira iei convexe. Acest mecanism poate fi n eles plecnd de la mecanismul asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mic dect a celui convex, expansiunea alveolar convex este mult mai intens solicitat dect cea concav i este deci mult mai rapid . Men inerea voluntar n stare de expansiune a hemitoracelui concav, poate - pe parcursul expira iei - s mpiedice expira ia pl mnului concav, care urmeaz dup inspira ie. n afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizeaz : - tehnici pasive i active de corec ie a segmentelor corpului, autontinderi ale coloanei, aliniere prin folosirea calelor, etc; - tehnici de asuplizare toracic i rahidian ; - tehnici de tonifiere muscular (tonifierea abdominal se face din suspensie dorsal la scara fix ). Activitatea terapeutic a scolioticului acoper cel pu in 6 ore zilnic. Sohier aduce exerci iilor lui Schroth urm toarele modific ri pentru a ad uga efectelor respira iei, efecte biomecanice mai intense: Pentru a limita rota ia pelvian i pentru a accentua corec ia frontal , se realizeaz sprijinul unifesier pe marginea unui taburet; Pentru ca autontinderea s plece de la coloana inferioar i pentru ca ea s fie rigidifiant , se va men ine un anumit grad de lordoz lombar ; De ndat ce autontinderea i respira ia de ntindere este realizat , vom cere subiectului s fac rota ia concav a coloanei de sus n jos; ea intensific sprijinul apofizar convex pe parcursul timpului expirator; Dac simetria de sprijin posterior nu este rezolvat , se va educa sprijinul unipodal convex de extensierota ie; Realizarea rezisten ei manuale la nivel occipital pentru extensie-rota ie, intensific rigidificarea musculaturii i tonifierea electiv a transverilor spinoi conveci.
3.5.5 Metode de recuperare a afec iunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams Dr. Paul Williams a publicat pentru prima dat programul s u pentru pacien ii cu lombalgie cronic de natur discartrozic Exerci iile au fost concepute pentru b rba i de sub 50 i femei de sub 40 de ani, care au o hiperlordoz lombar , a c ror radiografie arat o sc dere a spa iului interarticular din segmentul lombar. Scopul acestor exerci ii era de reducere a durerii i asigurarea unei stabilit i a trunchiului inferior prin dezvoltarea activ a muchilor abdominali, fesier mare i ischiogambieri, n paralel cu ntinderea pasiv a flexorilor oldului i a muchilor sacrospinali.

106

Williams afirma: "Omul, for nd corpul s u s stea n pozi ie erect , i deformeaz coloana, redistribuind greutatea corpului pa p r ile posterioare ale discurilor intervertebrale, att n zona lombar , ct i n cea cervical " n perioada acut se recomand pozi ii de flexie lombar (imobilizarea n pat gipsat Williams). n faza subacut se trece la efectuarea programului exerci iilor pe flexie. Faza I a programului cuprinde 6 exerci ii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din aezat; ele urm resc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale i ntinderea structurilor posterioare ale coapsei i coloanei lombosacrate; fiecare exerci iu al acestei faze se execut de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. Dup aproximativ 2 s pt mni, n partea a doua a stadiului subacut, exerci iile devin mai complexe, ad ugndu-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind nc 5 exerci ii din pozi ii libere, la care se ad ugau exerci ii din atrnat la scara fix exerci ii de ridicare, ridicare + r sucire i pendulare a MI. n faza cronic se instituie faza a III-a a programului Williams, n care se pune accentul pe bascularea bazinului, ntinderea flexorilor oldului i tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere i extensoare lombare cu scopul men inerii unei pozi ii neutre a pelvisului i de creare a unei presiuni abdominale care s fie capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. 3.5.5.2 Metoda McKenzie Concep ia lui Robin A. McKenzie n lombosacralgii pornete de la afirma iile c factorii predispozan i n apari ia acestei patologii sunt n ordine: - pozi ia prelungit de aezat - cu coloana flectat ; - frecven crescut a mic rilor de flexie lombar (acestea crescnd presiunea pe elementele posterioare discale). n consecin lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie. Programul McKenzie este un complex de exerci ii, cu eficien att n durerea cronic ct i n cea acut . Acest program folosete o serie de exerci ii progresive, menite s localizeze i n cele din urm s elimine durerea pacientului. Regimul exerci iilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient, ncorpornd numai acele mic ri care determin neutralizarea simptomelor. Tipic pentru programul McKenzie este corec ia oric rei deplas ri laterale i exerci ii de extensie pasiv , care s favorizeze deplasarea nucleului pulpos spre regiunea central a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului i apoi men inerea structurii posterioare a discului, astfel nct s se formeze o cicatrice care s protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie s se re in de la orice activit i i pozi ii care cresc presiunea intradiscal sau cauzeaz presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea nainte, exerci ii cu flexie). De ndat ce protruzia pare a fi stabilizat , se impune restaurarea ct mai complet a mobilit ii. Exerci iile pasive i mobiliz rile articulare sunt indicate atunci cnd exist limitare de mobilitate, McKenzie urm rind o amplitudine complect de micare pe toate direc iile. McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundar , prin folosirea unor role (suluri) lombare i scaune speciale, pentru a men ine lordoza n timpul pozi iei de aezat i prin instruirea bolnavului privind mecanica corpului n timpul activit ilor zilnice. McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanic a esuturilor moi, ca rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere i disfunc ie. n acest caz suferin a este determinat de afectarea muchilor, ligamentelor, fasciei, articula iilor interapofizare i discului intervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea (fixarea adaptativ a esuturilor moi a segmentului motor, cauznd deformarea i pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde: vrsta n general sub 30 de ani; sedentarism; durerea este produs n pozi ii i nu la mic ri, are un caracter intermitent, dispare la mic ri uoare; nu se prezint deform ri; nu este pierdere de mobilitate sau arc dureros; pozi ia aezat este deficitar i poate fi dureroas . Tabloul clinic al disfunc iilor este urm torul: de obicei persoane de peste 30 de ani, n afara cazurilor de traumatism; de obicei vor dezvolta deranjamente i vor favoriza traumatismele; ini ial 107

pacientul descrie simptome de leziune, dar persisten a simptomelor denot c ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate i func ionalitate; redoarea vertebral nainteaz cu vrsta, iar extensia din decubit nu este tolerat ; durerea este episodic sem nnd cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare dup o perioad de repaus; durerea se datoreaz pierderii de amplitudinii de micare i prin ntinderea esuturilor moi contracturate. La examinare observ m o proast postur , cu o func ionalitate asimetric , pierderea extensiei cu uoar reducere a lordozei; se poate nregistra o pierdere a flexiei n timp ce coloana lombar r mne n uoar lordoz ; durerea apare la sfritul amplitudinii de micare i de obicei dispare atunci cnd se revine n pozi ie relaxat ; durerea poate s persiste dup examinare, dar numai pentru o scurt perioad de timp. Tratamentul disfunc iilor determinate de greeli posturale ce determin dureri cuprinde: corectarea pozi iei pacientului - durerea trebuie s scad n 24 de ore; recorecta i postura dup 24 de ore; kinetoterapeutul ajut pacientul s efectueze stretchingul care ns trebuie continuat de c tre pacient, cte l0 ntinderi din 2 n 2 ore - durerea trebuie s apar , dar s dureze doar ct tip dureaz stretchingul nu i dup o perioada de timp; dac nu se realizeaz un progres atunci probabil c nu se merge cu ntinderea pn la amplitudinea optim sau exist perioade de repaus prelungite; dac apare durerea i ea se men ine n timp, se reduce amplitudinea i/sau frecven a stretchingului. Deranjamentele (mp r ite n 7 tipuri) sunt cauzate de deform rile mecanice a esutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne i prezint urm torul tablou: bolnavi ntre 25 i 55 de ani, frecven mai mare la b rba i; recidive n antecedente; deranjamentul poate fi declanat de o ntindere brusc sau de o flexie puternic (ridicarea din flexie); progresiv apare durerea antalgic cu limitarea mic rilor (a doua zi diminea a bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare dup ora prnzului; durerea este n fazele ini iale constant , iar schimb rile de pozi ie pot ajuta temporar; pacien ii cu dureri intermitente au de obicei un deranjament minor; ridicarea n ortostatism din aezat, de obicei agraveaz simptomele; dificult i de g sire a unei pozi ii confortabile pentru somn. La examinare observ m deform rile (spinele lombare sunt turtite, cifoz lombar , deplasare lateral sau scolioz lombar ), ntotdeauna pierderea mic rilor i func iei; prin testele de micare se pot pune n eviden devia iile i pot produce/crete durerile; repetarea mic rilor au un efect rapid att n sensul nr ut irii ct i al mbun t irii st rii pacientului.

Bibliografie 1. Albu, Constantin; Vlad, Tiberiu-Leonard; Albu, Adriana (2004) Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Iai, p. 64. 2. Baciu, Clement i al. (1981) Kinetoterapia pre- i postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucureti; 3. Chiriac, Mircea (2000) Testarea manual a for ei musculare, Editura Universit ii din Oradea. 4. Cordun, Mariana (1999) Kinetologie Medical , Editura Axa, Bucureti. 5. Davis, Patricia (1985) Steps to follow - a guide ro rhe treatment of adult hemiplegia, Verlag Berlin Heidelberg. 6. Dumitru, Dumitru (1981) Ghid de reeducare func ional , Editura Sport-Turism, Bucureti. 7. Ionescu, Adrian (1994) Gimnastica medical , Editura ALL, Bucureti. 8. Knott, Margaret; Voss, Dorothy (1969) Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book. 9. Marcu, Vasile (1997) Bazele teoretice i practice ale exerci iilor fizice n kinetoterapie, Editura Universit ii din Oradea. 10. Moraru, Gheorghe; Pncotan, Vasile (1999) Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea.

108

11. Mo et, Dumitru (1997) ndrum tor terminologic pentru studen ii sec iilor de kinetoterapie, Editura Deteptarea, Bac u. 12. OSullivan, Susan; Schmitz, Thomas (1980) Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, second edition, F.A. Davies Company, Philadelphia. 13. Pasztai Zoltan (2004) Kinetoterapie n neuropediatrie, Editura Arionda 14. Popa, Daiana; Popa, Virgil (1999) Terapie ocupa ional pentru bolnavii cu deficien e fizice, Editura Universit ii din Oradea, Oradea, pp. 175-186. 15. Rob nescu, Nicolae (2001) Reeducare neuro-motorie, Editura Medical , Bucureti. 16. Rocher, Christian (1972) Reeducation psychomotrice par poulie-therapie, Masson at CIE Editure, Paris. 17. Sbenghe, Tudor (1997) Kinetologie profilactic , terapeutic i de recuperare, Editura Medical , Bucureti. 18. Sbenghe, Tudor (1999) Bazele teoretice i practice ale Kinetoterapiei, Editura Medical , Bucureti. 19. Vojta, V; Peters, A (1997) Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und Motorischer Ontogeneze, Springer-Verlag Berlin

109

4.OBIECTIVE N KINETOTERAPIE
Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie s : cunoasc complexitatea intelor pe care orice program kinetoterapeutic le urm rete; n eleag locul i rolul rela iei dintre obiectivele opera ionale i finalit ile programelor kinetice; fie n m sur a formula, pe baza obiectivelor generale specifice, obiective opera ionale pentru ntregul program de recuperare/reabilitare. Con inut: 4.1.Finalit i ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale n kinetoterapie 4.3.Opera ionalizarea obiectivelor din programele i activit ile kinetice Cuvinte cheie: educare-reeducare, recuperare-reabilitare-reeducare, obiective-finalit i. 4.1.Finalit i ale programelor kinetice Este cunoscut c orice program kinetic urm rete revenirea clientului la starea func ional de dinaintea mboln virii/accidentului. Suntem contien i c pentru aceasta exist o ntreag echip de specialiti care vizeaz n comun sporirea calit ii vie ii oamenilor n general, a calit ii revenirii subiectului la indicii morfo-func ionali de dinaintea evenimentului patologic (vezi fig. 9). Binen eles c dup mboln vire/accident (uneori chiar naintea c derii func ionale a organismului vezi interven iile preoperatorii i kinetoprofilaxia, inclusiv faza primar a interven iei curei profilactice active) intervine medicul-psihologul-asistentul social i medical, apoi imediat (uneori/de cele mai multe ori) intervine kinetoterapeutul.

Reanimare (revenirea la via ) Via normal Readaptarea func ional

Acceptarea st rii de fapt (via a merge nainte)

Plonjarea n noua ipostaz func ional : - se descoper handicapul - revolta personal - refuzul tratamentului - tratament pasiv, pasivo-activ, activ - revine ncrederea n for ele proprii

Handicap, boala, accidentul (care ntrerupe via a normal ) Fig. 9. Factorii care intervin n managementul mboln virii/accidentului Avnd n vedere complexitatea interven iei pentru starea de s n tate, echivalent cu complexitatea fiin ei umane ns i, este necesar ca profesionistul n kinetoterapie s fie capabil a ti, a alege, a stabili cele mai importante obiective generale i specifice propriei sale interven ii (vezi fig. 10). 110

continuarea interven iei

Intr ri OBIECTIVE

Programe kinetice REZULTATE

Ieiri

feed-back Fig. 10. Rela ia obiective-rezultate n interven ia kinetic . Obiectivele care vizeaz finalit i, corespund idealului de recuperare a s n t ii (considerat par ial i temporar pierdut ). Astfel, imediat dup evenimentul patologic, rolul important revine serviciilor medicale de urgen pentru men inerea i revenirea spre normalitate a func iilor vitale. Urmeaz prevenirea complica iilor, unde un rol important l are aplicarea corect a mijloacelor anakinetice (postur ri-drenaje, imobiliz ri, tehnici de facilitare pentru relaxare i/sau stimulare). n continuare intervine kinetoprofilaxia secundar , ce urm rete men inerea i readucerea func iilor neafectate direct de c tre evenimentul patologic. Odat dep it faza acut /critic determinat de impactul patologic, rolul kinetoterapiei este n cretere pentru recuperarea ideal (n totalitate) a func iilor diminuate sau pierdute. Timpul de ndeplinire a acestui tip de obiectiv este impredictibil. Men ion m c termenul de ideal de recuperare cuprinde n esen a lui aspira iile pacientului i a tuturor serviciilor medicale, sub rezerva unei ndepliniri posibil par iale a acestui tip de obiectiv.
4.2.Obiective generale n kinetoterapie Obiectivele generale i cele specifice-intermediare se refer nemijlocit la men inerea i/sau mbun t irea st rii de func ionalitate a fiec rui aparat i sistem afectat al pacientului. Acest lucru este determinat de ntreaga stare patologic instalat i rezult din evalurea corect i complete a echipei medicale de recuperare. Func ionalitatea unei structuri afectate privete o multitudine de factori ce trebuie s fie ntr-un raport armonios de intercondi ionalitate. De exemplu, recuperarea func iei unui genunchi postraumatic necesit o concordan ntre recuperarea mai multor aspecte (for , mobilitate, stabilitate, echilibru, coordonare, etc), deoarece toate se subordoneaz i trebuie s rezolve problema principal de func ionalitate a membrului inferior = mersul-locomo ia. Doar privind n modul acesta readucerea pacientului la starea de dinaintea evenimentului patologic (ndeplinirea obiectivului de tip finalitate), se poate spera la recuperarea unui maxim func ional posibil. n concluzie, obiectivele generale (scrise cu caractere boldate i italice) i cele specificeintermediare (ce se desprind din cele generale i a c ror exemplificare n aceast lucrare nu-i propune s le epuizeze), descrise n continuare se subordoneaz obiectivelor de tip finalitate. 4.2.1. Promovarea relax rii: Reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC; Reducerea durerii prin relaxare la nivel local; Reducerea contracturii (i prevenirea retracturilor) musculare n afec iuni posttraumatice/reumatologice/neurologice centrale i periferice; Creterea confortului psihic i fizic, nl turarea efectelor distresului;

111

 mbun t irea performan elor de control motor; Creterea i mbunata irea controlului asupra unor func ii ale organismului (respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital); Promovarea particip rii active i contiente n cadrul programului de recuperare; Sc derea/combaterea mic rilor involuntare; Relaxare pentru ini ierea i performarea antrenamentului ideo-motor. 4.2.2. Reeducarea sensibilit ii: Ob inerea capacit ii de a sesiza excita ia specific n exterocep ie-propriocep ie-interocep ie; Performarea capacit ii de localizare topografic a unei excita ii specifice; Recompunerea pe homunculusul senzitiv a h r ii sensibilit ii; Creterea capacit ii de discriminare specific pentru toate tipurile de sensibilitate exterocep iepropriocep ie-interocep ie; Promovarea tipurilor de sensibilitate la copil, conform etapelor de dezvoltare psiho-neuromotorie; Men inerea unui nivel optim de sensibilit i necesare calit ii vie ii persoanelor de vrsta a III-a; Perfec ionarea unor tipuri complexe de sensibilit i specifice unor activit i umane (sim ul spa iotemporal, sim ul prehensiunii, instrument muzical, sportivi); Sesizarea st rii de anormalitate a unor atitudini deficiente/mic ri substituite; Recuperarea componentelor de sensibilitate a func iei oro-faciale: mastica ie/gust, degluti ie, olfac ie, fona ie + capacitate de comunicare; Recuperarea capacit ii de sensibilitate a func iilor sfincteriene (urinar/anal); Reeducarea i recuperarea sensibilit ii la nivelul aparatului genital; Reeducarea i recuperarea sensibilit ii echilibrului la nivelul aparatului vestibular; Moderarea hiperesteziilor (Ex: durerea talamic ). 4.2.3. Corectarea posturii i aliniamentului corpului i a segmentelor sale: Ob inerea dezvolt rii fizice armonioase a corpului/a rela iei dintre diferitele segmente corporale; Ob inerea dezvolt rii fizice armonioase ntre organele interne i sistemul neuro-mio-artrokinetic; Combatarea atitudinilor defectuase ale aparatului locomotor; Profilaxie secundar a depostur rilor; Profilaxia ter iar a deficien elor; Realinierea segmentelor corporale prin mijloace orto-protetice; Tonifierea n condi ii de scurtare sau de alungire a musculaturii intricate; ntinderea/alungirea structurilor moi (scurtate) dintr-o parte a unei articula ii; Prevenirea scurt rilor dintr-o parte a unei articula ii; Formarea reflexului de atitudine corporal corect n static /dinamic . 4.2.4. Educarea/reeducarea/reabilitarea controlului, coordon rii i echilibrului: Promovarea capacit ii de contrac ie a unuia sau a mai multor muchi sinergici (trezirea muchiului de la for a 0, spre for a 1 pe scara 0-5); Promovarea capacit ii de control asupra mic rii realizate de un muchi sau de grup muscular sinergic; Promovarea capacit ii de diferen iere a contrac iei unui muchi/grup muscular sinergic de a altui muchi/grup muscular sinergic (contrac ie agonist-antagonist); Promovarea capacit ii de diferen iere a contrac iei musculare n cadrul unui singur muchi/grup muscular; Promovarea capacit ii de contrac ie selectiv , cu diferite intensit i, a unui muchi sau grup muscular sinergic; mbun t irea controlului muscular prin formarea/perfec ionarea imaginii corecte a mic rii; mbun t irea controlului muscular prin performarea reflexelor medulare; mbun t irea controlului/coordon rii musculare prin feed-back;

112

 Promovarea controlului motor pe fiecare etap : mobilitate (altenan a agonist-antagonist, micare pe amplitudini diferite, micare cu opriri succesive); stabilitate (contrac ie n zona scurt a musculaturii, contrac ie concomitent a musculaturii agonist-antagoniste, cocontrac ie); mobilitate controlat (micare pe lan kinetic nchis ntr-una sau mai multe articula ii, pe amplitudini diferite, cu nc rcare/desc rcare de greutate, cu modific ri de ritm i vitez de reac ie-repeti ie-execu ie; forme de locomo ie corespunz toare etapelor de dezvoltare neuro-motorie); abilitate (micare pe lan kinetic deschis, ntr-una sau mai multe articula ii, pe amplitudini diferite, cu modific ri de ritm-vitez ; nv are-consolidare-perfec ionare a secven ialit ii normale a mic rilor; eliminarea mic rilor perturbatoare/inutile; educarea/reeducarea ambidextriei; mbun t irea preciziei) pentru mic ri simple, simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale segmentelor corpului; nv area mic rilor paleative (Ex: mers n 2/4 timpi cu baston/crje); mbun t irea coordon rii prin: performarea reflexelor supraspinale i a reac iilor motorii; inhibarea reflexelor patologice; Creterea capacit ii de coordonare pentru 2-3 mic ri efectuate simultan; Automatizarea mic rilor uzuale Controlul centrului de greutate n cadrul bazei de sus inere (dinspre baze mari de sus inere i centru de greutate cobort, spre baze de sus inere reduse i centru de greutate n ortostatism, pe suprafe e de sprijin fixe i mobile); mbun t irea echilibrului static/dinamic prin antrenarea selectiv a func iei aparatului vestibular, n pozi iile fundamentale i derivate ale corpului; Controlul centrului de greutate atunci cnd acesta dep ete baza de sus inere; nv area strategiilor de control al echilibrului (strategia gleznelor, genunchilor, oldurilor, pailor mici); Prevenirea c derilor prin nv area utiliz rii aparaturii medicale ajut toare (saltele, centur de siguran , bare, cadru, etc); nv area c derilor controlate. 4.2.5. Reeducarea respiratorie: Relaxarea musculaturii respiratorii; Drenaj bronho-pulmonar; Dirijarea aerului la nivelul c ilor respiratorii superioare; Mobilizarea cutiei toracice prin mic ri pasive; Reeducarea tipurilor de respira ie: - costal superioar (clavicular ), costal inferioar , diafragmatic , complet - n val; Tonifierea (pe amplitudine maxim ) a grupelor musculare implicate n actul respirator; Promovarea controlului/coordon rii respira iei (frecven a, controlul volumului curent, ritmul, controlul fluxului de aer) n repaus-micare-efort; Formarea deprinderii de a respira corect n repaus-micare-efort; Relaxare general /sc derea durerii prin hiperventila ie. 4.2.6. Creterea antrenamentului la efort: Efectuarea influen rii selective a aparatelor i sistemelor organismului i preg tirii lui pentru efort; Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor subiectivi (senza ie de oboseal , vertij, durere, diminuarea temporar i par ial a capacit ilor intelectuale, pierderea par ial a autocontrolului); Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor func ionali ai aparatelor: cardiovascular (tensiune arterial , frecven cardiac , mbun t irea circula iei arteriale/venoase/ limfatice/capilare); respirator (frecven respiratorie, volume respiratorii); Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor de consum energetic: VO2max., MET, Kcal, Jouli, Watti, Newtoni;

113

 Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea probelor biologice: glicemie, corpi cetonici, trigliceride, colesterol, acid uric, acid lactic, calcemie, osteodensiometrie; Antrenamentul la efort pentru sc derea n greutate a persoanelor supraponderale; Creterea/men inerea antrenamentului la efort (prin mijloace specifice) la persoanele cu restric ie de participare (de cauze senzitivo-senzoriale sau motorii); Creterea antrenamentului la efort n medii specifice (ap , temperaturi sc zute/ridicate, altitudine); Men inerea/creterea antrenamentului la efort la persoanele adulte s n toase/recuperate; Men inerea antrenamentului la efort la persoanele de vrsta a III-a; Promovarea capacit ii de revenire a organismului dup efort la parametrii de repaus. 4.2.7. Recuperarea mobilit ii: Pentru Hipermobilitate: Tonifiere muscular n condi ii de scurtare a muchilor periarticulari; Men inerea unei cocontrac ii musculare eficiente n timpul mic rilor pe direc iile anatomofiziologice; Pentru Hipomobilitate: Ob inerea unghiurilor articulare func ionale/normale prin: inhibi ia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice, analgice, antalgice); creterea elasticit ii (ntinderea) esutului contractil; creterea elasticit ii (ntinderea) esutului necontractil; asuplizarea tuturor esuturilor moi periarticulare; creterea amplitudinii mic rilor artrokinematice (alunecare, rota ie conjunct , detrac ie); Men inerea/mbun t irea mobilit ii articulare prin promovarea fenomenelor metabolice articulare; Men inerea mobilit ii articulare n perioadele acute/subacute; Men inerea mobilit ii normale n articula iile supraiacente i subiacente articula iei afectate; Combaterea aderen elor esuturilor moi prin mobiliz ri (de mic amplitudine, pasive/autopasive, pasivo-actve); Creterea mobilit ii prin manipul ri articulare. 4.2.8. Creterea for ei: Creterea for ei musculare prin antrenament ideo-motor; Creterea for ei musculare de tip:izometric;izoton (concentric,excentric,izokinetic,pliometric); auxoton - pe toat amplitudinea sau n zonele scurt /medie/lung a muchiului; Creterea for ei musculare n regim de: vitez , rezisten ; Creterea for ei musculare de cocontrac ie periarticular pentru articula iile interesate; Creterea for ei musculare a muchiului interesat: - cu eliminarea gravita iei (for 0-2) - antigravita ionale (diverse grade fa de verticalitate for 2-3) - func ional : - rezisten mic /medie pentru membrul superior (peste 3 spre 4) - rezisten medie/mare pentru membrul inferior (peste 4 spre -5) - normal (for 5); Men inerea for ei musculare n perioadele acute/subacute; Men inerea for ei musculare normale n articula iile supraiacente i subiacente articula iei afectate. 4.2.9. Creterea rezisten ei musculare : Creterea rezisten ei musculare de tip: - vitez (10 45); scurt (45 2); medie (2 10); lung I (10 35), lung II (35 90); lung III (peste 90); Creterea rezisten ei musculare pe tipuri de contrac ie muscular (izometric/izoton/auxoton); Creterea rezisten ei musculare n eforturi efectuate n medii specifice (ap , temperaturi sc zute/ridicate, altitudine); Creterea rezisten ei musculare pentru grupe musculare diferite (antrenament n circuit); Creterea capacit ii neuro-psihice la eforturile de rezisten ;

114

 Men inerea rezisten ei musculare n perioadele acute/subacute; Men inerea rezisten ei musculare normale n articula iile supraiacente i subiacente articula iei afectate. Aceste obiective intermediare-specifice au deja un timp ce poate fi anticipat. n func ie de etapizarea tratamentului stabilit de echipa de recuperare, de starea i cooperarea pacientului i de condi iile socioeconomice, obiectivele intermediare pot fi rezolvate ntr-o perioad de timp considerat optim i predictibil . 4.3.Opera ionalizarea obiectivelor din programele i activit ile kinetice Obiectivele opera ionale sunt acele inte, formulate clar, n termeni concre i, limita i la o edin sau un la ciclu de tratament, cu care kinetoterapeutul opereaz i desf oar activitatea imediat . Formularea corect i complect a unui obiectiv opera ional canalizeaz kinetoterapeutul n alegerea celei mai bune modalit i de rezolvare a lui (alegerea celui mai indicat exerci iu: ca pozi ie de start, tehnici kinetice, elemente facilitatorii/inhibitorii i a celei mai bune doz ri a efortului). Aceste tipuri de obiective pot fi formulate n dou moduri: n termeni ce sunt direct subordona i obiectivelor intermediare-specifice (deriv din acestea, fiind de fapt o detaliere a lor). Formularea de acest tip, dup enun area obiectivului intermediar-specific vizat, poate men iona sau nu, una sau toate din urm toarele aspecte, de care ns n mod obligatoriu trebuie s in cont: diagnosticul medical, stadiul fiziopatologic; particularit ile de vrst , sex i a nivelului actual al capacit ii bio-psiho-motrice a pacientului; dotarea material pe care o are la dispozi ie kinetoterapeutul (indicarea aparatului utilizat pentru exerci iile care vor urm ri ndeplinirea obiectivului opera ional); tehnicile, elementele, metodele kinetice care urmeaz a fi folosite; facilit ile unde se desf oar (sal , trefl , bazin, teren, etc) i posibilit ile organizatorice (individual, perechi, grup, echip ) ale actului kinetic. n termeni func ionali (ce vizeaz normalizarea activit ii unui organ, aparat sau sistem al organismului), putnd consta n combina ia mai multor obiective intermediare. Ex: (reeducarea mersului prin = obiectiv func ional general, ce se subn elege i poate fi omis n descrierea obiectivului opera ional) egalizarea lungimii i ritmului pailor, pentru o vitez medie de mers, pe teren plat/nclinat (poate presupune mai multe obiective intermediare-specifice, derivate din obiective generale de: coordonare-echilibru-sensibilitate, mobilitate a articula iilor membrului inferior, rezisten /for a musculaturii implicate, antrenament la efort; astfel, descrierea obiectivului opera ional poate continua prin indicarea obiectivului/obiectivelor intermediare vizate dimpreun cu restul specifica iilor men ionate mai sus - pentru prima modalitate de formulare). Obiectivele opera ionale sunt supuse unui proces permanent de analiz i sintez n func ie de r spunsul imediat al pacientului i rezultatele evalu rilor intermediare. n actele (nscrisurile oficiale) medicale din activitatea practic , kinetoterapeutul trebuie s reziste tenta iei de a schematiza/simplifica descrierea obiectivelor din planul kinetic, prin substituirea (ca formulare) a obiectivelor opera ionale cu obiective generale sau chiar cu cele de tip finalitate. Bibliografie: 1. Cordun Mariana (199)) Kinetologie medical , Editura AXA, Bucureti 2. Flora Dorina ( 2002) Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universit ii din Oradea 3.Marcu V. i colab. (2003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universit ii din Oradea 4.Sbenghe T. (2002) Kinesiologie. tiin a Mic rii, Editura Medical , Bucureti

115

5. EVALUARE N KINETOTERAPIE
Obiective: Dup parcurgerea acestui capitol, kinetoterapeutul trebuie: s cunoasc no iunile de baz privind modalit ile de evaluare func ional a pacientului; s aleag cele mai eficiente metode i s foloseasc cele mai simple mijloace pentru o ct mai rapid , eficient i exact evaluare kinetic ; s poat face practic evaluarea kinetic , pe baza diagnosticului clinic pus de medicul specialist i a informa iilor pe care le primete de la pacient i/sau apar in tori. Con inut : 5.1. Evaluare no iuni generale 5.2. Cteva caracteristici ale evaluarii 5.3. Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului func ional Cuvinte cheie: evaluare, somatoscopie, diagnostic func ional, goniometrie 5.1.Evaluare no iuni generale

Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asisten ei de recuperare func ional este evaluarea. Ini ial evaluarea este necesar pentru aprecierea deficitului ce urmeaz a fi recuperat i a restantului func ional pe care se bazeaz capacit ile i activit ile pacientului, iar n final evaluarea apreciaz rezultatele ob inute prin aplicarea programului de recuperare i concluzioneaz asupra m surilor care se mai impun eventual n continuare. Ceea ce trebuie re inut este faptul c nici o evaluare care implic interven ia omului nu poate fi n totalitate obiectiv . Totui, pentru a sc dea doza de subiectivism i pentru a obiectiva ct mai mult evaluarea, este necesar o colaborare ct mai bun a echipei multidisciplinare care trebuie s asigure succesul recuper rii, iar kinetoterapeutul trebuie s ia n considerare urm toarele: s fie bine informat n ceea ce privete schema de evaluare ; s fie bine antrenat n manevrele de evaluare i bun cunosc tor al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; s prezinte abilitate i mijloacele necesare n vederea ob inerii unor date relevante; s prezinte capacitate de analiz i interpretare a rezultatelor n mod corect. Interpretarea i analiza datelor va depinde de: cunotin ele teoretice ale terapeutului; modul de aplicare practic a tehnicilor de evaluare; capacitatea de a aplica rezultatele ob inute n func ie de particularit ile sau circumstan ele individuale.
5.2.Cteva caracteristici ale evalu rii Tudor Virgil, n M surare i evaluare n cultur fizic i sport, ncearc s ne ofere cteva caracteristici ale acestui vast i n acelai timp deosebit de important proces evaluarea: este o prghie de apreciere a obiectivelor, o condi ie de ameliorare continu a procesului care trebuie evaluat; este un feed back n cadrul sistemelor bio psiho sociale, deoarece se prezint ca o preocupare continu a celor angaja i n activitatea de a recepta efectele ac iunii; Prin procesul de evaluare se urm rete evaluarea procesului, a structurilor i a produsului; este un act necesar i obligatoriu n conducerea unui sistem care are obiective clare i precise, este procesul prin care se delimiteaz , se ob in i se utilizeaz informa ii utile privind luarea unor decizii ulterioare. 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului func ional n kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul n care kinetoterapeutul i desf oar activitatea, se bazeaz pe diagnosticul func ional, ob inut prin cumularea diagnosticului clinic (stabilit de

116

c tre medicul specialist) cu rezultatele evalu rii kinetice ini iale (apanajul exclusiv al kinetoterapeutului). De fapt evaluarea kinetic ini ial reprezint primul dintr-un ir lung de pai pe care kinetoterapeutul mpreun cu pacientul, familia i to i ceilal i factori implica i (medici, psihologi, logopezi, asisten i medicali, terapeu i ocupa ionali, etc.) l vor parcurge mpreun pentru aducerea celor cu nevoi speciale (dobndite la natere sau pe parcursul existen ei lor) la parametrii func ionali normali sau ct mai aproape de normal i implicit integrarea lor n societate. Din momentul n care pacientul (sau un membru al familiei acestuia) intr n sala de kinetoterapie putem spune c ncepe evaluarea celui care va fi supus tratamentului recuperator i care va parcurge o serie de etape, pe care vom ncerca s le descriem pe scurt n cele ce urmeaz . 5.3.1. Anamneza - reprezint de fapt un dialog purtat ntre pacient i examinator i furnizeaz informa ii despre: vrst , sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- colaterale, antecedentele personale. Dialogul care are loc ntre examinator i pacient poate mbr ca 2 forme: ascultarea, n care examinatorul ascult tot ce i povestete pacientul i interogatoriul, form n care examinatorul pune ntreb ri la care r spunde pacientul. Cele dou metode, ascultarea i interogatoriul, se mbin i se completeaz , nefiind tehnici separate. Prin anamnez se stabilesc principalele simptome, care reflect tulbur rile morfofunc ionale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este necesar men ionarea unor aspecte pentru orice simptom descris de pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de nso ire, factori de agravare i/sau nso itori. La pacien ii cu suferin e ale aparatului locomotor, anamneza are importan deosebit pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a suferin ei. Pe lng aspectele esen iale, generale, examinatorul trebuie s puncteze anumite elemente corelate cu suferin a principal (osoas , muscular , articular ). Vrsta: orienteaz examinatorul spre anumite afec iuni specifice anumitor perioade de via . De asemenea, evolu ia afec iunilor este dependent de vrsta pacientului. La nou - n scu i, pe lng tulbur rile digestive (prezente n mod frecvent), din punct de vedere al aparatului locomotor pot ap rea malforma ii congenitale (lipsa unuia sau mai multor segmente sau segmente supranumerare, luxa ii congenitale, tulbur ri circulatorii etc.) sau traumatisme obstetricale. n copil rie este perioada n care debuteaz rahitismul datorit avitaminozelor (lips de vitamina D sau Ca i P), pot ap rea traumatisme i se pot eviden ia tulbur ri neuromotorii i psihice. Pubertatea este perioada n care puterea de rezisten a organismului este diminuat , favoriznd apari ia bolilor infec ioase grave. De asemenea, n aceast perioad apar profunde transform ri endocrine permi nd apari ia unor afec iuni endocrino- metabolice (obezitate, nanism, gigantism). Tot n aceast perioad apar sau se accentueaz deficien ele fizice mai ales la nivelul coloanei i membrelor. Tinere ea i vrsta adulta se caracterizeaz prin creterea frecven ei traumatismelor, tulbur ri psihice etc. Odat cu naintarea n vrsta adult ncep s apar afec iunile degenerative, de uzur . Vrsta a treia se caracterizeaz prin ncetinirea activit ilor tuturor aparatelor i sistemelor, organismul fiind foarte vulnerabil la ac iunea oric rui tip de agent patogen. Sexul: este important pentru c exist afec iuni cu predilec ie pentru un anumit sex. La b rba i sunt mai frecvente: infarctul miocardic, afec iunile aparatului respirator, afec iuni renale, tumori, spondilita, traumatisme etc. La femei se prezint cu o frecven mai mare afec iunile endocrine, afec iunile legate de perioada fertil a femeii i cele din perioada menopauzei (nevroze, hipertensiune arterial , cardiopatii, osteoporoza). De asemenea tumori specifice 8 neoplasm de sn, col uterin ). Profesiunea i condi iile de munc : condi iile de la locul de munc (pozi ia, riscul producerii unor traumatisme etc.) i mediul de via (clima), pot orienta evaluatorul nspre explicarea apari iei unor deficien e fizice (contabili- cifoze, osp tari- lordoze), leziuni traumatice (muncitorii n construc ii), boli profesionale datorat noxelor de la locul de munc care pot duce la boli cardio-vasculare, digestive, respiratorii, psihice etc. Antecedentele heredo-colaterale: reprezint informa iile pe care le d pacientul n legatur cu posibilitatea prezen ei anumitor afec iuni la rudele pe linie direct a pacientului: mam , tat , copii, bunici, 117

fra i, surori.Importan a acestui tip de antecedente rezid din faptul c unele boli se pot transmite ereditar ( putnd avea caracter recesiv ), iar n alte cazuri exist o predispozi ie pentru anumite afec iuni ( spondilita, cardiopatia ischemic , varicele, anemiile etc. ). Antecedentele personale: sunt informa iile pe care pacientul sau un apar in tor le prezint examinatorului cu referire la evolu ia i dezvoltarea lui normal i/sau patologic de la natere i pn la consultul respectiv. Dac pacien ii au avut unele afec iuni n trecut, se vor culege informa ii privind localizarea lor, durata, tratamente medicamentoase, de recuperare fizical , interven ii chirurgicale. De asemenea se iau informa ii referitoare la consumul de tutun i alcool, sare, diverse toxice etc. 5.3.2.Evaluarea somatoscopic sau examenul general al pacientului - n realizarea somatoscopiei va trebui s inem seama de o serie de aspecte pentru a putea ca acest tip de evaluare s se desf oare n condi ii optime i anume: pacientul va fi dezbr cat n ntregime; n cazul n care pacientul copil se va aeza pe o mas s fie la acelai nivel cu kinetoterapeutul; sursa de lumin va veni ntotdeauna din napoia kinetoterapeutului; examinarea va fi mai nti general i apoi regional la nivelul segmentului bolnav (pentru ctigarea ncrederii pacientului). Se vor examina din punct de vedere kinetic: - Tipul constitu ional, greutatea i n l imea; - Tegumentul i unghiile (culoarea, consisten a, turgorul, temperatura, elasticitatea, umiditatea, troficitatea, etc.); - esutul subcutanat adipos i fibros la care se apreciaz cantitatea, consisten a, repartizarea pe regiuni corporale, prezen a eventualilor noduli, creterea n volum, etc.; - Starea ganglionilor urm rindu-se prezen a adenoamelor; - Starea aparatului cardio-vascular la care se va aprecia frecven a i ritmul cardiac; tensiunea arterial ; circula ia periferic (varice, tromboflebite, culoarea i temperatura extremit ilor, culoarea buzelor i a fe ei); angiomatoze (anomalii vasculare congenitale cutanate) reprezint n fond hamatoame vasculare, asociindu-se adesea de cu leziuni osteo-articulare (de cauz vascular ). - Aparatul respirator: perimetrul i elasticitatea toracic ; capacitatea vital ; frecven , ritm i tip respirator. - Aparat digestiv: tulbur ri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal i a tonusului muchilor peretelui abdominal). - Aparat uro-genital: tulbur ri sfincteriene; sarcina (predispune la afec iuni lombo-sacrate i CF). - Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- i hiperreflexii); sensibilitatea superficial (tactil , termic , dureroas ); sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv , kinestezic , dureroas ); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul i coordonarea. - Examen psihic: grad de n elegere-comunicare, voin , emotivitate, tulbur ri de comportament. Este deosebit de important, deoarece, bolnavul trebuie s n eleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ al medicului n perioada de reeducare. De aceea , examenul psihic i supravegherea ndelungat a bolnavului ne vor da date pre ioase asupra indica iei sau contraindica iei diverselor atitudini terapeutice. 5.3.3.Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaz imediat ce anamneza i examenul clinic general s-a terminat i ne ajut s c ut m toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afec iunii (ce apar ine exclusiv medicului) i a diagnosticului func ional al aparatului locomotor (responsabilitatea kinetoterapeutului). Aceste simptome se mpart n dou categorii i anume: subiective (durerea, impoten a func ional , atitudinile vicioase i diformit ile, tulbur rile de sensibilitate, membrul fantom ), i obiective realizate prin evaluarea direct a pacientului. n acest capitol vom trece n revist doar o parte din aceste simptome subiective i obiective, avndu-le n vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de cunotin e necesar kinetoterapeutului.

118

A. Simptome subiective 1. Durerea. Este un simptom care se definete ca o experien senzorial dezagreabil , tr it cerebral i ap rut dup stimularea unei structuri vii. Deoarece stimulii algici sunt stimuli poten iali nocivi, algorecep ia se mai numete i nocirecep ie. Senza iile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o important component afectiv , ce tulbur starea de bine a individului. De obicei durerea se nso ete de reac ii psihosomatice i vegetative. Reac iile psihice se caracterizeaz prin st ri de team , nelinite, disconfort. Manifest rile exterioare identice att n durerea fizic ct i n cea moral , pledeaz pentru existen a componentei psihice a durerii. Exprimarea durerii se face prin lacrimi, strig te, mic ri involuntare etc. Clasific ri ale durerii: Dup locul apari iei i percep iei ei de c tre pacient: - zon singular mic i bine localizat , f r iradiere denot o probabil leziune uoar sau/i relativ superficial ; - o zon difuz ca sediu primar denot o probabil leziune mai sever sau/i situat mai profund; - durerea iradiant , este cea care se dep rteaz de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos i apare n: leziuni severe, leziunea structurilor somatice profunde, leziunea esuturilor nervoase (presiune pe r d cina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta, care ns mai conduc); - durerea proiectat , apare n cazurile n care excita ia nociceptiv ac ioneaz de-a lungul c ii de transmitere dureroas , cu origine n orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferent ), dnd natere unei senza ii proiectate n regiunea periferic , inervat de organele terminale ale acestei c i (exemplu: sciatica vertebral ); - durerea referit este cea care i are originea ntr-o zon bine determinat , dar se percepe ntr-o alt zon , n general mai superficial dect cea de origine, f r s existe vreo conexiune patologic ntre zone; are caracter difuz i poate avea originea n: viscere, structuri somatice profunde, nerv radicular. Dup calit ile ei: durere ascu it , bine localizat denot leziune superficial ; durere ascu it , n junghiuri denot leziune a nervului (de obicei la nivelul r d cinii, afectnd fibrele A-delta); durere tip furnic tur denot iritare ce afecteaz fibrele A- alfa; durerea surd este tipic pentru originea somatic profund . Dup caracterele prezentate: durere matinal denot afectare articular de tip inflamator; durerea care-l trezete pe pacient din somn este tipic pentru um r sau/i old (se agraveaz la decubitul pe partea afectat ); durerea care l trezete pe pacient i l oblig s mearg denot o patologie mai grav ; durere continu , intermitent denot afectare cronic , cronic-acutizat ; durere pulsatil (rezult din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) denot inflama ie; durere chinuitoare (care nu cedeaz ), profund , scitoare denot o patologie mai complex (grav ). Dup evolu ia n timp: - durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie) care face ca produii de catabolism (n special acidul lactic i potasiul) s nu fie ndep rta i, stimulnd astfel receptorii de durere din muchi, cunoscut i sub denumirea de claudica ie intermitent ; - durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobinuit denot leziuni degenerative, leziuni pe esuturi obosite, neoplasm (n cazul n care pacientul acuz ca i cauz a durerilor un traumatism oarecare trebuie s p str m rezerve; verific m dac mecanismul traumatic descris se coreleaz cu semnele i simptomele indicate); - durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus denot suspiciunea unei alte patologii (excep ie: hernia de disc care poate fi agravat n pozi ia aezat i s cedeze la ridicarea n ortostatism i la mers); - durerea muscular ntrziat , cea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea programului, e dat de leziunea (ruperea) esuturilor de leg tur din muchi i tendoane;

119

- durere muscular de tip febr muscular , ce apare dup 24-48 de ore de la ncetarea programului i se datoreaz acumul rii n cantit i mari de cataboli i (urmare a unei sapradoz ri de intensitate a efortului); - durere de tip oboseal denot artroza articula iilor portante: n fazele incipiente, dup activitate prelungit ; n fazele avansate, durerea este resim it la nceputul activit ii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine dac activitatea se prelungete. Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz pe baza unor scale care las la latitudinea pacientului s aprecieze modul n care simte durerea. Astfel, pentru afec iunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million, scala Roland Moris, scala Waddel, scala Dallas, scala Greenough, scala Quebec, scala MPQ MsGill Pain Questionnaire, etc. 2. Impoten a func ional . Poate mbr ca dou forme i anume: - Impoten func ional par ial ; - Impoten func ional total . De asemenea, ea poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre, iar din punct de vedere al evolu iei poate fi progresiv sau regresiv , trec toare sau definitiv i sta ionar . Cauze generatoare ale impoten ei func ionale pot fi: ntreruperea continuit ii osoase (fracturi); rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reac ii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central; crizele pitiatice (o idee fix , obsedant , care provoac inhibi ia par ial a centrilor de elaborare psihic contient i dezl n uirea de acte incontiente). 3. Atitudinile vicioase i diformit ile. l pot determina pe bolnav s se prezinte la medic i pot ca mbr ca diverse forme legate de regiunea interesat i de boala care le determin . Diformitatea simptom subiectiv , care se nregistreaz n foaia de observa ie, nu trebuie clasificat dect dup regiunea n care a ap rut (coloan vertebral , membru inferior - genunchi, membru superior cot, etc.). 4. Tulbur rile de sensibilitate. Se prezint sub forma unor senza ii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor esuturi: amor eli, furnic turi, n ep turi. Ca o form particular a tulbur rilor de sensibilitate, la amputa i, se descrie membrul fantom , ca o percep ie fals a segmentului corporal amputat. B. Simptome obiective Const n utilizarea unor aparate i teste pentru determinarea deficien elor aparatului locomotor n urma c ruia va fi determinat diagnosticul func ional. 1. Inspec ia. este metoda de examinare caracterizat prin cercetarea vizual a ntregului organism, a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate. Ea reprezint prima i cea mai simpl metod obiectiv de investiga ie semiologic . n ceea ce privete modalitatea tehnic de realizare a inspec iei, aceasta trebuie s in cont de anumite reguli: se face sistematic, cu aten ie, dup un anumit plan i o anumit metodologie; se face direct, pe pacientul dezbr cat i din toate pozi iile necesare observa iei; examinatorul va urm ri permanent reac iile pacientului (grimase, paloare, geam t, chiop tarea etc.); examenul va fi att static ct i dinamic; orice semn care indic stare de oboseal sau disconfort n timpul examin rii va duce la ncetarea acesteia; examenul va fi att general ct i local. La inspec ie se apreciaz : - Starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice existente periarticular, supraiacent i subiacent pentru articula ia respectiv ; - M rirea de volum a articula iei (tumefac iei articulare) cauzat de acumulare de lichid, proliferare sinovial , modific ri ale structurilor periarticulare, hipertrofie osoas , etc.); - Tulbur rile de static generate de articula iile afectate (deform ri, dezax ri, devia ii); - Fixarea n pozi ii anormale ale diferitelor segmente ale corpului; - Simetria/asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor, egalitatea lungimii acestora; - Examinarea maselor musculare cu aprecierea vizual a formei regiunii respective, determinat de troficitate i tonusul muscular; 120

- Aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare(volumul masei musculare); - Distribu ia st rii de astenie muscular , care va fi confirmat prin bilan ul muscular. O stare de astenie muscular la nivelul centurii pelvine determin un mers leg nat, localizat la nivelul musculaturii paravertebrale determin un spate lordotic, cu hiperextensia toracelui superior; - Mic rile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile; - Ortostatismul, simetria corporal ; - Mersul. Exemplificarea inspec iei poate fi redat prin evaluarea aliniamentului pozi iei orostatice la care se urm resc reperele corporale din fa , spate i profil. Pentru inspec ia din fa se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urm toarele repere antropometrice: unghi extern al ochilor, comisura buzelor, clavicul , acromion, epicondil humeral, ombilic, spin iliac superioar i inferioar , simfiz pubian , condili femurali, marginile patelei, cap fibul , cap tibie, maleole, cap talus, cap metatars III. Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urm toarele repere anatomice s fie n plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace anterosuperioare, condilii femurali omologi, marginile superioare i inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe menton s treac n dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene i echidistant ntre condilii femurali interni i maleolele tibiale; c) MI, avnd genunchii extini, se apropie n 4 puncte: maleola intern , l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor. La inspec ia din fa a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune i form (macro-, micro-, dolico-, hidro-cefalie); fa asimetrii (date de pareze faciale); gt pozi ie (torticolis); clavicul lungime, asimetrii de pozi ie (ridicat-cobort); stern form (nfundat, n caren ); torace form (butoi, viespe, cu coaste evazate); abdomen volum i form (n or ); cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; mn -degete deviate cubital-radial, din articula iile MCF; bazin asimetrie (basculat n plan frontal, ridicat cobort - translat); genunchi valg, var; gamba form (curbat nafar - n untru); glezn i picior valg, var, plat, equin; degete ciocan, hallux valgus. Pentru inspec ia din spate se vor identifica urm toarele repere antropometrice: tubercul occipital, margini scapulare, olecran, procese stiloide radiale i ulnare, oasele carpiene, cap metacarp III, procesele spinoase ale vertebrelor (n special C7, T12, L2, S1), creast iliac , spin iliac posterioar , tuberozitate ischiatic , condili femurali, maleole, tuberozitate calcaneu. Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urm toarele repere anatomice s fie n plan transversalrespectiv vrfurile omopla ilor, spinele iliace postero-superioare, tuberozit ile ischiatice, condilii i maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital s treac n dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, an ului interfesier i echidistant ntre condilii femurali, maleolele tibiale i tuberozit ile calcaneene; c) linia dreapt care trece peste crestele oaselor iliace este n mod normal orizontal i ntretaie coloana lombar la nivelul superior al corpului vertebrei L 4. La inspec ia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune i form (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gt pozi ie (torticolis); omoplat asimetrii de pozi ie (ridicat-cobort, basculat n sus-jos, addus-abdus); torace form (butoi, viespe, cu coaste torsionate = gibus); coloan vertebral scolioz ; cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; degete deviate cubital-radial din articula iile MCF, n Z, n butonier ; bazin asimetrie (basculat n plan frontal: ridicat-coborttranslat); genunchi valg, var; glezn i picior valg, var, equin. Pentru inspec ia din profil se vor identifica urm toarele repere antropometrice: tubercul occipital, tragus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creast iliac , linie corespunz toare nivelului ombilicului, spin iliac antero-superioar , spin iliac postero-superioar , trohanter mare, condil lateral femural, cap fibul , maleol extern , tubercul navicular (heterolateral). Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile corespunz toare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioar i spinei iliace postero-superioar , s fie sensibil echidistante (regula celor trei planuri a lui Piollet); b) linia care unete spina iliac antero-superioar i spina iliac postero-superioar s fac un unghi cu orizontala de 12-15; 121

c) firul cu plumb fixat n dreptul tragusului s treac n dreptul tuberculului mare al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei i maleolei externe. Linia care unete aceste puncte, n limite normale, poate s fac un unghi (s fie nclinat nainte) de 5-l2 cu verticala. La inspec ia din profil a segmentelor se pot observa: cap pozi ia fa de coloana cervical (flectat, extins, rotat, proiectat nainte-napoi); omoplat protractat (lipit de torace), desprins(scapula latta); torace form (bombat, plat, n caren ", gibus); coloan vertebral cifoz -lordoz nefiziologic , spate plan; cot flexum, extensum; abdomen form i volum (bombat-aton, supt, adiposn cute); bazin asimetrie (basculat n plan sagital: anterior-posterior); genunchi flexum, recurvatum (extensum); glezn i picior equin, talus, plat. 2. Palparea - este metoda semiologic bazat pe informa iile pe care le ob inem n cadrul examenului obiectiv cu ajutorul sim ului tactil i sim ului volumului (stereometrie). Palparea trebuie s se realizeze cu pacientul n pozi ie optim pentru segmentul de palpat, examinatorul s cunoasc pozi iile optime pentru palparea diferitelor segmente plasndu-se corespunz tor fa de bolnav. Se pot realiza mai multe tipuri de palpare: - Palparea superficial - prin ap sarea uoar cu fa a palmar a minii i degetelor pe segmentul sau regiunea care ne intereseaz , lund informa ii despre anumite caracteristici ale zonei respective: temperatur , umiditate, denivel ri, cicatrici etc., - Palparea profund - prin exercitarea unei presiuni asupra zonei cercetate pentru a ob ine informa ii de profunzime privind forma, localizarea, dimensiunile sau consisten a organelor sau esuturilor din straturile subcutanate. Palparea profund poate fi monomanual , bimanual , penetrant , prin balotare i palp ri specifice. 3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare sau bilan ul articular const n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articula ie, prin m surarea analitic a unghiurilor de micare, pe direc iile anatomice posibile, n planurile i axele corespunz toare. Realizarea m sur torilor presupune o oarecare experien din partea kinetoterapeutului, iar acurate ea m sur torilor este i n func ie de obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite varia ii de 8 - 10; pentru alc tuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuper rii unui deficit func ional e nevoie de mai mult precizie, erorile nedep ind 5 - 6, iar dac este vorba de m sur tori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3. Mobilitatea articular poate fi m surat prin evaluare direct , subiectiv , din ochi; cu ajutorul goniometrului; prin m surarea distan ei dintre dou puncte situate pe segmentele care alc tuiesc unghiul de micare; cu ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime de micare; prin goniometre ncorporate n circuite electronice, care pot m sura unghiurile i n micare. Pentru o bun reuit a goniometriz rii, trebuie s avem n vedere cteva reguli i anume: - Pacientul s fie relaxat, aezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractur , teama, etc., limiteaz amplitudinea de micare pasiv , iar necooperarea, pe cele de micare activ ; - Segmentul de testat trebuie corect aezat pentru ob inerea pozi iei 0, dar i ntr-o pozi ie preferen ial pentru desf urarea mic rii i aplicarea goniometrului; - Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a articula iei, cu cteva excep ii ( ex. m surarea supina iei); - Bra ele goniometrului trebuie pozi ionate n paralel cu axele segmentelor care formeaz articula ia; - Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uor, pentru a nu mpiedica micarea; - Amplitudinile mic rilor articulare n direc ii opuse se vor m sura fiecare n parte, apoi se va nota i suma lor, care reprezint gradul de micare a unei articula ii ntr-un anumit plan;

122

- Gradul de micare a unei articula ii este egal cu valoarea unghiului maxim m surat al acelei mic ri, dar numai dac s-a plecat de la pozi ia 0. n cazuri patologice, sc znd din valoarea acestui unghi, valoarea unghiului de la care pornete micarea, ob inem gradul de mobilitate a acelei articula ii; - Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece pozi ia de extensie maxim a lor este 0. Se m soar ns deficitul de extensie, care, sc zut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d gradul de mobilitate a cotului sau genunchiului; - Mobilitatea coloanei vertebrale i a falangelor nu poate fi m surat dect cu goniometre de construc ie special . Goniometrizarea se realizeaz pornind din pozi ia 0, de start, cu cteva excep ii (ex. rota ia intern i extern a um rului). Aceast pozi ie este cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n supina ie (palma privete nainte). n realizarea practic a evalu rii articulare se va ine seama de: pozi ia ini ial a pacientului, a segmentelor de testat i a kinetoterapeutului; locul de aezare a centrului goniometrului, care va fi n majoritatea cazurilor n centrul articula iei de testat (se specific i partea; ex. n centrul articula iei cotului, pe partea lateral ); modul de aezare a bra ului fix i reperul spre care e ndreptat ( ex. bra ul fix pe linia median a fe ei laterale a bra ului nspre epicondilul humeral lateral); modul de aezare a bra ului mobil i reperul spre care e orientat (ex. bra ul mobil pe linia median a fe ei dorsale a antebra ului, nspre mijlocul distan ei dintre apofizele stiloide antebrahiale); evitarea pozi iilor vicioase care ar m rii sau micora aparent unghiul de micare (ex. n testarea extensiei bra ului se va evita flexia trunchiului); comanda verbal va fi ferm i explicit ; reperele vor r mne aceleai att pentru pozi ia ini ial , ct i pentru cea final . Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a modalit ii de goniometrizare, vom da dou exemple, unul pentru membrul superior (rota ia intern a um rului) i altul pentru membrul inferior (extensia gleznei): a. Rota ia intern a um rului., valoarea normal 90 - 95: Pozi ia ini ial : pacientul n decubit dorsal, bra ul de testat abdus la 90, cot flectat la 90, antebra supinat, palma privete spre pacient; kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului n centrul articula iei cotului, pe partea dorsal (la nivelul olecranului); bra ul fix perpendicular sau paralel cu solul; bra ul mobil urm rete linia median a fe ei dorsale a antebra ului, orientat nspre mijlocul distan ei dintre cele dou apofize stiloide antebrahiale; Comanda: roteaz intern um rul!; Se va evita retropulsia um rului, motiv pentru care se poate pune o pern sub um r; abduc ia um rului va trebuie men inut la 90 pe tot parcursul test rii. b. Extensia gleznei, valoarea normal 45: Pozi ia ini ial : pacientul n decubit dorsal sau aezat, piciorul n pozi ia 0, adic la un unghi de 90 fa de glezn ; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, n centrul articula iei gleznei, pe partea lateral (sub maleola extern ); Bra ul fix pe linia median a fe ei laterale a gambei, orientat nspre condilul femural lateral; Bra ul mobil este orientat pe linia median a fe ei laterale a metatarsului V; Comanda: extinde glezna!; Se va evita inversia sau eversia piciorului. 4. Evaluarea manual a for ei musculare. Bilan ul muscular reprezint evaluarea for ei musculare prin examen manual; este deci o metod subiectiv , dependent de experien a kinetoterapeutului. Vom utiliza aceeai scal de evaluare care se utilizeaz n serviciile de recuperare din Romnia i anume: F0 (zero)- muchiul nu realizeaz nici o contrac ie evident ; F1 (schi at )- reprezint sesizarea contrac iei muchiului prin palparea lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru muchii superficiali; pentru cei profunzi nu se observ diferen ntre F0 i F1;

123

F2 (mediocr )- permite muchiului s mobilizeze segmentul n amplitudine complet , numai cu eliminarea gravita iei; pentru aceasta se utilizeaz planuri de alunecare (pl ci de plastic sau lemn talcat) sau se sus ine segmentul de c tre kinetoterapeut; F3 (acceptabil )- reprezint for a unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet mpotriva gravita iei, f r alte mijloace rezistive; F4 (bun )- este for a unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet i mpotriva unei rezisten e cu valoare medie; F5 (normal )- reprezint for a unui muchi capabil s mobilizeze segmentul pe toat amplitudinea de micare, mpotriva unei rezisten e maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, ct mai distal. Pentru o diferen iere mai clar a for elor, se utilizeaz i cota iile de + i -. Se noteaz cu + atunci cnd micarea pe sectorul respectiv nu dep ete jum tate din amplitudinea maxim posibil pentru acea micare, i cu - atunci cnd dep ete jum tate din amplitudine, dar totui nu se poate realiza pe ntreg sectorul de mobilitate. De exemplu flexia cotului este de 120, pentru un muchi (biceps brahial) ce are for 2, dar antigravita ional nu reuete s realizeze o for de 3. Astfel, segmentul va fi pozi ionat antigravita ional, dup care i se va cere pacientului s realizeze flexia cotului. Dac va realiza o flexie sub jum tate din amplitudinea posibil , va fi notat acea for cu 2+, iar dac dep ete jum tate din amplitudine, f r a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notat cu 3-. n ceea ce privete scopul bilan ului muscular, acesta este multiplu: permite stabilirea diagnosticului func ional i a nivelului lezional (m duv , plex, trunchi nervos), al bolii neurologice; st la baza alc tuirii programului de recuperare i stabilete, secven ial, rezultatele ob inute prin aplicarea acestui program; determin tipul unor interven ii chirurgicale de transpozi ii tendo musculare; contureaz deseori prognosticul func ional al pacientului. Pentru realizarea corect a bilan ului muscular, sunt necesare respectarea anumitor condi ii: un testator bine antrenat pentru aceste manevre i cunosc tor al anatomiei func ionale a sistemului muscular i al biomecanicii; o colaborare total din partea pacientului, bilan ul muscular fiind un proces activ; va fi precedat ntotdeauna de bilan ul articular, c ci starea articula iei (redoare, durere) poate influen a precizia bilan ului muscular; se va realiza n edin e succesive dac este cazul pentru a nu obosi pacientul; se efectueaz n condi ii de confort: camer cald , linite, pe o mas special de testare, etc.; retest rile s fie f cute de acelai kinetoterapeut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi exprimate ntr-un sistem de cotare interna ional (0-5). n realizarea practic a bilan ului muscular se va ine seama de: - Pozi ia ini ial a pacientului, a segmentelor de testat i a kinetoterapeutului; - Utilizarea pozi iilor f r gravita ie pentru for ele 1 i 2, i antigravita ionale pentru for ele 3, 4, 5; - Efectuarea corect a prizelor i contraprizelor de c tre kinetoterapeut; - Explica ii (eventual demonstra ii) acordate pacientului despre: micarea dorit (ori prin denumirea deplas rii unui segment fa de alt segment, ori prin denumirea mic rii la nivelul articula iei respective), fixarea de c tre pacient a segmentului (segmentelor) adiacente segmentului ce urmeaz a fi mobilizat (stabilizare activ ); - Comanda verbal va fi ferm i explicit ; - Se vor evita mic rile trucate, care pot duce la ob inerea unor valori mai mari de for muscular dect cea real ; - Bilan ul muscular va fi analitic. Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a bilan ului muscular, vom da ca i exemplu flexia piciorului: Este realizat de tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea test rii se va stabiliza gamba. Testarea pentru F0-F2: P.I. Pacientul n decubit homolateral, cu genunchiul uor flectat, ntre glezn i picior un unghi de 90. Kinetoterapeutul stabilizeaz gamba prin apucarea ei n partea distal i presarea pe mas . Pentru F1, 124

palparea tendonului muchiului tibial anterior se face n partea antero-medial a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se face pe partea antero-lateral a gambei, chiar lateral de creasta tibial . Pentru F2 se d comanda flecteaz piciorul!; Testarea pentru F3-F5: P.I. Pacientul este n aezat la marginea mesei cu o pern sau un sul sub fosa poplitee a membrului inferior de examinat. Pacientul aeaz piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (aezat pe un plan inferior fa de pacient) care stabilizeaz cu o mn gamba pacientului prin apucarea p r ii distale a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului realizarea mic rii pe toat amplitudinea, iar pentru F4 i F5 kinetoterapeutul va opune rezisten crescnd cu cealalt mn pe partea dorso - medial a piciorului. Comanda flecteaz piciorul!. 5. Evaluarea mersului. Importan a evaluarii mersului este tripl : a. Pe de o parte pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afec iuni (coxartroza) punnd n acest caz chiar diagnosticul. b.Pe de alt parte, analiza mersului reprezint nregistrarea deficien elor articulare musculare sau de coordonare. c. n al treilea rnd mersul reprezint n sine o metod excelent n recuperarea unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren). Se consider (analitic vorbind) un ciclu de pait ca unitate de m sur a mersului, distan a ntre punctele de contact cu solul al unui picior i urm torul punct de contact al aceluiai picior. Pasul este distan a ntre punctul de contact al unui picior (stng) i punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un ciclu de pait are doi pai unul cu stngul i cel lalt cu dreptul. Descriem n continuare cteva astfel de tipuri de mers patologic: Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiv flexie a oldului i genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung func ional, datorit c derii labei piciorului (n equin). Apare fie n spasticitatea gastrocnemianului, fie in paralizia dorsiflexorilor piciorului; Piciorul equin n faza de balans se datoreaz retracturii tendonului achilian, spasticit ii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior i sc derii for ei (parezei) tibialului anterior; Genunchi recurvat n faza de sus inere apare n contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului; Mersul cu semnul Trendelemburg, nclinarea laterala a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare n sc derea for ei abductorilor oldului i n durerea de old n timpul mersului (coxartroza). Bilateralitatea semnului d mersul leg nat (de ra ); Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers leg nat pe spate (pentru a impiedica c derea nainte) ce apare in paralizia extensorilor oldului; Mers trit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu men inerea unui uor contact cu solul. Apare la b trni, persoane cu sl bire sever etc. Mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pai mici, epeni etc. Observarea se face printr-o testare standardizat : bolnavul st pe scaun se ridic ncepe s mearg (ini ierea mersului) merge 10 metri se ntoarce, revine n eznd pe scaun. 6. Evaluarea capacit ii de efort. Permite testarea unor multiple func ii ale organismului: cardiovascular , respiratorie, metabolic , for i rezisten muscular , amplitudine articular , st rile psiho voli ionale. Aprecierea capacit ii de efort se poate realiza printr-o multitudine de teste, n acest capitol red m doar o mic parte dintre ele. Pentru stabilirea predomina ei vegetative vagotone sau simpaticotone a P-lui se investigheaz reflexul oculo-cardiac: const n ap sarea puternic a globilor oculari (pn la limita durerii) timp de minimum 30 sec.; se observ dac FC a P-lui a crescut, a r mas constant sau a sc zut, fa de FC de repaus (ambele FC se iau n aceeai pozi ie, f r al i factori perturbatori). Interpretare: 125

- la sc derea FC posttestare fa de FC de repaus P-ul prezint o predominan vagonon (cu toate caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv pentru cord nregistrndu-se o tendin la bradicardie i o cretere lent a FC la o solicitare) - cu ct mai accentuat crete FC posttestare, cu att avem o mai accentuata preponderen simpaticoton (tahicardie i creterea, uneori dispropor ionat cu solicitarea/nevoia a FC). Acest indice este important n practic pentru aprecierea profilului P-lui, astfel putndu-se evita erorile de supra-sau subdozaj in aprecierea testarii la effort ori a intensitatii efortului prescris in cadrul antrenamentului la efort. Proba Pachon - Martinet studiaz starea func ional a aparatului cardio-vascular n repaus i dup efort. P-ul p streaz un repaus total n clinostatism de cel pu in 5 minute, dup care se ia pulsul i tensiunea arterial (TA). Se repet examinarea de 3 ori, pentru ca valorile ini iale s r mn constante. Atunci cnd se ajunge la cele 3 valori constante, P-ul se ridic lent n ortostatism i dup 60 sec de nemicare se ia din nou pulsul i TA.o singur dat . Apoi se vor efectua 2o de genoflexiuni n 4o sec (l sec. coborre , 1 sec. ridicare) - flexia i extensia genunchilor s fie complet , trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia rapid pozi ia clinostatic i se ia pulsul n primele l5 sec. i n secundele 45-60 ale primului minut, iar ntre sec. l5-45 se m soar TA. Se continu examinarea pulsului i TA n acelai mod, nc 4 min. consecutive. Valorile normale n clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsa ii/ min, TA sistolic ntre 95l35 mmHg, TA diastolic 55-85 mmHg; (la b rba i) pulsul 60-90 pulsa ii/ min, TA sistolic l00-l40 mmHg, TA diastolic 60-90 mmHg. La ambii TA diferen ial de cel pu in 30 mm/Hg. n ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaz normal cu l2-l8 pulsa ii pe min. (situarea ntre aceaste valori indic o economie func ional bun din partea aparatului cardio-vascular), TA sistolic poate r mne neschimbat sau +/- 5 mm Hg, TA diastolic crete cu cca l0 mmHg (situarea ntre aceste valori indic o armonie func ional bun ). Imediat dup efort pulsul se accelereaz cu cca 50 pulsa ii/min (femei) i cu 40 pulsa ii/minut (b rba i), iar la ambii TA sistolic crete cu 20-40 mmHg, TA diastolic scade cu 5 mmHg. Revenirea dup efort a pulsului i a TA sistolice se face n minutul 4 (femei) i n minutul 3 (b rba i), iar a TA diastolice n minutul 2. Calificativul foarte binese acord n urm toarea situa ie: n clinostatism i apoi ortostatism, FC i TA se ncadreaz n valorile medii, ceea ce denot o economie i o armonie func ional f. bun ; Imediat dup efort, se nregistreaz acceler ri mici ale FC, creteri mici ale TA sistolice i modific ri moderate ale TA diastolice; FC i TA diastolic revin post efort la sfritul minutului l, iar TA sistolic la nceputul celui de al doilea minut (se ntlnete la sportivii bine antrena i). Calificativul bine se acord atunci cnd: FC i TA se ncadreaz n limitele men ionate ca normale, revenirea post efort se face pn la 5 min (revenirea pulsului i a TA diastolice precednd-o pe cea a TA sistolice); se ntlnete la persoane s n toase neantrenate. Calificativul satisf c tor se acord atunci cnd: Exist o tendin la divergen ntre valoarea FC i a TA (una se situeaz la limita superioar , cealalt la limita inferioar a normalului); Revenirea post efort a FC i TA este ntrziat , dar n limita normalului (pn n 7-8 min.). Calificativul nesatisf c tor se acord atunci cnd se constat deregl ri importante. Proba Ruffier - Dickson apreciaz acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori:test de evaluare a condi iei fizice (a fitness-ului). Proba se efectueaz dup un repaus de minimum 5 minute n aezat. Se m soar FC n l5 sec.(toate aceste valori se vor nmul i cu 4, pentru a afla FC/min) i valoarea ob inut va reprezenta Pl. Urmeaz efortul ce const n 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imediat dup efort P-ul se reaeaz pe scaun i se ia din nou FC ntre sec. 0-l5 (x 4 =P2) i ntre sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculeaz dup formula Ir = (Pl+P2+P3) 126

200/l0. Interpretarea probei: indice sub O = foarte bun; ntre 0-5 = bun; ntre5-l0 = mediocru; ntre l0-l5 = slab, peste l5 = foarte slab. n concluzie, valorile FC i TA sunt cu att mai sc zute (la aceleai trepte de efort) i revin dup efort la valorile ini iale cu att mai repede, cu ct capacitatea de efort aerob este mai crescut . Pentru controlarea intensit ii efortului se utilizeaz 3 metode: controlul frecven ei cardiace; testul conversa iei, ce const n posibilitatea ntre inerii unei conversa ii n timpul efortului; perceperea efortului de c tre P. (scala Borg). P-lui i se cere s ncadreze efortul pe care l depune pe urm toarea scal : sub 6 activit i nu se poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort foarte foarte uor, 9-l0 foarte uor, ll-l2 uor, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-20 foarte foarte intens.
Bibliografie 1. Baciu, C., (1975) Semiologia clinic a aparatului locomotor, Ed. Medical , Bucureti 2. Chiriac M., (2000)- Testarea manual a for ei musculare, Ed. Universit ii din Oradea 3. Cordun M., (1999)- Kinetologie medical ,Ed. Axa, Bucureti 4. Dorofteiu M., (1992)- Fiziologie- coordonarea organismului uman, Ed. Argonaut, Cluj Napoca 5. Ispas, C. (1998)- No iuni de semiologie medical pentru kinetoterapeu i, Ed. Art Design, Bucureti 6. Marcu, V., Tarc u, E. (2005)- Studiu privind evaluarea pacien ilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universit ii din Oradea 7. Moca O., (2004)- Evaluarea func ional n recuperarea afec iunilor neurologice,Ed. Treira, Oradea 8. Sbenghe, T., (1987) Kinetologie profilactic , terapeutic i de recuperare, Ed. Medical , Bucureti 9. Sbenghe T. (1999)- Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical , Bucureti 10. Sbenghe, T., (2002) Kinesiologie tiin a mic rii, Ed. Medical , Bucureti 11. Virgil, T., (2005) M surare i evaluare n cultur fizic i sport, Ed. Alpha, Bucureti 12. Vl du u P., Prvulescu N. V., (2001)- Semiologie i no iuni de patologie medical pentru kinetoterapeu i, Ed.Sitech, Craiova

127

6. APLICA II ALE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFEC IUNILE PEDIATRICE

Obiective: n elegerea fenomenelor de cretere normal i dezvoltare fizic armonioas ; Formarea deprinderilor de cunoatere a disfunc iilor globale i segmentare ale corpului copiilor; Formarea deprinderilor de asisten kinetic , profilactic i de recuperare n afec iunile specifice copiilor. Con inut 6.1.1. Bazele generale ale mic rii 6.1.2. Tulbur ri, disfunc ii n dezvoltarea i creterea copilului 6.1.3. Boli ereditare 6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5. Afec iuni respiratorii 6.1.6. Traumatologie infantil Cuvinte cheie: micare, disfunc ii, normalitate, recuperare. 6.1.1. Bazale generale ale mic rii Taxonomia lui Harow pe 6 nivele n domeniul psiho-motricit ii (micare uman voluntar observabil care ine de domeniul nv rii): Mic rile reflexe: reflexe medulare, intersegmentare, suprasegmentare; Mic rile fundamentale engrame i scheme motorii nn scute: mic ri de locomo ie, de prehensiune sau manipulare, mic ri de dexteritate (primele semne la 6-7 ani); Aptitudinile perceptive: discriminarea kinestezic (lateralitate, simetrie), discriminarea vizual , memorie vizual , persisten a perceptiv , discriminarea auditiv , tactil , coordonare ochi picior;. Calit ile fizice = stare de fitness: vitez , ndemnare, rezisten , for , elasticitate, agilitate, suple e, timp de reac ie, schimbare de direc ie, rezisten muscular i vasculo-cardiac ; Micarea de dexteritate: ini ial, intermediar, avansat, foarte avansat; Comunicarea nonverbal : expresia fe ei, gesturi, pozi ia corpului, formele i posturile de mers, estetica, etc. Bazele misc rii sunt: actul motric, gestul motric, ac iunea, activitatea, motricitatea, micarea. Tehnica mic rii se desface n engram , elemente (momentul, faza, perioada), p r ile mic rii, geneza mic rii, con inutul i formele fiziologice ale mic rii (mic ri reflexe, instinctive, ereditere), mic ri voluntare. 6.1.2. Tulbur ri, disfunc ii n formarea, dezvoltarea i creterea copilului a. Tulbur ri ale osteogenezei: rahitismul caren ial n perioada de cretere, - acondroplazia = nchiderea precoce a cartilajelor de cretere. E ereditar , dup muta ii genetice. Minile i picioarele sunt scurte, de la natere se confirm nanism, talia la maturitate ajunge la 1,20 la fete. Kinetoterapie: Se indic program de exerci ii active nainte de consolidarea cartilajelor de cretere. - artogripoza = boala redorilor congenitale, exist redori articulare multiple, bilaterale, mai mult sau mai pu in simetrice. Apar leziuni la nivel osos, muscular, atitudini vicioase, redoare articular (nu aponevrotic ci prin insuficien a cavit ii articulare). Exist forme complete i incomplete. Kinetoterapie: se indic tehnici FNP pentru p strarea tonusului muscular func ional, hidrokinetoterapie i not.

128

- luxa ia congenital de um r, s nu se confunde cu paralizia obstetrical de plex brahial sau cu luxa ia um rului. Este de regul posterioar . Omoplatul supraridicat se g sete n al II-lea sau al IV-lea spa iu intercostal. Kinetoterapie: Stimulare reflex Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescop ri, stretching, hold-relax pentru valorile 3 i peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; Exerci ii active n condi ii uurate ( cu excluderea gravita iei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Rocher, Baciu-, folosire suprafe elor alunecoase sau a patinelor); - luxa ia congenital de cot, mai mult a capului radial, apare datorit creterii inegale a oaselor antebra ului n perioada intrauterin . Apare subluxa ia sau luxa ia complet ceea ce d impoten func ional . Kinetoterapie: FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, decoaptare, stretching, holdrelax pentru valorile 3 i peste 3). - luxa ia congenital de old apare mai des la fete, las sechele func ionale, greu de tratat, poate produce invalidit i. Se descoper prin semnul Ortolani (se flecteaz MI i se dep rteaz genunchii rezultnd un cracmentcapul femural intr n cotil). Prezint urm toarele modific ri: cotilul e aplazic, nu are profunzime dar marginile articulare superioar si posterosuperioar sunt rotunjite, capsula e destins , articula ia e lax , apare retrac ia iliopsoasului i rotatorilor externi; colul femural e anteversat, privete nainte (unghi de 60 ) capul femural e deplasat n sus fiind la distan de cotil, exist ansa osific rii capului femural; Kinetoterapie: Postnatal tratamentul postural al displaziei luxate trebuie s fie precoce folosind: hamuri - Pawlik, perne- Freika, atele - Rosen. Precoce se poate aplica terapia reflex Vojta pentru centrarea capului femural. Se insist pe antrenarea echilibrului rotatorilor, a lan ului musculaturii abductoare i extensoare a membrului inferior, pe nsuirea mersul n patru labe. Trebuie s se realizeze desc rcarea membrului inferior i decontracturarea musculaturii adductoare i flexoare prin tehnici de FNP i stretching. Hidrokinetoterapia n van - trefl finalizat cu not. - luxa ia congenital de rotul const n deplasarea lateral a rotulei care poate s apar la natere sau mai trziu. Se poate asociaz cu luxa ia congenital de old i picior. Se descoper prin radiografie sau clinic cnd apare jen la mers i la palpare se observ deforma ii, hipotrofia cvadricepsului. Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de baz : hiperlaxitatea articula iei femuro-tibiale i patelere, pe radiografie apare marforma ie congenital de rotul , genu valg, hipotonia muchilor extensori ai genunchiului ce d genuflexum. Kinetoterapie: Program de exerci ii active pentru ob inerea z vorrii articulare n lan cinematic nchis mai ales n direc ie excentric . - picior strmb congenital este o atitudine vicioas permanent a piciorului pe gamb n timp ce planta nu calc pe sol prin punctele sale fiziologice de sprijin. Exist 4 pozi ii vicioase: varus = piciorul se sprijin pe marginea extern , planta execut o micare de supina ie; valgus= calc pe marginea intern + micare de eversie; equin = axul piciorului e n prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior; talus = laba flectat pe gamb , sprijin mai mult pe c lci; varus-equin= tricepsul, tibialul posterior i flexorii degetelor sunt hipertoni, muchii extensori, peronierul lung i scurt sunt hipotoni.Calcaneul alunec napoi sub astragal. Apar modific ri la nivelul articula iilor mediotarsiene, medioastragaliene, etc. ligamentele sunt retractate n partea intern , alungite n partea convex , tegumentul din partea extern sunt ngroate (hipercheratoz ).Talus-valgus netratat duce la deforma ii. Kinetoterapie: Se trateaz prin tehnica FNP / stretchingul prelungit ntre 35- 60 -90 de secunde, cu ortezare peste zi i dac se poate mai pu in prin act chirurgical, dar i aceasta n fazele de retractur sau la copii cu IQ sub nivel de debilitate uoar mintal . 129

b. Osteocondropatiile. Reprezint tulbur ri care intr n cadrul distrofiilor osoase din perioada de cretere pn la adolescen . Au ca manifestare anatomo-patologic decalcifierea osului, ramurirea i deformarea lui rezultnd afect ri osteo-articulare. Etiopatogenia nu a fost bine precizat , nu e vorba de procese inflamatorii, ci numai de tulbur ri de tip distrofic. Tipuri de osteocondroz - Osteocondrita extremit ii superioare a femurului = boala Legg Calve Perthes include copii ntre 3-10 ani, se localizeaz unilateral n 93%. Semne: durere n repaus i mers; mersul caracteristic prin reducerea perioadei de sprijin pe membrul afectat; atrofia musculaturii proximale a coapsei; spasm muscular; limitarea rota iei interne i externe a coapsei.Pna la refacerea vasculariz rii se indica mersul n ortez cruro-podalic cu sprijin ischatic. Kinetoterapie: Se indic program kinetic ca i n cazul luxa iei congenitale de old care prevede exerci ii pentru musculatura abductoare, extensoare i rotatorilor interni. Se efectueaz decoapt ri, trac iuni n ax, gimnastica Brger. Pozi iile ini iale sunt: n DD, patrupedie , n general pozi ii care descarc articula ia. -Epifizita vertebral sau Boala Scheuermann afecteaz coloana la nivelul inelului cartilaginos vertebral, care ap snd vertebra timp ndelungat devine cuneiform . Apare la vrsta de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpilor vertebrali adic 11-12 ani la fete, 13-14 la b ie i. Clinic: atitudinea cifotic se dezvolt n cursul unui puseu de cretere, apar dureri dorsolombare, coloana e rigid , cifoza ireductibil dup puseul inflamator. Pe radiografie se eviden iaz vertebra cuneiform . n 6-8 luni 2 ani se poate dezvolta o cifo-scolioz , cifo-lordoz accentuat . Tratament medicamentos antiinflamator i cu antibiotice, anakinezie prin posturare i corsetare corect i kinetoterapie cu hidrokinetoterapie asociat. Kinetoterapie: Programe cu exerci ii dup metoda Klapp, Cotrel, Niederhoeffer- Egidi, Vojta , tehnicile prin dinamica spiralei pe mingea mare Bobath. Este recomandat de unii notul pe spate i bras. Patul s fie ortopedic, pern mic , scaun ergonomic n timpul zilei. -Apofizita posterioar a calcaneului = boala Sever survine la b ie i de 8-14 ani datorit factorului vascular, e dureroas cnd se st pe vrfurile picioarelor trac ionndu-se tendonul Ahilian. Kinetoterapie: Se protejeaz tendonul cu orteze, se scoate membrul de sub nc rcare, se folosete stretching, gimnastica Brger, se crete for a musculaturii anterioare a gambei, hidrokinetoterapie de 37 , imersii n ap cald -rece, crioterapie n faza acut . -Scafoidita tarsian = maladia Kohler I debuteaz la 3-8 ani, unilateral i radiografia arat alterarea formei, structurii i a densit ii osoase. Tratament: Se evit eforturile fizice mari, se imobilizeaz n orteze sau gips 3-4 s pt. se postureaz cu sus in tor plantar, nc l minte moale, modelarea plantei, a bol ii plantare ca la tratamentul piciorului plat. -Osteocondrita capului humeral = boala Hass debuteaz la 5-10 ani se manifest prin hipotrofia deltoidului, limitarea mic rilor din articula ie, epifiza humeral prezint o densitate neomogen , contur neregulat, spa iul articular chiar l rgit, e alterat cartilajul de cretere. La nivelul glenoidei sunt zone de condensare i neurochistice. Se instaleaz osteocondroz disecant . Tratament kinetic: Imobiliz ri n posturi corective sau hipercorective n abduc ie 30 n diferite dispozitive, hamuri, orteze. Este recomandat tehnica Codman, tehnici FNP, diagonale Kabat, se lucreaz n extensie i abduc ie peste 90 , rota ie extern . Recuperarea este incomplet . -Osteocondroza disecant a cotului apare la 14-15 ani, intereseaz condilul humeral, i prin oarecele articular provoac durere. Terapia: Se recomand ortezele speciale pentru cot n supina ie i prona ie. Se fac decoapt ri n supina ie, prona ie i pozi ie neutr cu cotul la 90 , izometrii pe m. triceps, gimnastica Mberg, hidrokinetoterapie cu membrele bine scufundate n ap .

130

Alte tipuri de osteocondroza. Osteocondroza capului radial d impoten func ional , dureri spontane, pumnul e n pozi ie func ional , n c u; Epizifita celui de-al II-lea metatarsian = Kohler II; Osteocondrita semilunarului = boala Kieboch; Osteocondroza sau ita cuneiformului intern = boala Buchmann; Apofizita tibial anterioar = boala Osgood Shlatter; Apofizita rotulian = Larzen Iohansen; Epifizita i epicondilita humeral ; Boala condilului humeral. Obiectivele kinetice generale pentru afec iunile de mai sus se pot grupa astfel: 1.educarea i reeducarea posturii i aliniamentului corpului i a segmentelor sale; 2.educarea i refacerea schemei corporale, a lateralit ii, a orient rii n spa iu; 3.cunoaterea p r ilor schemei corporale; 4.dezvoltarea mic rilor normale n ordinea apari iei lor i a importan ei, stadiului n care se afl copilul; 5. schimbarea i anularea posturilor anormale, reorganizarea postural corect ; 6. nv area i educarea deprinderii de a se relaxa n pozi ii corecte i comode func ionale; 7. educarea balans rii, echilibr rii dup ob inerea pozi iilor corecte echilibrate i cu controlul posturii corecte pe tot parcursul mic rii; 8. prevenirea form rii diformit ilor la copii mici, ameliorarea permanent (cu ortezare) la cei mari; 9. prevenirea, amnarea actului chirurgical prin folosirea aparatelor ortopedice pentru antrenarea corect i la unghiuri func ionale, i a ntinderii optime a aparatului (NMAK) neuromioartrokinetic; 10.educarea formelor de locomo iei i posibilitatea de deplasare pn la ob inerea mersului independent chiar cu ajutorul aparatelor de mers; 11.educarea corect sau reeducarea respira iei; 12.educarea sensibilit ii i propriocep iei; 13.utilizarea, antrenarea secven ial analitic a grupelor musculare n pozi ii func ionale, corecte. Principii metodice: pozi ia corect a kinetoterapeutului fa de pacient i ac iunile sale; dac micarea nu poate fi ini iat , pacientul poate fi pozi ionat astfel nct gravita ia s ajute declanarea mic rii sau kinetoterapeutul va ini ia pasivo-activ; folosirea n orice lec ie a strategiei spa iale a stabiliz rii capului: geocentric orientare pe vertical , egocentric capul n raport cu corpul, exocentric orientarea capului spre un obiect; secven ialitatea normal a mic rilor: cranial caudal, proximal distal, asimetric simetric; prizele kinetoterapeutului reprezint indicatorul direc iei schemei de micare; n caz de hipotonie muscular compresiunea se men ine pe tot parcursul mic rilor active; n caz de contractur , hipertonie musculo-ligamentar se folosete trac iunea, strechingul muscular cu pozi ionare n zona maxim alungit a muchiului; excitan ii termici faciliteaz stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi, permit ob inerea rapid a schemei de micare, a coordon rii; auzul reprezint un factor important, vocea i tonusul se adapteaz comportamentului pacientului; c. Hidrocefalia. E un sindrom ce apare ca o consecin a multiplilor factori ce ac ioneaz prin mecanisme patogenice asupra copilului. Acumularea de lichid cefalorahidian (LCR) sub presiune, n exces n cavitatea anatomic a creierului are drept consecin dilatarea acestei cavit i pe seama substan ei cerebeloase. Tratamentul primar este chirurgical i medicamentos complectat ulterior cu tratament kinetoterapeutic neuromotor n func ie de diagnosticul ulterior stabilit. Mijloacele kinetoterapeutice sunt alese dintre metodele care se folosesc pe scar larg n sechelaritatea neuromotorie: Castillio Morales, Handle ( hipotoni ), Bobath, V. Vojta, A. Pet, M. Rood, Frenkel, Kong, Katona F., Dvnyi-SMG, Klapp, Feldenkrais, Medek, Kozjavkin, tehnicile FNP, conceptul Advanc-ANR, Freeman, tehnicile cu mingea prin dinamica spiralei, tehnicile de stretching, tehnica l di ei Zoli, hidrokinetoterapia n van i trefl i bazine, metoda Halliwick etc. d. Sechelaritate dup encefalopatie infantil (ESI) hemipareza, diplegia parapareza. Const n pierderea mobilit ii voluntare a unei jum t i de corp, sau dizordini la nivelul ntregului corp, p r i o disabilitate motorie prin lezarea c ii piramidale, extrapiramidale. Exist hemiplegie congenital cauzat de leziuni care apar prenatal n primele 28 zile, reprezint 70-90% din ESI. Este mai frecvent la b ie i, partea afectat e de obicei cea dreapt fiind nso it de afazie i tulbur ri de vorbire.

131

Recuperarea i tratamentul kinetic: Abordarea copilului cu ESI ncepe cu mic ri din zona proximal cobornd spre cele mediane (cot, genunchi) i se va finaliza cu cele distale (gtul minii cu degete i police , glezn i lab n eversie i dorsoflexie).Sunt preferate tehnicile i metodele active globale de stimulare, facilitare sau inhibare prin metoda FNP de ac ionare cranio-caudal, proximo-distal, asimetrie- simetrie, stabilitate-mobilitate. Strategiile noastre kinetoterapeutice cuprind strategia axului central cu urm toarele etape: strategia controlului capului i gtului; strategia controlului i a mic rii centurii scapulo-humerale i a membrelor superioare; strategia redres rii i controlul dorso-lombare legate de cele dou anterioare; strategia zonei lombo-sacro-fesiere n cadrul rela ion rii coloan - pelvis -old; strategia membrelor inferioare, genunchi i glezn ; strategia bazinului i ridic rii din aezat, din patrupedie,din genunchi n ortostatism i unipodalismului ortostatic; mersul cu toate implica iile i formele sale ( cu i f r dispozitive sjut toare) Se indic anakinezia prin postur ri chiar din primele momente pn la finalizarea recuper rii pentru partea afectat (paretic ). Mai pu in sunt indicate folosirea tehnicilor de masaj (chiar sunt contraindicate) care produc spasticitate f r control voluntar a musculaturii afectate. Se folosesc pe scar larg mijloacele kinetoterapeutice (descrise la hidrocefalie) . e.Leziunile de plex brahial Pentru evaluare func iei motorii restante se efectueaz un test privind nivelul leziunii plexului brahial: Antepulsie um r = C5 C6; Ridicarea i adduc ia scapulei =C4 C5; Adduc ie + rota ia lateral a bra ului extins = C5 C6; Abduc ie +retropulsie + rota ie intern = C5 C6; Adduc ie + retropulsie + rota ie intern a bra ului = C6 C8; Abduc ie bra = C5 C6; Rota ie extern a bra ului = C5 C6; Fflexie + supina ie antebra = C5 C6; Adduc ie cu flexia antebra ului pe bra = C5 C7; Flexia antebra ului = C5 C6; Prona ie antebra = C6 C7; Flexie + abduc ie mn = C7 T1; Flexie falanga mijlocie a degetelor 2-5 = C7 T1; Flexie falanga police + abduc ie police + flexie degete 2-3 = C7 T1; Opozi ia primului metacarp + flexia falangelor proximale + extensia celor mijlocii i distale a degetelor 2-3 = C8 T1; Flexia + adduc ia minii = C7 T1; Flexie falange distale a degetelor 4-5 = C7 T1; Adduc ia primului metacarp = C7 T1; Opozi ia + abduc ia, flexia degetului 5 = C7 T1; R sfirarea degetelor = C8 - T1; Flexie falang proximal + extensie falang mijlocie i distal a deg. 4-5=C8 T1; Flexie antebra 0 C5 C6; Extensie antebra + extensie i abduc ie mn = C6 C8; Extensia minii i a falangelor degetelor 2-5 = C6 C8; Supina ie antebra = C5 C7; Extensie mn + abduc ie metacarp I = C6 C8; Extensie mn +extensie police +extensie index = C6 C8. Tratament kinetic Obiective : 1.P strarea sau rectigarea pozi iilor func ionale ale segmentelor membrului superior afectat; 2. Educarea i reeducarea mobilit ii i stabilit ii um rului n toate planurile conform evalu rii anterioare; 3. Educarea i reeducarea mobilit ii i stabilit ii cotului ( mai ales n direc ia de deflexie); 4.Reechilibrarea tulbur rilor musculo-ligamentare la nivelul supino-pronatorilor; 5. Educarea i reeducarea prehensiunii. Mijloace kinetice: Posturare precoce i consecvent n vederea obiectivului 1; Stimulare reflex Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescop ri, stretching, hold-relax pentru valorile 3 i peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; Exerci ii active n condi ii uurate ( cu excluderea gravita iei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Terapi Masters, Rocher, Baciu, folosire suprafe elor alunecoase sau a patinelorcu rotile); Gimnastic respiratorie; Hidrokinetoterapie; 132

ag

Reeducarea prehensiunii (digito-palmare,...n ciocan, pensei police-index, opozi iei policelui, rii Hook) cu placa canadiana i cu mijloacele terapiei ocupa ionale.

6.1.3. Boli ereditare a. Sindromul Lang-Down. Evaluarea nivelului de dezvoltare psihic se face cu ajutorul testului Portige cu peste 300 de itemi din domenii ca: socializare, cogni ie, limbaj, independen func ional , motricitate. Motricitatea se testeaz prin mic ri globale: rostogolire de pe o parte pe alta, treceri din decubit n aezat, c rare de pe jos pe un scaun pe care apoi se aeaz , ortostatism, mers independent, ghemuireridicare n ortostatism, urcare pe trepte cu fa a, coboart cu spatele i invers, imit mic ri, etc. Obiective kinetice: 1. dobndirea de informa ii tactile i kinestezice; 2. manipulare, prehensiune stimularea tehnicilor de locomo ie: rostogolire, trre, ridicare n ortostatism, trecere peste obstacole, aruncare-prindere; 3. dezvoltarea rezisten ei; reeducare respira iei uniforme, sacadate, diafragmatice, echilibru ntre inspir-expir, respira ie legat cu vorbirea; 4. antrenarea mimicii. Kinetoterapie: Se folosesc programe active, globale de reeducare neuromotorie mai sus amintite (la ESI). b. Boala Duchen Tratamentul kinetoterapeutic trebuie s fie permanent. Aten ie la dozarea exerci iilor i pauza ntre repet ri pentru a evita oboseala muscular i acumulare de metaboli i. Mijloacekinetice: hidrokinetoterapia , tehnicile FNP , exerci ii la valorile de 2 i 3 . exerci ii cu uurarea mic rilor, activ- asistate. c. Boala Beiker-Kiner Este forma benign a DMP. Ca particularit i amintim hipertrofii persistente a gambelor. Debuteaz mai tardiv (2-5 ani, excep ie 25), este compatibil cu o via relativ normal . Oboseala muscular se instaleaz progresiv. Primul semn este deficitul motor predominant proximal la urcatul sc rilor, la alergare. Se extinde la ceilal i muchi i d amiotrofii. Se ajunge la hipotrofie generalizat , f r durere i deficit de for . Tratamentul este mai ales medicamentos. Kinetoterapie: Se folosesc mijloacele kinetice care antreneaz marile func ii i aparatul locomotor n ntregime, dar f ra s obosim copilul. d. Distrofia muscular progresiv Are evolu ie lent , atinge mai nti zona centurii scapulare i pelviene. Pacientul poate s mearg pn la 20 ani, apoi ajunge n c rucior, apar retrac ii, hipotonii, se instaleaz semnul Gowers, oboseal muscular i scapula late. Obiectivele tratamentul n DMP: 1. stabilizarea sau men inerea st rii i a nivelului func ional; 2.readaptarea la condi iile noi de locomo ie i via cotidian ; 3. evitarea apari iei atitudinilor vicioase; 4.evitarea contracturilor musculare; 5. evitarea oboselii n orice program KT, pauze multe, maxim 6-10 repeti ii; 6. educarea i reeducare respiratorie; 7. limitarea i prevenirea obezit ii; 8. evitarea degrad rii spre atrofiere; 9. limitarea inactivit ii n timpul zilei; 10. antrenarea articula iilor prin mic ri pasive n cazul n care a ajuns n c rucior; 11. reechilibrare musculaturii agonist-antagonist, Mijloacele kinetoterapeutice : Postur ri corecte prin ortezare; Tehnicile FNP i stretching cu mare aten ie i varianta corect cazului; Metode: Bobath i tehnicile pe minge, tehnica l di ei Zoli; Hidro-termo-balneoterapia n van -trefl i n bazine, not terapeutic; Mijloace complementare i ajut toare: mpachet ri cu n mol, oxigenoterapie, folosirea c ruciorului rulant; tehnici de manevrare a bolnavului, tehnicile de transfer din neurologie, ADL i IADL.

133

6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului a. Bolile reumatismale inflamatorii Inflamarea unei articula ii poate fi constatat prin creterea volumului, tumefac ie, esutul periarticular se dilat , crete temperatura local , tegumentul devine roiatic, lucios, ntins, sensibil la atingere. Peste 24 ore apare durere i mai trziu impoten func ional . Leziunea principal este ngroarea sinovialei. n cavitatea sinovial se g sete un lichid limpede, hidartroza sau lichid tulburent, apos spre a fi cu puroi. Reumatismul articular acut Mijloace terapeutice: - Profilaxia: igien , calitatea vie ii, fitnessul. -Tratamentul antiinflamator: crioterapie, Bioptron-lumina polarizat , tratament naturist, foi de varz n locul aspirinei, repaus. - Deform rile articulare se combat cu orteze, corsete. Kinetoterapia ntre pusee: tehnici FNP, exerci ii izometrice, exerci ii active la valorile musculare existente, folosirea ortez rii, exerci ii i tehnici n ap , exerci ii pasivo-active, activo-pasive, mobiliz ri articulare cu crioterapie aplicat anterior. Terapia adjuvant : tehnici de masaj (reflexoterapie, auricular, la nivelul minii, pe coloan). Terapia Brger, Moberg. Balneoterapia: n mol, parafin dup trecerea fazelor de inlama ie Sporturi: tenis, not, popice, badminton. Contraindica ii : nu se fac exerci ii cu rezisten , s nu se provoace durere. 6.1.5. Afec iuni respiratorii Evaluarea: diagnosticul justific obiectivele recuper rii, descoperirea disfunc iei, quantificarea disfunc iei. Teste: testul apneei, a televizorului, conversa iei, cititul, lumn rii, a bulelor de aer, m surarea perimetrului toracic. Kinetoterapia privind abordarea copiilor cu disfunc ii respiratorii. Obiective : 1. tiin a absorbirii aerului (inspir pe nas, expir pe gur ); 2. nsuirea formelor i tipurilor respiratorii: respira ie diafragmatic , toracic , subclavicular , respira ie inferioar i superioar , respira ie complet ; 3. kinetoterapia corectoare a posturilor respiratorii; 4. reechilibrarea muscular care particip la respira ie. Hidrokinetoterapia confer rezisten extern . Kinetoterapia respiratorie propriu-zis : tehnica de relaxare Wolpe, curente de relaxare orientale (Yoga, Zen), relaxare fiziologic de tip antigravita ional (Jockobson, Schultz, Macagno), relaxare psihologic (Parow, Anderson). Programe speciale pentru copii: programul Albert Haas, metoda danez Hechschemer. Aceast metod cuprinde: corectarea curburii patologice a gtului i capului coordonat cu respira ia, corectarea umerilor i a spatelui, corectarea coloanei vertebrale dorsale i lombare, corectarea pozi iei bazinului i a mobilit ii acesteia din patrupedie, reeducarea tipic a diafragmului i a respira iei de tip abdominal . 6.1.6. Traumatologie infantil Obiective generale n kinetoterapia posttraumatic : 1. educarea i reeducarea aliniamentului corpului i a segmentelor sale, corectarea posturii; 2. ob inerea relax rii generale i locale, a decontractur rii musculare; inhibarea spasticit ii n caz de component neurologic periferic sau central ; 3. ob inerea i men inerea posturii stato-kinetice (tonus) adecvat activit ilor cotidiene; 4. men inerea i creterea progresiv a controlului motor prin mobiliz ri i creterea for ei; 5. rectigarea stabilit ii privind amlitudinea articular ; 6. prevenirea posturilor i atitudinilor nefiziologice; 7. educarea

134

i refacerea schemei corporale i a lateralit ii; 8. educarea/reeducarea locomo iei i ob inerea mersului independent; 9. nv area i reeducarea formelor de prehensiune; 10. refacerea jocului articular. Afec iuni: a. Leziunile capului i gtului: dac nu sunt modific ri EEG se poate urma orice tratament. Obiective: 1. antrenarea func iei respiratorii: ritm respirator, forme de inspir-expir; 2. egalizarea lungimii agonitilor-antagonitilor gtului n cazul torticolusului; 3. aliniamentul posturii privind curbura fiziologic cervical . Kinetoterapie: Se indic tehnici FNP, mai ales streching i la exerci iile active pozitia ini ial mai ales din patrupedie. n timpul educ rii respira iei capul s nu fie sub orizontal ; b. Leziuni cervico scapulo humerale: se separ problemele privind omopla ii; clavicula, sunt cifoze scurte, lungi, luxa ii de um r, traumatisme la nivelul humerusului, fracturi la stiloid etc. n orice problem de clavicul se are n vedere dac osteosinteza a avut loc sau nu. Se recomand hidrokinetoterapia. Testul Mattess pentru inuta corect a corpului: din ortostatism se ridic MS 180 , dup 10 secunde proemin abdomenul prin lordoz lombar sau cad uor bra ele. Clavicula se examineaz de c tre KT, se prinde de capete i se mic . Obiective specifice: 1. reeducare respiratorie toracal superioar ; 2. antrenarea musculaturii abdominale, a MS s n tos i de la trenul inferior n jos; 3. relaxarea gtului, centurii scapulare; 4.creterea treptat a for ei musculare i rectigarea amplitudinilor articulare fiziologice. Kinetoterapie: La exerci ii nu particip ntreg membrul superior (MS) (cotul flectat, minile mpreunate), se fac exerci ii de nclinare din patrupedie, mic ri de not din DV sau din patrupedie cu un bra , sau de pe genunchi cu trunchiul aplecat peste coapse. n luxa iile MS nu se fac elonga ii ci telescop ri, la fel i n fracturi de humerus. Se pot face exerci ii multiple cu mingi diferite. Exerci ii din decubit dorsal lateral i ventral , din aezat cu MI abduse sau anteduse uor. Exerci ii izometrice tehnicile FNP, tehnica Polchen, metoda Klapp i tehnica Moberg. notul este recomandat, de asemenea i pedalaj pe biciclet cu MS. c. Leziuni ale membrelor inferioare(MI): sunt leziuni nn scute sau acute (accidente, traumatisme) i leziuni dobndite. Obiective specifice: 1. cretera for ei musculare n special a grupelor musculare ale centurii pelviene i a coapselor; 2. creterea for ei muchilor fesier mare, mijlociu i tensor fascia lata, cvadriceps, triceps sural. Kinetoterapie: Este indicat mobilizarea i prelucrarea zilnic de dou ori a membrului inferior i n special, articula ia coxo-femural n toate direc iile i axele de micare. n cazul picior equin obiectivul principal este echilibrarea musculaturii i ligamentelor din zona tibio-tarsian . Mijloace recomandate: mic rile de tip manipulare Maigne, trac ionare, alunecare telescopare i fixare, concomitent cu diferite forme de stretching (tragi de calcaneu apoi faci eversia men inut 30 sec.-2 min); tehnicile FNP; exercit ii active cu i f r rezisten ; pedalajul napoi pe triciclet , mpingerea trotinetei cu piciorul afectat, jocuri cu mingea, purtarea de orteze, pozi ia turcete sau c lare pe cal sau orice alt obiect din sala de gimnastic ; nsuirea ADL-urilor, cum s se mbrace astfel nct s lucreze psoasul n cazul luxa ie de old congenital cum s se ncal e n cazul piciorului eqvin congenital.(n cazul piciorului equin obligatoriu este purtarea de ghete ortopedice sau orteze corectoare) familia va fi instruit s fac zilnic mic ri, diferite activit i cu copiii pentru profilaxie secundar . Contraindica ii: exerci iile de mers timp ndelungat mai ales la copiii cu luxa ie congenital de old, nu este recomandat s stea n unipodalism.

135

d. Leziunile coloanei vertebrale i a toracelui: Obiectiv specific: Tonizarea permanent n echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale, a musculaturii ntregii coloane vertebrale supra i subjacent zonei inflamate deoarece pe parcurs pot s apar deficien e mai grave ca: cifoze, cifolordoze, cifoscolioze. Kinetoterapie: Mijloace: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta; notul, mersul pe biciclet , tehnici de relaxare (yoga),sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o for eaz ; Contraidica ii n boala Scheuermann, s riturile, aplec rile brute, stndul n cap sau n mini, rostogolirea nainte-napoi, cilindrul, ortostatismul prelungit i mersul ndelungat, c ratul greut ilor n mn . e.Torace n caren , nfundat. Kinetoterapia: Se recomanda exerci ii respiratorii, tehnicile de streching, metoda Klapp, Niderhoffer-Eggidi, se practic notul, yoga. Se mai poate folosi suspensoterapia, terapia Guthri Smith (arcuri i extensoare), tehnici de masaj (reflexogen, Shiatsu). Indica ii metodice generale pentru kineoterapia efectuat cu copii : Kinetoterapeutul trebuie s urm reasc timpul scurs de la mesele principale de nainte i dup programul kinetoterapeutic. Acesta s fie aproximativ la o or naintea i cu 1 or dup luarea mesei; Dac copilul este mic, dar f r scutec, se ateapt rezolvarea tuturor problemelor fiziologice; P rin ii nu trebuie s fie neap rat prezen i la terapie; S se ctige contientizarea i autocontrolul mic rilor; Tratamentul s fie individualizat; Se va consultapermanent medicii de familie, cei de specialitate i familia despre evolu ia i progresele copilului, sau la apari ia eventualelor complica ii. Bibliografie: 1. Benga, Ileana, 1994, Introducere n neurologia pediatric , Cluj-Napoca, Editura Dacia; 2. Ciofu, Carmen, Ciofu, E., 1982, Semne i simptome n pediatrie, Bucureti, Editura tiin ific Enciclopedic ; 3. Duma E.,1997;Deficien ele de dezvoltare fizic , Cluj Napoca , ed. Argonaut; 4. Jianu M., 2003;Atlas color de ortopedie pediatric , Bucureti ed. Tridona; 5. Jianu M., 2004 Breviar de ortopedie pediatric ; Bucureti ed. Tridona; 6. Jianu, M., Zamfir, T. i colab., 1995, Ortopedie i traumatologie pediatric , Bucureti, Editura Tradi ie; 7. Lamboley D., 2003;Respir corect i vei fi s n tos, Bucureti ed. Teora; 8. Lauteslager P.E.M. 2000,Copiii cu sindrom Down , dezvoltarea motorie i interven ie , editura de Sud Craiova ( tez de doctorat Olanda); 9. Psztai Z, 2004, Kinetoterapie n neuropediatrie , Gala i , Editura Arionda; 10. Psztai, Z., 2001, Kinetoterapia n afec iunile aparatului locomotor, Oradea, Editura Universit ii din Oradea, pg. 9, 13, 27,185-189; 11.Psztai, Z., 2003, Psihomotricitatea copilului de 4-6 ani ncadrat n activit ile motrice adaptate, lucrare de diserta ie, Oradea, Facultatea de Educa ie Fizic i Sport; 12. Psztai Z. 2001, Tehnici de relaxare i de decontracturaren kinetoterapie i tehnici complementare ,edit. Logos Gala i; 13. Psztai Z. 2006 ,Rolul tehnicii de ntindere muscular n normalizarea func iei stato-kinetice a aparataului neuro-mio-artro-kinetic la copii cu disfunc ii locomotorii, tez doctorat,Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai 14. Radu, H., 1978, Patologia unit ii motorii, Bucureti, Editura Medical ; 15. Rob nescu, N. i colab., 2001, Reeducarea neuromotorie, Bucureti, Editura Medical (vezi edi iile din 1976, 1983, 1992);

136

16. Roianu, Walter Annelise, Georm neanu, M., 1986, Boli ereditare n pediatrie, Bucureti, Editura Medical ; 17. Vasilescu Dana, Cosma D, Negreanu I., 2003, Ortopedie pediatric , Cluj Napoca Ed. Med Univ. Iulian Ha eganu; 18. Analele Universit ii Oradea, Tomurile (articolele specifice de pediatrie) 1994, 95 97,99,2001, 2002, 2003, 2004; 19. Revista Romn de Kinetoterapie, numerele. 4, 5, 8, 10; 11 12,13,14,15, 16

137

6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE

Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotin e teoretice i practice ct mai complexe privitoare la: diagnostice, metode de evaluare clinic i func ional , obiective i subiective; modalit i de recuperare func ional prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotin elor acumulate prin: evaluarea clinico-func ional , structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice, alc tuirea programelor de recuperare pre i post operator. Con inut 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical 6.2.1.2. Interven ii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interven iile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical 6.2.3.2. Interven ii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal 6.2.3.4. Opera ia cezarian 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere prin opera ie cezarian Cuvinte cheie: interven ie chirurgical , pulmonar, cardiovascular, abdominal, kinetoterapie, 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical : Sindromul mediastinal; Supura iile bronhopulmonare; Sindroamele posttuberculoase; Sindromul diafragmatic; Bolile diafragmului; Herniile diafragmatice; Cancerul bronhopulmonar; Tumorile traheobronhopulmonare benigne; Tumorile pleurale; Tuberculoza pulmonar . 6.2.1.2. Interven ii chirurgicale Pleurotomia cu drenaj - interven ie chirurgical minor care const n abordul cavit ii pleurale prin introducerea unui tub de dren. Indica ii: empiemul pleural de la nceput sau n cel rebel la tratamentul prin punc ii i sp l tur , cu repercusiuni asupra st rii generale a bolnavului (pleureziile purulente nso ite de insuficien cardiorespiratorie, cu fistul pleuro-bronic , empiemul pleural de necesitate cu fistul pleuro-cutanat , empiemul pleural cu puroi gros i cloazon ri cu rezisten la antibiotice a florei microbiene din lichidul pleural); n colec iile pleurale lichidiene trenante de tipul pleureziilor de diverse etiologii (tuberculoz

138

neoplazic etc.), care nu cedeaz la tratament medical i care creeaz dezechilibru cardio-respirator; n traumatismele toraco-pulmonare ca hemopneumotoraxul marii cavit i generator de insuficien respiratorie i hemotoraxul ce nu se rezolv prin punc ii evacuatoare repetate; n pneumotoraxul la care dup 2-3 exufla ii se men in presiuni intrapleurale pozitive, n cel recidivant i n cel bilateral simultan. Tehnic operatorie: tehnica simpl cu trocarul Monod; tehnica pleurotomiei minime cu tub Pezzer; pleurotomia cu rezec ie de coast Knig; tehnica dren rii cu dou tuburi de dren. Plasarea tubului de dren poate fi la diverse nivele: pe linia axilar posterioar deasupra centrului frenic; spa iul IV intercostal; n pungile suspendate, dup localizarea pungii: anterior, axilar, la punctul cel mai decliv; n pungile multiple, cloazonate, sunt necesare 2-3 tuburi de dren, pentru a drena fiecare pung separat. Timpul de men inere a tubului de dren variaz dup indica ia pleurotomiei. Decorticarea pulmonar autonom - interven ia chirurgical de elec ie care are ca obiectiv scoaterea n ntregime a pungii pleurale cu eliberarea pl mnului pe toate fe ele, inclusiv a scizurilor i redarea mobilit ii toracopulmonare, mbun t ind astfel func ia cardio-respiratorie Indica ii: hemotoraxul posttraumatic organizat, empiemul cronic tuberculos i neturbeculos, pleurezia serofibrinoas cronic , pneumotoraxul spontan recidivat, empieme postoperatorii, pahipleurite masive cu sau f r calcific ri. Tehnica decortic rii. Pozi ia bolnavului: decubit lateral pe partea s n toas cu membrul superior de partea bolnav ridicat pentru l rgirea spa iilor intercostale. n acelai scop, se pune un sac de nisip sub torace. Membrul inferior de partea s n toas este flectat. Bolnavul este fixat cu o curea la nivelul osului coxal i 2 saci cu nisip pe p r ile laterale. Calea de abord este toracotomia posterolateral , incizia ntinznduse din posterior pe sub vrful omoplatului, terminnduse la marginea extern a marelui dorsal. Dup incizia tegumentelor se sec ioneaz pe rnd marele dorsal, marele din at i fasciculele anterioare ale muchiului trapez i romboid. P trunderea n torace se face, de obicei, prin patul coastei (C5 C6) care se deperiosteaz pe marginea inferioar i fa a intern dup procedeul Brock. La bolnavii de peste 40 ani se rezec un fragment de 2 cm din arcul posterior al coastei. Cnd spa iile intercostale sunt micorate din cauza procesului de retrac ie se recurge la rezec ia n totalitate a coastei. Toracotomia prin spa iul intercostal este posibil cnd modific rile parietale nu sunt prea mari. Toracotomia postero lateral d o lumin foarte bun anterior i posterior. Decorticarea pulmonar asociat cu alte interven ii chirurgicale se adreseaz att pungii pleurale ct i unor leziuni asociate din parenchimul pulmonar: - cu tratarea chirurgical a fistulei pleurobronhice se poate realiza prin sutura fistulei, cu rezec ii pulmonare tipice sau cu rezec ii pulmonare atipice cu aparatul UKL 60 (rezec ii mecanice). - cu exerez (pleuropneumonectomie, lobectomie, segmentectomie) are indica ii n pungi pleurale asociate cu leziuni n parenchimul pulmonar. - cu toracoplastie clasic sau osteoplastic Bjrk are indica ii n empieme n care parenchimul pierzndu-i elasticitatea nu poate s desfiin eze cavitatea toracic r mas dup decorticare. - cu exerez i toracoplastie (tripla interven ie a lui Monod) urm rete scoaterea pungii de empiem prin decorticare, a leziunii pulmonare prin exerez i desfiin area cavit ii restante prin toracoplastie. Pleuropneumonectomia este indicat pentru pleure i pl mn distrus.
6.2.1.3. Deficite postoperatorii Deficitele respiratorii - foarte variate reprezint obiectivul central al recuper rii. 1. nc rcarea bronhoalveolar cu secre ii datorat : pe de o parte, anesteziei care a afectat mic rile vibratile ale cililor, pe de alt parte, nsui stresul chirurgical poate determina o reac ie neurovegetativ , ce se traduce prin hipersecre ie i spasm bronic. 2. Imposibilitatea de a tui a bolnavului toracotomizat, ca i imobilizarea la pat, agraveaz reten ia secre iilor bronhice. 3. Deteriorarea mecanicii toracale este o consecin normal a toracotomiei prin care se sec ioneaz o serie de muchi (trapez, romboid mare, marele dorsal, din at) i a inhibi iei musculare

139

(intercostalilor i chiar a hemidiafragmului respectiv). La deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie i durerea. Aceast deteriorare a hemitoracelui va duce la tulbur ri de ventila ie, putnd ap rea zone mute ventilator n rezec iile par iale. 4. Posibilitatea apari iei degrad rii metabolice cu atrofie determinate de suprimarea activit ii musculare. Aceast disfunc ionalitate muscular a hemitoracelui operat las neechilibrat musculatura hemitoracelui indemn care, trac ionnd, poate favoriza devierile de coloan . 5. Se va constata de multe ori n timp un torace mai rigid cu un proces de fibroz , ngro ri ale p r ilor moi, redori ale articula iilor costovertebrale i costosternale. Toate aceste aspecte creeaz substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinat de o eventual exerez larg . 6. Respira ii paradoxale att ale diafragmului ct i ale toracelui sunt ntlnite de multe ori dup opera ii. 7. Afectarea frenicului paralizeaz hemidiafragmul, care se va ridica n inspir i va cobor n expir. La fel, observnd toracele se poate sesiza c n inspir el se retract pentru a se l rgi n expir. Cauza este varia ie presiunilor endotoracice. Un rol l poate avea i balansarea mediastinului (dup pneumonectomie). 8. Durerea este resim it n tot hemitoracele operat i chiar n tot toracele iradiind spre gt i um r. i are sediul n: structurile toracelui, tegumente, muchi, nervi, os. Uneori se adaug i dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de trac iunea dep rt toarelor din timpul opera iei. Aceste fenomene articulare pot r mne ca o cauz i pentru durerile tardive postoperatorii. Durerile tardive pot avea la baz i cicatricea dur cu aderen e la planul profund sau cu nevroame. n exerezele pulmonare stngi, se ntlnesc uneori dureri gastrice prin distorsia stomacului, antrenat de ascensionarea hemidiafragmului. 9. Interven iile chirurgicale toracale pot determina, la pacien i cu teren predispus sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar (sindrom Steinbroker). Apari ia sindromului algoneurodistrofic este anun at de extinderea i intensificarea durerilor n um r i eventual n mn . Datorit noilor raporturi postoperatorii, ntre omopla i i grilajul costal se formeaz o neoburs seroas , care se inflameaz cu uurin provocnd durere. 10. Tulbur rile staticii vertebrale. Majoritatea toracotomiza ilor sufer ulterior devieri mai mult sau mai pu in importante ale coloanei. a.) Exerezele determin scolioze cu concavitatea spre partea operat . La baza scoliozei ar fi: fenomenele fibroase retractile din toracele operat, durerea parietal , dezechilibrul muscular. b.) Toracoplastiile duc la: scolioze cu concavitatea spre partea s n toas . Scoliozele dup toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficien a muchilor laterocervicali, priva i de inser ia lor costal . Pozi ia capului este ca ntr-un torticolis oblignd coloana cervical i dorsal superioar la o micare de corectare a pozi iei capului deformnd coloana n baionet . Deformarea staticii coloanei va contribui la creterea tulbur rilor func ionale respiratorii postoperatorii. 11. Deficitul scapular. Majoritatea interven iilor chirurgicale din patologia tuberculoas se adreseaz 1/3 superioare toracale, afectnd centura scapular , uneori antrennd disfunc ionalit i severe (um r blocat) de lung durat . Sec ionarea marelui din at lezeaz , n exerezele nalte, planul de alunecare scapulocostal, blocnd micarea scapulei. n toracoplastiile prinznd coasta a VII-a dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturb grav func ia um rului. Imobilizarea singur duce la redoare n articula ia glenohumeral . Durerea la orice micare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care apare imediat postoperator. Evolu ia este spre um r blocat sau algoneurodistrofia um rului. For a muscular a centurii scapulare este compromis datorit sec ion rii muchilor: marele din at, marele dorsal, romboizii, trapezul, precum i a atrofiei de imobilizare. Rezultatul hipotoniei i hipotrofiei musculare este diminuarea n special a abduc iei bra ului ct i a adduc iei retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de scapula alata. 140

6.2.1.4. Kinetoterapia Obiective i mijloace: PREOPERATOR: 1. Evaluarea tipului de respira ie. O respira ie corect presupune utilizarea ntregii structuri abdominotoracice; 2. nv area i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. nv area, respectiv educarea unei respira iei corecte: dirijarea aerului la nivelul c ilor respiratorii superioare n inspir i/sau expir, contientizare asupra mic rilor respiratorii separate, toracice i abdominale, ca i a respira iei pe cadrane toracice - apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten opus de minile kinetoterapeutului; autocontientizare; cu control n fa a oglinzii; 4. Educarea respira iei abdominodiafragmatice, ca i a respira iei unilaterale hemitoracale pentru toracele care urmeaz s fie operat; 5. Evacuarea secre iilor bronhice prin: posturi de drenaj bronic asistat i independent (cu accent pe pl mnul homolateral restant, educarea tusei cu ajutorul respira iei tip huffing i tuse prin expira ie cu glota deschis , consecutiv unei inspira ii abdominodiafragmatice lente i profunde; 6. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie sec ionat n timpul interven iei operatorii prin gimnastic medical - programe de exerci ii cu accent pe o respira ie corect ; 7. Creterea mobilit ii articulare, n special costovertebral , costosternal i scapulohumeral (pentru abordul chirurgical al toracelui); 8. Restabilirea capacit ii de efort: test de efort i structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers sau cicloergometru POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstruc ia bronhic i pentru interven ia chirurgical , evacuarea secre iei sanguinolente din spa iul deshabitat. Tehnicile dezobstruc iei se repet din 3 n 3 ore: posturarea; tehnica respira iei de tip huffing; compresii i decompresii a spa iului deshabitat; 2. Calmarea durerilor imperios necesar pentru c determin sau agraveaz efectele disfunc ionale restrictive prin: posturare; masaj, repetat de 5-6x/zi - neteziri i fric iuni pe zonele din jurul pansamentului (gt; umeri; bra e) precum i a hemitoracelui opus; 3. Corectarea staticii vertebrale necesar deoarece tendin a pacien ilor este de a sta nclina i lateral nchiznd partea bolnav : repozi ion ri n pat de cel pu in 2x/zi i corectarea pozi iilor deficitare din aezat, ortostatism sau mers; 4. Prevenirea redorii centurii scapulare f r de care retrac ia capsular este aproape regul : pozi ion ri de membre superioare; mobiliz ri pasive ale um rului 2x/zi; mobiliz ri active; gimnastic medical ; 5. Ameliorarea circula iei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperatorii: pozi ionarea membrelor inferioare; mobilizarea acestora (flexieextensie i circumduc ii) efectuat de 56x/h, contrac ii izometrice ale cvadricepilor i fesierilor mari, triple flexii (oldgenunchipicior); masaj (talp i gambe). POSTOPERATOR PRECOCE (perioada de tranzi ie ntre bolnavul imobilizat la pat i bolnavul aa-zis vindecat din punct de vedere chirurgical, cnd sub raport clinic domin deficitul respirator iar durerea i problemele legate de mobilitatea coloanei i a um rului sunt nc prezente): 1. Combaterea durerii, care nu mai era att de intens , men inndu-se totui surd , continu cu exacerb ri la tendin a de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse, la mobilizarea scapulei: masajul ntregului hemitorace abordndu-se i zona pl gii - masajul de decolare a tegumentelor; 2. Recuperarea deficitului respirator i gr birea reexpansiunii pulmonare. Pericolul ini ial al nc rc rii bronhice cu imposibilitatea de evacuare a secre iilor este dep it, r mnnd totui n continuare necesitatea realiz rii unui bun drenaj bronhic. Dominanta recuper rii acestui moment este reprezentat de restaurarea unei ventila ii ct mai normale: control i coordonare a fluxului respirator (accent pe expir); antrenarea respira iei toracale inferioare i a celei abdominale, deci la distan de zona operat (execu ia: din decubit dorsal sau aezat cu contrarezisten opus de kinetoterapeut). n timp se cere pacien ilor s efectueze exerci ii respiratorii i din pozi ii de deschidere a hemitoracelui operat, amplitudinea respiratorie va crete progresiv, pacien ii utiliznd i posturile de decubit etero- i omolateral.; combaterea tendin ei de compensare ventilatorie a hemitoracelui indemn, prin posturare (decubit lateral), blocare cu mna a respira iei pentru ngreunarea amplia iei hemitoracelui respectiv, sau control vizual n fa a oglinzii; 3. Tonifierea musculaturii respiratorii prin mic ri contra rezisten ei (presiune manual , cu ching , saci de nisip, etc.); 4. Corectarea deficitului static i scapular prin: ameliorarea durerii (masaj i eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de ntindere capsulo-ligamentar .

141

POSTOPERATOR TARDIV . Accentul se va pune pe recuperarea func iei respiratorii: 1. n prima etap se va continua cu exerci ii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal inferioar , crescndu-se treptat rezisten a opus mic rilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; 2. Se va trece treptat la o respira ie armonioas , natural , automatizat , dovad a refacerii disfunc ionalit ii respiratorii sau a stabilirii definitive a unui nivel func ional respirator adaptat nevoilor organismului dei bolnavii r mn restrictivi; 3. Ultima verig pe care se va pune accentul va fi antrenamentul la efort. Pierderea capacit ii de efort a pacien ilor se produce treptat o dat cu evolu ia bolii, opera ia accentund acest fenomen.
6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical : Valvulopatii; Afec iuni pericardice; Cardiopatia ischemic ; Anevrisme; Afec iuni arteriale periferice; Afec iuni venoase; Disfunc ia nodulului sinusal; Tulbur ri de conducere atrioventricular ; Disocia ia atrioventricular ; Ischemia asimptomatic (silen ioas ); Displazia fibromuscular ; Sindromul compresiei aperturii toracice; Blocul sinoatrial i atrioventricular; Sindromul sinusului bolnav 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) PTCA este o metod larg utilizat de revascularizare a miocardului la pacien ii cu simptome i semne de ischemie datorate stenozelor moderate ale arterelor coronare epicardice, pe unu sau dou vase i chiar anumitor pacien i cu boal trivascular , putnd oferi mai multe avantaje dect chirurgia. Tehnic . O sond -ghid flexibil este introdus progresiv ntr-o arter coronar i traverseaz stenoza ce trebuie dilatat . Apoi este introdus progresiv un minicateter cu balon peste sonda-ghid pn la nivelul stenozei, umflndu-se repetat balonul, pn cnd stenoza este micorat sau ndep rtat . Dezvoltarea unei game de sonde-ghid flexibile, sonde cu balon nguste i sonde cu balon care permit fluxul coronarian n timpul umfl rii au ajutat la reducerea complica iilor, abordarea leziunilor mai distalic i dilatarea stenozelor mai complexe. n stenozele medii ce afecteaz arterele epicardice ce au <3 mm diametrul, un stent metalic tubular poate l rgi interiorul stenozei dilatate pentru a ob ine o stenoz mic sau nici o stenoz rezidual i pentru a reduce inciden a restenoz rilor. Indica ii: angin pectoral , stabil sau instabil , care este nso it de semne de ischemie la un test de efort; dilatarea stenozele arterelor coronare native i ale grefelor de by-pass la pacien ii care prezint angin recurent dup chirurgie coronarian ; pacien i cu ocluzie total recent (n ultimele 3 luni) a unei artere coronare i angin sever . Angioplastia reuit este mai pu in invaziv i mai pu in costisitoare dect chirurgia coronarian , necesitnd de obicei numai 2 zile de spitalizare, permi nd reluarea vie ii active i profesionale ANGIOPLASTIE CU LASER: - se "arde" leziunea cu un fascicul laser. 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie Indica ii metodice: 1.) Recuperarea bolnavilor post angioplastie ncepe prin test de efort maximal limitat de simptome (la 25 zile) clasificare n trei categorii : - pacien i cu DP (dublu produs) sub 14.000, DAM (deficit aerobic miocardic) mare, DAF (deficit aerobic func ional) important posibilit i limitate de creterea capacit ii de efort, datorit imposibilit ii creterii consumului miocardic de O2. Obiectivul principal va fi: evitarea n continuare a decondi ion rii, utilizndu-se programe simple de recuperare cu durat de 612 s pt mni - DP (dublu produs) ntre 15.000-30.000, dar DAF (deficit aerobic func ional) este mult mai important dect DAM (deficitul aerobic miocardic) posibilit i mai mari de cretere a capacit ii de efort. Obiectivul principal va fi: reducerea ct mai mare din diferen a procentual dintre DAM i DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM. Intensitatea antrenamentului fizic prestat (durat de 612 s pt mni) poate fi cu att mai mare cu ct DP realizat la TE este mai mare (kinetoterapia este identic cu recuperarea post IMA) iar cu ct diferen a ntre DAF i DAM

142

este mai mare cu att creterea capacit ii de efort prin kinetoterapie este mai mare. Dup aceast perioad , bolnavii vor fi trecu i n faza a III-a de recuperare IMA. - DP (dublu produs) dep ete 14.000, dar DAF (deficitul aerobic func ional) i DAM (deficitul aerobic miocardic) sunt apropiate chiar superpozabile acetia nu pot s -i creasc prin antrenament fizic capacitatea de efort, sau aceasta crete foarte pu in (bolnavii au avut activitate fizic constant anterior). Obiectivul principal va fi: men inerea capacit ii fizice care risc s se deterioreze prin limitarea impus de crizele anginoase. Se va utiliza programul kinetic din faza III IMA fiind de dori ns ca, cel pu in pentru o perioad de cteva s pt mni, aceasta s se desf oare n cadru institu ionalizat, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. 2.) n toate situa iile, bolnavul va reveni la 36 luni i ulterior anual n serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care s probeze persisten a rezultatelor angioplastiei sau s arate necesitatea restenoz rii. Obiective: n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urm rete dect men inerea capacit tii de efort existente; sc derea travaliului cardiac pentru un anumit nivel de efort prin ameliorarea utiliz rii periferice a oxigenului; reducerea ct mai mare din diferen a procentual dintre DAM i DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM; creterea capacit ii de efort maximal (VO2Mx) pn la instalarea pragului anginos; dezvoltarea circula iei coronariene; prevenirea stazelor venoase periferice i a flebotrombozelor; ob inerea unor efecte psihologice: rectigarea ncrederii n sine, combaterea anxiet ii n reluarea activit ii profesionale i rezolvarea problemelor cotidiene. Metode i mijloace: Adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacit ii func ionale a pacien ilor se face identic cu adaptarea post IMA; posturi de relaxare i de facilitare a respira iei din toate pozi iile uzuale: decubit dorsal i lateral, aezat n pat cu sprijin posterior, anterior (o m su ), la marginea patului, pe scaun: cu sprijin posterior, anterior (o mas ), ortostatism: cu sprijin posterior, anterior (o mas , dulap, etc.), lateral; elemente i metode de relaxare; masaj al spatelui n special al toracelui n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, fric iuni, vibra ii), a regiunii precordiale i extremit ilor; exerci ii de membre inferioare efectuate sub form pasivo-activ cu amplitudine redus i f r ncordare muscular , exerci ii active uoare n pat nso ite de respira ie; reeducarea respiratorie asistat i independent din decubit, aezat ortostatis i mers; gimnastica igienic zilnic , care const din complexe de exerci ii fizice sub forma mic rilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerci iilor de respira ie i de tonifiere a abdomenului. Aceste exerci ii se pot executa din decubit, eznd sau stnd, ritmul lor va fi lent i coordonat cu respira ia; antrenament de cretere a capacit ii de efort: mers, covor rulant, biciclet ; plimb ri, activit i de agrement,. 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii By-pass aorto-coronarian. Se practic dac stenozele coronariene sunt distale iar vasul distal este permeabil. Cele mai frecvente sunt: by-pass prin vena safen ntre r d cinile aortei i coronarele situate sub tromboz . Tehnic . Se unteaz zona obstruat folosind un conduct (fie vase de snge proprii prelevate din alte zone, fie material sintetic, fie vase de origine animala prelucrate - bioproteze) care face leg tura ntre zona de deasupra obstruc iei i cea de sub obstruc ie; interven ia este condi ionat de existenta unui perete integru n zonele n care se vor coase capetele conductului Indica ii: Angina pectoral sever care nu r spunde la tratament; Angina pectoral instabil ; bolnavi cu ischemie miocardic progresiv i cu stenoz de trunchi, de arter coronar stng sau cu stenoze pe mai multe coronare. Dezavantaje: agresivitatea metodei las pe loc o leziune coronarian ce poate evolua spre tromboz . By-pass coronarian cu grefon - n acest procedeu, un segment al unei vene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma o anastomoz ntre aort i artera coronar , distal de leziunea obstructiv . Ca o alternativ , poate fi realizat anastomoza uneia sau a ambelor artere mamare interne cu artera coronar , distal de leziunea obstructiv . Pacemakerii. Surse externe de energie pot fi utilizate pentru a stimula cordul, atunci cnd anumite tulbur ri n formarea i/sau conducerea impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi 143

aplica i la nivelul atriilor i/sau ventriculilor. Pacemakerii sunt de dou tipuri: asincron, cu ritm fix independent; sincronizat de activitatea atrial sau ventricular . n prezent, este folosit curent tipul sincronizat demand care la un ritm obinuit de peste 70-75b t i/min este inhibat de activitatea electric ventricular , iar n cazul r ririi sub aceast frecven sau n cazul unor pauze intr n func iune. Cardiostimularea temporar - se aplic de obicei pentru a stabiliza pacientul naintea cardiostimul rii permanente, sau atunci cnd bradicardia se instaleaz brusc printr-o cauz care poate fi reversibil , cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoas . Stimularea temporar se realizeaz de obicei prin plasarea transvenoas a unui electrod-cateter la nivelul apexului ventriculului drept, conectat la un generator extern. Apari ia unui sistem extern de cardiostimulare transtoracic poate nlocui stimularea transvenoas la unii pacien i selecta i. Cardiostimularea permanent - se aplic n tratamentul bradicardiilor simptomatice permanente sau intermitente, nelegate de un factor precipitant autolimitant sau n tratamentul blocurilor atrioventriculare de grad II sau III infranodale documentate. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalic i se pozi ioneaz la nivelul auriculului drept, n cazul stimul rii atriale i la apexul ventriculului drept, n cazul stimul rii ventriculare. Sonda se conecteaz apoi la generatorul de puls care se plaseaz la nivelul unui buzunar subcutanat plasat n zona subclavicular . Electrozii epicardici se aplic n urm toarele situa ii cnd: nu se poate realiza acces transvenos; toracele este deja deschis, de exemplu n timpul unei opera ii pe cord; nu se poate realiza o plasare endocardiac adecvat a sondei 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interven iile cardiace n general post interven ie chirurgical cardiac , datorit c ii de abord asem n toare cu chirurgia pulmonar , se nregistreaz aceleai tipuri de deficite. Kinetoterapia va lua n considerare ameliorarea/recuperarea acestor deficite innd cont totodat i de modific rile patologice induse de afec iunea de baz care a necesitat interven ia i de tipul de interven ie utilizat . n situa ia unui transplant cardiac, particularit ile pacientului sunt: - Frecven a Cardiac (FC) de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul s n tos; - FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute), - la sfritul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; - instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; - randamentul ventilator este sc zut; - rejetul moderat impune reducerea intensit ii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Obiective i mijloace: Regul : ritmul fiec rei faze postoperatorii este modulat n func ie de starea pacientului. edin ele de kinetoterapie vor fi scurte pentru a nu obosi inutil pacien ii. Durata lor va fi de aproximativ 10minute de 5-6x/zi Faza I-a. PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informa ii generale privind interven ia chirurgical , perioada medie de spitalizare, locul i rolul kinetoterapiei n recuperare (ce nseamn kinetoterapia, principii metode i mijloace); 2. Evaluarea tipului de respira ie; 3. nv area i utilizarea unor elemente de relaxare (Jacobson, Schultz, Parow i Macagno); 4. Prevenirea microatelectaziilor prin nv area, respectiv educarea unei respira iei corecte (dirijarea aerului la nivelul c ilor respiratorii superioare n inspir i/sau expir ample i lente; contientizare asupra mic rilor respiratorii separate, toracice i abdominale, ca i a respira iei pe cadrane toracice: apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten opus de minile kinetoterapeutului; autocontientizare; cu control n fa a oglinzii); 5. Educarea respira iei abdominodiafragmatice, ca i a respira iei unilaterale hemitoracale din decubit, aezat, ortostatism i mers; 6. Evacuarea secre iilor bronhice (posturi de drenaj bronic asistat i independent; educarea tusei respira ie tip huffing; inspiruri i expiruri superficiale, pe gur , progresiv devenind tot mai profunde, ca 144

un gfit, realizate prin mobiliz ri toracice n special; inspir profund i expiruri sacadate, ntrerupte, n cascad , prin contrac ii abdominale succesive (expirul este asem n tor cu procesul de aburire a ochelarilor cnd dorim s -i tergem), tuse prin expira ie cu glota deschis , consecutiv unei inspira ii abdominodiafragmatice lente i profunde); 7. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie sec ionat n timpul interven iei operatorii (gimnastic medical prin intermediul programelor de exerci ii cu accent pe o respira ie corect .); 8. Creterea mobilit ii articulare, n special costovertebral , costosternal i scapulohumeral (pentru abordul chirurgical al toracelui); 9. Restabilirea capacit ii de efort (test de efort limitat de simptome; structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers); 10. Reducerea anxiet ii: nv area i utilizarea unor elemente de relaxare i terapie suportiv POSTOPERATOR IMEDIAT (ziua 1-3-5) Dup interven ie, pacientul este internat n sec ia de terapie intensiv , pentru o perioad de cteva zile, n func ie de evolu ia parametrilor hemodinamici. Pacien ii cu transplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat , cu creterea rezisten elor vasculare sistemice i pulmonare, prezint deseori insuficien renal , ficat de staz , ascit i deseori caexie. Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplantul cardiac poate surveni o insuficien respiratorie major , n cadrul unui edem pulmonar, ducnd la hipoxie i necesitatea ventila iei asistate. Un rejet precoce sau o infec ie pulmonar pot prelungi ederea n terapia intensiv . 1. Evacuarea secre iei sanguinolente din spa iul deshabitat i dezobstruc ie bronhic din 3 n 3 ore (posturi relaxante i facilitatoare a respira iei din decubit dorsal, lateral i aezat n fotoliu; drenaj bronic asistat i independent; educarea tusei: tehnica respira iei de tip huffing,compresii i decompresii a spa iului deshabitat, pentru ajutarea evacu rii secre iilor); 2. Calmarea durerilor (posturare; masaj al spatelui n special al toracelui n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, fric iuni, vibra ii), a regiunii precordiale i extremit ilor repetat de 5-6x/zi; metode de relaxare; 3. Corectarea staticii vertebrale (repozi ion ri n pat de cel pu in 2x/zi; corectarea pozi iilor deficitare din aezat, ortostatism sau mers (ziua 2-3 postoperator); 4. Prevenirea redorilor articulare prin pozi ion ri; mobiliz ri pasive (2x/zi); mobiliz ri active i exerci ii de gimnastic medical ; 5. Ameliorarea circula iei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperatorii (pozi ionarea membrelor inferioare; mobilizarea picioarelor din decubit i aezat (flexieextensie i circumduc ii) efectuat de 56x/h, contrac ii izometrice ale cvadricepilor i fesierilor mari, triple flexii (oldgenunchipicior); masaj (talp i gambe); 6. Recuperarea deficitului respirator prin reeducare respiratorie; 7. Corectarea deficitului static i scapular prin: ameliorarea durerii (masaj i eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de ntindere capsulo-ligamentar . Indica ii metodice: durata antrenamentului va fi de 1218 minute, cu nc rcarea de 1530 W (monitorizarea EKG); edin ele urm toare, tot de intensitate sc zut , vor fi din ce n ce mai prelungite; programul de recuperare se va adopta n func ie de particularit ilor fiec rui pacient; nainte de externare, pacientului i se va efectua un bilan func ional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome, m surnd parametrii respiratori i metabolici. POSTOPERATOR PRECOCE (ziua 3-5-7): 1. Profilaxia complica iilor de decubit; 2. Combaterea durerii (masajul de decolare a tegumentelor pe ntreg toracele); 3. Recuperarea deficitului respirator i gr birea reexpansiunii pulmonare (control i coordonare a fluxului respirator, accentul pe expir; antrenarea respira iei toracale inferioare i a celei abdominale (execu ia: din decubit dorsal, aezat, ortostatism cu contrarezisten opus de kinetoterapeut); mers cu controlul unei respira ii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii respiratorii prin mic ri contra rezisten ei (presiune manual , cu ching , saci de nisip, etc.); program minimal de gimnastic medical ; 5. Corectarea deficitului static i scapular; 6. Evaluarea capacit ii de efort (Test de Efort (TE) precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet ); ini ierea unui program de antrenament la efort). 145

POSTOPERATOR TARDIV (ziua 7-12-14): Accentul se va pune pe refacerea capacit ii de efort n vederea readapt rii la via a socio-profesional (exerci ii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal , crescndu-se treptat rezisten a opus mic rilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medical avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru creterea condi iei fizice a pacien ilor; antrenament la efort: mers i/sau biciclet ergometric Faza a II-a: Pacien ii efectueaz dup externarea din clinica de chirurgie cardiac o perioad de antrenament cu durata de 34 s pt mni. Aceast perioad de tranzi ie le permite revenirea la autonomia efectu rii exerci iilor fizice; Ameliorarea capacit ii aerobe; Adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi; Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal ; Limitarea atrofiei musculare i a demineraliz rii osoase; Creterea capacit ii de efort; Sc derea tensiunii arteriale diastolice i a frecven ei cardiace la acelai prag de efort. Mijloace: educare respiratorie; programe de gimnastic medical ; exerci ii de relaxare; antrenament la efort:;cur de teren, jogging, repetate de 23x/zi (1020 de minute) Faza a III-a: Cuprinde totalitatea m surilor ce au drept scop men inerea de lung durat a beneficiilor ob inute n faza precedent . Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru desf urarea unei vie i normale, att profesional ct i social. Mijloace: programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut; jocuri sportive evitnduse ns cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermi nd o bun adaptare cardiovascular (judo, lupte, fotbal. baschet, rugby); mersul zilnic 3060 de minute, cu o vitez medie de 5 km/h; jogging Indica ii metodice: sunt indicate trei edin e pe s pt mn , pe o perioad mult mai lung fa de ceilal i cardiaci opera i (4060 edin e); nc lzirea este f cut progresiv i lent; efortul maxim n timpul antrenamentului nu va dep i 60% din capacitatea aerob maximal , cu alternarea intensit ii crescute i sc zute a exerci iilor; n perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal; 6.2.3. Chirurgie abdominal i interven iile chirurgicale abdominale produc disfunc ii ventilatorii importante, sc znd volumele pulmonare i crescnd volumul de nchidere. Cauzele sunt: prezen a durerii care limiteaz micarea musculaturii abdominale blocarea respira iei abdominale i utilizarea doar a respira iei toracice precum i blocarea mobilit ii diafragmului incapacitatea unui expir profund care la rndul lui va afecta i inspirul n mod normal deficitele dureaz 5-6 zile postoperator, dar n cazul sec iunii musculaturii abdominale (transvers, oblic i/sau drept abdominal) i protejarea excesiv de c tre pacien i a pl gii (lipsa unei mobiliz ri precoce), deficitele ventilatorii se prelungesc i chiar se agraveaz . Orice interven ie chirurgical induce postoperator (datorit anesteziei) nc rcarea bronic facilitat i de sc derea capacit ii de eliminare datorat imposibilit ii tusei cu ajutorul muchilor abdominodiafragmatici. 6.2.3.1. Diagnostice care necesit interven ie chirurgical Bolile esofagulu: chisturi esofagiene, diverticuli esofagieni; Bolile stomacului: ulcer duodenal, ulcer gastric, cancer gastric; Bolile intestinului: tumorile benigne i maligne ale intestinului sub ire, obstruc ia vascular mezenteric , ocluzia intestinal organic , ileusul paralitic, apendicita; Cancerul rectocolic; Colecistita cronic ; Litiaza coledocian ; Infec iile intraabdominale: peritonita; abcesele intraperitoneale 6.2.3.2. Interven ii chirurgicale Laparotomia - interven ie chirurgical ce const n deschiderea peretelui abdominal. O laparotomie efectuat n cele 2/3 superioare ale peretelui abdominal ntlnete numai planuri aponevrotice (linia alb reprezint un rafeu fibros, median i vertical, ce umple spa iul dintre cei doi drep i abdominali, ntins de la procesul xifoid pn la simfiza pubian ). O laparotomie subombilical ,

146

efectuat n 1/3 inferioar a peretelui abdominal va avea de o parte i de alta a inciziei, marginea medial a muchilor drep i. Laparoscopia o incizie de cm sub ombilic, intereseaz linia alb care completeaz spa iul dintre drep ii abdominali. Histerectomia: Total - metoda chirurgical care const n scoaterea uterului, inclusiv a cervixului; vaginal - uterul i cervixul se scot prin vagin; abdominal - uterul i cervixul sunt scoase printr-o incizie abdominal ; laparoscopic complet - cervixul si uterul sunt scoase printr-o incizie mic n peretele abdominal folosind un laparoscop 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal Obiective i mijloace Faza a I-a: PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informa ii generale privind interven ia chirurgical , perioada medie de spitalizare, locul i rolul kinetoterapiei n recuperare Evaluarea tipului de respira ie; 2. nv area i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. Educarea respira iei abdominodiafragmatice din decubit, aezat, ortostatism i mers; 4. Educarea tusei prin expira ie cu glota deschis , consecutiv unei inspira ii abdominodiafragmatice lente i profunde; 5. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie sec ionat n timpul interven iei operatorii prin exerci ii de gimnastic medical prin intermediul programelor de exerci ii cu accent pe o respira ie corect ; 6. Restabilirea capacit ii de efort: test de efort i structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstruc ie bronhic din 3 n 3 ore: posturi relaxante i facilitatoare a respira iei din decubit dorsal, lateral i aezat n fotoliu, drenaj bronic asistat i independent; educarea tusei tehnica respira iei de tip huffing i compresii i decompresii abdominale, pentru ajutarea evacu rii secre iilor; 2. Calmarea durerilor prin postur ri i masaj abdomen i plag , repetat de 5-6x/zi; 3. Corectarea staticii vertebrale prin repozi ion ri n pat de cel pu in 2x/zi; corectarea pozi iilor deficitare din aezat, ortostatism i mers; 4. Ameliorarea circula iei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperator: prin postur ri; mobiliz ri active (56x/h), masaj (talp i gambe); 5. Refacerea capacit ii de efort prin trecerea de la clino la ortostatism i mers supravegheat si independent POSTOPERATOR PRECOCE: 1. Profilaxia complica iilor de decubit; 2. Combaterea durerii: masajul abdomenului i pl gii; 3. Recuperarea deficitului respirator; control i coordonare a fluxului respirator; antrenarea respira iei toracale inferioare i a celei abdominale (execu ia: din decubit dorsal, aezat, ortostatism cu contrarezisten opus de kinetoterapeut; mers cu controlul unei respira ii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii abdominale prin program minimal de gimnastic medical din decubit, aezat i ortostatism; 5. Evaluarea capacit ii de efort: TE precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet ); ini ierea unui program de antrenament la efort POSTOPERATOR TARDIV: Refacerea capacit ii de efort n vederea readapt rii la via a socioprofesional : exerci ii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal , crescndu-se treptat rezisten a opus mic rilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medical avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru creterea condi iei fizice a pacien ilor; antrenament la efort: mers i/sau biciclet ergometric Faza a II-a convalescen a marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la via a socio-profesional . Obiective: 1. Recuperarea func iei respiratorii; 2. Utilizarea elementelor de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. Automatizarea respira iei abdominodiafragmatice; 4. Tonifierea musculaturii abdominale cu accent pe cea sec ionat chirurgical; 5. Antrenament la efort.

147

Mijloace: reeducare respiratorie; elemente i metode de relaxare; programe de gimnastic medical cu accent pe contientizarea unei respira ii corecte abdominotoracice, antrenament la efort mers/cicloergometru Faza a III-a de ntre inere va fi util pacientului ce urmeaz a-i relua activitatea profesional . El trebuie s dep easc momentul activit ilor fizice minime. 6.2.3.4. Opera ia cezarian Prin opera ie cezarian se n elege n mod larg, interven ia chirurgical care, prin sec iunea peretelui uterin extrage f tul i anexele sale din cavitatea uterin . n cazul unei opera ii ce se execut nainte de termenul viabilit ii fetale, interven ia ia numele de mic cezarian . n obstetrica modern nu intr n discu ie dect opera iile cezariene abdominale i dintre acestea, cele executate prin incizia segmentului inferior, sec iunea segmentului superior fiind o opera ie excep ional , de strict necesitate. Cezariana se efectueaz printr-o incizie la nivelul abdomenului i uterului mamei. Incizia poate fi f cut la nivelul abdomenului inferior deasupra zonei pubiene (transvers) sau n anumite situa ii, sub forma unei linii ce unete ombilicul cu zona pubian (vertical) 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere prin opera ie cezarian Principii generale de tratament: Mobilizarea va fi ct mai precoce, Exerci iile trebuie s fie uor de nv at i de practicat, Execu ia mic rilor va fi lent i ritmic , Mic rile vor fi executate pe toat amplitudinea posibil , Respectarea principiului progresivit ii lente, Cu ct exerci iile necesit o contrac ie muscular mai intens cu att pauzele de relaxare vor fi mai lungi, Alternan a contrac ie relaxare determin ritmul exerci iilor, Dozarea va fi realizat individual, dup posibilit ile proprii, Exerci iile nu vor dep i limita de suportabilitate, evitndu-se apari ia durerii, Programul se va ntrerupe la apari ia oric rui semn de intoleran la efort, durere. Pentru ob inerea aderen ei la tratament i a rezultatelor optime, este necesar stabilirea unei rela ii de ncredere kinetoterapeut pacient i de asemenea edin ele trebuiesc completate cu informa ii utile privind tehnicile de manevrare a nou-n scutului. Obiectivele kinetice: 1. Combaterea durerii; 2. Creterea tonusului i for ei musculare abdominale, facilitnd ameliorarea func iei presei abdominale; 3. Creterea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4. Ameliorarea digestiei i absorb iei; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Creterea tonusului i for ei musculaturii planeului pelvi-perineal; 7. Prevenirea apari iei complica iilor; 8. Prevenirea tulbur rilor trofice; 9. Favorizarea fertilit ii i gesta iei; 10. Corectarea tulbur rilor de static vertebral generate de hipotonia muchilor abdominali i de sarcin , n general; 11. Ameliorarea parametrilor respiratori; 12. Favorizarea resorb iei aderen elor i infiltra iilor abdominale; 13.Diminuarea esutului adipos prin intensificarea lipolizei; 14. Echilibrarea psihic . Mijloace: masajul, relaxarea, gimnastica respiratorie, gimnastica abdominal Exerci iile de membre inferioare pe trunchi se vor executa din pozi iile de: decubit dorsal, decubit lateral, eznd sau aezat rezemat. Mic rile se vor executa din articula ia oldului, genunchiului i gleznei, pe diferite axe i planuri. Se vor executa concomitent, cu ambele membre inferioare sau alternativ. Exerci iile de cap de trunchi se vor executa din decubit dorsal, cu genunchii flecta i sau extini. Acestea se vor efectua ns doar spre sfritul programului, n ziua a aptea sau chiar ncepnd cu ziua a asea, deoarece presupun contrac ia izometric a musculaturii abdominale, care este foarte solicitat . Exerci iile de trunchi pe membrele inferioare se vor executa doar dup scoaterea firelor cnd cicatricea este bine vindecat i s-a ob inut deja o for muscular abdominal considerabil , ele f cnd parte din programul de ntre inere efectuat de l uz n perioada tardiv . Reeducarea planeului pelviperineal indirect prin mic rile diafragmului, ale trunchiului i membrelor inferioare, deci articula iile coxo-femurale sau direct, prin contrac ii i relax ri voluntare locale (exerci iile Kegel).

148

Stimularea perineal local se face prin: relax ri complete ale musculaturii pelvine, contrac ii rapide cu durat de o secund , contrac ii men inute timp de ase secunde, urmate de relaxare cu aceeai durat , exerci ii de ntrerupere a jetului urinar. Mai exist o serie de exerci ii pe care kinetoterapeutul le poate realiza. Acestea se execut prin tueu vaginal (se vor utiliza m nui chirurgicale) i const din: - punerea n tensiune a muchilor ridic tori anali: se realizeaz prin ap sarea n jos i n spate a musculaturii, pn la cursa lor maxim . - strech-reflexul este o ntindere intens a musculaturii n jos, pentru a solicita reflexul miotatic de ntindere. Se va ob ine un r spuns muscular prin contrac ia reflex a planeului pelvin, n m sura n care tensioreceptorii sunt intac i. Solicitarea reflexului ruinos intern care se realizeaz astfel: se practic o n ep tur cu un ac pe marginea anusului pentru a produce contrac ia musculaturii perineale. Concomitent se cere pacientei s contracte musculatura intravaginal . Exerci ii contra rezisten ei: pacienta n pozi ie ginecologic pe mas , terapeutul introduce degetele n vagin foarte profund, dep rtndu-le lateral. Contrac ia mpotriva rezisten ei este de 6 secunde iar pauza de 12 secunde. Se practic 3 serii de cte 20 de repet ri.
Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 3. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern . Vol. I, II, Editura Medical . Bucureti,. 4. Lozinc , Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului respirator i recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universit ii din Oradea. Oradea 5. Lozinc , Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a pacien ilor de pe sec ia de chirurgie pulmonar . Editura Universit ii din Oradea. Oradea 6. Mackenzie, C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-73) 7. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical , Bucureti 8. Zdrenghea, B., Branea, I (1995) Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Editura Clusium. Cluj-Napoca 9. West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins

149

6.3. ASISTEN A KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE Obiective: Dup parcurgerea capitolului, kinetoterapeutul s fie capabil: s cunoasc principalele afec iuni traumatice ale aparatului locomotor i modalit ile de recuperare, inclusiv specificitatea la sportivi pe ramuri sportive; s stabileasc pe baza diagnosticului clinic i a evalu rilor func ionale obiective kinetice att pe termen lung ct i pe termen scurt; s stabileasc programul de recuperare astfel nct s utilizeze cele mai importante mijloace kinetice (i nu numai) pentru a scurta perioada de recuperare i a asigura reinser ia social i profesional a pacientului. Con inut: 6.3.1.Recuperare n traumatologie no iuni generale; 6.3.2.Recuperarea afec iunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Abordarea specific a traumatismelor n activitatea sportiv i inciden a lor pe ramuri de sport. Cuvinte cheie: traumatism, ramur sportiv , refacere , recuperare 6.3.1.Recuperare n traumatologie no iuni generale

Recuperarea medical este cea mai nou form de asisten medical ap rut n a doua jum tate a secolului XX, fiind ntr-o continu dezvoltare. Este o activitate complex prin care se urm rete restabilirea ct mai deplin a capacit ilor func ionale reduse sau pierdute de c tre o persoan , dezvoltarea mecanismelor compensatorii i de adaptare, care s -i asigure n viitor posibilitatea de autoservire, via activ , independen economic i social . Dup obiectivul spre care tinde sau care poate fi atins, vorbim de: a. Recuperarea par ial , cnd se realizeaz numai reeducarea capacit ii de autoservire sau reeducarea par ial a capacit ii de munc ; b. Recuperarea total , cnd se realizeaz rectigarea total a capacit ii de munc sau rencadrarea persoanei n activitate profesional cu program normal. n traumatologie recuperarea medical prin fizioterapie i kinetoterapie- terapie prin micare, reprezint problema principal de abordat i ncepe imediat dup tratamentul ortopedic sau chirurgical. n etiologia traumatismelor se ntlnesc: factori mecanici (traumatisme mecanice), factori fizici (traumatisme fizice), factori chimici (traumatisme chimice), factori biologici (traumatisme biologice). Factorii mecanici (c deri, lovituri, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascu ite sau t ioase (cuie, srme, cu ite, fragmente de sticl , de lemn, obiecte contondente de diverse forme geometrice, pietre, bte, bare, scaune, piese grele, hiperpresiune). Obiectele ascu ite i cele t ioase produc pl gi prin n epare, t iere, iar obiectele contondente produc contuzii, striviri, fracturi, chiar amputa ii traumatice etc. Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse, bine codificate n raport cu factorul incriminat: arsuri (c ldur , electricitate, raze solare, radia ii), deger turi (frig, z pad etc.), electrocutare, iradiere (diferite forme de radia ii). Factorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni prin ac iunea unor acizi i baze de diferite concentra ii, sub forma unor alimente i medicamente. Factorii biologici produc leziuni traumatice prin n ep turi, pl gi prin n epare, mucare, strivire i leziuni produse de diferite bacterii i ciuperci etc. n func ie de integritatea esuturilor, traumatismele se clasific n: nchise i deschise. 150

Cele nchise au ca i caracteristic p strarea integrit ii tegumentului: contuzie, ruptur , entors , fractur nchis , luxa ie i cele combinate prin triade i pentade traumatice. Cele deschise sunt caracterizate prin ntreruperea sub o form sau alta a integrit ii tegumentului: plag deschis , contuzie deschis , fractur deschis , luxa ie deschis . Examenul clinic al traumatismului are n vedere urm toarele elemente: localizare; form ; dimensiune; direc ie; aspectul privind culoarea, relieful, profunzimea; prezen a i tipul hemoragiei; prezen a eventualilor corpi str ini; alte particularit i specifice n raport cu felul traumatismului. Organismul r spunde la ac iunea agentului traumatic prin manifest ri locale i generale n care este implicat n primul rnd sistemul nervos. Manifestarea general cea mai important este ocul traumatic de o anumit intensitate. Pe plan local, prin acelai mecanism reflex se produc primele modific ri neurovasculare: o zon de vasoconstric ie la periferia zonei traumatizate la delimitarea zonei de necroz i n afara acesteia o zon de vasodilata ie, care nlesnete resorb ia i eliminarea esuturilor necrozate i a eventualilor corpi str ini. n general, manifestarea local comun este necroza tisular , care este rezultatul ac iunii directe a agentului traumatic asupra celulelor, pe de o parte, i rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare, pe de alt parte. Necroza tisular este urmat de hiperemie local , edem, exudat i infiltrat celular. Leziunile histologice posttraumatice variaz n raport cu structura oric rui esut: tegument, esut subcutanat, muchi i tendoane, vase sanguine i limfatice, nervi, articula ii i oase. Modific rile locale dup traumatism parcurg trei etape succesive: etapa nti se elimin esuturile necrozate; etapa a doua se formeaz esuturi de granula ie; etapa a treia are loc vindecarea, cicatricizarea i epidermizarea pl gii.
6.3.2. Recuperarea afec iunilor traumatice pe regiuni Pentru o anumit sistematizare a acestui material, vom realiza o schem general de abordare n care vom lua n considerare principalele tipuri lezionale pe regiuni (n func ie de frecven a apari iei lor); obiectivele generale de recuperare, a regiunii respective (netratnd obiectivele de scurt durat sau cele specifice unui anumit tip de leziune); mijloacele kinetoterapeutice i fizioterapeutice utilizate n recuperare, precum i alte preciz ri necesare pentru o n elegere ct mai exact a celor expuse. Um rul posttraumatic prezint anumite particularit i de recuperare, datorit faptului c este cea mai mobil articula ie i n acelai timp trebuie s prezinte i un anumit grad de stabilitate pentru a permite segmentelor distale s fie pozi ionate n anumite direc ii necesare activit ilor desf urate n cursul zilei. Principalele leziuni traumatice ntlnite la nivelul um rului sunt: contuziile; luxa iile; fracturile; pl gile t iate sau n epate; arsurile. Sechelaritatea posttraumatic afecteaz aproape identic um rul ca i periartrita scapulohumeral (PSH) i ca urmare putem spune c la nivelul um rului posttraumatic avem cele cinci forme clinico anatomo func ionale bine determinate: Um r dureros posttraumatic simplu; Um r dureros posttraumatic blocat; Um r mixt; Um r pseudoparalitic; Um r inflamat posttraumatic acut. Obiectivele i mijloacele kinetice vor fi orientate dup particularit ile formelor clinice de mai sus dar avnd ca i linii comune urm toarele: 1. Ameliorarea durerii prin: postur ri i pozi ion ri nc din perioada de imobilizare; folosirea gimnasticii vasculare Phlchen i Mberg a Terapi Mastersului , masajul uor de tip efleuraj; termoterapie cald i rece ; 2. Men inerea func iei centurii scapulare prin:

151

controlul staticii i dinamicii gtului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale i cervico dorsale; executarea de mic ri globale a segmentului scapulo toracic; prevenirea atitudinilor deficiente secundare (cifotice i scoliotice) dup afec iunile traumatice; tonizarea prin contrac ii izometrice a musculaturii cervico scapulo humerale n situa iile permise; 3. Recuperarea mobilit ii articulare prin: ini ierea mic rilor pentru asuplizarea muscular (activ asistat, activ, utilizarea tehnicilor FNP i diagonalele din metoda H. Kabat, pentru promovarea mobilit ii la unghiuri maxime posibile i n toate axele i planurile permise. F r mic ri pasive mai ales n cazul luxa iilor, fracturilor de clavicul i f r mic ri cu contrarezisten , f r tehnici de decoaptare i trac iuni axiale n cazul fracturilor sau dup subluxa ii i luxa ii. Se va folosi telescoparea i a metoda Klapp pentru o mai bun exersare n lan cinematic nchis ); 4. Rearmonizarea mecanic a um rului privind att mobilitatea, ct i stabilitatea prin: corectarea i prevenirea dezax rii capului humeral realizat prin anumite posturi, decoapt ri, tehnica Codmann, ntinderi musculare - stretchingul prelungit; p strarea echilibrului ideal ntre grupele musculare agonist antagonist i anume deltoidul, coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte, i supraspinos, subscapular i subspinos pe de alt parte; 5. Recuperarea mobilit ii controlate a um rului la unghiuri func ionale i treptat pe ntreaga amplitudine. Cotul posttraumatic - traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: contuzii, pl gi, scalpuri, arsuri; entorse; luxa ii; fracturi; leziuni de nervi i vase. Aceste leziuni las o larg varietate de sechele, care pot fi sistematizate astfel: a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinnd limitarea, mai mult sau mai pu in grav a mic rilor cotului prin: organizare colagenic ntre planurile de micare i alunecare; retrac ii musculotendocapsulare; fragment osos intraarticular; calus vicios; osteom periarticular. Exist posibilitatea, dei mai rar , ca depunerile calcare s se produc n grosimea capsulei articulare, blocnduse micarea: artrit posttraumatic i cicatrice retractil . b. Mai pu in frecvent, pot exista devia ii axiale (cubitus varus i cubitus valgus), retrac ii ischemice ale flexorilor, cot balant. c. Muchii efectori ai mic rii cotului pot r mne deficitari prin: atrofia de imobilizare; ruptura tendinomuscular ; miozitele calcare. d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor superioare sunt destul de frecvente i trebuie c utate ntotdeauna; e. Ischemia structurilor antebra ului, ce duce la retrac ia Volkman sau necroze; n perioada de imobilizare a cotului programele kinetice de recuperare ncep prin utilizarea unor mijloace fizioterapeutice i kinetoterapeutice avnd urm toarele obiective i mijloace : 1.Men inerea troficit ii esuturilor prin.: aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven , a fototerapiei , a luminii polarizate ( Bioptron), pentru gr birea consolod rii fracturii, cicatriz rii pl gilor, pentru creterea circula iei i a resorb iei hematoamelor, la nceput n aplica ii zilnice, apoi de dou , trei ori pe s pt mn ; masajul minii i a antebra ului; angiomat; posturarea antidecliv i gimnastica Mberg n scopul ndep rt rii edemului; 2. Men inerea mobilit ii articula iilor neafectate, att a celor distale, ct i a um rului prin exerci ii kinetice active n toate planurile. Durata imobiliz rii cotului este variabil n func ie de tipul lezional, cu ct aceasta este mai de durat , cu att problemele de recuperare sunt mai anevoioase i greu de realizat. Principalele obiective i mijloace dup imobilizare sunt: 1.Combaterea durerii reprezentnd la cot un obiectiv primordial, deoarece cotul este o articula ie ce dezvolt foarte uor redori strnse, mul i pacien i pierzndu-i mobilitatea mai ales dup degipsare. n aceast perioad , mijloacele de combatere a durerii sunt mai ales medica ia i terapia fizical antialgic ; 2.Combaterea inflama iei i a tulbur rilor circulatorii foarte frecvente prin: repaus i postur articular relaxant ; folosirea Terapii Mastersului, a balans rilor Polchen, a gimnasticii Mberg, a aplica iilor de termoterapie reci(crioterapie), care determin o hiperemie activ , scade viteza de conducere pe nerv, scade activitatea receptorilor cutana i, scade spasmul muscular (compresa cu ap rece, compresa cu ghea , masajul cu ghea , de 2 3 ori pe zi); 152

3.Rectigarea for ei i mobilit ii articulare simultane se realizeaz prin:tehnicile FNP (CR, hold relax, IR, ILO,RR,) mic ri autopasive cu ajutorul scripe ilor,Terapii Masters, acestea fiind de altfel singurele mic ri pasive permise deoarece celelalte tipuri de mobiliz ri pasive pot determina mici rupturi ale esutului periarticular cu formare de hematoame i implicit cu depuneri calcare ducnd n final la o reducere drastic a mobilit ii cotului putndu-se merge pn la anchiloz ; Se recomand cu prioritate mic ri active, att n ap (hidrobalneokinetoterapia) ct i pe uscat, exerci ii de facilitare neuroproprioceptiv ; c ldur local (n momentul n care nu avem inflama ie); ultrasunet la nivelul tendonului i a jonc iunii tendinomusculare; masajul pe inser ia tendoanelor efectuat profund; terapia ocupa ional la placa canadian etc. Mna posttraumatic Mna reprezint sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicnd probleme deosebite din mai multe puncte de vedere n primul rnd mna este implicat n marea majoritate a activit ilor pe care le desf ur m zilnic i ca atare e indispensabil ; n al doilea rnd este organul prehensiunii i a celei mai importante sensibilit i discriminative, al personalit ii umane, a expresivit ii i a profesionalit ii celei mai elaborate; n al treilea i nu n ultimul rnd mna suport greu imobilizarea chiar de scurt durat , redorile i retracturile devenind ulterior foarte greu reductibile. Principalele leziuni ntlnite la nivelul minii sunt: luxa iile i fracturile, leziunile de tendon, paraliziile nervilor periferici, mna rigid ; amputa iile. Obiectivele majore ale recuper rii sechelelor posttraumatice ale minii sunt: 1.Combaterea durerii i a procesului inflamator, prin mijloace kinetice i fizicale; 2.Prevenirea i corectarea diformit ilor i a devia iilor n cazul afect rii nervilor periferici; 3.Rectigarea amplitudinii de micare i creterea for ei musculaturii afectate cu men inerea for ei musculaturii neafectate; 4.Ameliorarea circula iei i troficit ii locale; 5.Reeducarea func iei senzitive; 6.Refacerea abilit ii mic rilor; 7.Reeducarea func ional a prehensiunii. n ceea ce privete kinetoterapia acestui segment de membru superior, aceasta se poate realiza prin: a. tehnici anakinetice de posturarea care au valoare deosebit , la fel ca i mobiliz rile de tip Maigne, motiv pentru care kinetoterapeutul trebuie s le acorde toat aten ia. Principalele tipuri de posturi utilizate pentru recuperarea minii sunt: posturile antideclive realizate liber de c tre pacient sau cu ajutorul unor earfe sau dispozitive speciale, posturile seriate n atele utilizate pentru men inerea unei pozi ii func ionale ctigate sau pentru corectarea unei diformit i sau devia ii, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nop ii, posturi de prevenire a devia iilor, utilizate n cadrul recuper rii paraliziilor de nervi periferici i orteze de diferite tipuri; b. Manipul rile: sunt utilizate n sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului acestea fiind mobilizarea radiocarpian , flexia radiocarpian i extensia radiocarpian . Mic rile pasive sunt ntotdeauna precedate de masaj i c ldur . Amplitudinea mic rilor crete progresiv n timpul unei edin e, atingnd ntotdeauna maximul posibil, moment n care se transform practic n ntinderi; c. Mobiliz rile pasivo active: fac trecerea spre mobiliz rile active, active cu rezisten i se utilizeaz cnd for a muscular are valori ntre 2 i 3, neputnd asigura micarea pe ntreaga amplitudine; d. Mobiliz rile active: reprezint baza recuper rii minii, realizndu-se n toate articula iile (pumnului, minii, degetelor i policelui ), pe toate direc iile posibile, att analitic, ct mai ales global. Folosim n special: exerci iile activ libere la placa canadian i cu rezisten ; exerci ii de facilitare neuroproprioceptiv ; terapia ocupa ional . Fizioterapia adjuvant preg tete fiecare program kinetic prin (masajul, termoterapia cald sau rece, fototerapia Bioptron, , stimul rile electrice, electroterapia, acupunctura etc.). oldul posttraumatic n ultimul timp, la nivelul oldului se dezvolt o nou categorie de leziuni traumatice i anume oldul operat. Creterea vertiginoas a num rului de interven ii ortopedo chirurgicale a f cut ca dup fracturi s aib cea mai mare inciden . ns oricare ar fi sechela posttraumatic , ea se exprim clinic prin urm torele semne clinice capitale: durere; deficit de stabilitate; deficit de mobilitate, deficit de locomo ie. 153

Acestea reprezint de altfel i obiectivele recuper rii oldului posttraumatic, n ordinea enumerat : 1.Combaterea durerii: este obligatorie, deoarece face imposibil ortostatismul i mersul, al turi de care poate duce la instalarea unor pozi ii vicioase, n special coxa flexa dar i atitudini scolioze i implicit afectarea mai mult sau mai pu in a coloanei vertebrale. La nivelul oldului, durerea poate avea origini multiple, de la os (prin hiperemia de staz ), articula ie (prin creterea presiunii intraarticulare) i pn la afect ri periarticulare prin tensiunea edemului posttraumatic i a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului, etc. Putem interveni pentru a combate durerea prin: medica ie antiinflamatorie, antalgic i sedativ ; infiltra ii periarticulare; electroterapie antalgic (diadinamici, Trabert, medie frecven , joas frecven ); masaj dup termoterapie (parafin , solux, Bioptron,); kinetoterapie ini ial f r nc rcare cu repaus la pat, gimnastica Brger, trac iuni n ax continue sau discontinue pentru a sc dea presiunea intraarticular . Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antideclive, mobiliz ri active ale piciorului i genunchiului i pasive ale oldului, curen i excitomotori, masaj, ciorapi i manete pneumatice pentru gamb i coaps ; 2.Stabilitatea membrului inferior, este asigurat de factori osoi, factori ligamentari (n special ligamentul iliofemural) i factori musculari care asigur att stabilitatea pasiv (mai ales posterioar ), ct i pe cea dinamic din timpul mersului sau alergatului. Rectigarea stabilit ii oldului se face prin: tehnici anakinetice i tehnici FNP folosiind : posturi libere (pentru combaterea flexumului, a derota iei externe, etc.), posturi fixate (montaje cu scripe i sau contragreut i, atele schimbate progresiv); manipul rile mai ales prin trac iune; mobiliz rile active; diagonalele H. Kabat i mic rile pasive prin suspensoterapie sau Terapie Masters etc., corectarea pozi iei trunchiului i bazinului (tonifierea musculaturii abdominale i paravertebrale); creterea for ei musculaturii pelvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu i a cvadricepsului; 3.Mobilitatea oldului este important de ctigat mai ales pe unghiurile func ionale minime (52 pe mic rile de flexie extensie, 12 pentru abduc ie adduc ie i 14 pe rota ie intern rota ie extern ). Limitarea mobilit ii oldului poate fi dat de factori irreductibili (pensare articular , calus vicios, imperfec iuni de congruen articular , etc.) sau reductibili (contracturi musculare, retractur limitat capsular , edem organizat ntre palnurile de alunecare, etc.). n ceea ce privesc mijloacele pentru recuperarea mobilit ii oldului, acestea trebuie utilizate nc din perioada de imobilizare i constau n: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase i pentru a facilita circula ia de ntoarcere; posturarea alternant a trunchiului pentru a asigura drenajul bronic, a evita apari ia escarelor; masajul general i al membrului afectat pentru activare circulatorie, decontracturare, sedare , etc.; men inerea troficit ii i for ei musculaturii oldului i coapsei prin contrac ii izometrice, curen i excitomotori, masaj. Dup perioada de imobilizare se recurge la mobiliz ri pasive prin suspensoterapie, activopasive, hidrokinetoterapie, mobiliz ri active libere pe toate direc iile de micare, exerci ii de facilitare, exerci ii de pedalaj, terapie ocupa ional . 4.Reeducarea mersului este bine s se fac n bazine ini ial cu sc derea nivelului apei treptat i trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajut toare finaliznd cu mers liber la nceput cu spatele i lateral pentru evitarea schiopat rii i urcat - cobort sc ri. Genunchiul posttraumatic la nivelul acestei structuri anatomice pot fi ntlnite toate tipurile de traumatisme cum ar fi: Leziuni ale p r ilor moi: tegumente i esut celular subcutanat (contuzii, pl gi, arsuri), ligamentele i tendon, muchi ( ntinderi, rupturi, sec ion ri, dezinser ii), vase i nervi (rupturi, sec ion ri); Leziuni osoase ale epifizelor (tibiale, femurale, peroniere) i rotulei;

154

 Leziuni articulare (pl gi articulare nchise sau deschise, rupturi ligamentare, entorse, luxa ii, leziuni meniscale). Prin pozi ia sa de articula ie intermediar la nivelul membrului inferior, are rol dublu n mers i anume de a asigura statica printr-o mare stabilitate n timpul sprijinului pe de o parte i de a asigura eleva ia piciorului pentru orientarea acestuia n func ie de denivel rile terenului n momentul de balans pe de alt parte. Genunchiul are ca i particularitate prezen a meniscurilor cu scopul stabilirii congruen ei articulare ntre femur i oasele gambei. Tocmai datorit acestei particularit i vom descrie n cteva cuvinte modul de diagnosticare a leziunilor de menisc( testele din fia Zoli): - ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apari ia unui blocaj articular tipic, n pozi ie de flexie, urmnd unei mic ri brute de rota ie a gambei - cu durere vie i senza ie de trosnitur . De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el r mne n pozi ia de flexie. Alteori este prezent doar o hidartroz i durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atent a unor semne poate eviden ia nu numai ruptura de menisc dar i sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior; - ruptura meniscului extern - ntmpin mai multe greut i de diagnostic clinic deoarece prezint numeroase varia ii morfologice. Accidentul ini ial lipsete de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare, incomplete i mai dese n extensie dect n flexie. Durerea este localizat de obicei n exterior da nu este exclus s fie i n zona intern . De asemenea i n aceast situa ie exist i o serie de semne care localizeaz leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui. Principalele obiective de atins n recuperarea genunchiului sunt: 1. combaterea durerii i a procesului inflamator; 2. prevenirea i combaterea tulbur rilor vasculare i a circula iei; 3. prevenirea i combaterea pozi iilor vicioase, realinierea articular ; 4. ameliorarea tonusului muscular; 5. recuperarea for ei musculare i a stabilit ii articulare; 6. asuplizarea esuturilor moi i mobilit ii articulare; 7.rectigarea stabilit ii bipodale i unipodale i siguran ei n mers; 8. respectarea regulii de igien ale genunchiului. Mijloacele care se utilizeaz pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel: Pentru combaterea durerii i a procesului inflamator: repaus articular se ob ine n pozi ia de decubit dorsal genunchiul flectat uor (25- 35) sus inut de o pern . n aceast pozi ie capsula articular i ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular scade; medica ie antialgic i antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltra ii intra i periarticulare, unguente, comprese; fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj cu ghea ; comprese cu ghea ; Termoterapia: cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare local , sub form de cataplasme cu parafin de 40C timp de 20 minute; aplicare general sub form de b i la temperatura de 37C. Fizioterapia prin procede de electroterapie vor fii: curen i galvanici se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS utilizeaz curen i cu impulsuri dreptunghiulare de joase frecven cu parametri reglabili efect antialgic; curen i Trbert curen i de joas frecven (150 Hz) cu efect analgetic i hiperemiant; curen i diadinamici: cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF, PS, PL, RS, care se aplic latero- lateral la nivelul genunchiului; curen ii interferen iali cu efecte: decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux: - cmpuri magnetice de joas frecven n administrare continu sau ntrerupt , ritmic sau aritmic. hidrokinetoterapia n van trefl , bazine pentru efectul analgetic, vasodilatator, relaxant prin creterea aportului de snge n musculatur ; pentru reluarea mersului prin desc rcarea greut ii corpului datorit efectului hidrostatic i anivelului apei n care se realizeaz ; crete elasticitatea esuturilor moi.

155

 masajul: prin fr mntare se ob ine ameliorarea circula iei sngelui, crete elasticitatea ligamentelor i a muchilor; tapotamentul , cernutul, rulatul, vibra ia ajut la reducerea edemului. Pentru realizarea stabilit ii membrului inferior: -stabilitatea pasiva: tehnicile FNP i exerci ii de tonizare i cretere de for a musculaturii stabilizatoare a genunchiului ( a celorpatru fa ete; trac iuni blnde sau telescop ri repetate pentru creterea rezisten ei ligamentelor; respectarea regulilor de igien a genunchiului, sc derea greut ii corporale, evitarea mersului pe teren cu denivel ri, folosirea bastonului n timpul mersului, s nu se p streze o pozi ie ce flexia puternic a genunchiului; - stabilitatea activare: exerci ii de cretere a for ei tuturor muchilor ce particip la stabilizarea genunchiului prin: ex. izometrice, izotonice, exerci ii cu rezisten , DAPRE, tonizarea ischiogambierilor prin: exerci ii izometrice, exerci ii cu rezisten ; tonizarea tricepsului sural prin: exerci ii izometrice, exerci ii cu rezisten ; tonizarea tensorului fasciei lata: exerci ii cu rezisten , din decubit heterolateral; exerci ii pe suport oscilant. Pentru creerea amplitudinii articulare AM. (mobilitate): cu aparatele Kineteck dup inerven ii chirurgicale, mobiliz ri ale rotulei n sens longitudinal i transversal; exerci ii pasive active i active ajutate; tipurile de stretching adecvat cazului; exerci ii active; exerci ii gestice: p it peste obstacole, urcat- cobort trepte. Pentru antrenarea for ei: exerci ii active, active cu rezisten , izometrice din diferite pozi ii; exerci ii cu ajutorul scripe ilor ; exerci ii cu benzi elastice; exerci ii active asistate, exerci ii rezistiveDAPRE, etc. Piciorul posttraumatic Dei n cele mai multe din articula iile sale mic rile sunt foarte reduse, n totalitatea sa, piciorul, se poate mica n toate sensurile, lucru important, innd cont i de faptul c principalul s u rol este de a putea asigura mersul pe orice teren n condi iile n care acest complex articular sus ine ntreaga greutate corporal . Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obinuite: pl gi, contuzii, entorse, luxa ii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, muchi, tendoane, articula ii, os, vase i nervi. Programele hidrokinetoterapie i kinetoterapie pot fi orientate spre urm toarele obiective specifice: 1. Combaterea durerii; 2. Creterea for ei musculaturii peroniere; 3. Echilibrare func ional i corectarea lungimilor musculare; 4. Prevenirea dar i tratarea dezechilibrelor musculare agonistantagonist prin tehnica binecunoscut de ntindere muscular stretching efectuat pe muscualtura flexoare extensoare, dar i pe inversori-eversori; 5. Corectarea mersului; 6. Corectarea plasamentului centrului de greutate; 7. Sc derea solicit rii gleznei. Programele de kinetoterapie i hidrokinetoterapie n traumatismele piciorului, gleznei se stabilesc n func ie de diagnostic i severitatea acestuia. Tratamentul va fi func ional i va ncepe cu anakinezia, cu o scurt perioad de protec ie articular i astfel i ligamentar , tendinoas , muscular . Imobilizarea n diferite aparate de conten ie realizeaz o securitate a pacientului prin stabilizarea articiula iei gleznei i sc derea solicit rii mecanice, avnd prin acesta valen e antialgice, antiinflamatorii. ns lipsa de micare de solicitare neuromuscular favorizezaz formare aderen elor, a stiffnesului, redorii articulare, contracturii musculare i atrofiei muscular. Mijloacele sunt: tehnici i metode pentru creere a for ei i amplitudinii de micare specific grupelor i lan urilor musculare afectate i o remobilizare articular prin tehnicile F.N.P , manipul rile Maigne, n final exerci ii de nc rcare progresiv activ i contra rezisten a minii kinetoterapeutului sau cu diferite aparate moderne. Terapia postural zilnic , de mai multe ori aplicnd tehnica prin gimnastica Brger i programe de hidro i hidrokinetoterapie ca: baia Whirpool, cea ascendent i descendent . Tehnicile de cretere a for ei vor finaliza tratamentul prin exerci iile izometrice i izotonice, izokinetice la i cu diferite aparate modern pentru creterea for ei musculaturii extensoare i a dorsiflexiei treptat.

156

Sunt recomandate stimularile proprioceptive de tip Freeman. notul terapeutic i mersul n ap n special cu spatele i lateral (pentru combaterea chiop t rii) dup aceea reluarea mersului nainte, mers pe vrfuri i c lci, urcat - cobort plan nclinat, biciclet ergometric cu nc rc tur bine dozat , reluarea alergatului pe teren mai sigur dar nu prea tare sau prea moale, sau denivelat. La nceput dozajul poate fi de 3-5 minute i crete treptat pn la 20 30 de minute.
6.3.3. Abordarea specific a traumatismelor n activitatea sportiv i inciden a lor pe ramuri de sport Recuperarea kinetic a sportivului se realizeaz identic cu cea din traumatologia omului de rnd, doar c se ine cont de capacitatea crescut de efort a organismului acestuia i necesitatea revenirii n activitatea competi ional . Ca atare recuperarea kinetic implic volum, intensitate, complexitate mai mare a mijloacelor utilizate i binen eles personalizarea programelor kinetice. Personalizarea programelor va ine cont i de particularit ile traumatismului, a efortului n diferite ramuri de sport. Patologia traumatic la sportivi poate fi sistematizat , dup V. Iliescu, N. St nescu i I. Dr gan, astfel: leziuni hiperfunc ionale sunt modific ri de ordin enzimatic biochimic i histochimic, localizate la nivelul unor forma ii anatomice, elementul traumatic neexistnd leziuni microtraumatice (distrofice) sunt traumatisme de intensitate minor , dar permanent repetate n cadrul unor mic ri monotipe specifice probei sportive, produc modific ri de tip distrofic, putnd genera astfel substratul microscopic al unor leziuni macrotraumatice secundare (miozite, mioentezite, tendinite, tenosinovite, sinovite, bursite, periostite, epifizite, apofizite, capsulite, periartrite). leziunile macrotraumatice sunt leziuni traumatice pure acute i cronice, consecin direct a microtraumatismelor repetate, pe de o parte, cronicizarea celor acute (insuficient, superficial i necalificat tratate, refacere incorect , reluare prematur a activit ii sportive), pe de alt parte, instalarea brusc i precis , ntr-un anumit moment al probei sau antrenamentului agentului traumatic intern sau extern. Acestea pot fi axiale, interesnd capul (craniocerebrale), trunchiul (toracice, abdominale, dorsolombare) sau radiare, interesnd membrele i centurile. Cauzele care produc accidentele prin traumatisme ale aparatului locomotor cuprind dou grupe etiologice principale:extrinseci care fac parte din cadrul traumatologiei pure i intrinseci n care sunt nglobate leziunile specifice din sport ce nu necesit nici o interven ie din exterior. Factorii extrinseci sunt: A. Erorile programului de antrenament: oboseal treptat acumulat , refacerea spontan i dirijat neadecvat folosit , intensit i i dozaj eronat, repeti ii prea frecvente, teren de alergare neadecvat tehnic de lucru deficitar , nc lzire insuficient , dep irea greut ii corporale normale, caren e alimentare, reluarea activit ii sportive intrarea n competi ii nainte de vindecarea complet , sc derea reflexelor musculare prin doping, existen a unor leziuni anterioare netratate control i autocontrol medical insuficient, rezisten a general sc zut prin lips de antrenament; condi iile ambientului i condi ii variate de mediu; echipamentul sportiv; via nesportiv . Factorii intrinseci sunt:dezanilierea segmentelor care produc modific ri de static ale aparatului locomotor: devia ii de genunchi, de coxofemural, de cot, de picior, bazin, coloan vertebral , laxitate articular , dezechilibre musculare prin creterea sau sc derea exagerat a for ei unor lan uri musculare, picior plat, abdomen aton, amiotrofiile, limit ri ale amplitudinii de micare articulare (mobilit ii articulare) care pot fi cu mult sub sau peste limitele normale: laxitatea articular congenital , artrite, artroze, inegalit i n dezvoltarea armonioas fizic asociate cu inegalit i de membre i alte segmente ale corpului; tehnici sportive eronat nsuite, deprinderi i automatisme motrice greit aplicate. Sporturile i n special ramurile sportive pot fi grupate n trei categorii, dup aspectul de periculozitate:

157

- nepericuloase care nu produc accidente, leziuni nsemnate sau afec iunile se ncadreaz n categoria celor foarte uoare i uoare (de exemplu, navo- i aeromodelism, ah, popice, not, tras cu arcul etc.); - pu in periculoase cele care determin traumatism sau accidente ce duc la pierderi temporare ale capacit ii psihomotrice i fizice a sportivului (de exemplu, tenis de mas , badminton, volei, patinaj, atletism, tenis de cmp, iahting etc.); - periculoase sau foarte periculoase cele cu posibilitate de a produce accidente i traumatisme de o gravitate medie, grav chiar invalidant , cu ntreruperea chiar a activit ii sportive (cum sunt, ciclismul, bobul, schiul, automobilismul motociclismul, rugbi, haltere, parautism, hochei, box, kickbox etc.). Obiectivul principal se ndreapt spre urm torul scop : s faciliteze vindecarea printr-un tratamnet complex i activ, contientizat prin: 1. p strarea integrit ii func ionale la valori normale a p r ilor neafectate (s n toase) dup traumatism i dup eventualele interven ii ortopedico- chirurgicale; 2.facilitarea regener rii esuturilor afectate de traumatism (osos, muscular, cutanat, ligamentar, tendinos, capsular, vascular etc); 3.rentoarcerea la func ionarea global a corpului, a membrelor afectate; 4.renceperea antrenamentelor i competi iilor pe baza urm toarelor criterii:s revin cu seria comlet de mic ri dup leziunile vertebrele cervicale i lombare, respectiv 80% din seria de mic ri n leziunile membrelor; for a muscular de cel pu in 80% din for a muscular a membrului opus s n tos, absen a proceselor inflamaorii, a durerii f r consum de medicamente antialgice i antiinflamatoare; s nu prezinte instabilitate articular ; abilitatea de a alerga f r dureri i ciclic; examen neurologic normal; Sportivul trebuie s cunoasc no iuni privind rolul i importan a nc lzirii, adapt rii la efort, despre programului de stretching pentru flexibilitate, relaxare i amplitudine de micare, formele de refacere spontan i dirijat , folosirea personal a crioterapiei, a ortezelor i bandajelor, a kineziotapingului. El este contient s informeze despre orice accentuare a durerilor, inflama iei, apari ia contracturilor musculare, sau a eventualelor recidive, leziuni sau disfunc ii. Are program obligatoriu de kinetoterapie, sau fitness pentru revenirea progresiv la forma anterioar . Pentru ob inerea acestor obiective, are de realizat urm toarele sarcini :Teoria tratamentului activ - func ional complex Esen a tratamentului activ complex i func ional se folosete de argumente, c regenerarea de esut are la baz excita ia proprie, specific , func ional adic : Muchi ====================== contrac ia Os ========================= nc rcarea, ap sarea, telescoparea Ligamente, tendoane ============ tensionarea Meniscuri, discuri ============== presiunea Acestea sunt denumi i excitan i, stimulen i specifici de regenerare. Stimulii exogeni i endogeni, activi duc la aceea complexitate a tratamentului care trebuie bine planificat , n eleas apoi implementat cu dozaj n team work. Norma sau regula Arndt-Schutz privind folosirea, aplicare stimulilor, excitan i pentru tratamentul activ func ional este cel mai acceptat n lumea mondial a recuper rii. Excitant sub limit de prag (mic)================= nici un rezultat; Excitant mic (la limit de prag)================== rezultate minore; Excitant mediu ( 75%=========================rezultat optim; Excitant cu mult peste prag(foarte mare)============rezultate d un toare.
Abordarea pe ramuri sportive a traumatismelor. Atletismul cu probele sportive ca: marul, alerg rile, s riturile, arunc rile i probele combinate i maratonul domin prin afec iunile musculare, ligamentare, tendinoase, a fasciilor i aponevrozelor (entezite, miozite, bursite, sinovite, tendinite, rupturi musculare i tendinoase), uzura articular (cotul

158

arunc torului de suli , epicondilit tip atletic), chiar fracturile de stress, finaliznduse cu artroze cronice reumatismale. La atle i predomin o afec iune comun mai multor ramuri i probe sportive: acesta fiind durerea piciorului cauzat de o reac ie inflamatorie a aponevrozei plantare. Durerea plantar se poate dezvolta prin afect ri variate, avnd o etiologie i o topografie relativ bine clasificat de specialiti. Recuperarea i kinetoterapia este specific traumatismelor pe regiuni . Baschet : avem cu predominan traumatisme de contact i toat gama de traumatisme a p r ilor moi, n special al aparatului propulsor, reprezentat de lab , calcaneu, tricepsul sural, tendonul achilian i genunchiul. Boxul comport un bilan traumatic extrem de bogat. Se descriu leziuni ale extremit ii cefalice, cap, barb , pome i, nas, trunchi, fracturi ale oaselor nazale, a cartilajului septal, cartilajelor aripilor nasului. Toate acestea duc la formarea nasului n a. Traumatismele repetate pe maseter pot provoca trimus i pareza faciale, nevralgii. Membrele superioare sufer diferite afec iuni ca: (entorse, luxa ii, fractura tip Benett la falange, fracturi a primului metacarpian, fractura de scafoid, decol ri ale metacarpienelor, entorse de pumn, etc.). Canotaj, kaiac - canoe, schiff etc. Se remarc n special traumatismele la nivelul spatelui adic a coloanei vertebrale sub form de lombalgii, discopatii, sindroame miofaciale , radiculopatii, hernie de disc. Alte forme de leziuni se formeaz la nivelul p lmilor - hiperkeratozice palmare, datorate irit rii mecanice prelungite prin contactul palmar cu rama. Manifest ri artrozice la nivelul articula iei scapulohumerale, cot, pumn, genunchi. Ciclismul este unul din sporturile foarte periculoase, competi iile se desf oar att n s li, pe osele, n circuit, cross, montenbaick etc. Cele mai specifice, sunt c derile i urm rile acestora: luxa ii, fracturi ale claviculei , ale membrelor superioare i chiar inferioare, eroziuni din zona perineal i a tenosinovitelor de gamb , traumatismele craniocerebrale care duc i la deces. Traumatismele vertebromedulare sunt la fel de maxim gravitate n special la nivel coloanei cervicale i duc la tetraplegii . La gimnastic se semnaleaz de la banalele leziuni musculare, tendinoase, pn la traumatisme la nivelul toracelui, perineale, dar i mai gravele traumatisme cranio cerebrale sau fracturi ale coloanei vertebrale, prin ateriz ri greite, lovire de aparat, greeli n tehnic . Fotbalul - membrul inferior este zona cea mai expus afec iunilor de diferite nivele i grade, n special genunchiul i glezna: entorse, luxa ii, ntinderi i rupturi de ligamente i musculare. Afec iunile hiperfunc ionale de suprasolicitare ale aparatului locomotor sunt miozita, tendinita ligamentita, meniscita, capsulita, aponevrozita, iar n cazul afect rii concomitente a mai multor esuturi histologice apar forme anatomo-clinice combinate; mioentezita, tenosinovita i altele. Halterele, sport tot mai r spndit i n rndurile femeilor n care leziunile traumatice se produc att la ridicarea ct i la coborrea greut ilor. Se descriu de exemplu, rupturi ale bicepsului brahial la ridicarea halterei, rupturi ale musculaturii spatelui, discopatii i hernii de disc sau sciatic . Rupturi ale vaselor mici la nivelul organelor genitale la b rba i, fracturi de stern, fracturi ale oaselor antebra ului i a pumnului, luxa ii ale pumnului, cotului. Handbalul este un sport de contact i n ultimul timp provoac toat gama de traumatisme i la toate nivelele aparatului locomotor. Sunt frecvente entorsele la nivelul minii, degetelor, gleznei, genunchiului, leziunile musculo-tendinoase, leziunile de menisc . Hipismul contribuie la afec iuni specifice cum ar fi: fracturile de clavicul , dislocarea acromioclavicular , luxa ii metatarso-falangiene, luxa ii ale piciorului n aricula ia Chopard, prin r mnerea piciorului c l re ului n sc ri . Dintre leziunile cronice amintim, osteomul adductorilor, contuzii abdominale. Se pot produce accidente mai grave: fracturi ale coloanei veretebrale la diferite nivele, fracturi toracale, ale coastelor, rupturi sau contuzii de splin , fracturile de bazin. Voleiul nu furnizeaz accidente grave, ns aparatul propulsor i membrele superioare sufer microtraumatisme repetate de suprasolicitare, care duc la leziuni ale muchilor, dezinser iile extensorilor la nivelul degetelor piciorului, contuzii, bursite ale coatelor, genunchilor, um rului, entorse ale gleznelor, 159

fracturi maleolare n special cea peronier , PSH (periartrita scapulohumeral ) ale um rului cronic de voleibalist . Tenisul de cmp, prezint o leziune caracteristic , care creeaz serioase nepl ceri sportivilor aa zisul cot al tenismanului (tenis elbow), prin epicodilita i epitrohleita la nivelul articula iei cotului. Procesul se caracterizeaz prin dureri continue pe partea antero-extern a antebra ului i cotului care se acccentueaz la presiune ntr-un punct fix, situat supraepicondilian. Automobilism i motociclism - traumatismele specifice, depind de nivelul de preg tire, a pilotului, de calitatea echipamentului a curse, a competi iei de caracteristicile mainii sau a motocicletelor i uneori de factorul ntmplare, soart . Avem de a face cu traumatisme cum sunt fracturile de la nivelul membrelor superioare i inferioare, arsuri, discopatiile, traumatisme ale coloanei vertebrale provocnd para sau tetraplegii i traumatisme craniocerebrale . notul, polo, s riturile n ap - Dintre cele mai specifice afec iuni amintim, afec iunile ORL, ale c ilor respiratorii, oftamologice, prin conjunctivite iritative, sau alergice la apa clorinat sau necurat , cele virale, afec iuni dermatologice specifice not torilor (micoze stafilococice, streptococice, pitiriazisul versicol etc.). G sim i afec iuni ale aparatului locomotor (leziuni de suprasolicitare, hiperfunc ionale cum este um rul not torului sau genunchiul brasistului, periartrita scapulohumeral , spatele dureros al not torului de fluture, tendinita coiful rotatorilor, tendinita de supraspinos, deltoid sau leziuni coracoacromiale). Polo pe ap - afec iunile sunt asem n toare celor din nata ie, completndu-se cu traumatisme ca pl gi frontale, arcade sparte i sngernd, artrozele i afec iunile de suprasolicitare a um rului, spate dureros n special coloana lombosacrat , lovituri la nivelul scrotului, epicondilita . Sporturile de contact : lupte ( greco romane, libere ) judo, etc., fac parte din sporturile aciclice, se ncadreaz n grupa sporturilor mixte aero - anaerobe. Cele mai frecvente afec iuni cu o amprent specific sunt, traumatismele directe i indirecte. Hematoamele, care se formeaz n urma repetatelor lovituri aplicate zonei urechii de c tre capul adversarului, antebra ul, cotul adversarului, constituie prin deformarea pavilionului urechii un semn specific, urechea de lupt tor. Alte forme mai uoare de traumatisme pot fii pl gi la nivelul fe ei , arcad , barb , frunte, bursite la nivelul olecranului, disjunc ii condrocostale, epicondilite, entorse i luxa ii sau subluxa ii la nivelul aricula iilor acromioclaviculare, scapulohumerale, genunchi , cot, etc. Sporturi de iarn - toate sunt caracteristice printr-un efort complex (unele ciclice altele aciclice), cu predominan metabolic anaerob de intensitate mare n condi ii atmosferice speciale (vnt, frig, temperatur sc zut , umezeal , z pad ). Traumatismele mbrac forme foarte variate i sunt cauzate de: starea tehnic necorespunz toare a echipamentului, impruden , indisciplin , duritatea adversarilor, condi ii nefavorabile de mediu, oboseala, deficien n preg tire, m suri de refacere greite sau deloc, reechilibrarea termic , alimenta ia caloric , arbitrajul. Microtraumatismele sunt predominante, din grupajul celor de suprasolicitare, create de trepida ii, denivel ri, ciocniri, c z turi, ocuri, schimb ri de ritm. Cele mai specifice sunt: musculo-ligamentare sau osteomusculoconjunctivale care cedeaz n timpul efortului prelungit, la ateriz ri, schimb ri de direc ii etc. Avem ns i situa ii grave traumatice ca: afectarea cranian prin lovire, c z tur , afectarea coloanei vertebrale soldate cu com , sec iune de m duv sau cu final letal . ah - sportul min ii, este un sport cu efort neuro-psihic, solicit aten ia, memoria gndirea, personalitatea, temperamentul. ahitii sunt destul de refractari la controalele medicale periodice. Este necesar o refacere farmacologic , metabolic , psihologic , prin formele specifice de refacere. Nerespectarea acesteia duce la sindromul de suprasolicitare, de fatigabilitate matinal de concurs, irascibilitatea, lein, sc derea lucidit ii etc. Tenis de mas este un sport cu efort cu energogenez mixt , aerob -anaerob , ce reclam o bun reactivitate, abilitate, aten ie concentrat , rezisten la stres i o bun capacitate de refacere neuromuscular i neuropsihic . Traumatismele sunt cele hiperfunc ionale musculare, ligamentare, articulare de suprasolicitare, cu predomina la nivelul membrelor inferioare i la membrul superior care ine paleta. 160

Pentru a avea un control mai bun n prevenirea traumatismele i a ob ine rezultate bune n refacerea i recuperarea sportivilor ata m i o fi de evaluare propus i folosit de noi.
FI ZOLI DE EVALUARE KINETOTERAPEUTIC N AFEC IUNILE TRAUMATICE SPORTIVE

Numele: Prenumele: Vrsta: Sexul: Sportul Practicat: Antecedente Personale: Antecedente Sportive: Starea De S n tate Prezent : Diagnostic Medico-Sportiv La Trimitere: Indici Morfologici i Func ionali: G. Talia Bust CV M sur tori n (cm): Segment Coaps Genunchi Gamb Glezn Bra Antebra Gtul minii Perimetrul toracic Anvergura Lungime membre inferioare Lungime membre superioare Mobilitate articular For pe grupe musculare afectate valori 0 5 Temperatura local : cald (inflama ie) Neoperat

Categoria Sportiv :

Puls (clino-orto-efort)

TA (clino-orto-efort)

Circumferin / Lungimi Postoperator Internare

Externare

faz acut reacutizare

faz subacut faz cronic

Durere (scala 1 10): oc rotulian: prezent absent absent Hidratroz : prezent Complica ii posttraumatice: pseudartroze; osteoporoz de imobilizare/ post S.A.N.D.; osific ri heterotrrope; redori articulare (A.M.) stiffness, tixotropie; retrac ie ischemic Volkman; laxitate articular ; atrofie muscular Interven ie chirurgical rezolvat cu: forme de microtraumatisme suferite; forme macrotraumatice suferite; osteosinteze tij , cerclaj etc.; folosirea de orteze; aplica ii de kineziotaping; altele. Fi de autocontrol i de nutri ie Miotonometrie, valori: Dinamometrie pentru: for centur scapulo-humeral ; for lombar ; for palmar - stnga -Ddreapta Indice de refacere (I. Drg): 161

Teste func ionale cardiorespiratorii: spirometrie; proba Martinet; steptestul Master; testul Karvonen; testul Cooper, testul Pitteloud, testul Sargent, testul Georgescu:
EVALUARE PE REGIUNI TOPOGRAFICE Coloana vertebral : testul Kendall i Mc Creary; testul ridic rii active a ambelor membre inferioare din D.V.; semnul Laseque Um rul : manevra Addison, faza 1 i 2; testul sindromului costoclavicular; testul hiperabduc iei ; Slump Test (testul tensiunii neuromeningeale); testul biceps (instabilitatea tendonului bicepsului); testul Yergason (durere pe tendonul bicepsului); testul Booth i Marvel; testul Lippman; testul Ludington; testul Hawkins i Kennedy - semnul speed; testul Las mna (coiful rotatorilor); testul Neer i Welsh; tesul Maitland Quadrant i Locking Cotul : testul Cozen; testul cotul juc torului de tenis; testul cotul juc torului de golf; semnul Timel; testul Pinch Mn Police : semnul Froment, testul Finkeistein; testul Bunnel Littler; testul O; prize (tripulpar , unghial , policelaterodigital , sferic , ciliondric , crlig etc.) old Pelvis: testul Thomas; testul Ober; testul sacroiliac (Gaenslen); testul Patrick i Faber; sindromul hamstring (Puranen i Orana); testul Ely Genunchiul posttraumatic : testul Lachmann; testul Schubladen (testul sertarului): + = 3 pn la 5 mm ++ = pn la 10 mm +++ = peste 10 mm; testul Slocum i Larson; scorul Lysholm; sistemul de cotare a laxit ii genunchiului dup Michon; testul Mc. Murray; testul Apley; testul medial /lateral (varus - valgus); testul schimb rii pivotului; testul Cross-Over; testul Wipe; testul fluctua iei (ocul rotulian); testul Patellar tap; testul valgus (L.C. M.); testul varus (L.C. M.) Scala de instabilitate articular : 0 grade = nu se deschide articula ia gradul 1+ = deschiderea e mai mic de 0,5 cm gradul 2+ = o deschidere ntre 0,5 pn la 1cm gradul 3+ = o deschidere mai mare de 1 cm testul m sur rii unghiului Q privind aliniamentul patelei st pe scaun la unghiuri func ionale, coxofemural genunchi glezn Glezna : manevra de trac iune anterioar ; testul invers rii stresului; testul instabilit ii ligamentare: mediale, laterale; testul Mc. Conkey i Nicholas (gradul 1, 2, 3); testul Thomson Lab haluce: linia Feiss; unghiul n articula ia talocrural ; testul Judet Benassy (tendonul achilian) Mersul n ap f r sprijin cu baston bare nerealizabil Mersul pe uscat f r sprijin cu baston crji nerealizabil Testul de nc rcare cu cntarul: Ac iunea Procente M. I. stng M. I. drept f r nc rcarea MI 0% atinge cu vrful piciorului i 20 % ncarc 20 % din greutate suport par ial propria greutate 20% - 50% suport propria greutate, tolernd-o 50% - 100% suport n totalitate propria greutate 100% Sta iunea unipodal : Urc , coboar sc rile:

posibil uor

imposibil dificil imposibil

162

Criterii de revenire n antrenament i competi ie (cel mai larg acceptate): examen neurologic normal; lipsa inflama iei persistente; f r consum de medicamente antiinflamatoare i antialgice; s nu prezinte instabilitate articular , cu blocaj; abilitate de a alerga f r jen (ciclic); for a muscular de cel pu in 80 %-85 % din for a muscular a membrului opus; testele de efort la valori cel pu in medii. Bibliografie 1.Dr gan, I.; (1994)- Medicin sportiv aplicat , Editura Editis, Bucureti; 2.Kiss J.,(2002) Fiziokinetoterapia i recuperarea medical , Ed. Medical Bucureti; 3.Panait, Gh., ( 2002) -Ortopedie Traumatologie practic , Editura Publistar Bucureti; 4.Psztai,Z., (2001) Kinetoterapia n recuperarea func ional a aparatului locomotor, Ed. Universit ii din Oradea; 5.Psztai,Z.,Psztai,Elisabeta, Psztai,Andrea, (2001)-Terapii-tehnici-metode complementare de relaxare, decontracturare folosite n kinetoterapie, Ed. Logos, Gala i; 6.Poienariu,D., Petrescu, P. i colaboratorii (1981) - Traumatoiogie i recuperare func ional la sportivi, Editura Flac ra- Timioara; 7.Sbenghe T, (1981), Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor; Ed. Medical Bucurti

163

6.4. KINETOTERAPIA N BOLILE REUMATISMALE

Obiective : Cunoaterea tipurilor de afec iuni reumatismale; Clasificarea lor dup practica obinuit n abordarea tratamentului kinetic. Posibilitatea de informare i documentare rapid , fie a pacien ilor, fie a cadrelor medicale implicate n tratamentul kinetic. Posibilitatea cunoaterii gradului i formelor de afectare a aparatului locomotor, a altor aparate i sisteme ale organismului uman.

Con inut: 6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor i sistemelor 6.4.1.1.Afec iuni reumatismale ale membrelor superioare 6.4.1.2.Afec iuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3.Afec iuni reumatismale ale membrelor inferioare Cuvinte cheie: Investigare clinic ; Evaluare func ional ; Tratament kinetic; Recuperare.

6.4.1. Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor i sistemelor 6.4.1.1. Afec iuni reumatismale ale membrelor superioare Este o parte extrem de important a aparatului locomotor care realizeaz integrarea organismului n mediul nconjut ror, rezolv necesit ile de intreven ie ale fiin ei umane n toate domeniile de activitate, putnd fi,deci considerat o adev rat prelugire a creierului, rezolv prehensiunea precum i apropierea i dep rtarea obiectelor de corp, este mijloc de comunicare i expresie, contribuie la locomo ie. Afectarea de orice fel a membrului superior duce la prejudicii majore, de aceea kinetoterapia este extrem de util n profilaxia, tratamentul i recuperarea afec iunilor reumatismale ale membrului superior. Poliartrita reumatoid (P.R.), reprezint o afec iune inflamatorie a esutului conjunctiv, cu evolu ie cronic , caracterizat clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evolu ii spre deform ri i anchiloze de etiologie multifactorial . Alte denumiri ale poliartritei reumatoide: Boala Charcaut, Reumatism cronic progresiv, Poliartrit cronic evolutiv , Artrit reumatoid . Criteriile A.R.A. (American Rheumatism Association) de dioagnosticare a P.R.: 1. Redoare matinal ; 2. Durere n cel pu in o articula ie; 3. Tumefierea cel pu in a unei articula ii timp de 6 s pt mni; 4. Tumefierea unei alte articula ii peste un interval de 3 luni; 5. Tumefierea articular simetric; 6. Noduli subcutana i; 7. Modific ri radiologice; 8. Modific ri n lichidul sinovial; 8. Reac ii de tip Waaler Rose. Conform acestor criterii diagnosticarea poliartritei reumatoide este posibila n func ie de ndeplinirea acestor criterii. Putem vorbii de poliartrita posibila, probabila, definit i clasic . Leziuni i deform ri determinate de P.R.: La nivelul pumnului: Tumefac ia pumnului prin sinovita radiocarpian . 2. Sindrom de cap cubital. 3. Redoarea pumnului mai ales n flexie. La nivelul minii i degetelor: 1. Devia ia cubital a degetelor. 2. Devia ia n gt de leb d a degetelor. 3. Deforma ia n butonier a degetelor (invers dect cea n gt de leb d ). Deformarea policelui n Z.

164

Obiectivele kinetoterapiei n P.R. 1. Realiniamentul i corectarea axelor articulare n scopul men inerii mic rii n axe i planuri anatomice normale; 2. Prentmpinarea deform rii articula iilor; 3. Men inerea sau creterea mobilit ii articulare pentru a permite men inerea amplitudinii de micare n limite func ionale; 4. Men inerea sau creterea for ei musculare; 5. Recuperarea prehensiunii. Alte forme inflamatorii de reumatism la nivelul minii. 1. Reumatismul poliarticular acut. 2. Reumatismul psoriazic (P.R. psoriazic ); 3. Guta (P.R. gutoas reomatism metabolic) Obiectivele kinetice men ionate mai sus se aplic n mod curent i acestor forme de manifestare n mod individualizat i creator din partea kinetoterapeutului Mna artrozic . Spre deosebire de formele inflamatorii, mna artroizic cu toate formele de manifestare, corespunde formelor de reumatism degenerativ. Forme de manifestare: Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) sunt prezente ini ial la index i medius, ulterior i la celelalte degete, adesea simetric la ambele mini. Instalarea acestor nodozit i determin limitarea mobilit iii interfalangiene distale. Artrozele interfalangiene proximale (nodulii Bouchard). Aspectul pe care l dau minii aceti noduli este de ngroare i tumefac ie la nivelul I.F.P., cu limitarea mobilit ii. Rizartroza (artroza metacarpofalangian ) a policelui reprezint o tumefac ie i deformare a articula iei trapezometacarpiene cu pozi ia policelui n adduc ie i felxie. Boala Dupuytren (retrac ia aponevrozei palmare), se mai cunoate i ca boala Lederhose. Se caracterizeaz prin ngroarea i retrac ia aponevrozei palmare n zona mijlocie a palmei printr-o reac ie fibroblastic a aponevrozei. Obiectivele de tratament kinetic n aceste forme artrozice degenerative ale minii se reg sesc n obiectivele men ionate mai sus. Toate formele reumatismale inflamatorii i degenerative men ionate beneficiaz i de posibilitatea interven iei chirurgicale, rezolvnd o parte din obiectivele de tratament obligatorii. Ceea ce r mine sigur de domeniul kinetoterapiei este p strarea i recuperarea mobilit ii articulare, a for ei i a ndemn rii. Ergoterapia, al turi de kinetoterapie rezolv analitic (Kinetoterapia) i sintetic (Ergoterapia) problema prehensiunii cu diferitele ei tipuri cunoscute. Tehnici i metode aplicate n afec iunile reumatismale ale minii: 1. Tehnicile anakinetice, imobilizarea i posturarea se ntrebuin eaz , mai ales, n faza acut pentru men inerea formei pumnului, minii i degetelor pentru prentmpinarea deforma iilor posibile. Aceste tehnici au dezavantajul pierderii for ei musculare i a instal rii anchilozelor par iale sau totale. De aceea aparatele de mobilizare pot fi amovibile, adic permit par ial micarea sau seriate, adic pozi ia de imobilizare se schimb n mai multe serii pe direc iile anatomice i fiziologice normale, combinndu-se flexia cu extensia, abduc ia i adduc ia, etc. 2. Tehnicile kinetice, dinamice, permit micarea ncepnd cu exerci ii pasive i terminnd cu exerci ii active cu autorezisten i rezisten , cu ngreuieri i obiecte (mai ales pentru reeducarea prehensiunii). Se vor ntrebuin a mai ales tehnicile de promovare a mobilit ii n cazul afec iunilor, care produc anchiloz par ial sau total i/sau deform ri. Aceste tehnici sunt: micarea activ de relaxare, opunere, stabilizare ritmic , rota ie ritmic , inversare lent i cu opunere, contrac ii repetate i secven ialitate pentru nt rire. Ele ntrebuin eaz diferite tipuri de contrac ie muscular : izotonic , izometric i diferite combina ii ntre aceste tipuri de contrac ie. n P.R. este de evitat mobilizarea pasiv , preferndu-se automobilizarea. Sunt total contraindicate trac iunile, iar dintre tipurile de contrac ie muscular izometria, deoarece exercit presiuni intraarticulare. Va fi respectat cu mare stricte e principiul nondolorit ii, iar pacientului i se va cere o participare activ i contient n timpul tratamentului. Acest tip de participare creeaz premizele pentru nv area corect a exerci iilor, ceea ce duce la eficientizarea autotratamentului. Cotul reumatismal. Cotul este o combina ie de 3 articula ii oferind minii i antebra ului posibilitatea apropierii i dep rt rii de corp. Este articula ia intermediar a membrului superior, aa cum genunchiul este articula ia intermediar a membrului inferior.

165

Afec iuni reumatismale inflamatorii i degenerative ale cotului: Poliatrita reumatoid (P.R.) men ionat mai sus; Poliartrita gutoas ; Poliartrita juvenil (o form particular a poliartritei reumatoide care afecteaz i copiii mici); Reumatismul articular acut; Artrozele cotului; Reumatisme abarticulare ale cotului: 1.Epicondilita; 2. Epitrohleita; 3.Olecranalgia Patologia cotului, indiferent de etiologie, determin una sau mai multe din urm toarele situa ii: redoare articular , instabilitate articular sau disfunc ie-neuromuscular . Diferitele forme de afec iuni reumatismale inflamatorii ale cotului, mai ales n cazul poliartritelor, datorit istal rii redorii articulare, a esutului conjunctiv (a capsulei articulare, n mod deosebit) se instaleaz precoce limitarea extensiei, evolu ia putnd fi, de cele mai multe ori, spre anchiloz n semiflexie (mai ales poliartrita juvenil ) cu compromiterea grav (instalarea de handicap) a unor mic ri din cadrul A.D.L.-urilor i a activit ilor profesionale. Celelalte forme de suferin e ale cotului (cele artrozice), se instalez mai ales ca urmare a unor luxa ii, fracturi sau microtraumatisme repetate. Dintre formele abarticulare amintim: Epitrohleita, care este o tendinit de inser ie a muchilor epitrohleieni cu manifest ri dureroase la nivelui cotului i pumnului n cadrul mic rii de flexie a antebra ului pe bra , contra unei rezisten e; Epicondilita este tot o tendinit de inser ie a muchilor extensori, durerea se manifest n partea extern a cotului la micarea de extensie, asociat cu prona ia; Olecranalgia este tendinita de inser ie a tricepsului, durerea apare la extensia cotului, mai ales n micarea cu contrarezisten . Obiective kinetice de tratament i recuperare a cotului: 1.Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (pozi ion ri i postur ri n limite func ionale); 2. Rectigarea mobilit ii func ionale i normale prin exerci ii dinamice ncep nd cu exerci ii autopasive(exerci iile pasive sunt total contraindicate din cauza apari iei brute a durerii la cea mai mic amplitudine); 3. Tonizarea musculaturii pentru rectigarea for ei musculare i a stabilit ii n diferite grade de flexie i extensie. Tehnici utilizate: Pentru refacerea for ei - inversare lent i inversare lent cu opunere, contrac ii izometrice n zona scurtat , izometrie alternant . Pentru refacerea mobilit ii - ini iere ritmic , relaxareopunere, relaxare-contrac ie, stabilizare ritmic , rota ie ritmic , exerci ii active cu obiecte i cu rezisten a corpului (flot ri). Se preteaz foarte bine metodele Klapp, Kabat i Bad Ragaz (hidrokinetoterapia), precum i notul terapeutic. Ca principii de respectat sunt: principiul nondolorit ii, principiul accesibilit ii ( de la uor la greu, de la simoplu la complex, de la apropiat la ndep rtat), principiul particip rii contiente i active cu avantajul cre rii premizei de autotratament. Um rul reumatismal. Um rul este regiunea anatomic a aparatului locomotor, care asigur , n condi ii de mobilitate i stabilitate micarea ntregului membru superior. Mobilitatea for ei i stabilitatea la acest nivel asigur celelalte func ii de micare ale segmentelor membrului superior: (bra , cot, antebra , mn ). Afec iunile reumatismale ale um rului: - Artritele cronice ale um rului, din care amintim spondilita anchilozant (este tratat n subcapitolul Coloana vertebral . De men ionat c doar 5-10% din cazurile de spondilit afecteaz i umerii n stadiul ini ial al bolii, dar n stadiile avansate procentul afect rii este mult mai mare. Afectarea este ntotdeauna bilateral . Semnele clinice n spondilita anchilozant sunt cele specifice din poliartrita reumatoid , dar particularizate la um r. n toate situa iile sunt leza i muchii rotatori, ceea ce duce la o artroz acromioclavicular dureroas . - Artrozele um rului ca localizare sunt rare i de obicei apar ca urmare a unor st ri posttraumatice sau microtraumatisme suferite anterior. Ele fac parte din contextul general al poliartrozelor. - Periartrita scapulo-humeral (P.S.H.) este de fapt o afec iune heterogen din grupul reumatismelor abarticulare. Localizarea proceselor reumatismale inflamatorii sau degenerative la nivelul structurilor periarticulare determin suferin e specifice la nivelul tendoanelor, burselor i capsulei articulare. Acestea reprezint aproximativ 80 % dintre afec iunile um rului, n accelerarea leziunilor degenerative i n 166

producerea inflama iei care contribuie la generarea unui tablou clinic caracterisrtic sunt incriminate: traumatismele, microtraumatismele, expunerea prelungit la frig, factorii de stres. n periartrita scapulo-humeral , leziunile sunt localizate mai ales la nivelul articula iei scapulohumerale, mai ales leziuni la nivelul tendonului muchiului supraspinos, al bicepsului brahial, caracterizate prin necroze, rupturi par iale i totale precum i calcifieri. Sunt cazuri n care pot fi incriminate leziuni la nivelul capsulei glenohumrale, a c rei inflama ie evolueaz c tre fibroz realiznd aspectul de um r blocat. Cele mai dificile cazuri sunt datorate rupturii unor tendoane n special a celor patru muchi rotatori, care alc tuiesc calota rotatorilor, avnd ca urmare aspectul clinic de um r pseudo-paralitic. Factorii nervoi mai bine cunoscu i n ultima vreme care pot fi incrimina i sunt: nevralgia cervicobrahial , Zona Zoster (sistemul nervos periferic) i hemiplegia, boala Parkinson, traumatismele cerebrale etc. (n sistemul nervos central). Alte situa ii generatoare n P.S.H. sunt: angina pectoral , preinfarctul i infarctul miocardic, interven iile chirurgicale pe pl mni (toracotomii), toracoplastii, cancerul de sn operat. O categorie de factori incrimina i, dar greu de evaluat este expunerea la frig sau alternan a frig-cald, boli profesionale (minerii, oferii de curs lung ). To i aceti factori, unii laten i clinic, genereaz starea de uzur a esuturilor moi, periarticulare, n mod deosebit la nivelul articula ie scapulo-humerale, afectnd direct sau indirect i celelalte articula ii ale um rului. P.S.H.-ul evolueaz n pusee dureroase, genernd impoten func ional n faza acut i tendin spre anchiloz par ial n afara puseului. Din punct de vedere clinic P.S.H-ul include 3 forme de suferin : um rul dureros simplu (tendinita supraspinosului i a bicepsului), um rul dureros acut (bursita subacromiodeltoidian ), um rul blocat, um rul pseudo-paralitic. Obiectivele tratamentului kinetic n P.S.H. 1. Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (n puseu acut), postur ri i imobiliz ri de scurt durat ; 2. Refacerea mobilit ii n articula iile centurii scapulare; 3. Tonizarea musculaturii; 4. Redobndirea stabilit ii i a abilit ii mic rilor controlate. Tehnici i metode kinetice: Pentru restabilirea mobilit ii n stadiu de puseu acut, imobilizarea i posturarea se vor ntrebuin a schimbnd la intervale scurte de timp unghiul de deschidere (abduc ieadduc ie, flexie-extensie, rota ie intern -rota ie extern ). Pot fi ntrebuin ate cu succes exerci ii pasive, n mod special cele auto-pasive, dar se va c uta o trecere ct mai rapid la exerci iile active i active cu rezisten . Pentru a ob ine o mai eficient tonizare n timp scurt, se vor promova exerci iile izometrice (cu contraindica ie n cazurile de preinfarct i infarct miocardic). De asemenea exerci iile izotonice, au avantajul c rezolv simultan att redobndirea mobilit ii ct i a for ei. Sunt multe combina ii de exerci ii care se compun din alternan a contrac ie izometric -contrac ie izotonic n lan cinematic nchis i deschis. Ca tehnici amintim: ini iere ritmic , micare activ de relaxare-opunere, contrac ii repetate, relaxare-contrac ie, stabilizare ritmic , inversare lent , inversare lent cu opunere, izometrie alternant (cu respectarea contra-indica iilor), rota ie ritmic . Metodele folosite: Klapp, Kabat i Bad Ragaz, metoda Codman, notul terapeutic, jocul cu mingea n ap etc. Principiile n abordarea tratamentului kinetic sunt: cel al nondolorit ii, al accesibilit ii n cadrl c ruia, ca o particularitate, se va trece treptat de la exerci ii kinetice n lan cinematic nchis, apoi semideschis i la sfrit lan ul cinematic deschis. Tonizarea muscular de va rezolva simultan cu rectigarea mobilit ii i stabilit ii. Pentru atingerea unui nivel func ional este suficient a se ajunge la for a 4 (pe scara 0-5). Nu sunt contraindicate exerci iile pasive, dar este bine a se ajunge c t mai repede la cele cctive. n timpul edin elor de kinetoterapie este indicat ca ritmul de execu ie a mic rilor s se fac n ritmul respira iei deoarece este un ritm biologic, uor suportabil, iar exerci iile s nu dep easc patru timpi, de preferin doi timpi. n formele de reumatism inflamator (spondilita anchilozant , poliartrita reumatoid ) umerii sunt afecta i n mod deosebit n pusee i mai ales n stadiile avansate de evolu ie. Tratamentul kinetic se nuan eaz n func ie de starea de puseu sau faza cronic i se aplic simltan cu rezolvarea obiectivelor specifice ale acestor boli. 167

6.4.1.2. Afec iunile reumatismale ale coloanei vertebrale Coloana vertebral pe bun dreptate este considerat a fi organul axial al aparatului locomotor. Orice afectarea a sa precum i alte forme patologice duce, indirect, la afectarea aparatului, a locomo iei, cu pericolul de instalare a handicapului. Din punct de vedere clinic articula iile care pot fi afectate n afec iunile reumatismale sunt: atricula iile disco-somatice, articula iile, interepifizale, articula iile aparatului ligamentar. A. Forme inflamatorii de reumatism la nivelul colonei vertebrale Spondilita anchilozant . Cea mai cunoscut form de reumatism inflamator la nivelul coloanei vertebrale este aceast boal , c reia i se mai spune i Boala Bechterew, boala Strumpell-Pierre Marie etc. Etiologie ei este nc insuficient cunoascurt . Predominan a ei la b rba i este recunoscut de statisticile medicale. Sunt suspecta i mai mul i factori neinfec ioi, dar mai ales cei infec ioi i factorii genetici. n cadrul teoriei interpret rii moleculare i se rezerv antigelului HLA-B27 un rol patogenetic de mare certitudine. Leziunile ce le provoac sunt la nivelul articula iilor periferice (inflama ia) la nivelul coloanei (osificarea capsular ), la nivelul articula iilor sacro-iliace (inflama ie i sinostoz ) la nivelul discurilor intervertebrale (inflama ie i osificare) la nivelul aortei (inflama ie). Deci, din cele prezentate, rezult patru tipuri de leziuni (inflama ie, osificare, fibrozare, depuneri de amiloid). Aceast boal cunoate o evolu ie de cele mai multe ori ndelungat i specialitii au c zut de acord asupra a patru stadii de evolu ie, apreciindu-se func ionalitatea coloanei din punct de vedere articular i muscular. Stadiul ini ial este cel de sacro-ileit , fiind afectate doar articula iile sacro-iliace (dureri locale nocturne, uoar subfebrilitate, st ri de inconfort. Stadiul doi afecteaz mobilitatea regiunii lombare dinspre sacru spre lombar nalt . Stadiul trei se manifest prin anchiloz aproape total la nivelul coloanei lombare, afectnd totodat coloana toracal , inclusiv articula iile costo-vertebrale.Este limitat respira ia de tip toracal. Stadiul patru fixeaz ca un b de bambus coloana lombar , toracal i cea cervical (par ial) pn la diminuarea drastic n articula ia atlanto-axoidian i atlanato-occipital . Este ultimul stadiu de evolu ie i handicapul este major. De fapt, handicapul se instaleaz nc din stadiul trei. Kinetoterapia, n cadrul tratamentului complex al spondilitei anchilozante este foarte important . n spondilita anchilozant obiectivele se subordoneaz stadiilor de evolu ie. n stadiul unu de evolu ie activitatea coloanei este cvasifunc ional . Practic, dac boala este depistat din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte trziu, pacientul avnd o via absolut normal . Din punct de veedere kinetic ne vom propune n perioadele de puseu o pozi ionare a corpului corect (pat tare cu o pern mic sub ceaf ) i apoi de ndat ce se trece la faza subacut i cronic exerci ii de for i mobilitate n toate axele i planurile anatomo-fiziologice. Respira ia va fi intens ntrebuin at , o dat pentru o bun oxigenare n cadrul efortului apoi pentru ob inerea unui ritm de lucru optim. Foarte important este ca s prentmpin m pierderea mobilit ii n articula iile costo-vertebrale. Pacientul trebuie contientizat de efectele bolii n stadiile avansate, de nsuirea igienei zilnice i a necesit ii efectu rii unui program zilnic cu exerci ii simple i eficiente. Stadiile doi i trei de evolu ie au ca obiective p strarea i rectigarea mobilit ii coloanei, dac este posibil revenirea la starea de mobilitate avut nainte de ultimul puseu. Este important p strarea mobilit ii la articula iile sus men ionate, mai ales a celor costo-vertebrale. O anchiloz par ial n aceste articula ii duce la diminuarea expansiunii toracice n inspira ie i expira ie, ceea ce este grav pentru ventila ia pulmonar cu toate consecin ele. n aceste stadii kinetoterapia mai are i rolul de a men ine coloana n forma ei fiziologic , dac se poate p strnd intacte curburile sale normale, chiar dac mobilitatea s-a diminuat par ial. Stadiul patru pretinde conservarea ct mai bun a mobilit ii restante n segmentele afectate i o preocupare major pentru mobilitatea coloanei n segmentul cervical. Umerii i oldurile, fiind afectate i ele, kinetoterapia va pune un accent deosebit i pe p strarea mobilit ii articulare i a for ei musculare la nivelul acestor zone anatomice. Practic, stadiul patru de evolu ie clinic poate fi bine tolarat de pacient dac din punct de vedere func ional pacientul r mne n stadiul trei. Acest lucru este posibil dac pacientul este monitorizat i dispensarizat.

168

Tehnici i metode: Accentul se va pune pe p strarea mobilit ii articulare, lucrndu-se special pentru fiecare segment al coloanei n parte i pentru coloan n ansamblul ei. For a se subordoneaz mobilit ii i se va pune accent pe muchii paravertebrali ai coloanei, pe muchii intercostali i pe diafragm. Exerci iile izometrice vor fi folosite pu in deoarece s-ar putea s fie afectat aorta, de aceea vor fi mult ntrebuin ate exerci iile izotonice. Anakinezia va fi promovat doar pe parcursul perioadelor de puseu i se vor subordona prentmpin rii instal rii unor curburi deformante. Ca tehnici amintim: inversarea lent i cu opunere, micarea de relaxare-opunere, progresia cu rezisten . Ca metode sunt indicate: hidrokinetoterapia i notul terapeutic, metoda Kabat (ritmat de respira ie), metoda Klapp (adaptat pentru spondilita anchilozant ). De remarcat c pe m sur ce boala evolueaz spre stadiile terminale interven ia kinetic nu scade ca importan , dar se mpu ineaz mijloacele de interven ie. Practic, de ndat ce s-a pus diagnosticul acestei boli interve ia kinetic este o parte a profilaxiei secundare i ter iare. Trecerea dintr-un stadiu n cel lalt se face prin evaluare i apreciere clinico-func ional . Aceste evalu ri se fac obligatoriu de cteva ori pe an i mai ales dup fiecare puseu. Din punct de vedere kinetic este ideal dac se ajunge la rec tigarea func iilor coloanei de mobilitate i for avute nainte de ultimul puseu. Principiile care trebuie respectate n spondilita anchilozant sunt: Principiul nondolorit ii, principiul accesibilit ii, participarea constant i activ a pacientului. B. Afec iunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale Aceste boli sunt echivalentul la nivel axial al bolilor degenerative articulare periferice. Dac la nivelul acestor articula ii este afectat cartilajul hialin, la nivelul coloanei, aceste boli sunt rezultatul st rii de uzur ce apare n urma suprasolicit rilor prin nc rcare mecanic . Cervicartroza. Este boala reumatismal degenerativ a coloanei cervicale determinat de uzura discurilor intervertebrale care include mai multe suferin e: - discartroza cervical , cu sau f r hernie discal , - uncartroza - degenerescen a ligamentelor intervertebrale. Toate aceste suferin e afecteaz aproape exclusiv partea inferioar a coloanei cervicale (n special C5 C7). ntre factorii favorizan i specifici acestei afec iuni se num r anomaliile congenitale de tipul gt scurt. n contextul cervicartrozei au fost descrise urm toarele sindroame: - Cervicalgia cronic non-radicular . Substratul morfologic este determinat de o discartroz incipient plus artroza interapofizar posterioar , ce determin trac iuni minore pe ligamente. - Cervicalgia acut rigidizant (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic este determinat de o protruzie discal plus artroza interapofizar posterioar . - Nevralgia cervico-brahial . Substartul morfologic este o hernie discal cervical . - Insuficien a vertebro-bazilar .Substratul morfologic este dat de uncartroz . Dorsartroza. Este mai frecvent la adul i i la vrstnici. - Dorsalgia cronic , datorat unei discartroze mai frecvent n zona mijlocie a coloanei vertebrale dorsale mai ales n cadrul unei spondiloze deformante, n zona inferioar , sau printr-o artroz a articula iilor costotransversale i costovertebrale (mai ales n partea inferioar a coloanei dorsale). - Dorsalgo sau dorsalgia acut rigidizant . Prezint o oarecare similitudine cu lumbago. Se datorete unei protuzii i hernii discale toracale. - Cifoza senil Schmorl, are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros n regiunea dorsal mijlocie ceea ce va determina rupturi translamelare anterioare i laterale cu pensarea anterioar i apoi o scleroz anterioar a spa iului discal, osteofitoz anterioar i apoi o scleroz anterioar a discurilor. Afec iunea apare la indivizii de peste 70 de ani.

169

- Artroza articula iilor interapofizare posterioare. Afec iunea se comport patologic ca i afec iunile periferice, cu deosebirea c , aceast artroz este rareori mecanic . Localiz rile sunt la nivelul D10-L2 i lombar inferior L3-S1. Caracteristic pentru aceast afec iune este manifestarea simptomatic la distan , distal fa de sediul leziunii. Cnd apar fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie caracteristic fiec rei zone. Sindroame clinice lombare La nivelul coloanei lombare, att datorit structurii sale ct i a particip rii ei func ionale la ansamblul func ional i biomecanic al organismului, pot ap rea o serie de afec iuni, manifestndu-se n contextul unor sindroame. n alte tipuri de suferin e nemecanice ca de exmplu: inflamatorii sau tumorale, istoricul i anamneza sunt cu totul altele. Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezint o simptomatologie oarecum comun sub aspectul durerii, un aa-zis complex dureros simptomatic comun: dureri lombare i care iradiaz n fes ; dureri parasacrate; dureri peritrohanteriene; dureri scleromiotomiale (referite) care se extind pn la genunchi; semne neurologice obiective absente. A.Sindromul rahidian care se prezint cu trei tipuri de manifest ri: a. Manifest ri statice: atitudini vicioase (scolioz , hiperlordoz , aplatizarea lordozei); b. Manifest ri dinamice: limitarea func ional a mic rilor n cursul unor activit i cotidiene; limitarea flexiei, a mic rilor de lateralitate, dificult i de mers; existen a unei neconcordan e ntre mic rile pasive i active; fenomenul de arc dureros; mic ri dezaxate. c. Manifest ri locale. B. Sindromul dural datorit unui conflict disco-radiculo-dural, care poate prezenta dou forme sub aspectul durerii: a. cu durere spontan dural - determinat de presiunea unei hernii discale asupra durei mater. b. cu durere dural provocat - prin anumite manevre. C. Sindromul neurologic, se realizeaz prin compresiunea pe elementele neurale n canalul rahidian sau n gaura de conjugare (tulbur ri de sensibilitate). D. Sindromul ligamentar: a. algii ligamentare acute; b. algii ligamentare cronice. E. Sindromul psihic nso ete orice durere i mai ales cronic , putnd determina psihizarea afec iunii. F. Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizeaz prin dureri de tip mecanic care se amelioreaz n repaus i se accentueaz la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii corespund complexului dureros simptomatic comun. G. Sindromul sacroiliac i/sau piramidal. H. Prolapsul disacal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut discogen); discopatia lombar stadiu II. I.Sindroame de origine fascial (sindroamele miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativ i se manifest prin miogeloze, zone dureroase cu sediul n straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muchi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente, sau active, ca indura ii circumscrise din musculatura dorsal inferioar lombar , p tratul lombar, fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul. a. Stenoza de canal vertebral. Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea fiind de domeniul chirurgical. b. Sindromul de tunel neural. Sindrom nrudit cu sindromul de tunel carpian. Este datorat unei osteofitoze posterioare sau postero-laterale n gaura intervertebral . Hernia de disc lombar cu afectarea radicular nevralgia sciatic (lombosciatica). Nevralgia sciatic este o algie radicular care traduce suferin a unei r d cini a nervului sciatic i mult mai rar o 170

atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezult , n majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei herneii intrarahidiene la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 sau L5-S1. Sindromul de sciatic poate ap rea ca un simptom al unei afec iuni de alt natur sciatica simptomatic sau secundar sau poate ap rea ca o sciatic primar , idiopatic - prin hernie de disc. Sciatica secundar unor afec iuni generale cu r sunet pe nervul sciatic: intoxica ii endogene; intoxica ii exogene; procese inflamatoare specifice (infec ioase), nespecifice, degenerative, tumorale; scleroza n pl ci, arahnoiditele, infec ii neurotrope, tumori ale m duvei, ale nveliurilor m duvei; spondilitele specifice: TBC, stafilococice, streptococice; discitele specifice, procese inflamatorii nespecifice, spondiloza, tumorile vertebrale, st ri traumatice ale coloanei, spondilolisteza, spondiloza; sacroileitele specifice i nespecifice, osteitele bazinului, tumori ale oaselor bazinului, afec iuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine, uterul gravid); i unele afec iuni inflamatorii, degenerative i tumorale ale oaselor, tendoanelor, fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic. Sciatica primar : a. Reumatic - foarte rar ntlnit , ap rnd datorit prezen ei unor noduli reumatici n esutul conjunctiv perineural. b. Prin hernie de disc: sciatica medular , sciatica radicular i sciatica troncular . Anatomopatologic, cauza sciaticii prin hernie de disc este fie o afectare degenerativ a discului, fie o herniere a lui. Dup vrsta de 30 de ani apar primele modific ri de degenerescen a discului. La nivelul inelului fibros are loc o sc dere a elasticit ii fibrelor circulare i radiare, iar la nivelul nucleului pulpos scade capacitatea lui hidrofil ceea ce d posibilitatea producerii leziunilor traumatice cu ruperea par ial sau total a inelului fibros ceea ce va determina protruzia discului, fie pe linia median , fie lateral, situa ie n care produce compresiunea r d cinii nervoase pe planeul posterior osos al g urii de conjugare. Din punct de vedere anatomic se descriu trei faze de producere a herniei discale: Faza I- fisura inelului fibros- f r protuzie, manifest clinic prin discopatie, lombalgia comun . Faza II ruptura incomplet a inelului cu excentrarea discului spre gaura de conjugare realiznd compresiunea- clinic manifestndu-se prin sciatica recidivant . Faza III ruptura total a inelului cu r sfrngerea capetelor inelului fibros n gaura de conjugare cu compresiunea corespunz toare i cu pierdere de substan de la nivelul nucleului pulpos care va protruziona, va hernia ceea ce va duce la sc derea n l imii discului. Obiective kinetice n afec iunile degenerative ale coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare. 1. relaxarea muscular paravertebrale; 2. combaterea durerii; 3. asuplizarea articular i combaterea curburilor nefiziologice, a devia iilor coloanei vertebrale i a mic rilor dezaxate; 4. ob inerea stabilit ii coloanei vertebrale n static i dinamic , n condi ii de desc rcare i n nc rcare treptat a ei; 5. tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea acesteia las abdomenul inferior s cad nainte provocnd astfel accentuarea curburii lombare cu pericolul instal rii unor suferin e discogene lombare; 6. tonizarea muchilor gambei (triceps sural i peronieri care sunt afecta i n sindroamele sciatice). Tehnici i metode indicate Cea mai utilizat metod este metoda Williams care se aplic fiec rui pacient n mod creativ n urma unor evalu ri clinice i func ionale. Aceast metod se poate aplica i n condi ii de hidrokinetoterapie. Sunt indicate unele stiluri de not terapeutic (crawl pe spate). Alte metode: metoda Kabat, metoda Klapp, metoda Mc Kenzie (mai ales pentru afec iunile discale nalte (T12-L1 i L1-L2), deasemenea aplicate n mod creativ i personalizat. (de la caz la caz). Ca principii ale tratamentului kinetic se recomand asocierea respira iei la programul Willliams (flexia pe expir revenirea din flexie pe inspir) ; nondoloritatea ; nc rcarea treptat a coloanei vertebrale cu trecerea succesiv de la o etap la alta a programului Williams i a metodei Klapp (se aplica principiul accesibilit ii). Este deosebit de important participarea activ a pacientului i nsuirea exerci iilor de c tre pacient n ordinea propus de kinetoterapeut. 171

6.4.1.3. Afec iuni reumatismale ale membrelor inferioare Este partea aparatului locomotor care asigur locomo ia, mersul n ortostatism prin succesiunea pailor efectua i.Mobilitatea n condi ii de stabilitate a membrului inferior este asigurat de toate articula iile mari i mici ale membrului inferior: old, genunchi i articila ia tibio-tarsian precum i de articula iile labei piciorului. A. oldul reumatismal . Patologia oldului reumatic este dominat pe de o parte de coxartroze iar pe de alt parte de coxitele din poliartrita reumatoid i alte forme inflamatorii. Coxartrozele primitive (cca 40-50% din coxartrozele) aparent f r cauze bine definite, pe un old f r anomalii morfologice, la vrsta de 50-60 de ani, uneori n cadrul unei boli artrozice generale. Este o coxartroz de obicei bilateral cu coxometrie normal . n general au o evolu ie lent . Marea majoritate a coxartrozelor primitive beneficiaz de tratamente conservatoare i n special balneo-fizioterapeutice de recuperare. Coxartrozele secundare (50-60%) ridic cele mai dificile probleme de recuperare. ntr-un anume procent putem stabili c la originea coxartozei se afl o luxa ie congenital de old sau o subluxa ie. Marea majoritate ns au la origine o displazie coxofemural simpl , o form minor de subluxa ie. Interven ia chirurgical ct mai precoce permite i o recuperare mai bun . n cazurile avansate din punct de vedere kinetic, se intervine mai pu in la nivelul oldului i mai mult n problemele ridicate de supraponderabilitate. Coxita reumatoid apare n contextul tabloului clinic al unei poliartrite reumatoide evoluate. Coxitele din spondilartrita anchilozant (forma rizomelic ) se pot prezenta sub patru forme: forma eroziv i distructiv (idem ca n poliartrita reumatoid ) ; forma hiperostozant ; forma osifiant cu anchiloz osoas ; forma mixt , eroziv-constructiv . Simptomatologie. Indiferent de etiologia coxartrozei, ea prezint cteva semn comune, astfel c ntr-o coxartroz avansat decompensarea poate fi algic , inflamatorie, static , muscular i dinamic . Durerea este declanat de modific rile de la nivelul structurilor articulare, datorit contracturilor musculare, tendinitelor muchilor de for . Durerea este ini ial mecanic apare la pornire, apoi permanent , mai intens la urcatul i cobortul sc rilor. Poate fi proiectat pe fa a anterioar a coapsei spre genunchi. Stadiile func ionale de evolu ie ale oldului reumatic. n ceea ce privete etapele de instalare a afec iunilor degenerative la nivelul oldului, acestea sunt: - Etapa I n care sunt prezente modific ri patologice congenitale sau ap rute, dar nu sunt leziuni la nivelul articula iei. La acest nivel coxartroza primitiv este reversibil ; - Etapa II este etapa apari iei leziunilor minime (stadiul preartrozic, cu leziuni posibil reversibile) ; - Etapa III modific ri anatomice cu repercursiuni asupra func iei articula iei caracteristice pentru stadiul de artroz coxo-femural cu expresie radiologic bine definit . Igiena articula iilor oldului. M suri profilactice la nivelul articula iei oldului: evitarea ortostatismului prelungit. Pacien ii care sunt predispui sau manifest un nceput de coxartroz , sunt sf tui i s se reorienteze profesional, s evite mersul prelungit pe jos. De men ionat c mersul pe jos pentru ntre inerea func ionalit ii oldului este necesar cu condi ia respect rii unei doz ri riguroase, coroborate cu alte m suri de igien corespunz toare ca purtarea bastonului, ajutnd astfel la desc rcarea oldului bolnav, pauze intermitente, evitarea mersului pe teren accidentat, s se men in o greutate corporal n limite normale (evitarea supraponderabilit ii), se va utiliza pentru plimb ri, mersul cu bicicleta, se va evita i pozi ia de eznd prelungit deoarece favorizeaz instalarea flexumului de old, se va utiliza corect bastonul, partea opus oldului bolnav, trecnd greutatea pe oldul s n tos i baston, desc rcnd astfel oldul bolnav, n nici un caz nu se va adopta un mers chiop tat (pentru a nu purta baston !), dac nu exist inegalitate ntre lungimea membrelor inferioare aceasta se va corecta ncepnd cu o diferen mai mare de 0,5mm, se vor evita purtarea tocurilor nalte la nc l minte, programele de gimnastic se vor executa de 1-3 ori pe zi, program

172

compus din exerci ii de mobilizare ct i de tonizare a grupelor de muchi, ce dau stabilitate oldului, se vor evita meseriile i ndeletnicirile care ncearc mult oldurile (c ratul de greut i). Obiectivele kinetice ale afec iunilor reumatice inflamatorii i degenerative ale oldului reumatic: 1.rectigarea i men inerea mobilit ii articulare m car n limite func ionale a mic rilor n articula ia coxo-femural ; 2. prevenirea instal rii rota iei externe a membrului inferior (prin posturare n repaus); 3.tonizarea musculaturii afectate, n mod deosebit a musculaturii extensoare (fesier mare), a musculaturii abductoare (fesier mijlociu i a musculaturii care asigur rota ia intern pn la o valoare ct mai apropiat de valoarea 5 (pe scara 0-5); 4. recuperarea mersului; 5. combaterea supraponderabilit ii. De fapt obiectivele kinetice n astfel de afec iuni sunt strns legate de m surile de profilaxie secundar . Tehnici i metode n tratamentul kinetic al oldului - tehnici anakinetice posturarea n condi ii de combatere a rota iei externe din pozi ia de decubit dorsal; - tehnici kinetice pentru rectigarea mobilit ii: ini iere ritmic , micare activ de relaxareopunere, contrac ii repetate, relaxare opunere, relaxare contrac ie, rota ie ritmic ; - tehnici kinetice pentru rectigarea for ei musculare: inversarea lent i cu opunere, contrac ie izometric n zona scurtat , izometrie alternant i stabilizare ritmic . Ca metode se pot utiliza hidro-kineto-terapia , metoda Klapp, metoda Kabat (diagonalele pentru trunchiul inferior i pentru membrele inferioare), aplicate n mod creativ i personalizat. Principii de tratament kinetic n coxartroze : 1. principiul nondolorit ii ( n perioadele acute se recomand repausul la pat cu protejarea oldului afectat iar n perioadele cronice lucrul cu pacientul se va face pn la limita durerii sau o limit de durere acceptat de pacient) ; 2. prelucrarea analitic a grupelor musculare afectate ( principiul accesibilit ii) ; 3. nc rcarea treptat a membrului inferior afectat (acelai principiu men ionat) ; 4. recuperarea mobilit ii articulare se va face i se va men ine la cel pu in la valoarea de 5 (scara 0-5) ; 5. participarea activ i contient precum i colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul, necesar mai ales din perspectiva nsuirii programului kinetic pentru efectuarea lui zilnice. B. Genunchiul reumatismal. Genunchiul este articula ia intermediar a membrului inferior, fiind totodat cea mai voluminoas articula ie din organism. Datorit faptului c este neprotejat de musculatur este cea mai expus la traumatisme, frig i umezeal . Din punt de vedere reumatic este dominat de artroze, artrite precum i de afectarea meniscurilor, ligamentelor, tendoanelor, burselor seroase i a capsulei articulare. Gonartroza este cea mai frecvent form de suferin reumatismal cauzat de uzura cartilajelor articulare mai ales la nivelul articula iilor femuro-patelare i femuro-tibiale. Deficitele func ionale determinate de genunchiul artrozic sunt: a. instabilitatea fie cea pasiv i activ ; b. limitarea mobilit ii articulare pe flexie, extensie sau ambele; c. mobilitate patologic . Gonartroza se poate prezenta clinic n 3 stadii: - stadiul ini ial care manifest o incapacitate uoar i intermitent de nz vorre a genunchiului n mers, uoar hipotrofie a cvadricepsului, crepita ii moderate ; - stadiul evoluat cu dureri intense care apar n ortostatism i mers, limitarea mobilit ii pn la 900; creterea n volum a genunchiului, crepita ii, uor flexum, hipotrofie i hipotonie important a cvadricepsului, instabilitatea genunchiului n mers i uneori chiar i devia ii laterale ale sale (genu valgum i genu varus) ; - stadiul final cu dureri i n repaus, frecvente inflam ri ; mobilitate sub 900, deform ri evidente ale articula iei, flexum i devia ii n plan sagital, frontal; mers greu f cnd absolut necesar utilizarea bastonului. Artritele genunchilor survenite n contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilozante periferice, poliartrite psoriazice, gut - au al turi de semnele obinuite de artrit , particularit ile afec iunii de baz . Problemele cele mai dificile sub aspectul recuper rii le ridic artritele 173

reumatoide, de obicei bilaterale i caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-patelare i femuro-tibiale, geode, osteoporoz , ngustarea interliniei articulare, dezaxa ia lateral a genunchiului. n ceea ce privete spondiartrita anchilozant forma periferic - predomin forma constructiv sau hiperostozant (cu osteocondensare i osteofitoz ). n formele n care nu s-a aplicat un tratament corespunz tor, mobilitatea este grav afectat , iar deforma iile constituite ridic probleme de recuperare chirurgical deosebit de dificile. Tendinitele de inser ie ale labei de gsc , leziunile ligamentelor laterale i a ligamentelor ncruciate, bursita prerotulian , meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau artrozele genunchilor. Obiectivele kinetice ale afec iunilor inflamatorii i degenerative ale genunchiului reumatic: 1. recuperarea stabilit ii pasive i active. Stabilitatea pasiv se ob ine prin integritatea i func ionalitatea structurilor articulare oase plus esuturi moi- n extensie 0 (zero) i la diferite grade de flexie i deflexie. Stabilitatea activ este dat de musculatura care trebuie s fie perfect func ional de valori ale for ei ct mai apropiate de 5 (scara 0-5). Valorile de 4 i +4 sunt insuficiente. Cea mai mic valoare care este n acelai timp func ional este 5 ; 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de muchi antigravita ionali (care prin contrac ia lor asigur men inerea centrului de greutate al corpului n ortostatism, mers i alergare, la n l imea bazinului osos n interiorul poligonului de sprijin) ; 3.recuperarea mobilit ii genunchiului ceea ce nseamn n primul rnd extensia 0 (zero). Orice deficit de extensie nseam diminuarea stabilit ii pasive ceea ce duce la ntrebuin area excesiv doar a stabilit ii active (oboseal muscular ), de asemenea nseamn scurtarea membrului inferior respectiv mers deformat cu scurtarea pailor cu leg narea corpului, handicap de mers. Recuperarea mobilit ii mai nseamn rectigarea unor unghiuri de flexie. Un minim func ional nseamn cel pu in o flexie de 900; o func ionalitate optim nseamn 1200 flexie, iar normalitate nseamn 1450 flexie. Este important ca micarea flexie-extensie (deflexie) s se fac cu uurin i f r durere deoarece o asemenea alternan nseamn trecere armonioas dinspre stabilitate activ spre cea pasiv i invers. Ori se tie la membrul inferior primeaz stabilitatea secondat de mobilitate. Indica ii generale de profilaxie secundar a genunchiului (asem n toare cu cele de la nivelul articula ia oldului). Men inerea unei bune func ionalit i mio-artro-kinetice la nivelul articula iei femurotibiale i a celorlalte articula ii se face printr-o respectare riguroas a regulilor de profilaxie secundar . Acestea sunt: greutatea corporal normal i evitarea supraponderabilit ii, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston, evitarea pozi iilor de flexie maxim , evitarea men inerii prelungite a unei anumite pozi ii a genunchiului, mic ri libere de flexie i extensie (f r nc rcare) dup un repaus prelungit pentru lubrifierea articula iei, mersul (dac este cazul) cu nc l minte cu talonete, evitarea tocurilor nalte, evitarea traumatismelor directe. Tehnici i metode n tratamentul i recuperarea kinetic a genunchiului reumatic n faza acut (fie c pacientul sufer de vreo form de artrit , fie c are vreo form de artroz ) sunt recomandate tehnicile anakinetice de imobilizare i posturare conservnd ct mai bine integritatea articular i tonusul muscular (prin exerci ii izometrice). ncepnd din faza subacut i apoi n cea cronic se pot ntrebuin a tehnici care utilizeaz contrac ia izometric sau combina ii de contrac ii izotonice (concentrice i excentrice) cu contrac ii izometrice pe diferite grade de flexie i extensie. Tehnici FNP: inversare lent i cu opunere, contrac ii repetate, secven ialitate pentru nt rire, inversare agonistic , micare activ de relaxare opunere, relaxare contrac ie, rota ie ritmic , izometrie alternant i contrac ia izometric n zona scurtat . Ca metode se recomand hidro-kineto-terapia - n mod deosebit pentru recuperarea mersului metoda Kabat aplicat creativ pentru problemele membrului inferior, metoda Klapp i metoda Bobath (mai ales pentru ctigarea echilibrului n mers). Ca principii de lucru amintim pe cel al nondolorit ii. Este foarte important mai ales n recuperarea mobilit ii, deoarece orice solicitare este foarte dureroas . Alt principiu extrem de important este cel al 174

accesibilit ii n forma sa de nc rcare treptat . Participarea contient i activ a pacientului este important pe de o parte pentru nsuirea de c tre pacient a programului kinetic, a indica iilor i contraindica iilor, pe de alt parte respectarea acestui principiu crete mult eficien a tratamentului. C. Piciorul reumatismal. n practica reumatologic , diagnosticul tulbur rilor statice i dinamice ale piciorului, ca i analiza tipurilor lezionale i a disfunc iilor biomecanice podologice sunt n general trecute cu vederea, f r a se aprecia corect importan a lor. Cele 26 de oase ale piciorului realizeaz un ansamblu mecanic suplu i rezistent, perfect adaptat la ortostatism i mers. Tipurile lezionale i deforma iile piciorului n afec iunile reumatismale Localizarea proceselor reumatismale la nivelul piciorului poate permite un diagnostic clinic uor atunci cnd se ncadreaz n contextul unei boli generale sau poate fi mai dificil cnd atingerea piciorului este izolat sau cnd reprezint modalitatea de debut a unei afec iuni generale. Leziunile piciorului n poliartrita reumatoid localiz rile mai frecvente ale artritelor n contextul poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor i intertarfalangienilor- realiznd deforma iicomplexe, apoi localiz ri tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de osteoperiostite erozive. Localiz rile medio-tarsiene sunt mai rare i consecin a lor este limitarea mic rilor de inversiune i eversiune. Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoid . Leziunile piciorului n spondilartrita anchilozant cele mai frecvente sunt cele calcaneene - care pot reprezenta chiar o modalitate de debut. Este vorba de tenobursita ahilian i osteoperiostita calcanean , cu predominan a proceselor de osificare, de hipertrofie i apozi ii osoase. n poliartrita psoriazic predomin artrite metatarso-falangiene, interfalangiene i tibio- tarsiene nso ite adesea de modific ri atrofice ale tegumentelor, miotendinite retractile i leziuni unghiale precum i placarde psoriazice plantare. n gut predilec ia topografic a formei acute de gut pentru articula ia metatarso-falangian i interfalangian a degetului mare este bine cunoscut . Piciorul decalficiat dureros (algodistrofia simpatic a piciorului Sudeck-Leriche) determinat de un traumatism, cu dureri difuze, tulbur ri vasomotorii i trofice i un grad de deficit motor, care ridic probleme dificile de recuperare a mersului. Obiectivele kinetoterapeutice ale afec iunilor reumatismale inflamatorii i degenerative ale piciorului reumatic : 1. n formele de reumatism inflamator i degenerativ, n fazele acute se recomand tehnici anakinetice (imobilizarea, posturarea) deoarece orice exerci iu care solicit articular i/sau muscular piciorul contribuie la suprasolicitarea i deformarea lui, de aceea i din punct de vedere kinetic este recomandabil un tratament conservator. Obiectivul num rul unu n aceste faze este combaterea durerii i conservarea formei i structurii piciorului i prentmpinarea deform rilor ; 2. n formele subacute i cronice de acalmie se poate trece la recuperarea for ei i mobilit ii prin tehnicile kinetice care ncep cu mobiliz rile autopasive (sub supravegherea kinetoterapeutului) i se continu cu cele active i active cu rezisten , nc rcnd treptat piciorul. Tehnicile active cu nc rcarea piciorului merg pn larecuperarea for ei stabilit ii i mobilit ii n ortostatism, mers (inclusiv variantele de mers), urcatcobort trepte, mers pe plan nclinat etc.; 3. n aceste faze obiectivele sunt subordonate relu rii func iei piciorului, respectiv : recuperarea mersului ca func ie esen ial a aparatului locomotor. n poliartrita reumatoid i/sau spondilita anchilozant precum i-n alte forme de reumatism inflamatoriu, dac pacientul se afl n faze avansate de evolu ie a bolii, revenirea la starea de normalitate este de cele mai multe ori imposibil , de aceea sunt necesare aparate ajut toare sau chiar fotoliul rulant, deoarece leziunile cauzate de boal sunt ireversibile. Imposibilitatea mersului (chiar i ajutat) este un handicap major cu consecin e imprevizibile. Cu alte cuvinte, recuperarea mersului i men inerea lui este obiectivul cel mai important al ntregului membru inferior. Indica ii generale de profilaxie secundar a piciorului ; evitarea ortostatismului prelungit; greutatea corporal normal i evitarea supraponderabilit ii; evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston; evitarea men inerii prelungite a unei anumite pozi ii a genunchiului; mic ri libere de 175

flexie i extensie (f r nc rcare) dup un repaus prelungit pentru lubrifierea articula iei, mersul (dac este cazul) cu nc l minte cu talonete, evitarea tocurilor nalte, evitarea traumatismelor directe.
Bibliografie 1.Baciu, C. Clement, (1981), Aparatul locomotor, Bucureti, Editura Medical 2.Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medical , Bucureti, Editura Axa 3.Cre u, Antoaneta, Boboc, Florin, (2003) Kinetoterapia n afec iunile reumatice, Bucureti, A.N.E.F.S. 4.Diaconescu i colab. (1977), Coloana vertebral , Bucureti, Editura Medical 5.Dumitru, Dumitru, (1981), Ghid de reeducare func ional , Bucureti, Ed.Sport-Turism 6.Du u, Al., Boloiu, H.D., (1978), Reumatologie clinic , Cluj-Napoca, Editura Dacia 7.Marcu, Vasile i colab. (2003), Pedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universit ii din Oradea 8.Moraru, Gheorghe., Pncotan, Vasile, (1999), Recuperarea kinetic n reumatologie, Oradea, Editura Imprimeriei de Vest 9.Papilian, Victor, (1974), Anatomia omului, Edi ia a V-a, Vol.I, Bucureti, Ed.Didactic i Pedagogic 10. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie, Bucureti, Editura tehnic 11. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura Na ional 12. Popescu, Roxana i colab. (2004), Ghid de evaluare clinic i func ional n recuperarea medical , Vol I, Craiova, Editura Medical Universitar 13. Sbenghe, Tudor, (2002), Kinetosiologie tiin a mic rii, Bucureti, Editura Medical 14. Sbenghe, Tudor, (1999), Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Bucureti, Editura Medical 15. Sbenghe, Tudor, (1987), Kinetologie profilactic , terapeutic i de recuperare, Bucureti 16. u eanu, t. i colab, ( 1977), Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Bucureti, Editura Medical 17. Stroescu, Ion i colab. (1979), Recuperarea func ional n practica reumatologic , Bucureti, Editura medical 18. XXX, Agenda medical 1987, u eanu t. Actualit i n anatomia, fiziologia i patologia discului intervertebral lombar; implica ii terapeutice, p. 96-146, Bucurelti, Editura Medical

176

6.5. KINETOTERAPIA N AFEC IUNILE CARDIOVASCULARE

Obiective: Cunoaterea no iunilor aprofundate de anatomie, fiziologie, patologie a aparatului cardiovascular, a protocolului testelor de efort care stau la baza evalu rii i orient rii kinetoterapiei afec iunilor cardiovaculare, cunoaterea temeinic i aplicarea metodelor, tehnicilor i mijloacelor kinetoterapiei, care fac posibil efectuarea cu succes a programenlor de profilaxie, recuperare, reeducare, n afec iunile cardio-vasculare. S prezinte capacit i de selec ie a celor mai eficiente metode de recuperare, innd cont de: diagnosticul prezent, afec iunile asociate, particularit ile pacientului (vrst , sex etc.), alte cerin e legate de stadiul bolii sau gravitate, n vederea scurt rii perioadei de spitalizare i recuperare Folosirea metodelor de refacere a capacit ii func ionale n vederea reintegr rii sociale i profesionale a pacientului. S aplice i n unele situa ii s prezinte abilit i de modificare a programelor alese, n func ie de evalu rile intermediare pe care le efectueaz , evalu ri care indic direc ia de evolu ie a terapiei i involu ie a bolii. Con inut 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silen ioas 6.5.6. Kinetoterapia n insuficien a cardiac 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n afec iunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac Cuvinte cheie: test de efort, cardiopatie ischemic , infarct miocardic acut, arteriopatii, afec iuni venoase, kinetoterapie 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) Cardiopatia ischemic este o boal care afecteaz arterele ce hr nesc inima - arterele coronare care i micoreaz calibrul, avnd drept consecin sc derea cantit ii de snge ce irig muchiul inimii miocardul - pus astfel, n imposibilitatea de a-i satisface necesarul de oxigen, acizi grai, glucoz . Fenomenul de reducere a fluxului de snge prin arterele coronare a fost numit n limbaj medical cu termenul de ischemie. Modific rile cardiace produse de ischemie sunt desemnate de termenul cardiopatie. Ischemia se exprim clinic prin durere la nivelul pieptului, zona precordial , durere ce mbrac mai multe caracteristici - angina pectoral Obiective: 1. Educarea bolnavului n vederea respect rii unui regim alimentar care s tind la normalizarea greut ii corporale; 2. Diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresului cotidian; 3. Intensificarea dozat a schimburilor metabolice; 4. Intensificarea activit ii sistemului de transport a O2 n vederea solicit rii dozate a cordului; 5. M rirea for ei i rezisten ei grupelor musculare ale membrelor i trunchiului; 6. mbun t irea coordon rii n executarea diferitelor acte motrice.

177

Mijloace: gimnastic medical , mers, biciclet de camer sau de exterior, alergare, urcat pe sc ri, elemente din sport f r caracter competitiv. 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) Infarctul micardic acut (IMA) reprezint evolu ia grav a cardiopatiei ischemice. Aceast evolu ie poate fi schimbat favorabil de o serie de factori ce in de pacient sau doctor. Este o necroz miocardic produs prin sc derea sever a fluxului coronarian ntr-o regiune miocardic (suprafa a s fie de minin 1 2 cm pentru a putea fi identificat cu un IMA). Este un sindrom clinic, ECG i biologic caracterizat prin sc derea brusc a fluxului sanguin miocardic cu necroz miocardic consecutiv . F r semne clinice i ECG obligatorii, dar cu dovezi enzimatice prezente. Faza a I-a a infarctului miocardic debuteaz n unitatea de terapie coronarian intensiv , coronarian intermediar i se termin la nivelul saloanelor obinuite de spital. Treapta I ncepe deja la cteva ore de la internarea bolnavului, n momentul n care durerea toracic a disp rut, bolnavul este stabilizat hemodinamic i f r tulbur ri severe de ritm. naintea mobiliz rii trebuie s ne asigur m de fiecare dat c frecven a cardiac de repaus nu dep ete 120 b t i/ minut (de preferat sub 100 b t i/ minut) i c tensiunea arterial sistolic dep ete 90 mmHg. Obiective: 1. S se asigure bolnavului capacitatea de autongrijire; 2. Ob inerea independen ei n sensul deplas rii, n spital i nafara acestuia, f r ajutor din partea altor persoane; 3. Limitarea efectelor generale ale decubitului; 4. Combaterea repercusiunilor psihologice ale imobiliz rii; 5. Preg tirea func ional a aparatului cardiovascular pentru trecerea la urm toarea etap . Mijloace: - mobiliz ri pasive; mobiliz ri active analitice ale membrelor; mers; ADL-uri; exerci ii de stretching Perioada de trecere dintre faza I i faza a-II-a de recuperare (aproximativ 1-2 s pt mni) Obiective: 1. Conservarea rezultatelor i nivelul de efort atins n timpul fazei intraspitaliceti a recuper rii; 2. Instruirea familiei cu privire la atitudinea ce trebuie adoptat fa de bolnav; 3. Instruirea bolnavului n vederea monitoriz rii efortului prin Frecven Cardiac (FC), intensitatea efortului (Scala Borg); 4. Ob inerea efectelor psihice benefice; 5. Instruirea privind reluarea activit ii sexuale. Mijloace: - exerci iile fizice pe care bolnavul le-a efectuat n spital, de 2x/zi, 10-20 minute; presta ii casnice, gospod reti: aspirat, c lcat, activit i de buc t rie, sp lat cu maina; mersul nesupravegheat. Faza a II-a de recuperare. Perioada de convalescen ncepe dup 36 s pt mni de la debutul infarctului i corespunde capacit ii bolnavului de a urca un etaj f r semne de intoleran la efort. Dureaz 810 s pt mni, interval dup care, dac evolu ia este favorabil , bolnavul i poate relua activitatea profesional . Aceast perioad este cea mai important n recuperarea fizic , deoarece urm rete s redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizic , compatibil cu starea func ional a cordului. Obiective: 1. Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utiliz rii periferice a O2; 2. Creterea capacit ii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeai ameliorare a utiliz rii periferice a O2; 3. Ameliorarea performan ei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal (op ional ); 4. Dezvoltarea circula iei coronariene colaterale; 5. Ob inerea unor efecte psihologice favorabile, care s contribuie la rectigarea ncrederii n sine, alungarea ngrijor rii i anxiet ii legate de reluarea activit ii profesionale i de rezolvarea problemelor complexe ale vie ii. Mijloace: exerci ii izometrice; exerci ii de rezisten care angajeaz grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe sc ri , bicicleta ergometric sau de exterior; jocuri recreative; exerci ii analitice libere; contrac ii intermediare; plimb ri; activit i zilnice curente. Faza a III-a de recuperare (faza de ntre inere), denumit i faza de men inere a recuper rii fizice, are ca scop men inerea i eventual ameliorarea condi iei fizice i a parametrilor func ionali caracteristici ob inu i n faza a II-a. Se desf oar n paralel cu terapia medicamentoas cronic i m surile de profilaxie

178

secundar a cardiopatiei ischemice, concurnd mpreun cu acestea la ncetinirea progresiei arterosclerozei sau la regresia acesteia. Obiective: 1. Men inerea i chiar, creterea capacit ii de efort maxim n raport cu severitatea afect rii; 2. Reorientarea profesional n raport cu capacitatea maxim de efort ctigat . Mijloace: mobiliz ri active; exerci ii de rezisten la cicloergometru; elemente din jocuri sportive i jocuri sportive dar f r caracter competi ional
6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort. Angina pectoral este o tulburare de irigare a miocardului; are ca semne: durerea retrosternal sau n regiunea precordial care iradiaz nspre gt, umeri i n lungul membrului superior stng. Aceast durere apare ndeosebi n timpul unui efort fizic sau intelectual sc zut. Obiective: 1. Reducerea ct mai mare din diferen a procentual dintre Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) i Deficitul Aerobic Func ional (DAF), n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM; 2. n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urm rete dect men inerea capacit ii de efort existente. Mijloace: adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacit ii func ionale a pacien ilor se face identic cu adaptarea post IMA; gimnastica igienic zilnic , care const din complexe de exerci ii fizice sub forma mic rilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerci iilor de respira ie i de tonifiere a abdomenului (exerci ii se pot executa din decubit, eznd sau stnd; ritmul lor va fi lent i coordonat cu respira ia); antrenament de rezisten ; masaj al toracelui, n special al regiunii precordiale; activit i de agrement, plimb ri. 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii. Un procent semnificativ al subiec ilor cu cardiopatie ischemic i indica ie de includere n programe de recuperare fizic prezint i tulbur ri de ritm supraventriculare sau, ndeosebi, ventriculare. Acest procent crescut al bolnavilor cu IMA i extrasistole ventriculare oblig , din ra iuni practice, economice i financiare, ca acetia s depun un efort fizic semnificativ n timpul activit ii cotidiene, indiferent dac este vorba de subiec i ce desf oar activitate profesional sau de pensionari (de vrst sau de boal ). S-a dovedit c programele de recuperare fizic cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardic sever sau disfunc ia ventricular stng clinic manifest . Antrenamentul fizic este benefic, Obiective: 1. Reducerea inciden ei tulbur rilor ventriculare de ritm n cursul efortului moderat; 2. Creterea efortului maxim la care pot apare tulbur ri de ritm cu poten ial letal; 3. Creterea capacit ii de efort prestate f r simptome; 4. Verificarea absen ei tulbur rilor de ritm (puls, ausculta ie, monitorizare EKG intermitent dar periodic i TE); 5. Ameliorarea ischemiei miocardice de efort, respectiv ntrzierea apari iei subdenivel rii ST i sc derea amplitudinii acesteia, reducndu-se astfel ansa apari iei tulbur rilor ventriculare de ritm n efort. Mijloace: modalitatea de antrenament este identic cu cea din faza a II-a de recuperare IMA, cu un ritm de desf urare obinuit, zilnic, intraspitalicesc. 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silen ioas . Ischemia miocardic silen ioas se refer la 3 categorii de subiec i: I. Bolnavi cu infarct miocardic n antecedente, care n prezent sunt asimptomatici; II. Bolnavi cu angin pectoral , la care episoadele de ischemie dureroas alterneaz cu episoade de ischemie (depistat EKG sau prin alte metode) neacompaniat de durere; III. Bolnavi total asimptomatici (clinic s n toi), la care, prin diverse metode i mijloace de diagnostic, se depisteaz ischemie miocardic sau stenoze coronariene severe. Intrarea n programele de recuperare fizic va fi precedat un test de stress, n urma acestuia delimitndu-se aceleai trei categorii de subiec i ca i n cazul anginei pectorale de efort. Metodologia practic este i ea superpozabil cu cea din angina pectoral de efort stabil , fiind ndeosebi vorba de recuperarea ambulatorie.

179

Spre deosebire de bolnavii cu angin pectoral , nivelul efortului care poate fi prestat poate fi mai mare iar durata recuper rii propriu-zise, mai scurt . Avnd n vedere c bolnavii sunt, de cele mai multe ori bolnavi care se simt s n toi, se va pune accentul, de la nceput pe ad ugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activit i recreative, care s atrag bolnavul i s creasc aderen a la tratament. De asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitndu-se monotonia. n momentul atingerii capacit ii maxime de efort sau a capacit ii de efort dorite, f r ischemie, se va trece n faza de men inere, n care accentul va fi pus pe activitatea de drume ie i jocuri colective. Se consider c bolnavii cu cardiopatie ischemic silen ioas au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin creterea pragului de efort la care apare ischemia miocardic , ci i prin reducerea num rului episoadelor de ischemie silen ioas pe parcursul activit ii cotidiene.
6.5.6. Kinetoterapia n insuficien a cardiac Insuficien a cardiac reprezint dezechilibrul care apare ntre nevoile de snge oxigenat ale organelor i esuturilor i eficien a cordului de a-l furniza, precum i imposibilitatea cordului de a face fa hemodinamic, volumului de snge venos care se ntoarce la inim . n forma acut domin tulbur rile proceselor biochimice de producere a energiei de contrac ie f r modificarea propriet ilor contractile ale miocardului. n forma cronic , procesele biochimice sunt normale, ns puterea de contrac ie a cordului este sc zut , kinetoterapia avnd scopul uur rii muncii miocardului. Tratamentul insuficien ei cardiace este profilactic (urm rindu-se combaterea infec iilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii i al aterosclerozei); curativ (m suri igienico-dietetice, repaus n pozi iile aezat sau semiaezat, n func ie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitat , bogat n vitamina C i complex B. Obiective: 1. Ameliorarea i augmentarea mecanismelor periferice de adaptare la efort; 2. Creterea extrac iei arterio-venoase a O2; 3. Ameliorarea vasodilata iei arteriale; 4. Creterea capacit ii de efort prin: a) eliberarea, n cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic, determinnd vasodilata ia i creterea debitului muscular; b) intrarea ntrziat n func iune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, creterea presiunii n capilarul pulmonar va fi ntrziat i va apare la niveluri mai mari ale efortului, c) creterea tardiv a nivelului sangvin al lactatului; 5. mpiedicarea decondi ion rii fizice a bolnavului peste limita impus de suferin a cardiac ; 6. Creterea capacit ii de efort, chiar ntr-o mic m sur Mijloace: antrenament de rezisten : mersul pe jos, jogging-ul; exerci ii izometrice n faza acut : Obiective: 1. Evitarea stazei venoase n extremit i; 2. Prentmpinarea form rii de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci; 3. Evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio i a peretelui abdominal n mecanismul general al respira iei. Mijloace: pozi ii de repaus n pat sub form de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremit ilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit i aezat) hipertensiune periferic , determinnd o uurare a muncii ventricolului stng, exerci ii ale membrelor inferioare, n pat, exerci ii de membre superioare corelate cu mic rile de respira ie. n faza cronic : - mijloacele kinetoterapiei se aplic diferen iat n stadiul compensat i n cel decompensat. a. Stadiul compensat: se instituie un regim activ, n care obiectivul principal este reducerea capacit ii func ionale a miocardului Mijloace: exerci ii de nc lzire: programul con ine 48 exerci ii simple de trunchi i membre, legate de mic rile de respira ie, executate succesiv din decubit, aezat i stnd; masajul membrelor superioare i inferioare; exerci ii analitice cu efect circulator sub forma mic rilor de membre superioare i inferioare, executate sub form de pendulare i balansare, alternativ cu circumduc ii i flexii; exerci ii de respira ie legate de mic rile membrelor superioare, inferioare i ale trunchiului, exerci ii de respira ie diafragmatic ; exerci ii de abdomen n special izotonice dar executate lent; exerci ii cu obiecte portative uoare; exerci ii aplicative sub form de mers ritmic sau alte variante, terapie ocupa ional sub form de

180

activit i potrivite preferin elor i sexului, practicarea unor sporturi f r urm rirea realiz rii performan elor: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vslit i unele jocuri sportive. b. Stadiul decompensat se instituie un regim pasiv relativ sau semiactiv, Obiective: 1. Uurarea i ajutarea muncii miocadrului; 2. Prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor i a cordului pulmonar acut i cronic; 3. mbun t irea ventila iei pulmonare prin restabilirea activit ii diafragmului i a musculaturii toracice. Mijloace: pozi ii de repaus cu accent pe odihn : decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, aezat rezemat, aezat i decubit dorsal cu membrele inferioare pu in peste nivelul orizontal; exerci ii de membre inferioare efectuate n pat sub form pasivo-activ cu amplitudine redus i f r ncordare muscular ; exerci ii de respira ie active uoare; exerci ii de respira ie diafragmatic din decubit sprijinit i aezat sprijinit; exerci ii de relaxare a trunchiului i membrelor inferioare; masajul extremit ilor, masajul spatelui n special al toracelui, n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, fric iuni, vibra ii).
6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA). Hipertensiunea arterial se poate considera presiunea sanguin , n clinostatism, ca avnd valoarea sistolic peste 140 mmHg i cea diastolic peste 90 mmHg. Ca simptome caracteristice se consider : cefalee sub forma unei presiuni n regiunea occipital ; ame eli, vjieli n urechi, senza ii nedefinite n regiunea precordial . n perioadele ini iale HTA poate fi asimtomatic . Obiective: 1. Echilibrarea sistemului nervos i influen area pozitiv a centrilor vasomotori; 2. Favorizarea vasodilata iei periferice i a decongestion rii unor segmente ale corpului; 3. Atingerea i men inerea unei greut i corporale optime; 4. Prevenirea fenomenelor de ateroscleroz ; 5. Ob inerea vasodilata iei locale i sc derea rezisten ei periferice; 6. Relaxare muscular i neuro-psihic ; Mijloace: exerci ii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, exerci ii de trunchi sub form de circumduc ii, exerci ii de respira ie cu accent pe expira ie, exerci ii de membre superioare pentru derivarea circula iei toracice, exerci ii de mobilizare analitic a tuturor segmentelor, contrac ii musculare analitice izometrice sau intermediare, exerci ii de relaxare: balans ri ale membrelor, scutur ri de membre executate de pacient sau scutur ri pasive executate de c tre kinetoterapeut, r sucirile de trunchi sau unele pozi ii cu r sucirea trunchiului, exerci ii de relaxare neuro-psihic - metoda autotraining-ului a lui Schultz i a lui Edmund Jacobson, gimnastic colectiv relaxant recomandat de E. Gindler i N Stoltze, metoda I. Parow, metoda A. Macagno, antrenamentul de rezisten : mersul, alergarea (jogging), urcatul sc rilor i pantelor, bicicleta ergometric sau covorul rulant, notul n piscin n ap cald (termal sau mezotermal ), sportul terapeutic. 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial . Hipotensiunea arterial este starea n care presiunea sistolic este n permanen sub 100 mm Hg iar cea diastolic sub 60 mm Hg, fiind de dou feluri: forma esen ial i ortostatic . Hipotensiunea arterial esen ial (constitu ional ) este frecvent ntlnit la tipul constitu ional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie. Mijloace: fizioterapie (hidroterapie stimulant ), masaj general, exerci ii libere (active, analitice i sintetice), exerci ii cu obiecte uoare portative, exerci ii aplicative, exerci ii de respira ie i de abdomen, plimb ri de durat mai lung (60 90 min.), turism, not, schi. Hipotensiunea arterial ortostatic (sc derea presiunii sanguine la ridicarea n ortostatism) are ca semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie i lipotimie la schimbarea pozi iei corpului, mai ales diminea a la ridicarea din pat sau la statul prelungit n picioare. Mijloace: gimnastic vascular , gimnastic abdominal , mobiliz ri active ale membrelor inferioare, efectuate din decubit i aezat, masajul general i al membrelor inferioare, forma stimulant .

181

6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari. Valvulopatiile realizeaz un real impact medico-social, pe de o parte prin limitarea func ional indus de insuficien a cardiac generat de viciul valvular angorul asociat iar pe de alt parte, prin direc iile evolutive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite n cursul tratamentului anticoagulant. a. Recuperarea valvularilor neopera i. n recuperarea bolnavilor valvulari pentru selec ionarea cazurilor ce pot beneficia de rezultatele unui program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort deliberat submaximal, definit ca un criteriu limitativ al probei: 80% din FCMxt (frecven a cardiac maxim teoretic ), TAS (tensiunea arterial sistolic ) de 200 mmHg. Obiective: Recuperarea valvularului poate antrena corec ia unei condi ii fizice precare, ea ns i capabil s amplifice dispneea, prin deficitul de utilizare periferic a oxigenului. Prin: 1. Ameliorarea condi iilor efortului muscular n periferie - se poate spera la o economie de travaliu cardiac i deci la restrngerea tahicardiei de efort; 2. Antrenamentul fizic pe termen scurt - se urm rete men inerea unei bune ventila ii i, prin aceasta, conservarea func iei pulmonare; 3. Ameliorarea capacit ii vitale i a VEMSului; 4. Determinrea capacit ii fizice a bolnavului valvular i/sau precizarea programului de intoleran func ional (utilizarea testului de efort); 5. Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, n ceea ce privete decondi ionarea aparatului cardio-vascular i locomotor; 6. mbun t irea activit ii motrice, aa nct ea s se desf oare ntr-un mod economic, f r contrac ii musculare inutile, excesive, f r a impune cordului un efort prea mare; 7. Realizarea unei activit i economice a cordului, circula iei periferice i metabolismului muscular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare ct mai mic a cordului; 8. Dezvoltarea mobilit ii articulare, a for ei musculare segmentare i a coordon rii motrice. Mijloace: - kinetoterapia respiratorie; exerci ii fizice globale, exerci ii analitice a tuturor segmenelor corpului; elemente din diferite sporturi i jocuri sportive; masaj; tehnici de relaxare; antrenament de rezisten realizat prin efort prelungit sau cu intervale, pe bicicleta ergometric , alergare sau elemente din sporturi. b. Recuperarea valvularilor opera i Preg tirea preoperatorie. Obiective: 1. Elementul recuperator esen ial n aceast etap l reprezint kinetoterapia respiratorie; 2. Asigurarea nu numai a unui drenaj bronic eficient ci i nv area respira iei diafragmatice; 3. Corectarea respira iei prin exerci ii respiratorii; 4. Furnizarea de informa ii generale privind interven ia chirurgical i modalit ile de recuperare postoperatorie. Mijloace: - gimnastic respiratorie, drenaj, gimnastic medical Postoperator. Obiective: 1. Asigurarea unei ventila ii corecte; 2. Prevenirea complica iilor decubitului; 3. Readaptarea progresiv la efort; 4. Ob inerea rapid a autonomiei func ionale. Mijloace: - exerci iile fizice de mobilizare a centurilor i a membrelor, exerci ii pentru mobilizarea musculaturii respiratorii. Faza I intraspitaliceasc Obiective: 1. Profilaxia complica iilor de decubit; 2. Asigurarea permeabilit ii c ilor respiratorii. Mijloace: - mobilizare pasiv a membrelor inferioare; mobilizare activ a membrelor inferioare; exerci ii respiratorii; mobiliz ri active ale centurilor; mers. Faza a II a convalescen a - marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la via a socio-profesional . Obiective: 1. Creterea capacit ii de efort - precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecven a, durata i tipul efortului muscular, n func ie de particularit ile evolutive i modalit ile de repaus la recuperarea ini ial , n perioada anterioar ; 2. nv area m surilor de profilaxie i tratament (aten ie la riscul carditei reumatice evolutive); 3. Deprinderea, pe ct posibil, a tehnicilor de relaxare. Mijloace: - exerci ii respiratorii; exerci ii fizice globale; mobiliz ri analitice; antrenament de rezisten : cicloergometru, elemente i metode de relaxare Faza a III a sau de ntre inere. Intensitatea programului de antrenament ales va trebui s evite o tahicardie marcat sau o ejec ie sistolic important . De aceea, se apreciaz c o frecven cardiac de

182

antrenament de 5070% din FC, calculat potrivit r spunsului la testul de efort, este optim . Exerci iile fizice nu difer de cele prev zute n programul de recuperare al coronarianului. Pornind de la o preg tire fizic global se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaz a fi preferen ial solicitate prin profesie.
6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice. Ateroscleroza oblizerant reprezint 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele mai frecvent interesate sunt aorta abdominal , iliac , femural i poplitee. Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare se caracterizeaz prin leziuni aterosclerotice difuze n peretele trunchiurilor arteriale mari i mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercusiuni hemodinamice sunt segmentare. De obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai n timpul efortului fizic. Durerea apare dup o anumit cantitate de efort i dispare la repaus. Obiective: 1. Prelungirea considerabil a duratei efortului pn la producerea claudica iei; 2. Dezvoltarea circula iei colaterale n teritoriile cu circula ie deficitar ; 3. Creterea presiunii de perfuzie n timpul exerci iilor fizice; 4. M rirea dozat a hipoxiei n musculatura ischemiat ; 5. mbun t irea economiei actului motor; 6. Prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de macera ie i infec iile de la nivelul piciorului; 7. Creterea fluxului sanguine n musculatura scheletic ; 8. Corectarea tulbur rilor de mers Mijloace: - contrac ii musculare de intensitate i durat corespunz toare; mobiliz ri active; exerci ii musculare globale; exerci ii cu rezisten dozat (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale membrelor superioare i trunchiului; m suri de protec ie cutanat ; masajul n sensul circula iei arteriale sau venoase: (efleurajul superficial reflex, presiuni alunec toare profunde, petrisaj); contrac iile analitice de tip intermediar; gimnastica respiratorie comport mic ri abdominale i diafragmatice; gimnastica de postur Burger; posturare pe patul oscilant 25 min; termoterapia; mecanoterapia; hidroterapia la 30C; mersul; bicicleta ergometric , jocul cu mingea etc. 6.5.11. Kinetoterapia n afec iunile venoase Obiective: 1. Reducerea stazei venoase i a consecin elor sale; 2. Ameliorarea circula iei de ntoarcere i a schimburilor gazoase la nivel pulmonar; 3. Prevenirea i tratamentul insuficien ei venoase cronice i a sindromului posttrombotic; 4. Stimularea circula iei de ntoarcere prin punerea n func ie a pompelor musculare. Mijloace: - masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n sens centripet; mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea acestora deasupra planului, mobiliz rile active (sunt ns de preferat), gimnastica respiratorie, gimnastica de postur , masaj uor cu scop hiperemiant, mersul, stimul ri galvanice, compresiuni pneumatice externe intermitente, n ritm de 5s/contrac ie, cu aparatul angiomat. a. Tromboflebitele. Prin tromboflebit se n elege stnjenirea circula iei prin vene determinat de inflamarea peretelui venos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuat n punct fix i la palparea venei; - ven varicoas cu eritem inflamator pe traiect, vizibil pe piele, edem i c ldur local . Obiective: 1. Aplicarea m surilor profilactice n scopul activ rii circula iei periferice; 2. Prevenirea edemului; 3. Activarea circula iei venoase; 4. Tonifierea musculaturii extremit ilor inferioare. Mijloace: - pozi ionarea membrului inferior n plan procliv, mobiliz ri pasive, pasivo-active i active analitice a membrelor inferioare, exerci ii respiratori, masaj cu scop hiperemiant la nivelul circula iei superficiale a extremit ii bolnave, mers n convalescen : masaj uor, progresiv, ini ial superficial apoi profund sub form de glis ri cu presiune i periaj de activare a stazei i edemului veno-limfatic; contrac ii statice i mobiliz ri pasive ca n stadiul anterior, mobiliz ri active cu rezisten n decubit dorsal i ventral sau n pozi ia aezat, pentru extensia gambei pe coaps , prin aplicarea de greut i; exerci ii respiratorii; aplicarea bandajului elastic,

183

instituindu-se mersul ca mijloc terapeutic de stimulare a circula iei de ntoarcere, prin punerea n func iune a pompelor musculare. b. Insuficien a venoas cronic . Rezultat al obstru rii venoase i al distrugerii valvelor. n cazul n care aceast insuficien venoas cronic se manifest prin edeme, se folosesc urm toarele mijloace ale kinetoterapiei: repaus la pat cu membrele inferioare ridicate n sprijin pe un suport mai sus dect restul corpului de 23x/zi. Aceast pozi ie trebuie s fie obligatorie n timpul nop ii; masajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate blnd deasupra regiunii bolnave pentru a uura circula ia de ntoarcere. Membrul care se maseaz se va men ine n pozi ie decliv ; se evit ortostatismul, f r micare o perioad lung de timp; aplicarea de fee elastice sau ciorapi elastici diminea a, care se men in toat ziua; practicarea notului. n cazul n care insuficien a venoas cronic nu se manifest prin edeme, se folosesc urm toarele mijloace: exerci ii active ale membrelor inferioare din pozi ii n care acestea se g sesc peste nivelul trunchiului, n aa fel nct s favorizeze circula ia de ntoarcere (decubit, patrupedie, aezat sprijinit); contrac ii i relax ri ritmice ale grupelor musculare mari la nivelul membrelor inferioare; masajul membrelor inferioare manevre cu efect circulator. c. Varicele. Varicele sau ectazia venoas const din dilatarea venelor determinat de insuficien a valvulelor venoase. Semne: desen venos accentuat; oboseal sau dureri difuze n membre; crampe musculare, n special nocturne. Obiective: 1. Depistarea precoce a dilata iilor; 2. Limitarea ortostatismului; 3. Instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizontal; 4. Favorizarea circula iei de ntoarcere. Mijloace: exerci ii de gimnastic vascular (gimnastica Brger), mobilizarea analitic a membrelor inferioare, mobiliz ri active ale membrelor inferioare din pozi ii peste nivelul orizontalei, masaj
6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac Particularit i ale pacientului cu transplant cardiac: FC de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul s n tos; FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la - FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute); la sfritul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; randamentul ventilator este sc zut; rejetul moderat impune reducerea intensit ii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Faza a I-a -Preoperator. Obiective: 1. Furnizarea de informa ii privind interven ia chirurgical ; 2. Reducerea anxiet ii. Postoperator. Obiective: 1. Limitarea la maxim a efectelor nefaste unui decubit prelungit; 2. Realizarea unei toalete bronice satisf c toare; 3. nceperea treptat a antrenamentului fizic. Mijloace: - mobiliz ri pasive i active, drenaj bronhic, educarea i utilizarea unei tuse eficiente, exerci ii de respira ie, bicicleta ergometric , mers prin salon, pe coridor Faza a II-a. Obiective: 1. Ameliorarea capacit ii aerobe; 2. Adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi; 3. Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal ; 4. Limitarea atrofiei musculare i a demineraliz rii osoase; 5. Creterea capacit ii de efort; 6. Creterea capacit ii aerobe; 7. Sc derea tensiunii arteriale diastolice i a frecven ei cardiace la acelai prag de efort. Mijloace: - exerci ii izotonice, exerci ii cu greut i mici, mersul pe jos, jogging-ul

Bibliografie 1.Branea, Ioan.; Manca, S. (1989) Exerci iile fizice i rolul lor n programul complex de recuperare al bolnavilor coronarieni, Timioara Medical , Timioara, , XXXIV, 4

184

2. Dennis, A. (1992) Rehabilitation of patients with coronary artery disease In: Braunwald, E. Heart Disease, W.B. Saunders Company Fourth Ed. 3. Gherasim, L.; Bruckner, I. (1992) Cardiopatia ischemic nedureroas . n: P un, R. - Tratat de medicin intern Bolile cardio-vasculare, vol.III, Editura Medical , Bucureti. 4. Goble, A.J.; Hare, D.L.; Macdonald, P.S.; .a. (1995) Effect of early programmes after transmural myocardial infarction, Br. Heart J. 65 5. Marcu, Vasile (1995) Bazele teoretice ale exerci iilor fizice n kinetoterapie, Editura Universit ii Oradea, Oradea 6. Mogo, V. (1990) Infarctul miocardic i efortul fizic. Editura Militar , Bucureti 7. Vlaicu, R.; Olinic, N. (1983) Reabilitarea precoce n infarctul miocardic acut, Editura Dacia, Cluj-Napoca 8. Zdrenghea, Dumitru (1990) Testul de efort unic ajustat n depistarea cardiopatiei ischemice, Timioara Medical , Timioara

185

6.6. KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFEC IUNILOR RESPIRATORII

Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotin e teoretice i practice ct mai complexe privitoare la: medicina respiratorie; metodele de evaluare clinic i func ional : obiective i subiective; modalit ile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale: fiziologice, patologice i heredo-colaterale, precum i datele generale ale pacientului(ei) dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotin elor acumulate prin: evaluarea clinico-func ional , structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice, alc tuirea programelor de recuperare reintegrare. Con inut 6.6.1. Kinetoterapia n disfunc ia ventilatorie obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfunc ia ventilatorie mixt (DVM) Cuvinte cheie: pulmonar, respirator, disfunc ie: obstructiv , restrictiv , mixt , kinetoterapie

6.6.1. Kinetoterapia n disfunc ia ventilatorie obstructiv (DVO).

O obstruc ie pe c ile respiratorii poate fi strict localizat (corp str in intrabronhic, tumor bronhic etc.) sau difuz , generalizat . Recuperarea bolnavilor cu DVO va nsemna abordarea cauzelor i efectelor sindromului obstructiv difuz, al c ilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii i mici). Efectele Sindromului Obstructiv Sindromul obstructiv cauzeaz func iei respiratorii urm ri variate, acestea fiind dependente de: A. sediul obstruc iei: n c ile mari, mijlocii sau mici sau n c ile superioare; B. gradul obstruc iei este n rela ie mai direct cu efectele ei dect este natura obstruc iei (mecanismul de producere) cu simptomatologia rezultat . C. reversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului obstructiv genereaz o varia ie simptomatologic de la st ri foarte grave pn la situa ii aproape normale.
a. Obstruc ia acut a fluxului aerian (OAFA) Traheobronite acute Bronita i Broniolita Traheobronitele acute: Inflama ia acut a traheii i a bronhiilor mari plurietiologic viral , bacterian , chimic , manifestat clinic prin tuse cu expectora ie, dureri toracice. Manifestare clinic . Mai ales n sezon rece, apare un sindrom bronitic acut, tuse, raluri ronflante, sibilitante, dispnee, cianoz , durere toracic , etc. n traheobronita acut se descriu 3 stadii clinice: 1. Stadiu premonitor indispozi ie, cefalee, catarg oculonazal, r gueal , arsuri retrosternale, tuse, dureaz de la cteva ore pn la cteva zile. 2. Stadiu de cruditate cteva zile febr , frisonete, transpira ii, tusea se accentueaz i se prezint n accese, durere toracic , etc. 3. Stadiu de cocc iune tusea devine productiv , durerea toracic scade, febra i expectora ia scad, putnd s dispar toate, r mnnd doar tusea. Tratament: General: repaus la pat ct timp exist febr , alimenta ia bogat n lichide, fructe, evitarea alimenta iei greu digerabile, vitamine, evitarea frigului n special la membrele inferioare i gt.

186

Kinetoterapie: Obiective: 1. Sc derea frecven ei respiratorii; 2. Sc derea travaliului ventilator; 3. Dezobstruc ie bronhic Mijloace: Evaluarea st rii func ionale: ausculta ie; m surarea tensiunii arteriale, pulsului i frecven ei respiratorii, aprecierea gradului de dispnee la efort; Posturi relaxante i facilitatoare ale respira iei din decubit, aezat, ortostatism; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic i autodrenajul b.Obstruc ia cronic a fluxului aerian (OCFA) Traheobronite cronice Broniectazia Dilata ii permanente i ireversibile ale lumenului bronhiilor de calibru mediu, datorate alter rii structurii fibrocartilaginoase a peretelui i obliterarea ramifica iilor distale producnd un fund de sac. Broniectaziile pot fi: unilaterale - 2/3, frecvente n stnga; bilaterale 1/3, sau dup forma macroscopic : cilindrice tubulare; varicoase; saculare ampulare sau chistice. Tablou clinic. Obiectiv, simptomatologia n broniectazii este de obicei s rac , f r infec ii asimptomatice mult timp, cu semne de bronit cu pneumonie n acelai loc. Simptomul func ional dominant este bronhoreea cu expectora ie mucopurulent n cantit i mari, de la 200 la 500 ml/zi, uneori mai mult, n func ie de gradul de activitate al bolii. Semnul fundamental l constituie tusea cu expectora ie abundent mucopurulent , pluristratificat n 4 straturi. Kinetoterapia: Obiective: 1. Sc derea frecven ei respiratorii. 2. Sc derea travaliului ventilator. 3. Dezobstruc ie bronhic . 4. Men inerea sau ameliorarea capacit ii de efort Mijloace: Evaluarea st rii func ionale: ausculta ie; m surarea tensiunii arteriale, pulsului i frecven ei respiratorii, probe func ionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruc iei: apneei, lumn rii, form rii bulelor n ap , test de efort mers 6 min.; Posturi relaxante i facilitatoare ale respira iei din ortostatism, aezat, decubit; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic i autodrenajul la expectora ii mai mult de 50-100 ml/zi; Reeducarea respiratorie asistat i nv area i utilizarea unei respira ii corecte (accent pe inspira ie); Antrenament la efort: ini ial test de efort; program individual de antrenament prin mers Bronhopneumopatia Cronic Obstructiv (BPOC). Tuse productiv cronic sau recidivant , de peste doi ani, cel pu in trei luni pe an, i/sau dispnee persistent , simptome care nu sunt determinate de vreo boal pulmonar , toracic , cardiac , sau de c i superioare, specifice sau cunoscute. Tablou clinic: tuse productiv cronic , dispnee, expir prelungit, VEMS sc zut sub 70 %, hipertransparen pulmonar , semne de insuficien respiratorie. Forme clinice de BPOC: A. Tip emfizematos (55-75 ani), clinic: Tuse - ocazional ; Instalarea tusei - dup instalare dispneei; Sputa - redus , mucoas ; Dispneea constant ; Murmur vezicular atenuat; Raluri rare; Habitus - slab, astenic; Infec ii recurente - rare B. Tip bronitic (45-65 ani), clinic: Tuse - aproape constant ; Instalarea tusei - nainte de instalarea dispneei; Sputa - abundent , purulent ; Dispneea variabil ; Murmur vezicular normal; Raluri frecvente; Habitus - normal, gras, picnic; Infec ii recurente - frecvente Tratamentul: Profilactic: fizioterapia bronic : se face drenaj postural dac expectora ia este mai mare de 150 ml/zi, vibra ii i tapotaj toracic, percu ie pentru tuse neproductiv . nv m bolnavul s aib o tuse eficient . Tratamentul complica iilor bronice: cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat i clima de munte, dar nu peste 1200 m i este exclus sezonul de var . Este indicat climatul maritim, de step la bronitici, de cmpie la cei cu emfizem, astmatici pu in, etc. (Govora, Sl nic Moldova) Obiective kinetoterapie: 1. M rirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urm ri notabile asupra rezisten ei i presiunii de mobilizare a aerului); 2. Sc derea vitezei fluxului aerian

187

(sc zndu-se astfel rezisten a n c i lucru ce va necesita for e de mobilizare mai mici); 3. Sc derea vscozit ii fluidului care curge prin bronhii; 4. Reducerea hiperinfla iei prin diminuarea obstruc iei dinamice de expir; 5. Modificarea distribu iei intrapulmonare a aerului prin: creterea complian ei dinamice, sc derea frecven ei respiratorii, sc derea travaliului ventilator; Modific ri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventila ie/perfuzie); Ameliorarea/refacerea capacit ii de efort Mijloace: Pentru formele de BPOC severe: Este vorba de pacien i n insuficien respiratorie cu sau f r hipercapnie, cu dispnee accentuat , de gradele IV sau V, n majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecin a hipertensiunii arteriale pulmonare). Evaluarea st rii func ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort: utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice i de facilitare a respira iei abdominale ini ial din decubit, apoi n timp, din aezat i ortostatism; utilizarea gimnasticii medicale limitate, mic ri simple de p strare a mobilit ii articulare, i a tonusului muscular; drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral), executarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient; reeducarea respiratorie n special abdominale; readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre o independen de micare. Pentru BPOC forma medie i uoar : forma medie dispneea nu dep ete gradul III, insuficien a respiratorie este latent , nu sunt hipercapnici; forma uoar , dispneea este de grad II sau I.. Pentru aceti pacien i este necesar s le punem la ndemn o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor i datelor obstruc iei precum i cunotin ele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii. Evaluarea st rii func ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruc iei: apneei, lumn rii, form rii bulelor n ap ; nv area i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nv area i utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, aezat, ortostatism); facilitatoare ale respira iei (decubit, aezat, ortostatism); de drenaj bronhic; modalit i de educare a tusei cu aplica ii i n cadrul drenajului bronhic; modalit i de reeducare a respira iei asistat i nv area i utilizarea unei respira ii corecte (accent pe expir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respira ii corecte abdomino-toracice; modalit i de cretere a capacit ii de efort: ini ial test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric ); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet Astmul Bronic. Afec iune respiratorie cronic caracterizat prin obstruc ia reversibil a c ilor aeriene inferioare. Reducerea fluxului de aer este reversibil spontan sau sub ac iunea tratamentului, iar n cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronic nu este niciodat complet . Elemente de baz : crize de dispnee expiratorie nso it de wheezing, expectora ie seromucoas perlat , expir prelungit, raluri sibilante sau ronflante. Clasificarea clinicoetiologic : Astmul extrinsec alergic, atopic, motenit prin alergeni la tineri pn la 35 ani; Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infec ia. Tabloul clinic. Astmul se prezint sub trei aspecte principale: 1. Astmul cu accese intermitente, n forma tipic , prezint dispnee paroxistic , iar la tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci de minute, accesul poate fi precedat de hidroree nazal , cianoz de tip central, toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat , auscultator predominnd ralurile sibilante n expir, expirul este prelungit, uier tor (wheezing), de obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit (polipnee de 2030 respira ii/min (dac crete peste 30 respira ii/min apare accesul sever cu evolu ie spre starea de r u astmatic), ca durat i severitate, tusea poate dura de la cteva minute, pn la accese cu durat de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90100 b t i/min. 2. Astmul cronic: este o obstruc ie respiratorie sever , progresiv . Se ntlnete mai frecvent dup 40-50 ani, prezint istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim n repaus, accesele de astm sunt severe, cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sau corticoizi, pacien ii sunt corticodependen i, este greu de diferen iat de bronita cronic obstructiv i de astmul neinfectat. 3. Starea de r u astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form special complicat a astmului bronic, o urgen medical . Are durat minim de 24 ore, nu r spunde la bronhodilatatoarele 188

administrate corect i pot apare fenomene de insuficien pulmonar grave cu encefalopatie hipoxic : obnubilare, stupor, com , cianoz extrem , transpira ii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut. Tabloul clinic: dispnee sever , polipnee peste 30 respira ii/min, vorbirea grea, stare grav , insomnie, pozi ia preferat de bolnav: aezat; tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal; senza ie de epuizare, asfixie iminent ; transpira ie, cianoz ; lipsesc tusea i wheezingul. tahicardie; HTA reac ional ; colaps cardiorespirator; hipoxemie sever , hipercapnie, acidoz metabolic . La ausculta ie nu se aude aproape nimic = silen iu respirator. Clasificarea astmului: 1. Uor - VEMS peste 70%, PEF (flux expirator maxim de vrf) 80%; variabilitatea PEF sub 20%; 2. Moderat - VEMS ntre 45-70%, PEF 60-80 %, variabilitatea PEF 20-30%; 3. Sever - VEMS mai mic de 50%, PEF mai mic de 60%, variabilitatea PEF 20-30%. Obiectivele terapiei sunt : 1. Controlul manifest rilor acute (criza); 2. Prevenirea exacerb rilor; 3. Men inerea func iilor pulmonare ct mai aproape de normal. Se aplic : Educarea i informarea bolnavului; Controlul mediului i triggerilor astmatici (ac ioneaz conjugat cu factorii etiopatogeni ce induc astmul); Tratamentul farmacologic; medica ie bronhodilatatoare, antiinflamatoare, alternative terapeutice; Imunoterapia, Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic (speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronic cronic. Efecte favorabile se ob in la Sl nic Prahova, Trgu-Ocna, Ocna Dej, climatoterapia se realizeaz la munte i mare, alternativ (altitudini mari unde nu sunt alergeni, peste 800 m), helioterapia se practic pe litoral, crenoterapia se face la Govora). Kinetoterapia se va aplica specific n fazele ntre crize. Obiectivele kinetoterapiei: 1. Sc derea costului ventila iei i tonifierea musculaturii respiratorii; 2. Ameliorarea distribu iei intrapulmonare a aerului; 3. Egalizarea rapoartelor V/Q; 4. Corectarea schimburilor gazoase i a gazelor din snge, 5. Readaptarea la efort; 6. Reinser ia socio-profesional ; 7. ndep rtarea factorilor organici, func ionali i psihici, ce sunt sau pot deveni factori de ntre inere sau agravare a deficitului func ional respirator. 8. Corectarea tuturor condi iilor de habitat, de munc , a deprinderilor, a tuturor influen elor exterioare ce reprezint conjuncturi determinante sau agravante pentru evolu ia bolii: fumatul, tipul muncii, regimul de via , alimenta ia, prevenirea bolilor intercurente mai ales a virozelor, evitarea alergenilor. Mijloace: n faza de criz : posturare ntr-o postur relaxant i facilitatoare a respira iei ct mai adecvat ; dezobstruc ie bronic prin drenaj adaptat; relaxarea musculaturii expiratorii, facilitarea expectora iei, reducerea tusei iritative; creterea circula iei pulmonare prin masajul reflex al esutului conjunctiv sau masajul segmentar pe zonele C3C8; D1D9 i zonele intercostale 69; controlul i coordonarea respira iei inspiruri lente, profunde cu apnee scurt postinspiratorie, expiruri prelungite, f r efort, aerul dirijat printre buzele strnse. Mic rile abdomenului (respira ia diafragmatic ) vor fi amplificate. Pentru efecte spasmolitice i antiinflamatorii bronhice (edem congestie secre ie) se pot utiliza urm toarele procedee fizicale: Ultrasunet (aplicat paravertebral ntre D1D10 (0,2W/cm, 3 min.+3 min), intercostal spa iile 67 i 78 (0,4W/cm cte 2 min. pe fiecare hemitorace i subclavicular 0,2W/cm cte 30 sec. stnga/dreapta); B i ascendente Haufe pe membre superioare i/sau inferioare; Proceduri calde (cataplasm , unde scurte, mpachet ri la trunchi etc.); Ultraviolete n doza eritem pe torace. ntre crize. Evaluarea st rii func ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruc iei: apneei, lumn rii, form rii bulelor n ap , test de efort mers 6 min; covor rulant; cicloergometru ; nv area i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare; nv area i utilizarea unor posturi: relaxante i facilitatoare ale respira iei, de drenaj bronhic; nv area drenajului i autodrenajului; nv area unei tuse corecte; nv area unor modalit i de reeducare a respira iei; nv area unor programe de exerci ii pentru corectarea diferitelor deficite musculoscheletale; nv area unor modalit i de cretere a capacit ii de efort. Atelectazia. Sindrom determinat de un defect de ventila ie ntr-o regiune a parenchimului pulmonar cu p strarea perfuziei sanguine. Cel mai frecvent este vorba de o obstruc ie bronhic , resorb ia aerului din 189

zona neventilat determinnd o condensare cu retrac ie prin reducerea volumului parenchimului. Cnd zona afectat este mare (un lob, pulmonul n ntregime) se constituie un sindrom de condensare retractil caracteristic. Tablou clinic: reducerea local a amplia iei respiratorii, retrac ia peretelui toracic i a spa iilor intercostale, matitate la percu ie, murmurul vezicular este abolit; fiind obstruat bronhia nu se aud sufluri sau raluri. Obiective kinetice: 1. M rirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urm ri notabile asupra rezisten ei i presiunii de mobilizare a aerului); 2. Sc derea vitezei fluxului aerian (sc zndu-se astfel rezisten a n c i lucru ce va necesita for e de mobilizare mai mici); 3. Reducerea hiperinfla iei prin diminuarea obstruc iei dinamice de expir; 4. Modificarea distribu iei intrapulmonare a aerului; 5. Modific ri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventila ie/perfuzie); 6. Men inerea/ameliorarea capacit ii de efort Mijloace: Evaluarea st rii func ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; aprecierea obstruc iei - testul: apneei, lumn rii, form rii bulelor n ap ; nv area i utilizarea unor posturi, elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; modalit i de reeducare a respira iei asistat i nv area i utilizarea unei respira ii corecte (accent pe expir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respira ii corecte abdomino-toracice; modalit i de cretere a capacit ii de efort: ini ial test de efort; program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet
6.6.2. Kinetoterapie n disfunc ia ventilatorie mixt (DVM) Disfunc ia ventilatorie mixt reprezint asocierea a dou tipuri de disfunc ii ventilatorii, obstructiv i restrictiv , cu predominan a uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca baz existen a a dou boli complet deosebite, cum ar fi o cifoscolioz cu o bronit cronic sau un astm bronic cronic cu o pahipleurit ntins , sechel a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM ns , se poate dezvolta i n cadrul unei aceleiai boli bronhopulmonare, care afecteaz att permeabilitatea c ilor aeriene ct i capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonar. Astfel de boli pot avea un debut bronic iar ulterior, prin obstruc ia conductelor aeriene suprim o multitudine de spa ii aeriene, care determin sc deri de complian pulmonar . Sunt i situa ii inverese, cnd debutul bolii se desf oar la nivelul parenchimului pulmonar, urmat de procese retractile care vor determina distorsiuni ale c ilor aeriene, aa cum se ntmpl n sindromul posttuberculos. DVM este recunoscut prin: sc derea CV, CPT, VEMS, i a raportului VEMS/CV%, nso ite de alterarea complian ei i a rezisten ei la flux. Agravarea disfunc iei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventila iei alveolare, a insuficien ei pulmonare globale. La nceput, desaturarea apare doar n efort, apoi i n repaus (insuficien respiratorie IR manifest ). Aceast insuficien pulmonar poate s apar pe pl mn normal (poliomielit , spondilit , distrofie muscular etc.) sau pe pl mn patologic (pneumonii intersti iale, pneumoconioz etc.). a. Insuficien a pulmonar . Perturbarea procesului de respira ie pulmonar , a schimbului continuu de gaze ntre mediul ambiant i sngele care perfuzeaz pl mnii prin diminuarea presiunii par iale a oxigenului n sngele arterial sistemic fa de valorile normale, anomalie denumit hipoxie sau hipoxemie arterial i/sau prin creterea peste normal a presiunii par iale a dioxidului de carbon denumit hipercapnie, poart numele de insuficien pulmonar . Formele clinice ale insuficien ei pulmonare definite prin mecanismul ori mecanismele generatoare i tratamentul lor: 1. Insuficien a pulmonar prin hipoventila ie alveolar : se caracterizeaz prin creterea presiunii par iale a CO2 care se adaug sc derii presiunii partiale a O2. Se poate prezenta sub dou forme: hipoventila ie alveolar global - ntlnit la bolnavi cu pl mni indemni. Ventila ia/minut global, ca i ventila ia alveolar sunt micorate. Perturbarea este provocat de diminuarea activit ii centrilor respiratori (prin intoxica ii, traumatisme cranio-cerebrale, accidente cerebro-vasculare, tumori ale SNC), sau de perturbarea func iei peretelui toracic (afec iuni neuromusculare). Tabloul clinic: com , deseori

190

profund , cu tendin de hipotensiune arterial . Bolnavul este intubat i ventilat f r a se mai atepta rezultatul doz rii gazelor sanguine.Hipoventila ie alveolara datorat creterii excesive a spa iului mort alveolar - ntlnit la bolnavi cu pl mni indemni, care ns prezint zone vaste neperfuzate (datorit sc derii debitului cardiac, sc derii presiunii arteriale pulmonare, tromboemboliei pulmonare, septicemiei, etc), dar cu ventila ie p strat . Bolnavul este supus oxigenoterapiei cu o concentra ie de oxigen de 28% n aerul inspirat (indicat pentru bolnavi n vrst ). 2. Insuficien a pulmonar prin inegalitatea raporturilor ventila ie-perfuzie: se caracterizeaz prin sc derea presiunii par iale a O2, presiunea par ial a CO2 r mnnd normal ori sc znd uor. Este ntlnit , mai ales, la bolnavi cu BPOC, n astmul intricat, n pneumopatia intersti ial difuz , n insuficien a ventricular stng . Tratamentul const n primul rnd, n administrarea de O2 (oxigenoterapie). 3. Insuficien a pulmonar mixt n producerea c reia intervin att inegalitatea raporturilor ventila ie-perfuzie ct i hipoventila ia alveolar : se caracterizeaz prin creterea presiunii par iale a CO2, datorit hipoventila iei alveolare, i sc derea presiunii par iale a O2 la un nivel mult mai jos dect ar fi fost de ateptat potrivit presiunii par iale a dioxidului de carbon. Cauza cea mai frecvent a acestei forme de insuficien este BPOC, care perturb func ia pulmonar prin: reducerea mecanic a ventila iei; alterarea schimburilor gazoase (eliminare nesatisf c toare de dioxid de carbon, diminuarea transferului de oxigen din aerul alveolar n sngele capilar); sc derea sensibilit ii la dioxid de carbon a centrilor respiratori, cu rezultat a stimul rii ventilatiei de c tre impulsurile generate de hipoxemie, plecate de la chemoreceptorii carotidieni. Tratamentul insuficien ei pulmonare mixte se confund cu tratamentul exacerb rilor acute ale BPOC, cauza ei cea mai frecvent : oxigenoterapia (prin creterea concentra iei oxigenului din aerul inspirat (inhalat) ceea ce determin creterea presiunii par iale a acestui gaz n aerul alveolar lucru benefic pentru bolnav); stimulantele respiratorii; antibioterapie; corticoterapie; traheostomia i ventila ia artificial , ventila ia mecanic . Nu n ultimul rnd se va folosii cu mare preponderen kinetoterapia respiratorie prin care se favorizeaz eliminare secre iilor (ap sare pe torace, percu ie, vibra ii care mobilizeaz secre iile din conductele aerifere mici n cele mari, drenajul postural) i cresc ventila ia/minut prin mic ri ventilatorii ample i lente. Toate aceste proceduri vor fi aplicate la interval de 2-3 ore. b. Cord pulmonar cronic. Cordul pulmonar cronic (CPC) se definete ca o hipertrofie dilatare ventricular dreapt , consecutiv unor boli ce afecteaz n mod primar structura parenchimului i/sau vasculariza ia pulmonar . Este, deci, consecin a unor maladii ce evolueaz cu hipertensiune pulmonar cronic (HTP), exceptnd HTP consecutiv ICS, stenozei mitrale i afec iunilor congenitale cardiovasculare. n func ie de modul n care boala de baz contribuie la deteriorarea func iei cardiace, CPC se clasific astfel: Vasoconstric ie hipoxic : BPCO (forma predominant bronitic ); boala hipoxic de altitudine; sindromul de hipoventila ie cronic ce include: obezitatea (sindromul Pickwick), sleep-apneea (sindromul de apnee n timpul somnului), boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic (cifoscolioz ). Ocluzie a patului vascular pulmonar: tromboembolia pulmonar cronic , carcinomatoza pulmonar ; boala venoocluziv pulmonar (microtromboze in stil); hipertensiunea pulmonar primitiv ; vasculitele pulmonare (din colagenoze, drepanocitoz etc.). Boli pulmonare parenchimatoase cu distruc ie de teritorii vasculare: BPCO (forma predominant emfizematoas ); Broniectaziile, Fibroza chistic ; Bolile intersti iale difuze: pneumoconiozele, tuberculoza pulmonar , fibroza pulmonar idiopatic (Hamman-Rich), sarcadioza, colagenozele, infec iile micotice cronice. Herzog distinge din punct de vedere etiopatogenic trei mari tipuri de CPC: func ional (cnd baza HTP se afl vasoconstric ia hipoxic , implicnd cel mai nalt grad de reversibilitate a procesului); vascular (n care procesul patologic ini ial este localizat la nivelul patului vascular pulmonar, implicnd un grad redus de reversibilitate); parenchimatos (la baza HTP aflndu-se distruc iile de teritorii vasculare pulmonare, cu leziuni n marea lor majoritate ireversibile). 191

Obiectivele terapiei bolii de baz : 1. Reducerea simptomelor de IC dreapt prin: Oxigenoterapie (debit de 4-6 l/min), Vasodilatatoare, Diuretice, Digitalice recomandate n cazurile de tahicardie supraventicular asociat , n CPC cu insuficien contractil concomitent a VS (ischemic sau hipertensiv ), precum i n cazurile de CPC decompensat, la care se presupune un DC sc zut (reten ie azotat , hipotensiune sau semne importante de hipertrofie VD), Flebotomia (300-400 ml) este o metod adjuvant , atunci cnd Ht dep ete 55%, n scopul reducerii vscozit ii sanguine. c. Pneumoniile. Procesele inflamatorii ale pl mnului de etiologie divers infec ioas sau neinfec ioas , caracterizate prin alveolit exudativ i/sau infiltat inflamator intersti ial cu tablou clinicoradiologic de condensare pulmonar . n func ie de agentul etiologic i reactivitatea organismului se realizeaz diferite forme anatomoclinice: 1. Pneumonia lobar sau segmentar (care apare cnd exist agent etiologic puternic i reactivitatea crescut ); 2. Bronhopneumonia [cuprinde broniolele i alveolele n mai multe focare, n diferite stadii de evolu ie n ambii lobi (rezisten a organismului scade)]; 3. Pneumonia intersti ial (ntlnit peribronhovascular); 4. Pneumonita (pneumonia propriu-zis ); 5. Congestia pulmonar (forma abortiv de pneumonie cu toate aspectele clinice subiective dar radiologic nu apar modific ri). Exist : pneumonie primar n care procesul se grefeaz pe pl mnul s n tos; pneumonie secundar , care se grefeaz pe o afec iune preexistent . Tratament: majoritatea se spitalizeaz . Terapia antimicrobian . Ca atitudine general i simptomatic : hidratare parenteral sau peros peste 2 l; antipiretice; oxigen la nevoie; Prevenirea: vaccin antipneumococic Kinetoterapia: este identic cu cea a BPOC-ului, respectiv a insuficien ei pulmonare. d. Pleureziile. Procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multipl caracterizate prin apari ia unui exsudat n cavitatea pleural , avnd aspecte i sedii diferite. Pleurezia deci: afecteaz direct capacitatea de mobilizare a sistemului, limiteaz expansiunea pl mnilor, suprancarc mecanic STP (sistemul toracopulmonar). Se poate trage concluzia c hipoventila ia alveolar este determinat de creterea important a travaliului ventilator. Elementele de baz : junghi toracic, febra, dispneea, matitatea i submatitatea, frec turi pleurale, abolirea murmurului vezicular, radiologic apar umbre costomarginale. Pleureziile pot fi: tuberculoase i netuberculoase. Obiectivele terapeutice: resorb ia ct mai rapid a exudatului; vindecarea f r sechele a inflama iei pleurale; prevenirea determin rilor tuberculoase ulterioare n pl mn sau n alte organe; recuperarea maximal a func iei respiratorii Tratament: spitalizare cu repaus la pat 2-3 s pt mni; alimenta ie cu vitamine; antituberculostatice (folosirea tripl a medicamentelor: hidrazid , rifampicin , streptomicin - 6 luni); kinetoterapie - se ncepe dup faza acut i lichidul este resorbit Obiective i mijloace kinetice: 1. Ameliorarea ventila iei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv (supranc rcarea mecanic ) i creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventila iei n diferite segmente pulmonare (amplia ii crescute toracale sau toracoabdominale n acele regiuni cu mic ri respiratorii blocate); sc derea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respira iei prin creterea volumului curent (VC) i sc derea frecven ei respiratorii (FC); creterea randamentului pompei musculare respiratorii sc derea chiar dispari ia oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator; 2. Antrenamentul la efort pentru mbun t irea performan ei musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacit ii de extragere a oxigenului din snge prin test de efort ini ial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru; 3. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilit ii centrului respirator prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeduc rii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o m rire a amplitudinii VC cu sc dere de ritm, utiliznd n special respira ia abdominotoracal inferioar . Respira ia cu amplitudine crescut va asigura ventila ie alveolar mai bun , cu eliminarea CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei.

192

e. Pahipleurita (simfiza pleural ). Sindromul de simfiz pleural (pahipleurita) este de fapt, un sindrom ce presupune ngroarea foi elor pleurale, asociat cu simfiza pleural (alipirea celor doua foite). Sechela pleural este fibroza care se produce n intimitatea pleurelor i care duce la ngroarea i simfiza par ial sau total a celor dou foi e pleurale. Sub termenul de sechel a unei boli se n elege ansamblul manifest rilor morbide care se constat dup vindecare i care sunt prelungirea direct a dezordinilor anatomice i func ionale provocate de procesele patologice ini iale. Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi: complet sau total (cuprinde pleura unui ntreg plamn i determin o deformare toracic cu consecin e func ionale importante); par ial (localizat apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic). Uneori procesul patologic scap de sub controlul medical i pe ndelete se constituie o simfiz , o pahipleurit grav sub raport anatomic, func ional i cu poten ial evolutiv, imprevizibil c tre pungi de empiem cu pere i calcari sau chiar c tre malignizare. Clinic, se manifest prin: jen dureroas toracic ; dispnee i cianoz , n cazul pahipleuritelor nchise. Examenul fizic: 1. Debutul este greu de precizat dac nu se beneficiaz de dosarul bolii ini iale i timpii evolu iei. n perioada de stare semnele fizice se pun n eviden pregnant n simfizele importante cnd se constat de la inspec ie, deform ri toracice cu retrac ia hemitoracelui afectat, aa cum spune Lennec: Par, s fie apleca i pe partea afectat toracele manifest o ngustare evident pe aceast parte coastele sunt mult mai apropiate unele de altele, um rul mult mai jos dect cel opus, muchii, n special marele pectoral prezint un volum mai mic, coloana vertebral se arcuiete pu in n decursul timpului, datorit obinuin ei bolnavului de a men ine aplecat partea afectat (A. Dufourt i J. Brum); 2. Vibra iile vocale sunt diminuate sau abolite, se constat matitate, uneori submatitate, diminuarea murmurului vezicular, frec tur pleural , respira ie rugoas , suflant sau uor discordant , uneori diminuat sau abolit ; 3. Semiologia fizic este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat n primul rnd de pahipleurit ; 4. n pahipleuritele mari se g sete: ngroare pleural , uneori depuneri calcare, un hemitorace micorat, cu musculatura peretelui involuat , cu spa iile intercostale micorate, diafragmul ridicat cu mediastinul atras, traheea ncurbat , cu limitarea excursiilor costale i cu opacifiere intens par ial sau total a hemitoraxului. Tratamentul. Simfizele pleurale care ncep a incomoda func ia pl mnului sau calcific rile pleurale, necesit un singur tratament: decorticarea. Obiective kinetice: 1. Educarea unei respira ii corecte i utilizarea ei n timpul mobiliz rii; 2. Creterea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea mic rilor toracoabdominale; 4. Refacerea pozi iei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv ; 6. Restabilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor i efortul ventilator; 7. Creterea capacit ii de efort; 8. Educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct i n micare; 9. Tonifierea musculaturii respiratorii; Mijloace de kinetoterapie: Evaluarea st rii func ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; nv area i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nv area i utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, aezat, ortostatism); facilitatoare ale respira iei (decubit, aezat, ortostatism); modalit i de reeducare a respira iei asistat i nv area i utilizarea unei respira ii corecte (accent pe inspir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respira ii corecte abdomino-toracice; modalit i de cretere a capacit ii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric ); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet . f. Scolioza; Cifoscolioza; Spondilita ankilozant Scolioza. Boal care suprancarc mecanic sistemul toracopulmonar, scolioza este o deformare a coloanei caracterizat prin curbur lateral (n plan frontal) i rota ie vertebral . Convexitatea (respectiv gibozitatea) este aceea care confer denumirea direc iei scoliozei. Rota ia vertebral se face spre concavitatea coloanei. Obiective i mijloace kinetice: 1. Evaluarea st rii func ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. Ameliorarea disfunc iei ventilatorii restrictive prin: Kinetoterapia corectoare a scoliozei, creterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar prin

193

reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe creterea amplia iei costale inferioare i hemitoracice, sc derea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral i sporirea contribu iei ventila iei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respira ia diafragmatic ; 3. Creterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui prin: exerci ii de translare a ventila iei spre volumul respirator de rezerv (VER) lungirea muchiului preinspirator; exerci ii de cretere a for ei musculare (creterea timpului expirator) respiratorii ameliorarea capacit ii metabolice a muchilor; 4. Creterea capacit ii de efort: test de efort (mers 6 min/ covor rulant/ bicicleta cicloergometric ); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet Cifoscolioza. n deform rile cutiei toracice se instaleaz insuficien a cardiorespiratorie, condi ionat de gravitatea, sediul i vechimea deform rii, ca i de prezen a rigidit ii toracale (copii nu o au) sau a paraliziei diafragmatice (cifoscolioz paralitic ). Reprezint o boal ce suprancarc mecanic STP. Testele func ionale n cifoscolioze: Capacitatea vital (CV): sc zut definind DVR; VEMS-ul: normal dac nu exist sindrom obstructiv supraad ugat; indicele Tiffneau (VEMSx100/CV): normal; volumul rezidual (VR): normal sau pu in crescut; capacitatea pulmonar (CP): sc zut prin componenta CV total ; volumul rezidual/capacitatea pulmonar total (VR/CPT): crescut dar nu prin hiperinfla ie; volumul curent (VC): sc zut (200-300ml); ventila ia (V)/minut: crescut prin frecven crescut ; ventila ie maxim (Vmx)/minut: sc zut ca i n DVO, dar din alte cauze; volumul de nchidere: normal. Caracteristic este sc derea complian ei, cu creterea travaliului ventilator. nainte de apari ia hipoventila iei alveolare cu hipoxemie/hipercapnie, n cifoscolioz se instaleaz treptat n efort, apoi i n repaus, hipoxemia. Obiective i mijloace kinetice: 1. Ameliorarea ventila iei alveolare prin: Tratarea cauzei sindromului restrictiv punndu-se bazele unei ventila ii mbun t ite; Creterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar prin reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe creterea amplia iei costale inferioare i hemitoracic; Sc derea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral i sporirea contribu iei ventila iei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respira ia diafragmatic ; Creterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui prin: exerci ii de translare a ventila iei spre volumul respirator de rezerv (VER) (creterea timpului expirator) lungirea muchiului preinspirator; exerci ii de cretere a for ei musculare respiratorii ameliorarea capacit ii metabolice a muchilor. 2. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilit ii centrului respirator prin reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe m rirea amplitudinii VC cu sc dere de ritm (respira ia abdominotoracal inferioar ). 3. Creterea capacit ii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric ); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet . Spondilita Ankilozant . n forma sa central , cu ankiloza coloanei vertebrale ca i a articula iilor costovertebrale, cu orizontalizarea coastelor i fixarea toracelui n pozi ie inspiratorie, sau cu fixarea n cifoz accentuat a coloanei dorsale, cu tergerea lordozei lombare i bascularea anterioar a bazinului, cu eventuala fixare a capului n flexie, ca i cu redoarea articula iilor scapulohumerale, va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. n special n formele cu cifoze accentuate, testele func ionale arat aproape aceleai tendin e ca i n cazurile de cifoscolioze. n practic ns , foarte rar DVR din spondilit poate s conduc la instalarea hipoventila iei alveolare, a insuficien ei respiratorii i a cordului pulmonar. Aceasta se ntmpl doar n cazurile n care se instaleaz i o DVO, chiar moderat . La bolnavul spondilitic nregistr m: reducerea capacit ii vitale (CV) cu 15%-45%; reducerea capacit ii inspiratorii; reducerea ventila iei maxime (Vmx) cu 25%-60%; o uoar cretere a volumului rezidual (VR); o uoar cretere a capacit ii reziduale func ionale (CRF); sc derea complian ei toracopulmonare; distribu ia intrapulmonar a aerului, ca i closing volumul sunt normale; Expansiunea redus a toracelui este compensat de mobilitatea crescut a diafragmului, care de la 3-4cm n respira ia linitit sau 6-7cm n cea for at la normali, poate s ajung la 6cm i respectiv 11cm n cazul spondiliticilor. Tendin a la tahipnee 194

cu reducerea de volum curent (VC), tendin general n DVR, face ca i spondiliticul s fie mereu la un pas de hipoventila ie, dar care nu se instaleaz dect n cazul unor boli intercurente bronhopulmonare, sau n cazul apari iei unui sindrom obstructiv. De aici, importan a pentru aceti bolnavi de a evita astfel de decompens ri prin prevenirea BPOC, a virozelor respiratorii, pneumopatiilor acute etc., sau, binen eles, a le trata ct mai precoce i complet atunci cnd apar. Tratamentul kinetic este identic cu cel al cifoscoliozei. g. Grupul bolilor neuromusculare Dintre bolile care scad for a motorie a sistemului toracopulmonar (STP), o parte au un debut i o evolu ie mai pu in severe, dezvoltnd forma cronic de insuficien respiratorie printr-o ventila ie alveolar cronic , care reuete totui s asigure organismului un echilibru metabolic n condi ii lipsite de excese. n general mul i dintre aceti bolnavi nu sunt dispneici pentru c boala de baz neuromuscular le limiteaz nu numai efortul ci chiar i mic rile uzuale: hemiplegia, tetraplegia, poliomielita etc. Al ii care prezint o anumit independen de micare i mers, ajung s devin dipneici i astfel s -i limiteze activit ile, de aceast dat datorit insuficien ei respiratorii i nu tulbur rilor neuromotorii propriu-zise. Bolile neuromusculare determin incapacitatea STP-ului de a-i asigura amplia ia, p strndu-se normale ns att rezisten a la flux ct i complian a. Scade CV, Vmx dar i VEMS (for a de expulsie, r mnnd s ac ioneze aproape numai retrac ia elastic ) nu datorit obstruc iei ci sc derii for ei necesare execut rii probelor func ionale respiratorii (PFR) . Paraliziile centrale (leziuni corticale, de trunchi cerebral sau m duv ) Obiective generale: n paraliziile tranzitorii: men inerea mecanicii respiratorii n condi ii ct mai bune pn la reapari ia controlului ventilator autonom; n paraliziile definitive: dezvoltarea compens rilor respiratorii posibile ajungndu-se pn la respira ia glosofaringian 1. n leziunile medulare C3-C4, CV este sub 20% chiar 10% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie aproape nul sau nul . Este suspendat activitatea difragmului, intercostalilor, abdominalilor etc. Poate fi prezent controlul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor, permi nd unele mic ri respiratorii existnd uneori impulsuri spre diafragm din celulele coarnelor anterioare C3 i C4 incomplet distruse. Obiective i mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilit ii centrului respirator prin men inerea/ameliorarea ventila iei utiliz ndu-se ini ial ventila ia asistat mecanic, apoi reeducarea unei ventila ii de substitu ie prin utilizarea elementelor de reeducare respiratorie asistate punndu-se accentul pe o m rire a amplitudinii VC cu sc dere de ritm, utiliznd n special respira ia abdominotoracal inferioar i a posturilor relaxante i facilitatoare a respira iei; 2. Sc derea vscozit ii fluidului care curge prin bronhii - dezobstruc ie bronhic pentru combaterea stagn rii secre iilor bronhice, evitarea apari iei obstruc iei i prevenirea complica iilor infec ioase pulmonare prin: posturi de drenaj i drenaj bronhic asistat (din 2 n dou ore), educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerci ii respiratorii rare i profunde i de tip oftat; 3. Prevenirea redorii toracale prin postur ri ale bra elor (semiabduc ie), masaj (cervical, scapulohumeral i toracic), compresii decompresii ale toracelui, mic ri pasive i autopasive (cap, umeri, bra e) 2. n leziunile medulare sub C4, CV este pn la 40% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie par ial Obiective i mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilit ii centrului respirator prin men inerea/ameliorarea ventila iei utilizndu-se posturi relaxante i facilitatoare a respira iei i reeducare respiratorie asistat , apoi independent cu contientizarea mic rilor respiratorii n fa a oglinzii (refacerea imaginii corticale) pentru rectigarea volumelor pulmonare, a for ei inspiratorii i a celei de expulsie; 2. Sc derea vscozit ii fluidului care curge prin bronhii - dezobstruc ie bronhic prin: drenaj bronhic asistat, educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerci ii respiratorii; 3. Prevenirea redorii toracale prin postur ri ale bra elor (semiabduc ie), masaj (cervical, scapulohumeral i toracic), compresii decompresii ale toracelui, mic ri pasive i auto-pasive (cap, umeri, bra e); 4. Reeducarea analitic a fiec rui muchi eliberat de paralizie. 195

3. n leziunile medulare sub C4, n partea cervical inferioar , mai pu in ntins i grav , n care CV este ntre 40% i 60% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie total . n metodologia de recuperare se va ine cont de polimorfismul clinicofunc ional, fiec rui caz splicndu-i-se un program diferen iat. Obiective i mijloace kinetice: 1. Evaluarea st rii func ionale: ausculta ie; m surarea tensiunii arteriale, pulsului i frecven ei respiratorii, probe func ionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. ntre inerea troficit ii musculaturii abdominale prin electroterapie stimulativ cu ajutorul curen ilor galvanici ntrerup i sau de medie frecven prin electrozi aeza i pe piele (abdomina: 5-10min/3-4edin e/zi), masaj excitator; 3. ntre inerea i creterea troficit ii i tonicit ii intercostalilor prin postur ri alternative n decubit, compresii i decompresii i toracic , masaj (torace i toracale asistate i independente, reeducare respiratorie hemitoracic intercostali), exerci ii specifice de contrarezisten pentru creterea tonicit ii musculaturii intercostale; 4.Creterea expansiunii abdominale i toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar i dezvoltarea supleerii respira iei diafragmatice prin: postur ri relaxante i facilitatoare ale respira iei din aezat (ajutndu-se activitatea inspiratorie a difragmului), reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe respira ia diafragmatic i creterea amplia iei costal; 4. Creterea for ei diafragmului cu ajutorul exerci iilor analitice de tip inspirator i expirator, 5. Tonifierea musculaturii inspiratorii prin reeducare respiratorie toracic ; 6. Sc derea travaliului ventilator prin: asuplizare toracovertebral i a rahisului (exerci ii analitice, masaj, electroterapie pe musculatura toracic ultrasunet, curen i de medie frecven etc. - c ldur sau crioterapie pentru contracturi musculare); 7. Sc derea vscozit ii fluidului care curge prin bronhii - dezobstruc ie bronhic prin: drenaj bronhic asistat i independent, educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerci ii respiratorii; 8. Ameliorarea/refacerea capacit ii de efort: ini ial test de efort mers 6 min; program individual de antrenament prin mers, h. Fibrozele intersti iale difuze (FID). Pneumopatiile intersti iale difuze fibrozante (PIDF) reprezint stadii avansate sau finale ale unui grup heterogen de st ri morbide caracterizate prin procese lezionale difuze, care afecteaz intersti iul pulmonar cu tendin de fibroz pulmonar difuz . Pe plan func ional aceste afec iuni determin : amputarea restrictiv a ventila iei; rigiditatea texturii conjunctive a pl mnului; reducerea difuziunii alveolocapilare; tulbur ri putnd conduce la insuficien pulmonar sau cardiopulmonar ireversibil sau letal . Elementele de baz a sindromului FID sunt dispneea de efort asociat cu modific ri radiologice de tip intersti ial i cu alter ri ale func iei pl mnului caracterizate prin rigiditate pulmonar i transfer deficitar al gazelor respiratorii. Tablou clinic: dispneea debuteaz insidios i evolueaz progresiv, devenind perceptibil pentru bolnav prin limitarea capacit ii de efort fizic (dispnee de efort). Ritmul agrav rii dispneei este variabil: rapid n unele cazuri, cu sfrit letal n cteva luni, lent progresiv n altele care pot supravie ui 10-15 ani sau mai mult (exist i cazuri la care se nregistreaz intervale sta ionare prelungite (ex, unele sarcoidoze) sau chiar stabiliz ri definitive (ex. tuberculoza miliar vindecat )), raluri crepitante fine; raluri bronice; cianoz ; hipocratism digital etc. Func ional se caracterizeaz prin: restric ie ventilatorie (rezultat a sc derii distensibilit ii pl mnului, a suprim rii unor spa ii alveolare i n parte a dispari iei surfactantului) rigiditate pulmonar ; reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolocapilar . CV, VR, CPT sunt diminuate n fazele avansate ale bolii nu ns i n cea ini ial . VEMS este redus propor ional sau subpropor ional fa de CV datorit faptului c trac iunea fibroas tinde s dilate lumenul c ilor aeriene. Drept rezultat raportul VEMS/CV este ridicat (>80%) Vmx nu este dect tardiv afectat. n stadiile avansate ale bolii, anomaliilor de mai sus li se pot ad uga tulbur ri obstructive care uneori pot realiza tabloul func ional al BPOC Kinetoterapie individualizat : Obiective: 1. Educarea unei respira ii corecte i utilizarea ei n timpul mobiliz rii; 2. Creterea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea mic rilor toracoabdominale; 4. Refacerea pozi iei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv ; 6. Restabilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor i efortul ventilator; 7. Tonifierea musculaturii respiratorii;

196

9. Educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct i n micare; 10. Creterea capacit ii de efort; Mijloace: Evaluarea st rii func ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; nv area i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nv area i utilizarea unor posturi relaxante i facilitatoare ale respira iei din decubit, aezat, ortostatism; modalit i de reeducare a respira iei asistat i nv area i utilizarea unei respira ii corecte (accent pe inspir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respira ii corecte abdomino-toracice; modalit i de cretere a capacit ii de efort: i. Sindroamele posttubeculoase. Manifest ri de patologie tardiv a tuberculozei care survin dup vindecarea acesteia, pe fondul unor modific ri morfofunc ionale sechelare, determinate de procesul de vindecare a leziunilor sau de impactul pe care l au asupra macroorganismului chimioterapia antituberculoas i alte metode terapeutice. Mai sunt denumite i bronhopneumopatii posttuberculoase. Sindromul bronitic cronic include cazuri de bronita cronic , cu sau f r sindrom obstructiv. Frecven a BPOC n cazul SPT este mai mare dect popula ia general . Tabloul clinic: tuse i expectora ie, dei procesul tuberculos s-a vindecat de multa vreme. Exist i o forma hemoptoic cu alter ri vasculare cicatriciale. Tratamentul se aseam n cu cel din BPOC: combaterea infec ioas fluidificarea expectora iei, calmarea tusei i a eventualelor hemoragii, repermeabilitatea bronic , kinetoterapie respiratorie. Sindromul bronsiectazic sau de dilata ii bronice PT se caracterizeaz prin prezen a unor ectazii bronice de diverse tipuri decelabile bronhografic sau pe tomografii, nso ite sau nu de un sindrom supurativ. Ectaziile bronice PT sunt generate de sechelele unor tuberculoze bronice, ct i de trac iunile exercitate asupra pere ilor bronici distrofia i de procesele sclerogene din parenchim sau cu punct de plecare pleural. La acestea se adaug i fenomene distrofiante ale circula iei bronice sau diverse infec ii nespecifice. Uneori se produc chiar n cursul tuberculozei active i persist dup vindecarea acestea, ca manifest ri posttuberculoase. Tabloul clinic este n general mai benign dect cel din boala broniectatic , dar nu sunt excluse nici aspectele de gravitate real . Func ional se constat tulbur ri de tip restrictiv (sc derea CV i VEMS) n peste 50% din cazuri. Tratamentul are n vedere st pnirea sindromului infec ios supurativ cu antibiotice conform antibiogramei. Dilata iile bronice localizate unilateral, cu puseuri supurative repetate, la tineri cu sau f r leziuni reziduale fibrozate tuberculoase, se preteaz la rezec ii. Broniectaziile pseudochistice apicale asimptomatice nu necesit interven ie, efectundu-se kinetoterapie respiratorie Sindromul bronhoasmatic sau astmatiform PT se ntlnete n fibrozele difuze cicatriceale remanente dup o tuberculoz miliar sau dup leziuni diseminative vindecate. Se instaleaz mai tardiv, dup 6-25 ani de la vindecarea procesului tuberculos. Tabloul clinic se aseam n cu cel din crizele de astm bronic de intensitate moderat . Se pot ntlni i fenomene supurative bronice. Examenul func ional pune n eviden sindromul bronhoobstructiv. Tratamentul comport brohospasmolitice, eventual tuberculinoterapie desensibilizant , iar n infec iile supraadaugate - antibiotice cu spectru larg. Kinetoterapia respiratorie este de asemenea indicat . Sindromul cavitar negativ PT. - include cavernele tuberculoase deterjate i negativate la culturi de mai mult de 2 ani, vindecate (pen healing), "bulizate" sau nu, care nu mai pot s fie ncadrate n diagnosticul de tuberculoz , nici n cel de pl mn s n tos, indemn de orice leziuni. Reprezentnd o modalitate de vindecare dup chimioterapie, el poate fi complet asimptomatic, ncadrndu-se mai corect n no iunea de "status cavitar negativ". Purt torii de asemenea cavit i nu mai trebuie considera i ca bolnavi, ci ca subiec i practic vindeca i, capabili de activitate. Ei p streaz pentru o perioad un risc ceva mai mare de reactivare, dar n cele mai multe cazuri vindecarea este definitiv . Sunt posibile i unele complica ii (supura ii secundare, aspergiloame). S-au semnalat i infec ii intracavitare cu micobacterii atipice. Atitudinea terapeutic este expectativa cu control periodic. Rezec ia este indicat doar n cazurile complicate sau cu vindecare incert . 197

Sindroamele de fibroz PT se refer nu la fibrozele tuberculoase active, ci la sclerozele reziduale cicatriciale, mai ales la cele extinse, cu aspect mutilant i cu simptomatologie manifest , proprie, nelegat de vreun proces activ tuberculos, datorate agresiunii pe care o reprezint prezen a sclerozelor ca atare. Dup aspect i localizare, se disting mai multe forme anatomo-clinic-radiologice: 1. sindromul de lobit scleroas retractil apical , uni-sau bilateral , cu apicalizarea hilurilor (aspecte "n ploaie") i a scizurii superioare, cu un con inut de foste leziuni tuberculoase fibrozate, uneori cavitare, sterilizate, zone de atelectazie, dilata ii bronice cu sindrom supurativ (neobligator) i diminu ri func ionale, mai mult sau mai pu in importante, cu dispnee de efort, perfuzie local alterat (scintigrafic ); 2. sindromul de lob mediu are aceleai caracteristici la nivelul lobului mediu, cu stenoza lobarei medii i opacifierea lobului respectiv cu retrac ii scizurale, deosebite de aspectul de "lentila biconvex " din pleurezia interscizural . 3. sindromul de lingul , mai rar ntlnit corespunznd n partea stng , sindromului de lob mediu. 4. sindromul de lob inferior, mai ales n dreapta, cu aspect de opacitate triunghiular n unghiul cardio-frenic, corespunznd lobului atelectaziat i fibrozat, cu aceleai caracteristici descrise mai nainte, cu hiperdistensia lobilor superiori. 5. sindromul de fibrotorax, cu aceleai fenomene extinse la un pl mn ntreg, este mai frecvent n stnga, cu semne de retrac ie a hemitoracelui respectiv (retrac ii costale, mediastinale, ascensiunea diafragmului, etc.), cu sau f r sindrom supurativ, cu amputare func ional 40%, instalat lent, adesea f r dispnee de repaos sau la eforturi mici . Sindromul de scleroz difuz PT. Survenind dup tuberculozele diseminative vindecate prin chimioterapie are un aspect mai aparte, asem n tor cu al tuturor fibrozelor intersti iale difuze pulmonare i destul de greu de diferen iat de ele daca nu se ine seama de antecedente. Se nso ete mai frecvent de insuficien respiratorie cronic , moderat , de tip restrictiv. Nu se preteaz la un tratament mai deosebit. Sindroamele pleurale i pleurogene. Sechelele pleureziilor tuberculoase exudative sau purulente determin frecvent disfunc ie ventilatorie de tip restrictiv. Aceste sechele sunt: pahipleuritele (pl mn ncarcerat), fibrotoraxul pleurogen, etc. Sindromul de insuficien respiratorie PT. Aproape toate sindroamele posttuberculoase descrise, n special sindroamele bronitic cronic i emfizematos, broniectazic, distrofic bulos, de scleroz extins rectactil sau cicatricial , de "pl mn ncarcerat", colaps mutilant, rezec ii ntinse, sunt capabile, dup un anumit timp i de la un anumit grad de extindere parenchimatoas sau de afectare bronic sau perfuzional s duc la sindroame func ionale sau st ri de insuficien respiratorie. Insuficien a respiratorie cronic PT este mai mult de tip restrictiv, cu sc derea volumelor respiratorii, dar cu VEMS/CV>70%; mai pu in frecvent de tip obstructiv pur, cu VEMS<70% i creterea volumului rezidual i adeseori de tip mixt restrictiv i obstructiv. Clinic, bolnavii prezint diverse grade de dispnee la eforturi mai mici sau mai mari cu valori func ionale diminuate, fenomen care se instaleaz i evolueaz relativ mai lent dect n alte afec iuni (BPOC, fibroze intersti iale,etc.). Se pot distinge mai multe stadii de gravitate diferite, inclusiv forme grave cu hipercapnie persistent (PaCO2>50mmHg) i cu hipoxie de durat (PaO2<85%) . n majoritatea cazurilor capacitatea de munc este limitat sau pierdut . Tratamentul se realizeaz prin ns i terapia sindroamelor respective care au dus la insuficien a respiratorie (bronholitice, secretolitice), dar necesit i unele procedee specifice oric rei insuficien e respiratorii cronice, cum sunt oxigeno-terapia intermitent umed (30%) de lung durat , kinetoterapia respiratorie moderat , mai rar respira ie asistat (n unele pusee acute). Obiective i mijloace kinetice: 1. Evaluarea st rii func ionale: ausculta ie; m surarea tensiunii arteriale, pulsului i frecven ei respiratorii, probe func ionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruc iei sau restric iei: apneei, lumn rii, form rii bulelor n ap . Stabilizarea deficitului func ional i ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz am nun it a tuturor perturb rilor respiratorii i prin ncercarea de a le corecta); 2. Sc derea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respira iei, crescndu-se volumului curent (VC) i sc zndu-se frecven a respiratorie (FC) prin: nv area i utilizarea unor posturi: relaxante din decubit, aezat, ortostatism: facilitatoare ale respira iei din decubit, aezat, ortostatism; nv area i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; 3. Sc derea vscozit ii fluidului care

198

curge prin bronhii prin: nv area i utilizarea unor posturi de drenaj bronhic asistat i independent; modalit i de educare a tusei cu aplica ii i n cadrul drenajului bronhic; 4. Ameliorarea ventila iei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv sau obstructiv; creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventila iei n diferite segmente pulmonare (amplia ii crescute toracale sau toracoabdominale n acele regiuni cu mic ri respiratorii blocate); creterea randamentului pompei musculare respiratorii sc derea chiar dispari ia oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator i prin programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respira ii corecte abdomino-toracice; 5. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilit ii centrului respirator prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeduc rii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o m rire a amplitudinii VC cu sc dere de ritm, utiliznd n special respira ia abdominotoracal inferioar . Respira ia cu amplitudine crescut va asigura ventila ie alveolar mai bun , cu eliminarea CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei; 6. Ameliorarea/refacerea capacit ii de efort - pentru mbun t irea performan ei musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacit ii de extragere a oxigenului din snge prin test de efort ini ial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru j. Pneumoconiozele Acumularea de pulberi (praf) n pl mni i reac iile tisulare consecutive inhal rii acestora, pulberea constituind un aerosol format din particule solide, neanimate (anorganice). Cele mai frecvente pneumoconioze actuale sunt: A. Pneumoconioze cu perturb ri func ionale pulmonare intricate: silicoza - consecin a inhal rii de SiO2. Clinic: mult timp nu se eviden iaz dect o tuse cu expectora ie, considerat de bolnav, care de obicei este i fum tor, ca un fenomen obinuit pentru un fum tor. Mai trziu, dispneea de efort ncepe s alarmeze bolnavul, dar n acest moment imaginea radiologic arat mari i ntinse leziuni. Testele func ionale respiratorii pot ar ta urm toarele situa ii: n silicozele simple f r simptomatologie clinic : teste perfect normal; n silicozele simptomatice: testele sunt alterate de tip restrictiv, obstructiv sau mixt; n cazurile complicate: scade capacitatea de difuziune i apare hipoxemie la efort; n cazurile terminale: restric ie sever ventilatorie cu hipoxemie intens care domin tabloul clinic. Tulburarea principal i constant r mne sc derea complian ei, fenomen caracteristic n DVR, prin supranc rcarea mecanic a sistemului toracopulmonar. Aceast restric ie are la baz procesele de fibroz i de suprimare a esutului pulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz pot fi determinate i de suprapunerea BPOC, dar ele pot ap rea chiar n cadrul silicozei prin remanieri ale structurii parenchimului care distorsioneaz , cudeaz , comprim c ile aeriene. Este evident un proces ireversibil. Tratament cauzal nu exist . El se adreseaz numai complica iilor sau simptomelor: corticoterapie, antibiotice, tuberculostatice, tonicardice, kinetoterapie B. Pneumoconioze cu obstruc ia c ilor mici. Antracoza sau pneumoconioza minerilor de c rbune este acumulare de praf complex de c rbune n pl mn i reac iile consecutive prezen ei pulberilor. Se clasific n dou forme: a. simpl , reprezentat prin mici opacit i constituite din manoane (macule) de macrofage ce au fagocitat praful de c rbune i s-au agregat n jurul bronhiolelor (caracteristice sunt tulbur rile func ionale determinate de obstruc ia c ilor mici: crete volumul rezidual (VR); crete volumul de nchidere closing volume; nchiderea precoce a c ilor mici n cursul expirului maxim; VEMS, ca i raportul VEMS/ CV% pot fi normale; schimbul gazos nu este afectat. Sindromul obstructiv distal din antracoza simpl este datorat ngust rii bronhiolelor i nu sc derii reculului elastic.) b. complicat (fibroza masiv progresiv - FMP), maculele formnd noduli masivi, procesul fibrotic se extinde obstrund bronhiolele, iar vasele sunt invadate de fibroblati formnd o endarterit obliterant cu tromboze locale afectnd perfuzia i conducnd la hipertensiune arterial pulmonar (HAP) i cord pulmonar cronic (CPC). (Leziunile fibroase ocup spa iile aeriene reducnd volumele pulmonare (determinnd deci fenomene de DVR) i n acelai timp, dezvoltnd emfizem compensator, ca i distorsii de bronhii, ceea ce determin disfunc ionalit i de tip DVO. Deci, sub raport ventilator, avem de-a face cu 199

DVM. Distribu ia aerului este afectat , gazele sanguine semneaz diagnosticul de insuficien respiratorie hipoxemic i hipercapnic . Dispneea este evident , capacitatea lor de efort fiind foarte sc zut .) Bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumbac, cnep , in, iut ) se manifest la nceput prin clasicul semn al febrei de luni adic prin apari ia semnelor pulmonare: tuse, wheezing, dispnee, opresiune toracic , la reluarea lucrului dup o perioad de absen . Semnele dispar dup ncetarea lucrului. Debitele expiratorii maxime sunt reduse. Medica ia beta-adrenergic previne instalarea obstruc iei. Cu timpul, reversibilitatea fenomenului obstructiv dispare i se instaleaz DVO cronic, cu VR crescut, cu perturbarea V/Q i apari ia insuficien ei respiratorii. De remarcat c bisinoza, dei prezint o evident tulburare func ional , are o imagine radiologic pulmonar normal . C. Pneumoconioze cu creterea reculului elastic pulmonar i sc derea capacit ii de difuziune Azbestoza (fibroz pulmonar intersti ial difuz determinat de inhalarea de fibre de azbest (praf respirat) cu sau f r reac ie a pleurei viscerale i/sau a celei parietale), aluminoza (inhalarea pulberilor din industria bauxitei. Aceste pulberi par s protejeze pl mnul contra prafului de siliciu); berilioza (prin pulberi de beriliu), i pl mnul de fermier (prin pulberi organice), reprezint aceast grup . Se caracterizeaz prin sc derea: CV; complian ei i capacit ii de difuziune. Obiectivele i principiile asisten ei recuperatorii n pneumoconioze sunt: 1. Oprirea sau ncetinirea evolu iei bolii, prin: diagnosticare ct mai precoce a bolii; scoaterea pacientului imediat din mediul poluant de pulberi sau n unele cazuri luarea unor m suri de reducere a contactului cu pulberile; scoaterea pacientului de sub ac iunea tuturor factorilor agresionan i bronhopulmonari (fumatul, alcoolul, infec iile intercurente, etc.); cure repetate i prelungite de climatoterapie n special n zone cu bogat nc rcare n ioni electronegativi; expuneri zilnice n camere nc rcate cu electroaerosoli negativi; creterea general a capacit ii de ap rare a organismului; antrenarea i c lirea lui; 2. Tratarea BPOC supraad ugat i care poate domina tabloul clinic ntr-o faz incipient ; 3. Stabilizarea deficitului func ional i ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz am nun it a tuturor perturb rilor respiratorii i prin ncercarea de a le corecta). Algoritmul de abordare se va alc tui n func ie de cerin ele date de tipul de disfunc ie dominant .
Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Barnea, M; Barnea, Elena (1989) Bolile respiratorii i factorii de mediu Profilaxie, Editura Medical Bucureti,. 3. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 4. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern . Vol.1, Editura Medical Bucureti,. 5. Lozinc Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului respirator i recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universit ii din Oradea. Oradea 6. Lozinc , Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a pacien ilor de pe sec ia de chirurgie pulmonar . Editura Universit ii din Oradea. Oradea 7. Mackenzie C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-73) 8. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical , Bucureti 9.West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins

200

6.7. KINETOTERAPIA N AFEC IUNI NEUROLOGICE

Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotin e teoretice i practice ct mai complexe privitoare la: No iuni de semiologie i evaluare neurologic , manifest rile clinice ale sindroamelor neurologice, metodele de evaluare clinic i func ional : obiective i subiective, modalit ile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici. Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul neurologic; faza de evolu ie a bolii; dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotin elor acumulate prin: evaluarea clinico-func ional ; structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice; realizarea i aplicarea de programe kinetice cu mijloace i metode specifice n vederea trat rii pacientului cu boal neurologic , att n condi ii de spitalizare ct i n afara spitalului. Con inut: 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspec ia 6.7.1.2. Mic rile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ /voluntar ) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulbur rile trofice i vegetative 6.7.1.9. Tulbur rile de limbaj i comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scleroza n pl ci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii 6.7.2.9. Paralizia facial periferic Cuvinte cheie: recuperare, neurologie, sindrom, piramidal, extrapiramidal, TVM, AVC 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspec ia: ncepe odat cu primul contact cu bolnavul (n momentul n care intr n sala de kinetoterapie), continu n timpul anamnezei i n tot cursul examenului obiectiv. Aspectul general al pacientului, atitudinile sale particulare, mic rile involuntare prezint un deosebit interes n examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului func ional fiind dat de aceste elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, atitudini antalgice, etc. n sindroamele piramidale atitudinea este dictat de paralizie i modific rile de tonus muscular: - n faza flasc a hemiplegiei bolnavul este n decubit dorsal n pat, micare activ i tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul mic doar membrele de partea s n toas ;

201

- n faza spastic a hemiplegiei atitudinea este dictat de hipertonia de tip piramidal (spasticitate). n aceast situa ie membrul superior este cu bra ul n uoar abduc ie, antebra ul flectat pe bra , n uoar prona ie, pumnul i degetele flectate. Membrul inferior este n rota ie extern , extins din genunchi, cu piciorul n flexie plantar i inversie. - n paraplegia spastic hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebral ) duce la extensia puternic a membrelor inferioare. n leziunile masive ale m duvei spin rii paraplegia devine n flexie. n sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinat de mic rile involuntare i modific rile de tonus muscular. n coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de mic ri involuntare brute i dezordonate, asimetrice, de scurt durat care afecteaz extremit ile distale care determin o instabilitate n atitudine, la nivelul fe ei determin diverse grimase i gesturi bizare. Aceste mic ri involuntare interfereaz cu execu ia diferitelor acte voluntare limitnd posibilitatea de realizare a diferitelor activit i ale vie ii de zi cu zi. n leziunile nervilor periferici atitudinea este determinat de paralizie, care este limitat la un grup muscular inervat de nervul sau r d cina respectiv . - n paralizia de nerv radial datorit paraliziei muchilor extensori ai pumnului, mna ia o atitudine gt de leb d . - n monoplegia brahial membrul superior atrn pe lng corp, um rul este cobort i cu musculatura atrofiat . n sindromul Aran-Duchenne mna are un aspect simian (de maimu ), cu grif . Atitudinile antalgice pot fi observate n diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatic determin scolioz lombar , care poate s fie cu concavitatea de partea bolnav (scolioz homolateral ) sau de cea s n toas (scolioz ncruciat ). Bolile musculare (miopatiile) determin atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoz accentuat , membrele inferioare uor abduse i scapulae alate. n stadiul mai avansat al bolii prin retrac ia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior cvar equin). 6.7.1.2. Mic rile involuntare (diskineziile) - mic rile anormale ce se produc independent de voin a individului, n timpul st rii de repaus sau de micare. Se vor urm rii: condi iile de apari ie (influen ele pe care le au diferite st ri fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea, brusche ea. Mic rile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observa ie sau diferite probe/teste specifice de punere n eviden sunt: fascicula iile musculare, miokimiile, spasmul facial clonic, tremur turile, mic rile coreice, mic rile atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa func ional , torticolisul spasmodic, convulsiile, sinkineziile 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ /voluntar ) reprezint totalitatea actelor motorii pe care individul le execut n mod contient. Aadar micarea voluntar presupune un mecanism complex n care instan ele principale evaluate n clinic sunt: - planificarea mic rii n vederea unui scop, ini ierea mic rii i trecerea de la o pozi ie sau micare la alta, toate depinznd de scoar a cerebral ; - elementul efector propriu-zis al mic rii format din neuronul motor central, neuronul motor periferic i organul efector care este muchiul striat, micarea realizndu-se pe o a numit stare a tonusului muscular i troficit ii musculare; - controlul de tip feed-back exercitat de o serie de forma iuni nervoase, dintre care mai importante clinic sunt cele ale sensibilit ii profunde contiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale, care asigur acurate ea mic rii. Mic rile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicile de evaluare clinic globale i/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informa ii ce conduc la stabilirea nivelului func ional al pacientului. La examinarea unei mic ri active se va ine seama de: amplitudine; ini iativa i viteza de execu ie; durere; func ia neuro-muscular ; anduran a i decontrac ia muscular . 202

Evaluarea mic rii active se face pentru a surprinde tulbur rile de motricitate activ : deficitele motorii parezele i paraliziile. Tehnicile de evaluare clinic pot fi: I. generale folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacien ii cu deficit motor mare); cum sunt cele ce vizeaz activit ile vie ii zilnice (ADL-urile Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer indica ii valabile pentru stabilirea adev ratei amplitudini de micare sau asupra for ei pacientului, ci mai degrab asupra capacit ii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se cere s se pieptene i el, n ncercarea de a realiza sarcina, are dificult i, nu se poate determina dac micarea este limitat de durere, de disfunc ie neuro-muscular sau de disfunc ie articular . Totui, n examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performan ele func ionale ale unui segment, sunt folosite ini ial aceste mic rile active globale n cadrul activit ilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare i pentru coloana vertebral mic rile active se vor testa prin mic ri de nc rcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-ntoarcere-aezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere mic ri func ionale (ex. rota iile n articula ia um rului se vor testa cernd pacientului s -i ating ceafa i apoi sacrul). II. specifice folosit pentru o anumit patologie sau pentru evaluarea unei anumite func ii; pentru pareze: probe segmentare statice (proba Barre, proba Mingazzini, proba Grasset, proba bra elor ntinse (Fischer)) i dinamice (proba dinamic a MS, proba Vasilescu); n cazul sechelelor afec iunilor neurologice centrale (urmare a afect rii neuronilor motori din encefal inclusiv a c ilor de conducere din m duva spin rii) ca i n hemi-, para-, tetraplegii/pareze: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA, etc. 6.7.1.4. Tonusul muscular - stare de tensiune uoar , permanent a muchiului striat n repaus, avnd la baz reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rndul s u de scoar a cerebral , cerebel, nucleii bazali i sistemul vestibular. Evaluarea urm rete surprinderea modific rilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei la micarea pasiv i a amplitudinii de micare pasiv . Se apreciaz prin: inspec ie; palpare; imprimare de mic ri la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat n repaus (testul de ntindere muscular ). Se evalueaz clinic sub trei aspecte: - Tonusul muscular de repaus se examineaz prin aprecierea consisten ei muchiului, a extensibilit ii i a rezisten ei la micarea pasiv . - Tonusul postural este declanat de nevoia men inerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravita ional n ortostatism). Tonusul postural se studiaz prin evaluarea unor reflexe de postur : reflexele tonice cervicale (RTC) simetrice i asimetrice, reac ii de adaptare postural , reflexe de postur locale i generale. - Tonusul de ac iune. Starea tonusului muscular poate fi observat n timpul unor mic ri/activit i voluntare. Astfel mersul cosit indic o spasticitate piramidal ; rigiditatea extrapiramidal produce de asemenea un mers caracteristic; mersul talonat poate fi n rela ie cu o hipotonie muscular , etc. - Tulbur rile de tonus muscular sunt descrise n urm torii termeni: flaciditate/flascitate, hipotonie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potrivit implic recunoaterea i identificarea n timpul evalu rii de c tre kinetoterapeut a diferen elor dintre aceste st ri ale tonusului. Ca urmare a existen ei tulbur rilor de tonus la simpla observa ie a pacientului se remarc prezen a mic rilor sau posturilor/pozi ion rilor membrelor sau corpului anormale. Un alt indicator al existen ei tulbur rilor de tonus sunt prezen a patternurilor de micare stereotipe (sinergiilor anormale). Instrumentele standardizate de aprecierea a spasticit ii: scala Ashworth i Ashworth modificat , scala Preston, testul Held, testul pendulului sau Warteburg. Pentru aprecierea rigidit ii: scala de apreciere a rigidit ii extarpiramidale n 3 trepte (Webster Rating), scala de apreciere a rigidit ii n 5 trepte. 6.7.1.5. Reflexele - r spuns motor, vasomotor sau secretor la o excita ie din mediul intern sau extern. Evaluarea va cuprinde, n func ie de aplicarea excitantului: a. Reflexe cutanate (superficiale) - reflexele abdominale: reflexul abdominal superior (T6-T8), reflexul abdominal mijlociu sau ombilical (T9-T10), reflexul abdominal inferior (T11-T12 i probabil L1), reflexul cutanat cremasterian (L1-L2), reflexul cutanat plantar (L4-S2), reflexul cutanat anal extern (S3). 203

b. Reflexe osteotendinoase - reflexul bicipital (C5-C6), reflexul stilo-radial (C5-C6), reflexul tricipital (C6-C8), reflexul cubito-pronator (C7-C8), reflexul achilian ( L5-S2), reflexul rotulian (L2-L4), reflexul medio-plantar (S1-S2). Modific rile patologice ale reflexelor osteo-tendinoase sunt: areflexia, hiporeflexia i hiperreflexia. c. Reflexe de postura. Exagerarea reflexelor de postur apare n leziunile sistemului extrapiramidal d. Reflexele patologice n afara clonusului piciorului i rotulei cunoscute ca hiperreflexivitate ROT n clinic mai ntlnim urm toarele reflexe patologice: semnul Babinski, semnul Hoffman, reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici), reflexele de automatism medular, reflexele ideo-musculare. 6.7.1.6. Coordonarea - procesul ce rezult din activarea pattern-urilor de contrac ie a multor unit i motorii, de la nivelul mai multor muchi de for , ac iune i secven (succesiune) apropiat , dar i prin inhibi ia simultan a celorlal i muchi, producndu-se o activitate voluntar . Se realizeaz prin interven ia armonizat a tuturor muchilor ce particip la actul motor. Normalitatea este condi ionat de integritatea morfo-func ional a unor forma iuni nervoase dintre care un rol important l au: cerebelul cu c ile sale aferente i eferente; c ile sensibilit ii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal i temporal din scoar a cerebral . Tulbur rile coordon rii i probe de punere n eviden . Leziunile la nivelul cerebelul cu c ile sale aferente i eferente; c ile sensibilit ii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal i temporal din scoar a cerebral determin tulbur ri de coordonare numite ataxii cu dou forme clinice mai importante: ataxia cerebeloas i ataxia tabetic . Se evalueaz existen a: a. dismetriei i hipermetriei prin probele indice-nas, indice-indice, proba c lci, proba mersului, proba prehensiunii; b. adiadokokinezia prin probele marionetelor, nchiderii i deschiderii pumnilor. c. asinergia prin probele Dr g nescu-Voiculescu (proba asimetriei tonice dinamice), proba Stewart-Holmes d. astazia. 6.7.1.7. Sensibilitatea Se evalueaz : I. Sensibilitatea subiectiv totalitatea simptomelor i senza iilor descrise de pacient. Ea cuprinde paresteziile i durerea. Exist multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, dureri coordonale, durerea talamic (hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena. II. Sensibilitatea obiectiv : a) exteroceptiv superficial (tactil : atingerea tegumentului cu un tampon de vat , termic : cu dou eprubete cu ap cald (40-45) i apa rece (sub 15); dureroas : cu un ac, ap snd uor tegumentul cu vrful acului, iar pacientul ne va spune dac a perceput durerea, localizarea ei); b) proprioceptiv profund (mioartrokinetic - postural , kinestezic : pacientul cu ochii nchii, examinatorul i mobilizeaz n flexie sau extensie degetele de la mn sau picior iar pacientul trebuie s perceap , s indice care deget a fost mobilizat i sensul acestei mobiliz ri; vibratorie: cu diapazonul care se pune n vibra ie, apoi picioruul diapazonului se aeaz pe eminen ele osoase, superficiale; barestezic sau sim ul greut ilor (se examineaz utiliznd 2 sfere de acelai volum dar greutate diferit , pacientul aprecind greutatea celor dou sfere) c) interoceptiv (visceral ) practic se examineaz sensibilitatea dureroas visceral la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafa (stomac, ficat, ovar, etc.). d) sim ul discrimin rii tactile i dureroase perceperea a doi excitan i aplica i concomitent pe suprafa a tegumentar la o distan variabil ntre ei. Diferen a minim la care cei doi excitan i sunt percepu i distinct constituie indicele de discriminare. Distan a variaz i n mod fiziologic n func ie de zona din corp examinat . e) sim ul dermolexic (dermolexia) recunoaterea de c tre pacient a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoaterea adermolexia.

204

f) sim ul stereognozic (sterognozia)- reprezint posibilitatea bolnavului de a recunoate cu ochii nchii diverse obiecte puse n mna sa de examinator: va trebui s identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoaterea - astereognozie. g) sim ul schemei corporale (somatognozia) reprezint recunoaterea cu ochii nchii a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoaterea - asomatognozia sau hemiasomatognozia. Tulbur rile de sensibilitate obiective sunt: astezia, hipoestezia, hiperestezia. Dup tipografie distingem urm toarele tipuri clinice de tulbur ri de sensibilitate: nevrite, tipul radicular, tipul polinevritic, tipul paraplegic, tipul hemiplegic, tipul psihogen-func ional. n clinic se disting dou tipuri de disocia ii de sensibilitate: disocia ia siringomielic i disocia ia tabetic . 6.7.1.8. Tulbur rile trofice i vegetative I. La nivelul tegumentelor se vor urm ri tulbur rile vegetative func ionale. II. La nivel osteo-articular apare osteoporoza difuz i osteofitoza, mai ales la nivelul epifizelor. Clinic apar fracturi spontane i artropatii. La hemiplegici apar mai frecvent artropatii ale MS. III. La nivel cardio-vascular la pacien ii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulbur ri de ritm. Hipotensiunea ortostatic secundar apare mai ales la pacien ii cu leziuni medulare deasupra de T6, n poliradiculonevrite, n polineuropatia diabetic . IV. Tulbur ri respiratorii vegetative apar la pacien ii cu afec iuni medulare (compresiuni, traumatisle, mielite), n poliradiculonevrite i leziuni de nerv frenic. Tahipneea indic un prognostic rezervat. V. Tulbur ri sfincteriene (incontinen sau reten ie de urin i fecale) i sexuale (afectarea erec iei i a ejacul rii) apar n leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (n afec iuni ca: tabes, traumatisme vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de coad de cal, polineuropatia diabetic ) i n leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin ntreruperea leg turilor morfo-func ionale dintre aceste regiuni i centri nervoi superiori. Astfel se pot ntlni i n traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical i toracic, scleroz n pl ci, AVC, sindrom pseudobulbar. VI. Afectarea muscular troficitatea muscular este dependent n mare m sur de integritatea neuronului motor periferic. Leziunile neuronului motor periferic determin atrofii musculare denumite amiotrofii secundare neurogene. Exist i amiotrofii primitive sau miogene ce apar independent de alte leziuni nervoase (ex. n distrofia muscular progresiv ). Amiotrofiile se eviden iaz clinic prin micorarea circumferin ei membrului, prin tergerea conturului muchiului i prin modificarea reflexului regional. Amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo sau areflexia osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezen a reflexului ideo-muscular pn n stadii avansate. Amiotrofiile primare sau miogene sunt ntotdeauna simetrice, predomin la nivel proximal sau distal la nivelul membrelor dup tipul de miopatie; reflexele ideomusculare sunt abolite precoce iar ROT se men in timp ndelungat. n leziunile de lob parietal pot apare atrofii distale mai ales la nivelul interosoilor minii. 6.7.1.9. Tulbur rile de limbaj i comunicare. Limbajul e alc tuit din patru func ii: vorbirea, n elegerea semanticii cuvintelor, citirea, scrierea. Centrul este situat la nivelul lobului temporal stng pentru dreptaci i drept la cei stngaci. Afectarea limbajului = afazie: motorie sau expresiv ; senzitiv sau de recep ie; mixt . I. In cadrul vorbirii expresive se examineaz : vorbirea spontan , vorbirea repetat , vorbirea automat , proba denumirii obiectelor la indicarea lor. Imposibilitatea vorbirii spontane se numete afazie motorie sau expresiv (afazie motorie Broca). II. In cadrul afaziei senzitive (vorbirea receptiv ) se examineaz : proba execut rii ordinelor simple i complicate, proba recunoaterii obiectelor denumite de examinator. n elegerea vorbirii este diminuat sau abolit n afazia senzorial Wernicke, n surditatea verbal . Att vorbirea receptiv ct i cea expresiv sunt alterate n cazul afaziei mixte.

205

III. n cadrul agrafiei (examinarea scrisului) se va urm rii att grafia spontan , grafia dictat i grafia copiat . Agrafia reprezint imposibilitatea scrierii de c tre pacient. IV. n cadrul lexiei (examinarea cititului) se examineaz : lexia expresiv , lexia ordinelor scrise. Imposibilitatea descifr rii scrisului se numete alexie i se ntlnete n afazia motorie. V. Examinarea praxiei cuprinde executarea de c tre pacient la comand de mic ri simple la nceput, apoi cu un grad mai crescut de dificultate. Tulbur rile ce apar n executarea acestor mic ri se numesc apraxii. Tipuri: ideatorie (incapacitatea de a stabili planul ac iunii pentru gesturile complexe. Sunt conservate doar mic rile elementare, celelalte fiind absente); constructiv (tulbur ri n desenarea figurilor geometrice simple); a mbr c rii, de grade diferite. VI Agnozia este o tulburare de recunoatere senzorial n absen a deficitelor senzitive i a tulbur rilor psihice. Apare n leziuni parietale ale emisferului drept din AVC, TCC, demen senil . Tipuri: tactil sau astereognozia (imposibilitatea de a recunoate i denumii un obiect palpat cu ochii nchii); vizual (nu are tulbur ri de vedere, dar nu recunoate obiectul privit); spa ial (apare mai frecvent la hemiplegia stng , o ignorare a hemispa iului vizual stng); corporal sau asomatognozia (tulburare de recunoatere a segmentelor corporale sau neag realitatea paraliziei - anosognozie) Se mai evalueaz de asemenea: Mersul; Afectarea nervilor cranieni; Degluti ia; Func iile de autongrijire (ADL); Func iile cogni iei.
6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) sau sindrom piramidal este lezat calea piramidal . Apare n afec iuni care intereseaz encefalul i m duva spin rii: accidente vasculare cerebrale (AVC); tumori, abcese; traumatisme; procese inflamatorii: encefalite i mielite, scleroz lateral amiotrof , scleroz n pl ci; encefalopatii. Const n: a. Tulbur ri ale motricit ii active pareze i paralizii. Repartizarea acestor deficite motorii este n func ie de topografia lezional a c ii piramidale: hemiplegie cnd leziunea este la nivelul encefalului, tetraplegie sau paraplegie dac leziunea este medular . b. Modific ri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este n general crescut - hipertonie piramidal spasticitate, iar n situa iile n care leziunea se instaleaz n mod acut (traumatisme cerebrale i medulare, accidente vasculare cerebrale, mielite) tonusul este sc zut hipotonie muscular (flasciditate) i are o durat de cteva ore pn la 12-14 s pt mni. n leziunile cervicale spasticitatea intereseaz mai ales muchii flexori la MS i muchii extensori la MI. c. Modific ri ale reflexelor: ROT sunt exagerate, vii n faza spastic ; reflexele cutanate abdominale i cremasteriene sunt abolite; reflexele de postur sunt diminuate. d. Prezen a unor reflexe patologice Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (reflexele de tripl flexie i de extensie ncuciat ) care sunt prezente chiar din faza de oc. e. Prezen a sincineziile care sunt globale, de imita ie i de coodonare. 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) - apare n leziunea c ii motorii periferice care ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare i celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, r d cinilor, trunchiurilor, plexurilor i nervilor periferici. Clinic se manifest prin: a. Tulbur ri ale motricit ii active: pareze i paralizii care sunt limitate la nervul, r d cina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motori interesa i. De obicei parezele i paraliziile sunt parcelare, interesnd numai unit ile motorii ale c rui neuron este lezat, aa nct deseori numai un grup muscular prezint deficit motor. b. Modific ri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit i intereseaz grupele musculare paralizate. c. Modific ri ale reflexelor: ROT i cutanate sunt diminuate sau abolite deoarece este ntrerupt componenta eferent a arcului reflex. d. Prezen a fascicula iilor musculare cnd leziunea intereseaz perocarionul (scleroz lateral amiotrofic , poliomielita anterioar cronic ).

206

e. Atrofia muscular este localizat pe grupele musculare paralizate. Tipuri de SNMP: Leziunea pericarionului (poliomielit , scleroz lateral amiotrofic , siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea r d cinilor anterioare (la nivelul MS avem 3 tipuri (manifest rile clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectate r d cinile C5-C6); mediu (afectat r d cina C7); inferior (afectate r d cinile C8-T11); la MI ntlnim sindromul de coad de cal care determin paralizie flasc , tulbur ri de sensibilitate, tulbur ri de evacuare a vezicii, tulbur ri erectile i constipa ie); Leziunile plexurilor Paralizia de plex brahial exist 4 tipuri clinice i unul total. - Tipul superior - afectat r d cinile C5-C6 (Dchenne Erb). Atitudinea particular : bra n ADD i RI, antebra extins i pronat. Deficit motor: afecate mic rile n articula ia um rului i cotului. Poate s execute micarea de ridicare a um rului (prin trapez inervat de n. accesor), flexia antebra ului este mult redus . Musculatura afectat : deltoid, dorsal mare, par ial pectoral mare i mic, supra i subspinos, subscapular, din at mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital. Tulbur rile de sensibilitate: band de hipoestezie pe toat fa a lateral a MS, de la um r la police.Tulbur ri trofice: hipotrofia musculaturi um rului, um r n epolet. - Tipul mijlociu - afectat r d cina C7 (Remak). Atitudinea particular : antebra i pumn uor flectate. Deficit motor: dificult i n extensia antebra ului, pumnului i primei falange a degetelor. Musculatura afectat : triceps, extensor lung degete, rotund i p trat pronator. ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial. Tulbur rile de sensibilitate: band de hipoestezie pe zona lateral a minii i degetele II-III. Tulbur ri trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsal bra i antebra . - Tipul inferior - afectat r d cinile C8-T1 (Klumpke). Atitudinea particular : mna n grif policele se aeaz n planul celorlalte degete, degetele II-V prezint hiperextensia primei falange i flexia celorlalte dou . Deficit motor: deficitare flexia pumnului, abduc ia, adduc ia policelui, abduc ia, adduc ia i flexia primei falange i extensia celorlalte dou a degetelor II-V. Musculatura afectat : afecta i muchii flexori ai degetelor, interosoi, lombricali, muchii eminen ei tenare i hipotenare. ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulbur rile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe marginea anteromedial a MS i a degetelor IV-V. Tulbur ri trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom ClaudeBernard-Horner (ptoz i mioz ) de partea afectat ca urmare a con inutului de fibre vegetative din r d cinile C8-T1. - Tipul total - afectat r d cinile C5-T1. Atitudinea particular : MS flasc, atarn pe lng trunchi datorit paraliziei tuturor muchilor. Deficit motor: sunt afectate toate mic rile MS, poate doar s ridice um rul (trapez). Musculatura afectat : to i muchii. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial. Tulbur rile de sensibilitate: zon de hipoestezie ce cuprinde ntreg MS. Tulbur ri trofice: um r n epolet, sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie muscular pe ntreg membru, edem, cianoz , hipotermie. Evaluarea func ional - presupune complian din partea pacientului i mult r bdare din partea kinetoterapeutului. Accentul att pe o evaluare analitic ct i pe acele func ii i mic ri globale, activit i cotidiene (din grupa ADL-urilor) n care este implicat segmentul sau membrul a c rei inerva ie este asigurat de structura nervoas periferic interesat , se evalueaz prehensiunea. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Evitarea, corectarea apari iei deform rilor, redorilor articulare i atitudinilor vicioase: postur ri n pozi ie func ional prin folosirea de atele simple, mulate plastice, uoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei paralizate, aplica ii de masaj i c ldur local , electroterapie (ex. ultrasunet n zona muchi-tendon); 2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimul ri cu curen i exponen iali, elemente de facilitare (att extero ct i proprioceptive) i tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobiliz ri articulare pasive pe toat amplitudinea pentru men inerea imaginii kinestezice, biofeedback.

207

3. Creterea func iei fibrelor musculare restante s n toase: mobiliz ri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la cap tul mic rii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera uoar , contactul manual), tehnici FNP IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru membre superioare aplicate n func ie de tipul leziunii), mic ri efectuate n ap (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobiliz ri active i active cu rezisten , electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupa ional . 4. Redobndirea coordon rii mic rilor: exerci ii active pe diferite scheme de micare, la MI ex. tip Frenkel, terapie ocupa ional . 5. Men inerea/mbun t irea mobilit ii i for ei segmentelor neafecate de paralizie: exerci ii active pe toat amplitudinea de micare, exerci ii izometrice, exerci ii active cu rezisten . 6. Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz dup urm toarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocep ie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. 7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat , ortezare, m nu elastic , gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), b i alternante, electroterapie, respectarea normelor de igien local i general . 8. Rectigarea maximului func ional: terapie ocupa ional . Paralizia de nerv radial. Atitudinea particular : antebra n uoar flexie, prona ie, pumn n hiperflexie (mn n gt de leb d ), policele n adduc ie i uor flectat. Deficit motor: la nivelul antebra ului dispar micarea de extensie i supina ie, de flexie a antebra ului pe bra , nclinarea radial , abduc ia i extensia policelui, micarea de extensie a primei falange a degetelor II-V. Se p streaz micarea de extensie a ultimelor dou falange prin ac iunea muchilor interosoi i lombricali. Scade i for a de flexie a degetelor i prehensiunea pentru c se pierde sinergia normal dintre extensia pumnului i flexia degetelor. Musculatura afectat : triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor. ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital i stiloradial. Tulbur rile de sensibilitate: pe fa a dorsal a minii 2/3 laterale, fa a posterioar a policelui, fa a dorsal prima falang a degetelor II-III i jum tate deget IV. Tulbur ri trofice: edem la nivelul minii, hipotrofia musculaturii dorsale bra , antebra . Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Prevenirea i corectarea devia iilor: posturare n pozi ie de extensie a articula iei radiocarpiene, extensia articula iei MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit func ionalitatea minii. 2. Prevenirea limit rilor de mobilitate articular : mobiliz ri pasive, mobiliz ri pasivo-active i active odat cu apari ia reinerv rii. 3. Prevenirea i combaterea tulbur rilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n pozi ie elevat ; mobiliz ri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Men inerea for ei musculaturii neafectate: ex. active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafecta i f r a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru func ional ntre flexori (neafeca i) i extensori. 5. Creterea for ei musculaturii paralizate: ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea , vibra ia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie i DII de flexie (varianta a 2-a pentru muchii articula iei cotului); exerci ii analitice pentru fiecare muchi inervat; exerci ii n lan kinetic deschis de tripl extensie, cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice. 6. Reeducarea abilit ii: exerci ii complexe combinate de la distal la proximal i invers, activit i specifice terapiei ocupa ionale efectuate cu sau f r ortez . 7. Reeducarea sensibilit ii: se realizeaz dup urm toarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocep ie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. 208

Paralizia de nerv median. Atitudinea particular : mna simian , policele se aeaz n planul celeorlalte degete neputnd face opozabilitatea, indicele nu se flecteaz deloc iar medianul se flecteaz doar par ial. Deficit motor: la nivelul antebra ului nu se face prona ia, deficit de flexie a pumnului (micarea posibil prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abduc ia, flexie i opozabilitate, afecat flexia ultimelor dou falange degete II-III. Musculatura afectat : rotund pronator, p trat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index i medius), flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali. ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator. Tulbur rile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe fa a palmar a minii / laterale, primele 3 degete i lateral degetul 4 iar pe fa a dorsal ultimele 2 falange degetele 2-3, i jum tatea lateral degetul 4. Tulbur ri trofice: cianoza degetelor cu hipersudora ia palmei, hipotrofie unghii i p r, tegumente. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Prevenirea i corectarea devia iilor: posturare n pozi ie de abduc ie i uoar opozi ie a policelui pentru a crete func ionalitatea mnii, ortez pentru prevenirea hiperextensiei MCF. 2. Prevenirea limit rilor de mobilitate articular : mobiliz ri pasive, mobiliz ri pasivo-active i active odat cu apari ia reinerv rii. 3. Prevenirea i combaterea tulbur rilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n pozi ie elevat ; mobiliz ri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Men inerea for ei musculaturii neafectate: exerci ii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafecta i. 5. Creterea for ei musculaturii paralizate: exerci ii analitice pentru flexorii pumnului i degetelor, pentru muchii eminene ei tenare; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea , vibra ia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerci ii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice. 6. Reeducarea abilit ii: ex. i activit i de terapie ocupa ional prin care antreneaz prizele i prehensiunea. Terapia ocupa ional ce recomand nc din perioada ortez rii dinamice. Antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activit i de nnodare-desfacere, antrenarea prizei digito-palmare i prizei n O ntre police i fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atrna greut i. 7. Reeducarea sensibilit ii: tulbur rile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilit ii la nivelul fe ei volare a minii i este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz dup urm toarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocep ie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Paralizia de nerv cubital. Atitudinea particular : apare grifa ulnar cu extensia primei falange i flexia celorlalte dou la degetele 2-5 datorit paraliziei muchilor interosoi i ac iunea antagonic ai muchilor extensori ai degetelor fiind mai exprimat la degetele 4-5 unde se adaug i paralizia ultimilor 2 lombricali. Deficit motor: la mn deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului i ultimele dou fascicole ale flexorului profund degete. La nivelul degetelor adduc ia policelui abolit , iar la nivelul degetelor abduc ia i adduc ia degetelor 2-5, flexia primei falange i extensia celorlalte dou . Nu se poate face pensa latero-lateral ntre police i index. Musculatura afectat : flexor cubital al carpului i jum tate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interosoii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic i par ial flexor scurt police. ROT: abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul. Tulbur rile de sensibilitate: zon de hipoestezie n treimea medial a palmei pe fa a palmar i dorsal , degetul 5 tot i medial a degetului 4. Tulbur ri trofice: hipotrofia musculaturii eminen ei hipotenare, a muchilor interosoi i flexorului ulnar al carpului. Uscarea pielii cu hiperkeratoz , deforma ii ale unghiilor, ulcera ii.

209

Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Prevenirea i corectarea devia iilor: se vor folosi orteze mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5 f r a limita flexia complet a articula iei MCF sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF i blocarea hiperextensiei lor i care permite flexia complet MCF cu men inerea mobilit ii, policele aezat n pozi ie de abduc ie primar . 2. Prevenirea limit rilor de mobilitate articular : mobiliz ri pasive, mobiliz ri auto-pasive cu sau f r orteze, mobiliz ri pasivo-active sau active odat cu apari ia reinerv rii mai ales n MCF i interfalangian degete 4-5. 3. Prevenirea i combaterea tulbur rilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n pozi ie elevat ; mobiliz ri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Men inerea for ei musculaturii neafectate: exerci ii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafecta i. 5. Creterea for ei musculaturii paralizate: exerci ii analitice pentru muchii afecta i; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea , vibra ia; exerci ii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerci ii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil exerci ii cu rezisten i izometrice. 6. Reeducarea abilit ii: ex. i activit i de terapie ocupa ional prin care antreneaz prizele i prehensiunea. Terapia ocupa ional ce recomand nc din perioada ortez rii dinamice. 7. Reeducarea sensibilit ii: tulbur rile de sensibilitate expun la leziuni ale fe ei palmare a minii, n special la arsuri. Reeducarea se realizeaz dup urm toarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocep ie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Paralizia de nerv circumflex. Atitudinea particular : um r n epolet. Deficit motor: deficit pe flexia, extensia i abduc ia bra ului, par ial i rota ie extern . Musculatura afectat : deltoid, rotund mic. Tulbur ri trofice: hipotrofia musculaturii um rului. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Prevenirea limit rilor de mobilitate articular : evitarea subluxa iei um rului prin men inerea bra ului i antebra ului cu earf , posturarea bra ului n abduc ie de 45 i mobiliz ri pasive. 2. Men inerea for ei musculaturii neafectate: ex. active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafecta i. 3. Creterea for ei musculaturii paralizate: exerci ii analitice pentru muchii afecta i; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea , vibra ia; exerci ii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerci ii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice. 4. Reeducarea abilit ii: exerci ii i activit i de terapie ocupa ional . 5. Reeducarea sensibilit ii: Reeducarea se realizeaz dup urm toarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocep ie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Sindromul de coad de cal. Tipuri: a.Sindrom de coad de cal total afectarea r d cinii L2-C1. Atitudinea particular : MI balant. Deficit motor: paraplegie flasc , sunt afecta i to i muchii MI, asimetric cu predominen distal , mers stepat. Musculatura afectat : muchii fesieri, pelvitrohanterieni, muchii lojelor anterioare i posterioare ale coapselor, ntreaga musculatur a gambelor i picioarelor. ROT: abolite reflexul ahilian, medioplantar i rotulian. Tulbur rile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI i n regiunea perineal cu dispozi ie n a. Tulbur ri trofice: hipo/atrofii n teritoriul afectat, hipotermie local , edeme gamb . Tulbur ri sfincteriene de tip incontinen /reten ie. Tulbur ri sexuale de tip impoten i frigiditate.

210

b.Sindrom de cal de tip par ial superior: afectate r d cinile L2-L4. Deficit motor: ortostatismul i mersul sunt imposibile/abolite datorit instabilit ii genunchilor. Musculatura afectat : cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei. ROT: abolit/diminuat reflexul rotulian. c.Sindrom de cal de tip par ial mijlociu: afectate r d cinile L5-S2. Deficit motor: mic rile piciorului i degetelor sunt imposibile/abolite. Ortostatismul i mersul dificile n func ie de gradul paraliziei. Musculatura afectat : afecta i muchii din regiunea anterolateral i posterioar a gambei, muchii degetelor. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar. Tulbur ri trofice: hipotrofia musculaturii gambei. d.Sindrom de cal de tip par ial inferior: afectate r d cinile S3-C1 Nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia i hipotrofia muscular . ROT: diminuate/abolite reflexul bulbocavernos i anal. Tulbur rile de sensibilitate: hipoestezie n a la nivelul perineului. Tulbur ri sfincteriene i sexuale prezente. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Prevenirea escarelor, reeducare vezical i prevenirea infec iilor urinare. 2. Prevenirea limit rilor de mobilitate articular : mobiliz ri pasive, postur ri cu orteze dinamice n unghi de 90 a piciorului. Dac leziunea este definitiv se indic ortezare precoce. 3. Creterea for ei musculaturii paralizate: exerci ii analitice pentru muchii afecta i; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea , vibra ia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie i extensie; manevre de masaj pentru stimularea excitabilit ii neuro-musculare, electroterapie. Paralizia de nerv femural. Deficit motor: nu poate face flexia coapsei i extensia gambei. Musculatura afectat : afecta i muchii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii mijlociu i cvadriceps. ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit. Tulbur rile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare coaps . Tulbur ri trofice: hipo/atrofii n regiunea anterioar coaps . Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Prevenirea genului recurvatum ortez de genunchi, ex. de tonifiere muchii ischiogambieri. Preg tirea compens rilor prin tonifierea muchilor fesier mare, triceps sural, musculatura MS i trunchiului superior pentru a putea utiliza crjele/bastonul. 2. Men inerea tonusului musculaturii afectate: ntinderi rapide pe muschii psoas i cvadriceps, tehnici FNP: SI, IL, ILO.; diagonalele Kabat; ex. pasivo-active, active-asistate i active cu rezisten . 3. Reeducarea func ional a genunchiului: ex. n lan kinetic nchis i deschis, activit i func ionale: ridicare, aezat, mers ntre barele paralele, mers pe trepte. Paralizia de nerv sciatic. Deficit motor: diminuat micarea de flexie a gambei pe coaps (micare par ial realizat prin ac iunea croitorului), micarea piciorului i degetelor. Musculatura afectat : muchii ischiogambieri. ROT: reflexul rotulian i medioplantar diminuat/abolit. Tulbur rile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii posterioare coaps i gamb . Tulbur ri trofice: edem al piciorului, hiperkeratoz plantar , ulcera ii. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE). Deficit motor: abolit micarea de flexie dorsal a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservat extensia celorlalte dou falange), eversia piciorului; mersul stepat. Musculatura afectat : afecta i muchii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar. Tulbur rile de sensibilitate: hipoestezie fa a anterioar gamb . Tulbur ri trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI). Deficit motor: abolirea mic rii de flexie plantar i inversie, flexia, abduc ia i adduc ia degetelor. Musculatura afectat : musculatura regiunii posterioare gamb : triceps sural i tibial; muchii interosoi i lombricali. Tulbur rile de sensibilitate: hipoestezie n regiunea posterioar gamb i regiunea plantei. Tulbur ri trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit, hipotermie.

211

Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Prevenirea devia ilor la nivelul piciorului: atele i orteze, sus in toare plantare; 2. Men inerea mobilit ii articulare: mobiliz ri pasive la nivelul tuturor articula iilor piciorului; 3.Reeducarea musculaturi afectate: tehnici FNP, ex. analitice, ex. contralaterale, diagonalele Kabat pentru MI. 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal - este un concept func ional n sensul c un grup de subsisteme r spndite la diferite nivele ale creierului i cu mecanisme neurofiziologice proprii se interconecteaz prin multiple circuite neuronale ntr-un amplu sistem ce se proiecteaz att pe cortexul motor ct i pe neuronii sistemului nervos periferic. Biochimic la baza activit ii SE stau o serie de substan e cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, histamina, acidul glutamic. n mod normal raportul fiziologic ntre secre ia de dopamin i acetilcolin este direct propor ional. n cazuri patologice acest raport devine invers propor ional rezultnd dou sindroame: - sindromul hiperton-hipokinetic n care secre ia de dopamin este sc zut i crete secre ia de acetilcolin , aa cum se ntmpl n boala Parkinson; - sindromul hipoton-hiperkinetic cu creterea secre iei de dopamin i sc derea secre ie de acetilcolin , aa cum se ntmpl n coree. Boala Parkinson. Defini ie: afec iune degenerativ a sistemului nervos central f r a se cunoate exact cauza (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic are la baz sindromul extrapiramidal de tip hipertonhipokintic. Tabloul clinic: De la debut pn la constituirea tabloului clinic specific de boal Parkinson trec n medie 1-2 ani. La debut: oboseal marcat , mers ncetinit, amplitudine de micare articular redus la nivelul MS, facies inexpresiv, tremur turi la nivelul degetelor mini, mai ales unilateral, st ri de nelinite sau fenomene depresive. Domin triada: bradikinezie; rigiditate; tremurul. Este completat de: hipomimia sau masca facial imobil cu clipitul foarte rar, f r mic ri oculare sau faciale; disartrie hipokinetic sau hipofonic ; disfagie; scrisul m runt (micrografic); diminuarea amplitudinilor mic rilor respiratorii; tulbur ri psihice uneori accentuate i de medica ie (st ri depresive, tulbur ri cognitive, episoade de agita ie, tulbur ri de somn, confuzie), constipa ie, deficit sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseal ; Subtipuri de Parkinson: cu tremur turi (boala debuteaz mai devreme, nu afecteaz starea mental , are progresie lent ); cu bradikinezie (cu instalarea frecvent a demen ei, cu evolu ie rapid ) Boala Parkinson evolueaz n 5 stadii (dup Hpehn i Yahr). Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Men inerea sau creterea mobilit ii n toate activit ile; 2. Prevenirea/ameliorarea limit rilor de amplitudine articular ; 3. Diminuarea rigidit ii; 4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor i hipotrofiilor musculare; 5. Ameliorarea coordon rii/vitezei de micare; 6. mbun t irea mersului; 7. mbun t irea mimicii i limbajului; 8. mbun t irea respira iei; 9. Men inerea i creterea func ionalit ii n ADL-uri; 10. Adaptarea psihologic la boal . Principii de tratament kinetic - ex. atent echilibrate, cu pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung n faza de oboseal ; - programul kinetic va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare (ex. Jakobson), se utilizeaz ex. de relaxare, balans ri uoare i tehnici ritmice care stimuleaz aparatul vestibular pentru a ob ine relaxarea generalizat a musculaturii corpului; hidroterapie, mic ri pasive simetrice (se respect ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate naintea trunchiului); - ex. de rota ii ale capului i trunchiului (ncepnd cu rostogolirea n pat), apoi din aezat i ortostatism care cresc mobilitatea i amelioreaz echilibrul; rostogolirea este facilitat folosind IR i RR fie a segmentelor fie a trunchiului superior sau inferior n decubit lateral, apoi din decubit lateral n decubit dorsal i apoi ventral. Tehnica FNP - IR este ideal pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplic att la nivelul segmentelor de membre ct i pentru facilitarea rostogolirii; - streatchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare; - schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremit ilor (D2 de flexie bilateral pentru MS i D1 de extensie pentru MI) i diagonalele trunchiului superior;

212

- n cazul n care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobiliz ri active libere pe toat amplitudinea pe care pacientul le execut din decubit, aezat, ortostatism (ex. combinate membre i trunchi) n fa a oglinzii la nceput simetric apoi asimetric; - ex. trebuie s fie legate de func iile de autongrijire (ADL-uri) deoarece cresc motiva ia i reduc apatia i depresia; creterea contientiz rii mic rii este realizat prin folosirea stimul rilor auditive i verbale (strig tul, muzic ritmat , metronomul, b tut din palme, folosirea de oglinzi i marcaje pe sol); - aten ie la musculatura extensoare pentru a contracara tendin a de postur n flexie a pacientului; - echilibrul n aezat este mbun t it folosind tehnica SR (!rezisten a trebuie s fie gradat ; ex. cu rezisten trebuie ntrerupte dac duc la creterea rigidit ii); - pentru ameliorarea coordon rii programul va cuprinde: exerci ii libere de la nivel axial spre distal i invers, rota ia trunchiului asociat cu pai de mers, mic ri ale MS n ritmuri variabile, mers cu modificare bazei de sprijin, cu dezechilibr ri voite (mers pe vrfuri, cu aruncarea unui MS nainte sau n abduc ie, culegerea unor obiecte de pe sol n timpul mersului); jocuri cu mingea din aezat i ortostatism: arunc ri-prinderi ale mingii cu rota ia trunchiului stg.-dr, aruncari la cos cu mingea, inerea n echilibru pe o mn a unui obiect; - pentru facilitarea muchilor hioidieni i ai limbii se pot folosi: stretch-ul, contactele manuale, rezisten a, comenzile verbale, aplicarea de ghea pe musculatura fe ei i limbii; - pentru favorizarea mimicii se vor folosi grimase n fa a oglinzii, mic ri ritmice de nchidere i deschidere a gurii, ex. de clipire, de ncruntare, etc. Exerci ii izolate ale frun ii, sprncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global, de expresie: rs, plns, mirare, furie, veselie. - n reeducare mersului va urm rii creterea lungimii pasului, l rgirea bazei de sprijin; antrenarea balansul bra elor, ex. de schimbare a direc ie de mers, opriri brute, echilibru n ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol; - diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorit sc derii elasticit ii toraco-abdominale se va realiza prin ex. de relaxare general , ex de ntindere pe musculatura intercostal . Ex. de respira ie vor fi combinate cu mic ri ale bra elor i trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale. Se fac ex. de respira ie ritmat (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de respira ie); - alimenta ia trebuie f cut n pozi ia aezat cu capul i gtul n pozi ie corect ; - membrii familiei vor fi educa i n vederea continu rii ex. la domiciliu. Ex. trebuie efectuate diminea a devreme pentru reducerea rigidit ii. - pacientul trebuie s fie implicat n activit ile zilnice f r ca membrii familiei s menajeze prea mult pacientul. - tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii nso it de tratament medicamentos Levadopa asigur o mbun t ire a nivelului func ional. Coreea - are la baz sindromul hipoton-hiperkinetic. Exist forma acut Sydenham, frecvent ntre 5-15 ani, n special la sexul feminin, dup infec ii streptococice i exist i o form cronic cu debut treptat, evolu ie lent care are asociat la hiperkinezie un sindrom psihic cu depresie care ajunge la demen . Coreea se caracterizeaz prin: hipotonia muscular care predomin la muchii axiali i membre ducnd la o instabilitate a posturii; mic ri coreice care sunt aritmice, brute, aritmice, ilogice, predomin la fa i r d cina membrelor i sunt facilitate de calculul mental; Programul de recuperare se va orienta pe nt rirea musculaturii hipotone, antrenarea stabilit ii i coordon rii. 6.7.2.4. Sindromul cerebelos - Componentele principale ale sindromului cerebelos sunt: ataxia, tulbur rile de vorbire, nistagmusul, dismetria i asinergia cerebeloas . Principii de tratament kinetic: 1. programul kinetic este orientat spre diminuarea ataxiei i va urm ri: concentrarea maxim a pacientului cu suspendarea oric rei alte mic ri; informa ia senzorial asupra respectivei mic ri trebuie s fie maxim (de exemplu oglinzi pentru a nt ri feedback-ul vizual i greut i pentru cel proprioceptiv); pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare tehnicile FNP SR, IZA, 213

ILO, CIS. 2. programul Frenkel reprezint programul cel mai eficient pentru promovarea c ilor de facilitare proprioceptiv i de evitare a schemelor de substitu ie. 6.7.2.5. Scleroza n pl ci (scleroza multipl , leuconevraxita) - afec iune care apar ine grupului de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea tecii de mielin ) i cicatrizante, cu o relativ conservare a celorlalte elemente nervoase. Este o boal cronic , a adultului tn r, evolueaz cu remisiuni i acutiz ri de intensitate i durat variabil . Debuteaz n general n jurul vrstei de 20-40 ani. Clinic: nevrit optic retrobulbar (sc derea acuit ii vizuale, scotoame; diplopie prin paralizia nervului abducens); oboseal muscular , sc derea for ei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii, fascicula ii; tulbur ri motorii de tip piramidal cu deficit motor i spasticitate, cuprinznd MI (paraparez /paraplegie), hemicorp (hemiparez /hemiplegie) sau toate cele patru membre; diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor ostotendinoase i apar ia clonusului; tulbur ri de sensibilitate (manifestate prin parestezii, n ep turi, senza ia de rece la nivelul extremit ilor, uneori parestezi n teritoriul trigeminal alteori nevralgii de trigemen; Tulbur rile obiective de sensibilitate sunt mai rare i anume cea vibratorie i kinestezic la nivelul MI. Uneori se constat sindrom Brown-Sequard par ial la nivelul MI, semnul Lhermitte); sindrom cerebelos cu mers ataxic, iar dac este concomitent cu sindromul piramidal (mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie nso it de hipotonie, tremur inten ional, tulbur ri vestibulare cu nistagmus, vertij, ame eli. n formele grave se constat o astazie complet . Vorbirea este sacadat , nearticulat i exploziv ); tulbur ri sfincteriene i sexuale (incontinen , reten ie, frigiditate i impoten ); manifest ri psihice (tulbur ri de afectivitate, labilitate emo ional i perturbarea func iilor cognitive) Forme clinice: piramidal (caracterizat de prezen a semnelor clinice specifice sindromului piramidal cu paraparez spastic ); cerebeloas (cu mers ataxic cerebelos i vorbire sacadat ); vestibular (cu nistagmus i vertij); mixte care presupun semne clinice multiple. Formele de evolu ie: alternant (presupune c perioade de remisiune a bolii alterneaz cu perioade de reapari ie a bolii); progresiv (evolueaz constant spre agravare); sta ionar (r mne un anumit tablou clinic dup puseul ini ial f r exacerb ri); acut /fulminant (evolueaz rapid spre deces). Formele 1 i 3 se preteaz pentru kinetoterapie. Tratamentul medicamentos de fond se face n general cu corticoizi, interferon i imunoglobuline. Evaluarea global , n principal func ional a pacientului se face cu ajutorul scalei generice pentru calitatea vie ii FIM i cu scala specific Kurtzke (care evalueaz func ia piramidal , func ia cerebeloas , func ia trunchiului cerebral, func ia senzitiv , func ia urinar i intestinal , func ia vizual i func ia mental i alte func ii) pentru aprecierea incapacit ii pacientului cu scleroz multipl . Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Inducerea activit ii motorii voluntare; 2. mbun t irea controlului motor; 3. Reducerea spasticit ii; 4. Ameliorarea coordon rii; 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial; 6. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase; 8. Prevenirea i diminuarea limit rilor amplitudinilor de micare; 9. Ameliorarea/mbun t irea mersului; 10. Adaptarea psihologic la boal Principii de tratament kinetic - oboseala ce determin o incapacitate semnificativ se compenseaz prin planificarea ex., desf urarea programului kinetic n anumite momente ale zilei cnd pacientul nu acuz oboseal , se practic ex. f r nc rcare mare, concordndu-se func ia respiratorie cu ex. - pentru a preveni i diminua limitarea amplitudinilor de micare sau creterea mobilit ii se pot folosi postur rile n pozi ii func ionale, aplicarea de orteze amovibile, mobiliz ri pasive. Pentru limitarea apar iei acestora se vor realiz ri mobiliz ri pasive lente pentru a preveni strech reflexul, mobiliz ri active concomitent cu aplicarea de ghea . Pentru contracturile severe se pot folosi ntinderi prelungite statice folosind greut i sau posturi, tehnicile FNP: ex. RO i CR. - se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular i activit ii motorii: stretch reflexul, mobiliz ri pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide, vibra ie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI, mobiliz ri n cadrul schemelor de facilitare Kabat n func ie de forma 214

clinic (diagonalele pentru membre i pentru trunchi). Se vor putea utiliza influen ele reflexelor labirintice, ca i a RTCS i RTCA. Pe m sur ce activitatea muscular crete se introduc izometria i mobiliz rile cu rezisten progresiv . - pentru sc derea spasticit ii: masaj cu ghea , imersia unui segment n ap rece, tehnici de stimulare vestibular (rostogolirea, balansul) cu efect de sc dere a spasticit ii, elemente din metoda Bobath. Pe muchii spastici se aplic ntinderi prelungite statice i presiune pe tendon iar pe musculatura antagonist musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibra ii, atingeri uoare. Se utilizeaz tehnicile FNP: IR, IL, RR. Ca urmare a predominan ei tonusul extensorilor exerci iile se vor concentra pe flexie i rota ie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi chopping i liftingul) combinate cu rostogolirea. - pentru ameliorarea feed-backului senzorial exerci iile se vor realiza cu ghidaj vizual i indica ii verbale. Bio-feedback-ul cu electromiograf confer informa ii vizuale i auditive putnd fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilit ii kinestezice. - pentru a inhiba schemele nedorite, micarea activ nu trebuie s fie prea solicitant , evitndu-se efortul muscular crescut astfel nct micarea s se execute n cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauza a mic rilor nedorite i trebuie comb tut . - mbun t irea ataxiei se face prin tehnici de cocontrac ie a musculaturii proximale. Se folosesc posturi antigravita ionale dup secven ele dezvolt rii ontogenetice, tehnici care stimuleaz stabilitatea i cocontrac ia musculaturii proximale (telescop ri, SR, IZA). La cei cu ataxie marcat sunt benefice IL. Cnd ataxia este mbun t it se folosesc exerci ii n care se antreneaz reac iile de postur (de redresare, de echilibru) prin balans ri lente, mobiliz ri n afara posturilor stabile. Cteodat mic rile ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greut i (manoane la nivelul pumnului i gleznelor) acestea crescnd feed-backul proprioceptiv n timpul unei activit i. - ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare ataxia cerebeloas . Pentru mbun t irea coordon rii se fac ex. libere f r efort pe schemele dorite de micare, repetndu-se de mai multe ori pe zi. Treptat se crete viteza de execu ie i se aplic uoare rezisten e dar f r s oboseasc pacientul. Ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura intern i agraveaz simptomatologia. De asemenea b ile termale calde peste 370C sunt contraindicate. - la mai mult de 40% dintre pacien i este necesar prescrierea de mijloace de asisten pentru realizarea activit ilor ADL (bastoane, crje, cadre) precum i adaptarea locuin ei prin montarea de bare laterale n baie, toalet , etc.; pentru mbun t irea mersului cu mijloace ajut toare se vor antrena muchii trunchiului i membrelor superioare; mersule se antreneaz pe teren plat, bazine datorit condi iilor favorizante - educarea respira iei este esen ial i obligatorie n toate stadiile de evolu ie a bolii. - problemele de degluti ie pot fi mbun t ite printr-o postur corect n aezat. Reflexul de sugere i producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui cub de ghea realiznd atingeri uoare ale limbii i zonei laringeale ale gtului pentru stimularea reflexului de nghi ire. Suptul cu rezisten prin pai poate antrena reflexul de degluti ie. - problemele psihologice frecvente ca anxietatea i depresia au nevoie de suport psihologic de specialitate. - corectarea disfunc iilor cognitive se ini iaz cu ajutorul nregistr rilor pe casete i a programelor de tip ADL ale terapiei ocupa ionale. 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) - leziunea elementelor neurale n canalul medular care are ca rezultat n func ie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Traumatism: complet (func ia motorie sau senzitiv este absent la cel mai de jos segment sacral (S4-S5)); incomplet (conservare a func iilor senzitive i/sau motori sub nivelul neurologic incluznd i segmentul sacral cel mai de jos (S4-S5)). Traumatismele incomplete dau urm toarele sindroame: medular central; Brown-Sequard (hemisec iune); medular anterior; medular posterior; de coad de cal i con medular 215

Tetrapareza sau parapareza utilizarea acestor termeni nu este ncurajat , ei descriu n mod imprecis leziuni incomplete. n locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaz o abordare mult mai precis n ceea ce privete gradul de deteriorare/afectare medular . Nivelul neurologic se refer la segmentul cel mai caudal al m duvei spin rii cu func ie normal senzitiv i motorie pe ambele p r i ale corpului. De fapt, segmentele la care se descoper adesea func ie normal difer dup partea corpului (stnga-dreapta) i dup rela ia senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 nivele de apreciat: D-motor, D-senzitiv, S-motor, S-senzitiv. Nivelul motor - se stabilete prin testarea a zece muchi cheie de fiecare parte a corpului, dreapta-stnga, 5 pentru MS i 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaz dou grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de muchi cheie de pe partea dreapta-stnga a corpului. Scorul motor reprezint un mijloc numeric de apreciere a transform rilor func iei motorii n urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor este muchiul cheie cel mai de jos g sit cu for 3 (deoarece a r mas inervat doar de o r d cin ), cu condi ia ca cel de deasupra s aib for a normal (4-5), iar cel de dedesubt s aib o for 0-2. Nivelul senzitiv - se refer la segmentul cel mai caudal al m duvei spin rii cu func ie senzitiv normal pe ambele p r i ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune testarea punctelor cheie la nivelul fiec rui dermatom din cele 28, att de pe partea dreapt ct i cea stng a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaz dou aspecte ale sensibilit ii: sensibilitatea dureroas i sensibilitatea tactil . Deficitele func ionale sunt legate de nivelul leziunii: - la C4 - tetraplegic - respira ia este imposibil deoarece muchiul diafragm este inervat par ial. Pacientul are nevoie de c rucior electric ce s aib dispozitive adaptate la computer pentru respira ie. - la C5 tetraplegic - dar i poate folosi par ial rotatorii externi ai um rului, deltoidul i bicepsul. - la C6 - i poate folosi par ial MS, cu instrumente adaptative putnd s se hr neasc singur i s realizeze unele ADL-uri. - la C7 - i poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate s fac transfer din pat n scaun cu rotile i se poate ridica din decubit n aezat. - la C8-T1 - se poate deplasa independent cu c ruciorul. - la T4-T6 necesit ortez tip KAFO (pentru genunchi, glezn , picior) i centur pelvian . - la T9-T12 - necesit ortez KAFO, crje, cadru. - la L2-L4 deplasarea se face cu cadru. - la L4-L5 deplasarea se face cu ortez AFO (glezn , picior), crje, baston. TVM evolueaz n 3 faze: 1. dureaz de la 1-3 s pt mni la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faz de oc spinal se manifest prin para sau tetraplegie flasc , anestezie total sublezionar , areflexie, Babinski pozitiv, reten ie de urin i fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulbur ri trofice. 2. faza de reapari ie a reflexelor osteotendinoase nso ite de clonus, reflexul de tripl flexie, semne de revenire a for ei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale i rectale. Dureaz c iva ani. 3. faza terminal cnd orice activitate reflex dispare, se instaleaz atrofii musculare, tulbur ri trofice majore, caexie (pacientul se oprete n evolu ie, apoi moare). Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Men inerea i/sau creterea mobilit ii articulare i prevenirea deform rilor; 2. Creterea for ei muchilor total sau par ial inerva i; 3. Creterea rezisten ei fizice a organismului prin activit i func ionale; 4. Ob inerea unui grad de maxim independen ; 5. Explorarea poten ialului voca ional i a preocup rilor legate de petrecerea timpului liber n vederea reinser iei sociale; 6. Ajustarea psihosocial n raport cu dizabilitatea; acordarea de asisten psihoterapeutic de specialitate; 7. Asigurarea accesibilit ii locuin ei pacientului prin reamenajare; 8. Instruirea pacientului n leg tur cu mijloacele de comunicare prin care poate ob ine asisten medical i social dac este cazul.

216

Principii de tratament kinetic n faza acut : 1. postur ri, mobiliz ri i mbun t irea respira iei. Prevenirea deform rilor se vor face mobiliz ri pasive de 3 ori pe zi cte 15-20 min., mobiliz ri active, ortezare, posturare; 2. exerci ii de respira ie diafragmatic , tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezisten n regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen, ntinderea muchilor pectorali, se poart un corset abdominal pentru a men ine presiunea intratoracic ; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobiliz ri ale capului i gtului. Se fac exerci ii de for selective pentru MS bilateral, simetric, la tetraplegic se va insista pe deltoidul anterior, extensorii um rului, biceps, triceps, la paraplegici se insist pe muchii cobortori ai um rului, dorsal mare i triceps; 4. activit i ocupa ionale. n faza subacut : 1.se continu ex din faza acut ; 2. se fac rostogoliri din DD i DV, dac deficitul motor este asimetric se ini iaz micarea c tre partea mai slab , se fac diagonalele Kabat pentru MS, FNP (IL, ILO); 3. se ctig controlul posturilor (postura p puii joase, postura p puii nalte, postura aezat, stnd pe genunchi, etc.), progresul se face de la posturi cu baz de sus inere mare la cele cu baz ct mai mic , crescnd contiin a unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea transferurilor i ambula iei (dependen a sau independen a n realizarea acestora depind de nivelul lezional). Transferul se ncepe dup ce pacientul are echilibru n eznd. Tehnica cea mai utilizat este cea prin alunecare cu sau f r plac de transfer. Deplasarea este posibil la pacien ii paraliza i care au o musculatur abdominal i paravertebral cu o for bun , au leziune medular incomplet i au o for rezidual n flexorii oldului i cvadriceps. Sunt exclui cei cu leziuni nalte T2-T8. Al i factori care pot influen a negativ ambula ia: spasticitate ridicat , durerea, escare absen a sensibilit ii propriocentive, redorile articulare. Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesit orteze KAFO i crje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8 dac totui se dorete ca pacientul s se deplaseze se face cu orteze KAFO i centur pelvin . La cei cu leziune de la L3 n jos se prescriu orteze AFO i crje sau baston. Pacientul va fi nv at s -i monteze ortezele, cum s se ridice i s se aeze cu ortezele montate folosind crje sau baston, cum s se deplaseze. Dac for a de sus inere este bun i poate s preia din greutatea corpului la nivelul MS pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere. Locuin a pacientului paraplegic trebuie evaluat i f cute modific ri necesare innd cont de deficitul func ional. 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) - disfunc ie neurologic acut de origine vascular cu simptome i semne care corespund i implic ariile corticale. AVCul provoac disfunc ie neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jum t i a corpului incluznd membrele, trunchiul i cteodat fa a i structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune n emisfera cerebral stng (AVC n emisfera stng ) produce hemiplegie pe partea dreapt i invers. Aspecte clinice a) Deficitul motor. n faza acut cu durat diferit de la cteva zile la cteva luni (de obicei este mai lung n cazul hemoragiilor cerebrale) hemiplegia este flasc . Urmeaz apoi faza de spasticitate nso it de scheme primitive de micare numite sincinezii. Dup Brunnstrom avem ase stadii evolutive: I flasc, imediat dup debutul AVC, nu poate fi ob inut nici o micare a membrelor; II apare spasticitatea i cteva componente ale sinergiilor. III spasticitatea crete i apare controlul voluntar n cadrul sinergiilor. IV spasticitatea ncepe s diminue i apar cteva mic ri voluntare n afara sinergiilor. V sinergiile ncep s scad ca amploare n actele motorii i apar cteva mic ri active voluntare combinate, mai dificile. VI spasticitatea ncepe s scad iar mic rile coordonate se apropie de normal. Procesul evolutiv se poate opri n oricare din aceste stadii. La membrul superior, spasticitatea intereseaz mai ales muchii flexori i pronatori ai antebra ului, flexorii pumnului i degetelor, adductori i rotatori interni ai um rului; iar la membrele inferioare, spasticitatea intereseaz extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor i supinatorii piciorului. 217

Sinergiile - scheme primitive de micare asociate spasticit ii. Apar n mod reflex sau pot fi declanate voluntar. Exist dou sinergii de baz , una de flexie iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate i pentru creterea for ei unor grupe musculare. Dup Brunnstrom, componenta mai slab a unei sinergii se tonific facilitnd componenta mai puternic a acelei sinergii. Muchii care nu sunt implica i n nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, din at anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Aceti muchi sunt dificil de recuperat i reprezint pentru mul i pacien i o limitare func ional . Reflexele. n faza flasc reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite iar n faza spastic sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cutanat plantar n extensie semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsal a halucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trmmer; semnul MarinescuRadovici. Poate apare clonusul piciorului i clonusul rotulei. n stadiile cu spasticitate crescut pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gtului, reflexele tonice asimetrice ale gtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reac ia invers de suport i reac ii asociate sincinezii. Reac ia de redresare, echilibru, protec ie sunt mult diminuate sau absente; Tulbur ri de coordonare - spasticitatea afecteaz coordonarea i deci trebuie comb tut . Tulbur ri de sensibilitate - aceste tulbur ri afecteaz feedback senzitiv ce condi ioneaz r spunsul motor i face imposibil utilizarea membrului respectiv, chiar i atunci cnd func ia motorie este restabilit . Tulbur rile de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toat partea hemiplegic denot leziuni n profunzime ce implic atingerea talamusului. Afectarea nervilor cranieni: parez facial de tip central, hemianopsie homonim , devierea globilor oculari. Deficitul motor determin perturb ri n ceea ce privete: transferurile, rostogolirea, trecerea n aezat, n ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile sunt afectate: hr nirea, mbr carea, ngrijirea corporal , etc. b) Deficitul func ional. Tulbur ri de limbaj. Apar cnd leziunea se produce n emisferul dominant (de obicei stngul). La un proceent mic al popula iei emisferul dominant (3%) este cel drept. Pacien ilor cu afazie este obligatorie de a li se demonstra corect exerci iul nainte de a ncerca s -l execute. Tulbur ri de percep ie apar n leziuni ale lobului parietal drept. Aceti pacien i au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a p r ii afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizeaz pericolele i se pot accidenta uor. KT trebuie s dea comenzi scurte i precise n activitatea pe care o desf oar cu pacientul. Tulbur ri mintale, emo ionale i comportamentale. Memoria de scurt durat este afectat pe cnd cea de lung durat r mne intact . Cei cu hemiplegie stng nu-i recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repezi i, judecata lor este afectat . Cei cu hemiplegie dreapt sunt nesiguri, len i, anxioi, ezitan i, necesit suport n toate activit ile. Majoritatea prezint labilitate emo ional , trecnd uor de la rs la plns sau invers. Depresiile apar mai frecvent n leziunile emisferului stng. Demen a poate apare n cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulbur ri ale inteligen ei: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulbur rile de personalitate pot dispare n decurs de un an. Alte complica ii: a) disfagia n leziunile bulbare (nervii IX - X) cel mai afectat este timpul faringian al degluti iei; b) redorile articulare multiple ce duc la deficit de mobilitate major; c) disfunc ia um rului um r dureros, SAND, subluxa ie a um rului cu compresia plexului brahial, capsulit retractil ; d) tulbur ri sfincteriene constau n incontinen urinar (polakiurie, nicturie). Mai pu in frecvent este reten ia urinar constnd n glog vezical ce necesit sond vezical . Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic nainte de a ncepe tratamentul de recuperare trebuie s se fac o evaluare a deficitului func ional motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular ci se realizez testarea global (ADL-urile).

218

Tratamentul recuperator ncepe imediat ce pacientul a ieit din starea de com . In caz de AVC ischemic se ncepe n primele 3-4 zile de la debut, iar n caz de AVC hemoragic dup 10-14 zile (de obicei dup punc ia lombar de control, dac LCR-ul este clar se poate ncepe mobilizare) pn atunci tratamentul cuprinde realizarea postur rilor specifice. Succesul depinde i de precocitatea tratamentului recuperator. Obiectivul primordial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului. Recuperarea la vrstnici este mai anevoioas datorit capacit ii func ionale limitate, boli cronice asociate, lipsa motiva iei. ntrzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator dublez perioada de recuperare. n primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar s se fac recuperare continu . Programul kinetic va cuprinde: Postur ri. Cele trei postur ri de baz n ordinea/valoarea importan ei lor terapeutice sunt: decubit lateral pe partea homolateral, decubit lateral pe partea heterolateral i decubit dorsal, precum i pozi ionarea corect n aezat. Repozi ionarea pacientului se va realiza din 2 n 2 ore pentru a preveni escarele. Mobiliz rile pasive. Foarte importante n prevenirea contracturilor i redorilor articulare; se vor ncepe ct mai repede, n general la 2-3 zile dup AVC; ini ial exerci ii pasive la toate segmentele hemicorpului afectat minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exerci ii pentru trunchi i membrele contralaterale; Ridicarea n aezat la marginea patului este un obiectiv important avnd un efect stimulant asupra SNC, scade depresia, ncurajeaz comunicarea, se previne atrofia muscular , tromboflebita i embolia pulmonar . Micarea are loc n dou trepte: rostogolirea n decubit lateral pe partea s n toas ; ridicarea la marginea patului; Ridicarea din aezat n ortostatism i invers. n ortostatism mul i pacien i au tendin a de a se inclina lateral, de a c dea pe spate sau de a-i trece greutatea pe MI neafectat. Ei trebuie s nve e s ctige controlul asupra pelvisului, MI i trunchiului. Pozi ia de ortostatism cu greutatea pe ambele MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la sc derea spasticit ii n MI afectat. Antrenarea mersului. Mersul ca mijloc de locomo ie uman are dou faze esen iale: faza de sprijin i faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic ncepe ntotdeauna cu faza de sprijin. Dup ce pacientul a ctigat un control al nc rc rii greut ii pe piciorul afectat se poate trece la antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: ex. pentru antrenarea extensiei oldului afectat, antrenarea controlului genunchiului n faza de sprijin, antrenarea deplas rii laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului i dorsiflexiei piciorului la contactul c lciului cu solul i antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-cobort sc ri, etc Reeducarea membrului superior. Principii: antrenarea minii nu trebuie l sat la urm , dup ce exist o anumit recuperare la nivelul um rului nu e nevoie s ai un control al um rului nainte de a avea controlul minii nu e obligatoriu ca recuperarea MS s nceap de la proximal la distal; dac s-a ob inut o micare izolat muscular , ea trebuie imediat folosit ntr-o activitate func ional ; ghidajul manual al KT e necesar cnd nu exist suficient activitate muscular ; pacientul nu trebuie s practice activit i ce nu au semnifica ie func ional ; nu trebuie s se insiste pe mic ri pasive; trebuie introduse ct mai repede activit i ce implic ambele MS; dac n primele trei luni nu apare nici o activitate spontan , MS fiind cu spasticitate crescut , prognosticul de recuperare neuro-motorie este rezervat. Programul kinetic va cuprinde ex. pentru: antrenarea controlului motor al um rului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea supina iei, antrenarea opozabilit ii policelui, antrenarea manipul rii unor obiecte. Se va insista n folosirea ambelor mini n toate activit ile sau mai bine zis se vor realiza n principal activit i bilaterale (conform metodei Bobath).

219

6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii Polineuropatia - suferin extins i sistematizat a trunchiurilor nervoase periferice, mai rar sunt afectate toate cele 4 membre, prinderea numai a MS este o excep ie. Clinic: Atitudine particular : mn n grif , piciorul n pic tur . Deficit motor: de tip paraparez , paraplegie, mai rar tetra, n mod excep ional diplegie brahial . Deficitul este bilateral, simetric, predomin la extremitatea distal a membrelor (la MS musculatura din regiunea posterioar a antebra ului, muchii interosoi; la MI musculatura din regiunea antero-lateral a gambei i a piciorului). Este prezent hipotonia muscular cu reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite. Tulbur ri de sensibilitate: subiectiv (dureri spontane localizate distal, sunt continue sau paroxistice, au caracter de arsur . Durerile sunt nso ite de parestezii); obiectiv (dureri provocate prin comprimarea maselor musculare la nivelul gambelor mai ales. Hipo/anestezia extero i proprioceptiv predomin la extremit ile distale (n m nu , n oset )). Tulbur ri trofice: alter ri ale pielii i fanerelor, piele sub ire, lucioas cu hiperpigmenta ie, unghii friabile i strite. Atrofii musculare cu sub ierea gambei i antebra ului, cu dispari ia reliefului eminen ei tenare i hipotenare de la mn , adncirea spa iului intreosos. Tubur ri vegetative: cianoz tegumentar , edem, hipo sau hipersudora ie. Nu apar tulbur ri sfincteriene. Evolu ia polineuropatiei se face n cteva s pt mni/ani. Este diferit n func ie de etiologie, vindecarea poate fi total sau par ial cu sechele motorii. Forme clinice: dup simptome (polineuropatie predominant motorie, senzitiv , senzitivomotorie, vegetativ ); dup topografie (paraplegie, paraparez , tetra, diparez sau diplegie brahial ); dup evolu ie (forma acut , subacut , cronic , recidivant ). Poliradiculoneuropatia (PRNP) - afec iune extins i sistematizat a r d cinii i a nervilor periferici, apare i afectarea nervilor cranieni. Clinic: debutul este insidios cu dureri i parestezii. Deficitul motor (tetraplegie flasc , sunt afectate membrele bilateral, simetric, distal i proximal. Este afectat musculatura trunchiului. Dac sunt afecta i nervii cu origine bulbar apar tulbur ri de fona ie, de degluti ie, respira ie, cardio-circulatorii (dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial ). Musculatura este hipoton , reflexele osteo-tendinoase abolite); Tulbur ri de sensibilitate (dureri spontane la nivelul coloanei, n trunchi i membre. Durerile sunt paroxistice sau continue, exacerbate de tuse, nso ite de parestezii. Apar dureri la comprimarea maselor musculare. Avem hipo/anestezie extero i proprioceptiv la nivelul membrelor afectate); Tulbur ri trofice (atrofia muchilor se instaleaz tardiv i este mai pu in pronun at ); Tulbur ri vegetative (cianoz , edem, hipersudora ie, tulbur ri sfincteriene (reten ie de urin ). Forme clinice: dup simptome (cu predominan motorie, senzitiv , mixt , vegetativ ); dup topografie (tetraplegic , paraplegic , cu afectarea nervilor cranieni (nu avem deficit motor, ascendent (deficitul motor este progresiv, de la MI la cel superior i la extremitatea cefalic . Prezint o gravitate deosebit atunci cnd sunt afecta i nervii bulbari.), descendent (ncepe cu afectarea nervilor cranieni dup care deficitul prinde MS i apoi MI). Principii de tratament kinetic Trebuie nceput ct mai devreme pentru a preveni redorile articulare, retracturile musculotendinoase i atrofiile musculare secundare. Se va urm rii: Prevenirea i corectarea atitudinilor vicioase: MI n extensie cu evitarea tendin ei de rota ie extern cu ajutorul unor dispozitive aezate lateral (s cule n treimea inferioar a coapsei). Pentru perioade scurte se asigur un flexum uor de genunchi cu o sul/pern mic . La MS um rul va fi n abduc ie, cotul n uoar flexie, antebra ul n pozi ie neutr , pumnul n extensie de 20-30, degetele semiflectate. Dac este necesar se va face ortezare. Se va corecta postura bazinului i a trunchiului. Mobiliz rile pasive se fac de 4-5 ori pe zi pentru a men ine suple ea tuturor articula iilor, se respect pragul de durere. Mobiliz rile pasive au efect trofic asupra cartilajelor articulare i asupra SNC prin aportul de informa ii proprioceptive de la periferie. Dup faza de extensie (faza I) a bolii n care leziunea neurologic este continu urmeaz o faz de platou n care exist o stabilizare a leziunii cu o durat de cteva s pt mni-luni. n aceast faz de platou se ncepe KT activ . Bilan ul muscular eviden iaz o atingere motorie ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor i musculatura abdominal a c rei afectare

220

determin tulbur ri respiratorii cu modificarea condi iilor hemodinamice i ventilatorii, tuse i expectora ie mai ales la trecerea din decubit n aezat. Afectarea muchilor intercostali determin reducerea expansiunii toracice n inspir, afectarea nervului facial determin dizartrie i tulbur ri de degluti ie. Tratamentul de recuperare n faza de platou are ca obiectiv creterea for ei i a rezisten ei musculare progresiv adaptat la pacient. Se va urm rii corectarea i prevenirea dezechilibrului de for de contrac ie ntre grupele musculare agoniste i antagoniste. Se va mpiedica folosirea unor scheme compensatorii de mic ri care s scot muchii deficitari din func ie, astfel se ntrzie recuperarea lor. Se vor utiliza FNP, se tonific muchii stabilizatori ai trunchiului, ai bazinului (fesierul mijlociu), musculatura stabilizatoare a MI (fesier mare, cvadriceps, triceps sural). Pentru a utilza crjele canadiene sau bastoane se vor toniza muchii cobortori ai um rului i tricepsul brahial. Se vor face exerci ii de men inere a echilibrului din eznd i ortostatism, exerci ii de rostogolire, exerci ii din patrupedie avnd ca rol activarea musculaturii stabilizatoare. KT va induce dezechilibr ri din diverse pozi ii pentru a permite apari ia reac iei de redresare de echilibru, pentru integrarea lor n scheme normale de micare i postur . Se fac exerci ii analitice pentru recuperarea stabilit ii gleznei. Dup ce a fost ob inut echilibrul n ortostatism cu men inerea greut ii pe ambele MI se trece la exerci ii efectuate ntre bare paralele, mers cu ajutorul cadrului, crje, baston. Pacientul va purta nc l minte avnd carmb dur i nalt pentru o bun conten ie pasiv a gleznei. Se urm rete nt rirea reac iei posturale de spijin bi i unipodal. Programul de recuperare va urm rii creterea rezisten ei la efort, a coordon rii i a vitezei de micare. Tulbur rile de sensibilitate regreseaz lent sau r mn definitive. KT trebuie s ajute bolnavul s renve e s perceap deplasarea segmentelor corporale. Presiunea exercitat de minile KT n timpul mobiliz rii active, pasive reprezint surse de reinformare proprioceptiv . Se utilizeaz toate mijloacele KT (postur ri, ortez ri, exerci ii pasive, analitice, globale, terapie ocupa ional ). Reluarea mersului este posibil n 40% din cazuri la o lun dup debut, la 20% dup 3 luni, restul de 40% au deficit func ional variabil. Recuperarea func iei respiratorii se face de obicei spontan i f r sechele chiar dac recuperarea motorie ntrzie. n cazurile cu paralizie sever se mai poate utiliza biofeed-back-ul audio-vizual, electrostimulare. Persisten a tulbur rilor de sensibilitate la nivelul minii n ciuda unui deficit motor minor constituie un handicap pentru pacient. Se va insista n acest caz pe contientizarea senzitiv declanat de stimularea cutanat sub control vizual, apoi memorarea acestei senza ii prin repetarea aceluiai stimul n absen a controlului vizual. Prezen a unui picior deformat n var-equin necesit ortez i KT. Flexumul de genunchi beneficiaz de tonizarea muchilor extensori i postur ri corectoare att n DD ct i n DV. Flexumul de old beneficiaz de program kinetic axat pe ntinderea musculaturii planului anterior i posturi relaxante n DV. Tehnicile terapie ocupa ional au rol important n refacerea ADL-urilor. 6.7.2.9. Paralizia facial periferic . Nervul facial cuprinde fibre motorii, senzitive i vegetative. Cea mai important func ie este cea motorie prin fibrele sale asigurnd tonusul muscular i mic rile active care realizeaz mimica fe ei. Clinic: asimetrie facial cu modific ri pe hemifa a afectat , dispari ia ridurilor frun ii, coborrea sprncenei, abolirea clipitului, lagoftalmie, pleoapa inferioar este r sfrnt n afar , epifor , hipotonia musculaturii obrazului cu umflarea lui la fiecare expir, c derea aripioarei nasului, coborrea comisurii bucale. Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare deviat spre partea bolnav . La ar tarea din ilor hemiarcadele dentare pe partea afectat r mn mult acoperite. Vorbirea i rsul accentueaz asimetria fe ei. Pacientul nu poate sufla i fluier datorit paraliziei muchiului orbicular al buzelor. Apar hipo/anestezie pe hemifa a afectat , tulbur ri de gust mai ales la dou treimi a limbii, hiposecre ie salivar . Obiectivele kinetice: 1. relaxare general ; 2. intensificare/stimularea circula iei sngelui i a limfei, prevenindu-se sau tratndu-se edemul; 3. reeducare muscular ; 4. tonifiere muscular ; 5. reeducarea mimicii i expresivit ii faciale. 221

Reguli/principii fundamentale: - pacientul trebuie renv at mic rile la nivelul fe ei, trebuie s le contientizeze apoi s tonifiem musculatura fe ei. Este dificil renv area i contientizarea acestor mic ri deoarece ele sunt de fapt nite mic ri de mimic , de expresie a fe ei pe care omul s n tos le folosete de multe ori involuntar. De aceea ne folosim de ct mai mul i stimuli cu care facilit m contrac ia muscular (contact manual, strech-reflexul, periajul, ciupituri, vibra ii, tapotament cu ghea etc.). - se va anula ac iunea musculaturii hemife ei s n toase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemife ei paralizate n pozi ie de ntindere maxim ; - exerci iile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maxim a unit ilor motorii; - exerci iile kinetice vor urm rii pozi iile de testare; - se va evita ac iunea muchilor din jum tatea inferioar a fe ei atta timp ct se lucreaz muchii din jum tatea superioar i invers. - oglinda are un rol extrem de important n recuperare. n recuperare totul trebuie realizat voluntar, contient. O importan deosebit o are i capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie s intervin activ la micare. - nainte de nceperea tratamentului kinetic este util folosit tehnicii de masaj facial extrabucal. - nainte de a ncepe evaluarea i recuperarea, pacientul trebuie pozi ionat corect, iar aceast pozi ie a capului va trebui men inut pe tot parcursul programului kinetic. - n stadiul ini ial cnd musculatura este flasc (valoare la testare 0-2) pozi ia de lucru este de decubit dorsal i nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular se practic o schem terapeutic ce includ urm toarele mijloace terapeutice: masaj local cu sau f r ghea , ntinderile repetate, periaj, vibra ii, contrac ii musculare active. - masaj local cu ghea const n: tehnica A-icing (descris de Margaret Rood) care poate fi urmat de tehnica C-icing. - electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curen i exponen iali de joas frecven , dup un prealabil electrodiagnostic care stabilete parametrii optimi de excita ie.
Bibliografie 1. Arsenie, C. (1980) - Tratat de neurologie, vol. II, Editura Medical , Bucureti. 2. Bobath, B. (1990) - Evaluation and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London. 3. Browne, J.E., Ohare, N.J. (2001) Review of Different Methods for Assessing Standing Balance, Physiotherapy, 9/489-495. 4. Carr, J., Shepherd, R. (2002) Neurological Rehabilitation Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford. 5. Clement, B. (1977) Anatomia func ional i biomecanica aparatului locomotor, Editura SportTurism, Bucureti. 6.Cordun, Mariana (1999) Kinetologie medical , Editura Axa, Bucureti. 7.Davies, P. (1994) - Steps to follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing, Springer-Verlag. 8. Golu, M., D n il , L. (2000) Tratat de neuropsihologie, Editura Medical , Bucureti. 9.Kiss, I. (1985) - Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, Editura Medical . Bucureti. 10.M rg rit, M., M rg rit, Felicia, Heredea, Gina (1998) Aspecte ale recuper rii bolnavilor neurologici, Editura Universit ii din Oradea. 11.M rg rit, M., M rg rit, Felicia (1997) Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice, Editura Universit ii din Oradea. 12.Mo, Adela-Maria (1999) Neurologie, vol. I, Editura Imprimeria de Vest, Oradea. 13.OSullivan, Susan, Schmitz, T. (1988) - Physical Rehabilitation Assessment and Treatment, F.A. Davis Company, Philadelphia.

222

14.Pasztai, Z. (2004) Kinetoterapie n neuropediatrie, Ed. Arionda, Gala i. 15.Pendefunda, Gh. i colab. (1992) Semiologie neurologic , Editura Contact Interna ional, Iai. 16.Pendretti, W., Eearly, B. (2001) - Occupational Therapy Practice Skills for Physical Dysfunction, Mosby. 17.Plas, F., Hagron, E. (2001) - Kinetoterapie activ , Editura Polirom, Bucureti. 18.Popescu, Roxana, Tr istaru, Rodica, Badea, Petric (2004) Ghid de evaluare clinic i func ional n recuperarea medical , vol. II, Editura Medical Universitar , Craiova. 19.Popovici, L. (1993) - Neurologie, Editura Didactic i Pedagogic , R.A., Bucureti. 20.Rob nescu, N. (2001) Reeducare neuro-motorie, Editura Medical , Bucureti. 21.Sbenghe, T. (1999) - Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical , Bucureti. 22.Sbenghe, T. (1996) Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical , Bucureti. 23.Sbenghe, T. (2002) - Kinesiologie tiin a mic rii, Editura Medical , Bucureti. 24.Sullivan, P., Markos, P. (1982) - An Integrated Approach to Therapeutic Execices Teoretic and Clinical Application, Reston, Virginia. 25.Umphred, D. (1995) Neurological Rehabilitation, Mosby.

223

6.8. RECUPERAREA KINETIC N AFEC IUNI DIGESTIVE I METABOLICE

Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotin e teoretice i practice ct mai complexe privitoare la: unele afec iuni digestive i metabolice; metodele de evaluare clinic i func ional , obiective i subiective; modalit ile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale: fiziologice, patologice i heredo-colaterale, precum i datele generale ale pacientului(ei) dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient( ) a cunotin elor acumulate prin: evaluarea clinico-func ional , structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice, alc tuirea programelor de recuperare reintegrare. Con inut: 6.8.1. Kinetoterapia n afec iuni digestive 6.8.1.1. Tulbur ri de degluti ie 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al degluti iei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al degluti iei 6.8.1.4. Gastrita cronic 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl , atrofic , hipoacid i hiposecretorie 6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza i atonia gastric 6.8.1.7. Boala ulceroas 6.8.1.8. Dischineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10 .Colonul iritabil 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominan a dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipa ia 6.8.1.13. Defeca ia 6.8.2. Kinetoterapia n afec iuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat 6.9.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea Cuvinte cheie: digestiv; metabolic, recuperare

6.8.1. Kinetoterapia n afec iuni digestive 6.8.1.1. Tulbur ri de degluti ie. Degluti ia este actul fiziologic prin care bolul alimentar format n cavitatea bucal trece prin faringe i esofag, ajungnd n stomac. Dup segmentul anatomic str b tut, se descriu trei timpi fiziologici: bucal, faringian i esofagian. Primul timp este voluntar, celelalte dou sunt reflexe. Disfagiile Bucofaringiene: Se caracterizeaz prin oprirea bolului alimentar n cavitatea bucal sau prin dificult i n progresiunea acestuia spre esofag. Manifest ri clinice: disfagie, pirozis, regurgita ii i eructa ii. Disfagiile Esofagiene: Pot fi generate de tulbur ri func ionale ale ntregului esofag sau ale unor segmente ale acestuia (ndeosebi segmentul esogastric), de tulbur ri organice (lezionale) ale esofagului sau n cadrul altor boli (disfagiile secundare sau de nso ire): 1. dischineziile esofagiene (spasm difuz

224

esofagian, acalazia, atonia difuz esofagian , megaesofagul); 2. tulbur ri de motilitate ale jonc iunii esogastrice (hipertonia; cardiospasmul; hipotonia sau insuficien a esogastric ): 3. disfagia prin leziuni organice esofagiene diverticuli esofagieni (posteriori, de pulsiune; anteriori, de trac iune), stenozele esofagiene; 4. disfagiile secundare (de nso ire; sclerodermie; sindrom Plummer-Vinson; leziuni postcaustice) 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al degluti iei Vizualizarea i analiza structurii cavit ii bucale. n elegerea modific rilor acestei structuri datorit particip rii la actul vorbirii i examinarea prin teste i analize specifice. Examinarea articula iilor implicate n mastica ie i degluti ie: articula ia temporomandibular i de la nivelul coloanei cervicale Obiective i mijloace: 1. Creterea gradului, for ei, vitezei i preciziei mic rilor prin exerci ii motoare orale: exerci ii pasive i active a limbii i buzelor; 2. Ameliorarea mobilit ii articula iei temporomandibulare prin exerci ii de ameliorare a form rii bolului alimentar; 3. Evitarea pierderii bolului alimentar datorit insuficientei etaneiz rii labiale, flexiei cervicale patologice sau cifozei toracice, timpul faringeal al degluti iei fiind indemn prin pozi ionarea pacientului de aa natur nct s conduc con inutul alimentar spre faringe; 4. Ameliorarea bradikineziei care determin reten ie de alimente se va face prin exerci ii de facilitare a nghi irii; 5. Ameliorarea tulbur rilor cognitive sau de afectare a timpului bucal al degluti iei (anularea primului timp) prin reproducerea modelul alimentar al copilului mic suc iunea; 6. Corectarea reten iei alimentare n urma anesteziei orale sau n paralizia facial se va efectua prin nsuirea de c tre pacient a metodelor de cur ire, igienizare bucal sau evitarea alimentelor care reclam prelucrare oral excesiv 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al degluti iei Obiectiv i mijloace: Reducerea contamin rii c ilor aeriene cu alimente prin: pozi ionarea pacientului respectiv pozi ia cea mai indicat , determinnd o relaxare maxim este eznd . Pozi ia semieznd se indic n: insuficien a de fixare a coloanei cervicale i toracice n flexie sau diminuarea for ei extensorilor cervicali, situa ia unui timp faringeal hipodinamic (sindromul de neuron motor periferic, miopatii); combaterea hipotoniei sau distoniei ridic torilor laringelui (geniohioid, digastric, tirohioid) prin: nv area i utilizarea posturilor modificate de flexie i extensie cervical care s devin n timp act reflex. Flexia coloanei cervicale asigur i suplinete ridicarea laringelui, iar extensia diminu tensiunea la nivelul musculaturii ridic toare a laringelui; educarea respira iei n timpul degluti iei inspir naintea fiec rei nghi ituri i expir dup fiecare nghi itur ; nv area manevrelor de eliminare a resturilor alimentare prin nghi irea succesiv mai mult de odat /bolus sau dispersia solidelor prin ingerare de lichide i nghi irea acestora. Indica ii: n timpul edin ei de recuperare se va instrui pacientul asupra importan ei concentr rii acestuia numai pe actul degluti iei; lipsa de concentrare, vorbitul, st ri emo ionale diverse favorizeaz p trunderea alimentelor n c ile aeriene, alternd recuperarea actului de degluti ie. 6.8.1.4. Gastrita cronic Se clasific de obicei pe baza aspectului endoscopic: a. Gastrita cronic superficial , cu hiperemie, edem, hemoragii i eroziuni pu in profunde; b. Gastrita atrofic cu o mucoas palid i sub iat , plici ngustate i vasculariza ie evident ; c. Gastrita cronic hipertrofic cu o mucoas ngroat , plin , catifelat , cu neregularit i n pietre de pavaj; d. Gastrita polipoid de tip Mntrier Clinic: tulbur ri dispeptice i manifest ri abdominale superioare de lung durat ; dureri n epigastru de intensitate variabil , f r orar fix, evolu ie capricioas , exacerbate dup alimente greu digerabile, alcool, st ri psihice conflictuale; plenitudine postprandial , pirozis, regurgita ii, gust amar, inapeten ; sensibilitate epigastric moderat sau absen a complet a semnelor fizice. Tratament: Profilactic (alimenta ie corect i igienic ; evitarea abuzurilor alimentare; tratarea la timp i corect a gastritelor acute); Curativ (diet alimentar n func ie de forma morfologic a gastritelor i toleran a digestiv ; tratament medicamentos); Recuperator: crenoterapie; cur extern ; climatoterapie; kinetoterapie 225

6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl , atrofic , hipoacid i hiposecretorie Obiective: 1. Influen area secre iei i motilit ii gastrice; 2. Tratarea unor simptome care nso esc gastritele: visceroptoza, adinamia viscerelor abdominale; 3. Prevenirea stazelor sanguine la acest nivel; 4. Prevenirea constipa iei; 5. Tonifierea peretelui abdominal Mijloace: gimnastic de nviorare mobiliz ri globale ale segmentelor mari, corelate cu respira ia; gimnastic abdominal contrac ii izotonice i izometrice; reeducare respiratorie cu accent pe respira ia diafragmatic ; masajul peretelui i al con inutului abdominal; plimb ri n aer liber nainte de mas cu cca. 2 ore i cu cca. 3 ore dup aceasta; sporturi cu ac iune favorabil asupra tonusului sistemului nervos i asupra sferei afective: not, canotaj, schi, patinaj, tenis. 6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza i atonia gastric Ptoza i atonia gastric reprezint o tulburare ce con ine: alungirea stomacului; distensia stomacului n urma sc derii tonicit ii acestuia. Clinic: senza ia de plenitudine i greutate n abdomen dup mese, constipa ie, dureri abdominale n special dup efort. Tratament: Profilactic (terapia medicamentoas ; kinetoterapie); Curativ (regim igieno-dietetic de cru are mecanic a stomacului; tratament simptomatic hidromineral; kinetoterapie; regim alimentar echilibrat i normocaloric); Balnear (cure de ap mineral corespunz toare secre iei gastrice) Obiectivele kinetoterapiei : 1. Tonifierea musculaturii peretelui abdominal, cu prec dere muchiul transvers abdominal; 2. Reeducarea coordon rii mic rilor voluntare de respira ie cu cele ale abdomenului; 3. Tonifierea muchiului diafragm, m rind puterea de aspira ie toracic , ameliornd parametrii respiratori; 4. mbun t irea circula iei sanguine abdominale; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Crearea unei st ri psihice optime. Mijloace: gimnastica igienic de nviorare mobiliz ri globale ale segmentelor mari; automasajul par ial sau umed efectuat alternativ pe trenul inferior i pe cel superior; exerci ii izotonice de abdomen realizate prin intermediul mic rilor de trunchi: flexie, extensie, ndoirea lateral , r sucirea, circumduc ia; exerci ii izotonice pentru muchii peretelui abdominal folosind flexia trunchiului pe membrele inferioare; exerci ii izometrice de abdomen; exerci ii pentru dezvoltarea muchiului transvers: suc iunea i dilatarea voluntar a abdomenului, executate activ sau cu rezisten ; exerci ii pentru dezvoltarea muchiului diafragm: exerci ii de respira ie cu rezisten pe torace; cu rezisten pe abdomen; cu glota nchis ; exerci ii cu obiecte portative; masaj stimulator pentru peretele abdominal; sporturi: not, ciclism, canotaj etc. Contraindica ii: exerci ii efectuate din pozi ii ntinse sau suspendate; exerci ii cer produc trepida ii la nivelul abdomenului: s rituri, alerg ri, ateriz ri neelastice; exerci iile care declaneaz efort intens de for are: ridic ri de greut i, c r ri, escalad ri dificile. 6.8.1.7. Boala ulceroas . Este o afec iune caracterizat prin apari ia unei ulcera ii benigne, acute sau cronice, la nivelul stomacului sau duodenului, inclus ntr-un complex patogenetic interesnd de fapt ntreg organismul, de unde i denumirea de boal ulceroas . Ulcerul duodenal clinic: epigastralgii postprandiale (45-60min), adesea nocturne, cteodat cu iradia ie posterioar , calmate de alimente, antiacide sau v rs turi; foame dureroas ; sensibilitate epigastric i ap rare muscular voluntar la palpare; simptomatologie cronic i periodic ; hiperclorhidrie i hipersecre ie gastric ; ni sau deforma ii bulbare la examen radiologic. Ulcerul gastric clinic: epigastralgii de obicei postprandiale dar i pe stomacul gol, ameliorate de alimente, alcaline sau v rs turi; sensibilitate epigastric i ap rare muscular voluntar la palpare; hemoragii oculte n fecale, anemie hipocrom , hiperclorhidrie. Tratament: Profilactic (respectarea vie ii ordonate, achilibrate, evitarea emo iilor; m suri de protec ie a mucoasei gastrice de traumatiz ri); Curativ (medicamentos; balneofizical; chirurgical); Medical-igienic (repaus n perioadele dureroase; evitarea unui mediu familiar, profesional stresant); Dietetic (n func ie de stadiul bolii)

226

Obiective: 1. Combaterea durerii; 2. Neutralizare con inutului gastric hiperacid; 3. Ameliorarea func iei digestive. Mijloace: cur intern cu ape minerale; cur extern (hidrotermoterapie); fizioterapie; climatoterapie; kinetoterapie Kinetoterapia: Obiective: 1. Normalizarea proceselor nervoase cortico-subcorticale, nl turnd factorii patogeni, realiznd o odihn activ cu mare valoare n stingerea excita iilor corticale cu r sunet n func ia digestiv ; 2. Combaterea constipa iei, spasmul musculaturii gastrice i duodenale; 3. Prevenirea unor complica ii ca periviscita; 4. Preg tirea bolnavului pentru eventualitatea unei interven ii chirurgicale. Mijloace: gimnastic igienic de nviorare; gimnastic medical ; terapie ocupa ional potrivit pacientului; plimb ri n aer liber; masajul peretelui abdominal, forma calmant n maladia ulceroas se va ine cont de trei perioade, n raport cu evolu ia sa: Prima perioad ncepe n a treia s pt mn de tratament medicamentos i dietetic i cuprinde urm toarele tipuri de exerci ii: exerci ii de respira ie toracic i diafragmatic ; exerci ii elementare de gimnastic : mic ri de trunchi i din articula ia C-F; exerci ii simple cu haltere mici, cu elemente uoare pentru aten ie; Perioada a II-a ncepe n a cincia s pt mn de tratament, edin ele cuprinznd: exerci ii libere de trunchi i membre (exceptnd mic ri de flexie-extensie ampl a trunchiului); exerci ii elementare de gimnastic pentru nt rirea general ; exerci ii pentru musculatura presei abdominale; jocuri dinamice cu pu in micare; exerci ii de for cu haltere mici; exerci ii de gimnastic igienic ; Perioada a III-a kinetoterapia se continu nainte de ieirea bolnavului din spital, n sanatorii sau case de odihn , cnd se poate crete mult volumul mijloacelor kineto. edin a de kinetoterapie con ine: exerci ii pentru trunchi, exerci ii cu eforturi dozate pentru presa abdominal , exerci ii de aruncare a unei mingi medicinale uoare, exerci ii de tipul atrn rilor mixte, exerci ii de mers simplu i complex, plimb ri i excursii, jocuri dinamice f r mic ri brute: volei, canotaj, mers pe biciclet . 6.8.1.8. Dischineziile biliare. Afec iune a c ilor biliare caracterizat prin tulbur ri de contractilitate i tonus vezical, avnd ca efect eliminarea neadecvat a bilei n raport cu ritmul de evacuare a stomacului. Clasificare dischineziile biliare se caracterizeaz n principie prin bil cu compozi ie biochimic normal , biliculturi repetat negative i modific ri de cinetic vezicular eviden iate prin colecistocolangiografie. 1. Hiperkinezia vezicular creterea activit ii contractile i evacuatorii a veziculei biliare. Clinic: dureri abdominale n hipocondrul drept; scaune diareice; sensibilitate dureroas n hipocondrul drept 2. Hipertonia vezicular creterea tonusului veziculei biliare f cnd dificil evacuarea bilei n calea biliar principal i mai departe n duoden. Clinic: durere abdominal n hipocondrul drept; scaune diareice rare 3. Atonia vezicular sau colecistatonia dilatare variabil , f r ca aceasta s fie urmarea vreunui obstacol mecanic extrinsec sau intrinsec la nivelul cisticului. Clinic: jen dureroas n hipocondrul drept; gust amar; gre uri, v rs turi biliare, alimentare; anorexie; toleran la alimente colecistichinetice; migren . Din grupul dischineziilor sfincterului ODDI: Insuficien a sfincterului ODDI sau hipotonia; Hipertonia sfincterului ODDI sau spasmul Tratament: predominant conservator: medical; balneofizical; rar chirurgical. Tratament balneofizical: Crenoterapia: (ape minerale alcaline; bicarbonate clorurosodice; carbogazoase; oligometalice; sulfuroase); Cura extern (b i generale; de jum tate; de ezut); Hidrotermoterapia (comprese umede, aplica ii calde); Climatoterapia (climat sedativ de coline i deal) Obiective: 1. Tonifierea uniform a musculaturii de conten ie a con inutului abdominal; 2. Nivelarea zonelor de contractur ; 3. Intensificarea ac iunii hemidiafragmului drept; 4. Tonifierea peretelui abdominal; 5. Evacuarea bilei; 6. Influen area st rii generale contribuind la dispari ia unor simptome ca cefalee, gre uri, balon ri Mijloace: gimnastica igienic zilnic ; exerci ii abdominale; exerci ii de respira ie diafragmatic ; exerci ii cu efect colecistichinetic; masaj stimulant al con inutului abdominal, n special hipocondrul drept

227

6.8.1.9. Dispepsia Sindrom care grupeaz o serie de simptome i semne preponderent gastrointestinale gre uri, v rs turi, apetit capricios, diminuat, borborisme, balon ri postprandiale, constipa ie alternnd cu episoade diareice, jen , tensiune moderat , durere n epigastru, periombilical. Tratament: n sindromul dispeptic primar, f r substrat organic, consecin a modific rilor statusului neurovegetativ. Obiectivele tratamentului sunt: 1. Prevenirea i combaterea admisiei de aer n tractul alimentar; 2. Diminuarea form rii locale de gaze; 3. Facilitarea resorb iei i elimin rii de gaze; 4. Tonizarea musculaturii presei abdominale; 5. Echilibrare, reechilibrare psihic ; Mijloacele: Diet i igien alimentar corect ; Tratament medicamentos; Psihoterapie; Kinetoterapie; Balneoterapie, fizioterapie Tratamentul kinetic n dispepsii: Obiective: 1. Creterea for ei i rezisten ei musculare la nivel abdominal, pelvin i diafragmatic; 2. Ameliorarea mobilit ii articulare; 3. Corectarea eventualelor vicii de postur i aliniament al corpului; 4. Corectarea greut ii corporale; 5. Ameliorarea tonicit ii organelor interne cavitare: stomac, intestin; 6. Reglarea tranzitului biliar, intestinal; 7. Favorizarea resorb iei i elimin rii con inutului gazos gastroenterocolic; 8. Linitea i siguran a pacientului n colectivitate n absen a disconfortului abdominal: eructa ia i flatulen a Mijloace: posturi de facilitare: de drenaj biliar; posturi proclive; exerci ii fizice pentru creterea for ei musculare abdominale: exerci ii izometrice i dinamice cu sau f r rezisten ; elemente facilitatorii de cretere a r spunsului motor (ntinderea rapid , trac iunea, telescoparea, vibra ia, periajul, rostogolirea); elemente facilitatorii pentru nt rirea musculaturii (inversarea lent cu opunere ILO; ini ierea ritmic IR; contrac ii repetate CR; izometria alternant IzA; stabilizarea ritmic SR); exerci ii de corectare sau ameliorare a deficitului respirator: reglarea unei bune respira ii centrate pe ritmul respirator, respectiv raportul inspira ie/expira ie; reeducare respiratorie cu accent pe reeducarea respira iei diafragmatice; control i coordonare a respira iei (controlul: ritmului respirator; volumului curent; ciclului respirator; fluxului de aer; respira iei abdominotoracice n micare i efort) Metode: mecanoterapia, scripetoterapia, suspensoterapia, hidrokinetoterapia general (n ap termal de 38), bazine, bazine trefl , piscine etc. , balneofizioterapia, masajul: netezire, tapotaj, fr mntare; du subacval, du masaj, b i de plante, baia saun , du sco ian, b i de lumin par ial , sollux; crenoterapia: ape minerale alcaline, nu carbogazoase. 6.8.1.10. Colonul iritabil Sindrom determinat de tulbur ri ale func iilor motorii i secretorii ale intestinului gros, care apare fie independent, fie acompaniaz diferite boli. Alte denumiri: colon spastic, colit mucoas , colon hiperreactiv, nevroz colic . Manifest ri clinice: 1. Forma cu constipa ie (durerea abdominal , constipa ia, eliminarea de fragmente de mucus coagulat); 2. Forma cu diaree (sindrom diareic cronic cu 3-4scaune/zi. Scaunele survin de obicei imediat dup mese, fiind nso ite de dureri abdominale de intensitate variabil , borborisme i con inut crescut de mucus); 3. Forma mixt (alternan a perioadelor de constipa ie cu cele de diaree, scaunul fiind cnd moale cnd dur). Tratament: regim alimentar (alimente cu celuloz fin , care s nu ntre in spasmul); agen i fizici (c ldur local pe abdomen n dureri abdominale i hidroterapie: b i de plante i de ezut); crenoterapie (ape minerale clorurosodice i magneziene; clorurate sau calcice; alcaline simple); climatoterapia (climat de altitudine medie (600 1000 m)) 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominan a dischineziilor intestinale Manifest rile dischinetice mai frecvente sunt: staza duodenal , dischinezia atonospastic a intestinului sub ire, anomaliile func ionale i anomaliile de pozi ie (ptoz ) ale colonului. Tratament: m suri profilactice; curativ (igieno-dietetic; etiopatogenic; simptomatic); cura balneoclimateric (climat de es, coline sau zone subalpine) Kinetoterapia-Obiective: 1. Reglarea proceselor cortico-subcorticale prin crearea unei atmosfere optimiste, degajate, de ncredere n posibilit ile proprii, punnd ordine n regimul de via ; 2. Combaterea

228

manifest rilor dischinetice atone sau spastice prin influen a exerci iilor asupra motilit ii gastrointestinale; 3. Prevenirea sau corectarea pozi iei perturbate a colonului. Mijloace: gimnastic igienic de nviorare; automasajul par ial sau general umed sau uscat; gimnastica medical cu accent pe exerci ii specifice n func ie de manifestarea dischinetic astfel: 1. cnd domin manifest rile spastice (se execut : exerci ii de abdomen pentru muchii drep i, oblici i transvers, executate n ritm lent din pozi ia stnd, eznd, decubit dorsal i lateral dreapta; exerci ii de respira ie libere sau legate de mic rile de trunchi; exerci ii de respira ie diafragmatic ; exerci ii de relaxare sub form de pendulare i balans, ca de exemplu: mic ri de pendulare pentru membrele inferioare uni- sau bilateral executate n ax frontal sau sagital din pozi ie stnd i decubit, mic ri de circumduc ie ale trunchiului executate lent i n ambele sensuri, mic ri de flexie lateral a trunchiului executate lent dintro parte n alta i mic ri de balans lent a bazinului anterior, lateral stnga i dreapta i circumduc ii); 2. cnd predomin manifest rile atone (se execut : exerci ii de abdomen izotonice i izometrice n special pentru muchii drep i abdominali, oblici i transvers executate din pozi ia stnd, eznd i decubit, n ritm viu i cu pauze ntre ele; exerci ii de respira ie sub form liber i corelate; exerci ii de respira ie diafragmatic ; exerci ii de tonifiere general sub forma exerci iilor cu obiecte portative, exerci ii aplicative simple, la aparate, sub form de joc). Masajul: relaxant n predominan a manifest rilor spastice; stimulant n predominan a manifest rilor atone. Terapia ocupa ional . Sporturi care s nu dep easc cerin ele odihnei active i se recomand a fi practicate n cadrul curei balneare. 6.8.1.12. Constipa ia Se caracterizeaz prin eliminarea ntrziat , dificil i incomplet a materiilor fecale. Segmentul implicat n patogenia constipa iei este colonul, iar eliminarea ntrziat a con inutului s u se datoreaz fie ncetinirii tranzitului colonic (constipa ia colonic ) fie insuficien ei de evacuare rectosigmoidian (dischinezia rectal ). Eliminarea ntrziat se refer la eliminarea con inutului intestinal la peste 48 de ore de la ingerarea alimentelor, la mai pu in de 3 elimin ri/s pt mn sau la elimin ri zilnice dar frac ionate, insuficiente, de consisten crescut . Clasificare: 1. Constipa ia habitual , primar sau simpl incapacitatea cronic da evacuare suficient i spontan a materiilor fecale, n absen a unei cauze evidente. Are o faz compensat i una necompensat , cnd apar suferin e locale i generale. Cauze: - alimente s race n reziduuri celulozice, alimente bogate, nalt rafinate, reducerea aportului de lichide, alimente bogate n tanin, sedentarismul, clinostatism prelungit, discrinii, mixedem, intoxica ii cu nicotin , sl birea sau limitarea mic rilor diafragmului: sarcin , obezitate, emfizem. Simptomatologie: Constipa ia dreapt : predominanta aton : fenomene generale: cefalee, insomnie, oboseal , apetit capricios, balon ri; fenomene alergice: urticarie, prurit, eczeme; edem Quinke; dureri n: fosa, flancul i hipocondrul drept accentuate la mers i ortostatism; scaun de constipa ie, alternnd cu episoade diareice datorate stazei colonice Constipa ia stng : predominant spastic ; scaun eliminat la peste 4872ore; dureri de-a lungul colonului stng, defeca ie dureroas , modificarea st rii generale, rar ; asociat cu: hemoroizi, fisuri, ulcera ii care complic edin ele de kinetoterapie Constipa ia rectal : insuficien a de evacuare rectal a con inutului fecal; lipsa senza iei de scaun, sau tensiune perineal permanent , sau tenesme, suferin e concomitente ale canalului anal: hemoroizi, tromboflebite, abcese, eczeme; palparea unui fecalom deasupra simfizei pubiene Constipa ia transvers : rar , predominant spastic ; predominant la femei, longilini, astenici; fenomene neurovegetative, extremit i reci, acrocianoz , hipertensiune arterial ; tensiune perineal 2. Constipa ia simptomatic sau organic apare n cazul modific rilor de lungime i de volum ale colonului (mega, dolicocolon congenitale) sau n cadrul unor afec iuni inflamatorii sau tumorale colonice sau extracolonice: tumori, stricturi superficiale, dolicomegasigmoid, ptoze viscerale, sigmoidite, perisigmoidite, apendicit , tbc intestinal , hiperfoliculinemia mai ales postclimax.. Simptomatologie: scaune la interval de 2-4 zile, dureri abdominale difuze, balon ri, simptomatologia afec iunii de baz 229

3. Constipa ia func ional , ocazional legat de schimbarea obiceiurilor alimentare, a unor deplas ri, excursii, consum de medicamente, etc. Simptomatologie: scaune dure 34/s pt mn ; dispar odat cu dispari ia cauzelor. n caz contrar se investigheaz n direc ia unei constipa ii habituale sau simptomatice Tratament: dietetic; medicamentos; cura intern cu ape minerale; reeducarea reflexului de defecare; kinetoterapie Kinetoterapia-Obiective: 1. Dezvoltarea musculaturii peretelui abdominal i pelvin; 2. Dezvoltarea muchiului diafragm m rind excursia craniocaudal a acestuia, determinnd astfel creterea eficien ei aspira iei toracice asupra viscerelor abominale; 3. Stimularea pe cale direct sau reflex a mic rilor proprii ale tubului digestiv; 4. Prevenirea ptozelor abdominale; 5. Asigurarea unui regim de via activ , ra ional ; 6. Folosirea mijloacelor kineto va ine cont de forma clinic a constipa iei, deci exerci iile executate vor avea un con inut diferit. Constipa ia aton (dreapt , ce cuprinde cecul, colonul ascendent) Obiective: 1. Tonifierea musculaturii peretelui abdominal; 2. nt rirea muchiului diafragm; 3. Stimularea activit ii motorii a intestinului gros; 4. Reglarea func iei SNV. Mijloace: gimnastic igienic de nviorare: mic ri de trunchi i membre libere sau corelate cu respira ia; masajul abdomenului: manevre energice de fr mntat profunde sau automasaj umed al trunchiului; gimnastica medical : exerci ii izotonice (flexii, extensii, r suciri, ndoiri laterale); izometrice de abdomen prin mobilizarea membrelor inferioare; de perineu (contrac ii-relax ri de sfinctere); de respira ie (libere, cu rezisten , respira ie diafragmatic ); cu obiecte portative; aplicative sub form de mers, c rare i trre; plimb ri i activit i fizice cu caracter ocupa ional; practicarea unor sporturi ca ciclism, tenis, canotaj, not Constipa ia spastic (localizat la nivelul colonului descendent i sigmoid) Obiective: 1. nt rirea musculaturii peretelui abdominal; 2. Combaterea spasticit ii de la nivelul intestinului gros; 3. Reglarea func iilor sistemului nervos vegetativ. Mijloace: gimnastica igienic de nviorare; masajul peretelui abdominal i automasaj; gimnastica medical : exerci ii de abdomen izotonice i izometrice; de relaxare voluntar generale i locale (segmentul abdominal); de respira ie; cu obiecte portative; aplicative simple; plimb ri i activit i fizice cu caracter ocupa ional Constipa ia la vrsta aIII-a Obiective: 1. Tonifierea musculaturii abdominale; 2. Stimularea mecanismului reflex al defeca iei; 3. Aplicarea de exerci ii ce urm resc relaxarea anusului. Mijloace: mobiliz ri active ale segmentelor mari, corelate sau nu cu respira ia, exerci ii de respira ie diafragmatic 6.8.1.13. Defeca ia Act fiziologic reflex, prin care materiile fecale, rezultate n urma digestiei sunt eliminate n mediul extern. Actul defeca iei este un act reflex, sub control cortical, producndu-se n mod normal odat la 24 de ore. Este perturbat n: afec iuni neurologice: traumatismele cerebrovasculare, infec ii, inflama ii i tumori cerebrale, traumatisme vertebro-medulare; afec iuni anorectale: infec ii, inflama ii i tumori la acest nivel. Dinamica anormal a sfincterului anal: de natur neurogen : Disfunc ia intestinal cortical ; ponto-sacrat ; sacrat Simptomatologie: incontinen a materiilor fecale; tenesme; pierderea sim ului discriminatoriu pentru con inutul rectal: solide, lichide i gaze. Tratament: Faza acut (sonda nazogastric pentru prevenirea dilata iei gastrointestinale; m suri pentru prevenirea stazei pulmonare i venoase, a tulbur rilor trofice cutanate, a redorilor articulare i a retracturilor musculare; dieta lichid ca prim faz de reluare a alimenta iei orale); Faza cronic (dieta solid semisolid (regim alimentar bogat n proteine, fibre alimentare i caloric); tratament medicamentos pentru reglarea tranzitului intestinal: purgative; chirurgia plastic i reparatorie; psihoterapia; neuroliza perianal sau intramuscular n caz de hipertonie; elemente de kinetoterapie profilactic secundar i ter iar ) Mijloace kinetice: gimnastic respiratorie, reeducare diafragmatic , postur ri, toniz ri abdominale, masaj. Considera ii pediatrice: diet alimentar adecvat , evacuare la or fix , supozitoare cu glicerin , bio-feed-back, exerci ii voluntare pentru sfincterul anal extern, psihoterapie, tratamentul deficien elor

230

concomitente: cifoscolioz , artrogripoza, anormalit i anale, complica ii renale, pozi ie eznd dificil , ncurajarea copilului de c tre familie, echipa de recuperare pentru cea mai mic realizare a micului pacient asisten medical pe probleme de toalet la coal .
6.8.2.Kinetoterapia n afec iuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat (DZ) Reprezint o boal de metabolism cu evolu ie cronic , transmis genetic sau ctigat n cursul vie ii, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic (hiperglicemie i glicozurie), nso it sau urmat de perturbarea celorlalte linii metabolice ale organismului. Manifest ri clinice: simptome cardinale (polidipsia, poliuria, polifagia); infec ii cutanate rebele la tratament; prurit genital; polinevrite; angiopatie, tulbur ri de vedere; astenie, anxietate, depresii, impoten , frigiditate; toate simptomele n prezen a hiperglicemiei i a glicozuriei. Tratament: diet alimentar ; insulinoterapie; psihoterapie; balneoclimateric: ape minerale alcaline, sulfuroase, sulfurate, calcice Kinetoterapia - Obiective: 1. Ameliorarea controlului glicemic; 2. Controlul obezit ii; 3. Controlul hipertensiunii arteriale; 4. Prevenirea bolii cardiovasculare; 5. Testarea la efort a diabeticului dac : vechimea diabetului e mai mare de 10 ani, vrsta pacientului este peste 30 de ani, apar semnele afect rii cardiovasculare (testul se efectueaz la covor rulant, bicicleta ergometric , dinamometru. Se efectueaz cu intensitate submaximal dar nu mai mult de 60% din frecven a cardiac maxim teoretic ) Contraindica ii ale exerci iului fizic: cnd glicemia este sub 80 mg% sau peste 300 mg%; n prezen a cetoacetozei; imediat dup administrarea insulinei; n perioada de vrf a activit ii insulinice; seara trziu Indica ii: controlul glicemiei naintea programului de kinetoterapie, fiarea subiectului, verificarea glicemiei de 4 ori/ zi cnd: crete intensitatea i durata exerci iului. n primele 2 s pt mni de kinetoterapie: edin a se desf oar sub supraveghere, aport de lichide nainte i dup exerci iu, mic gustare sau glucagon la ndemn , nc l minte protectoare, creterea consumului de carbohidra i, sc derea dozei de insulin Mijloace: gimnastica de nviorare pe grupe musculare mari, pe loc sau din deplasare, cu obiecte portative; pedalat uor, not, mers, alergare, s rituri, c rare, trre; exerci ii pentru membrele superioare: - dinamometru, pedalat, scripetoterapia uoar cu ritm rapid; exerci ii de cretere a for ei musculare pentru membrele inferioare; exerci ii de abdomen izometrice i izotonice; masajul, automasajul general sau par ial; exerci ii de respira ie cu accent pe expira ie, exerci ii la spirometru; activit i fizice cu caracter ocupa ional i recreativ; sport cu limitarea intensit ii i duratei efortului 6.8.2.2. Guta Reprezint un grup heterogen de afec iuni determinate de tulbur ri n metabolismul acidului uric, care se dezvolt i se manifest prin: creterea concentra iei serice a acidului uric; atacuri recurente i caracteristice de artrit gutoas ; tofii periarticulari; afectare renal vascular i intersti ial ; nefrolitiaz uric . Tablou clinic: 1. Hiperuricemia asimptomatic (hiperuricemie, absen a manifest rilor artritice, renale, a tofilor gutoi, a nefrolitiazei); 2. Artrit acut gutoas (tablou clinic de artrit monoarticular la membrele inferioare, bursite de acompaniament); 3. Perioadele intercritice (perioade de acalmie cu durat variabil , pacientul nu acuz nici un simptom din faza de atac); 4. Artrita gutoas cronic tofacee (prezen a tofilor n cartilaje, tendoane, esut moale periarticular; localizare predilect (pavilionul urechii, cot, tendon Achile); semne clinice de artrit cronic deformat n evolu ie); 5. Nefropatia gutoas (albunimurie, izostenurie, insuficien renal ); 6. Nefrolitiaz uric (disconfort renal, colici renale, infec ii urinare, insuficien renal ); 7. Asocia ii morbide (obezitate, hipertensiune arterial , hipertrigliceridemia) Tratament: Medicamentos; Profilactic (controlul greut ii corporale; renun area la alcool; doze zilnice mici de colchidin sau indometacin; diet s rac n purine) Kinetoterapia-Obiective: 1. Mobilizarea articula iilor pentru prevenirea i corectarea redorilor articulare i deforma iilor determinate de imobilizare; 2. Prevenirea i combaterea contracturii musculare

231

i a atrofiilor musculare; 3. Stimularea general a organismului i n special a func iilor neurovegetative, metabolice i de eliminare. Mijloace: gimnastica medical : exerci ii analitice i sintetice urm rind influen area general a organismului; mobiliz ri pasive, pasivo-active i active la nivelul articula iilor degetelor i pumnului, coatelor i um rului, gleznei, genunchiului i oldului; exerci ii cu obiecte portative uoare; terapie ocupa ional ; ginmastica respiratore; gimnastica abdominal ; masaj local i par ial: manevre circulare de efleuraj cu efect calmant, relaxant; jocuri sportive n special cele cu mingea. 6.8.2.3. Obezitate. Este o afec iune nutri ional metabolic , larg r spndit n epoca modern , caracterizat printr-un exces ponderal pe seama acumul rii de esut adipos, ce dep ete cu mai mult de 20% greutatea ideal . Manifest ri clinice: excesul ponderal ca atare; dispnee de efort; palpita ii; edeme maleolare; dureri articulare (glezne, genunchi, lombar); prezen a lipoamelor unice sau multiple, simetrice sau asimetrice. Tratament: dietetic; medicamentos (anorexigene, catabolizante, hipoabsorbante); chirurgical; psihoterapie (terapia comportamental ); kinetoterapia Kinetoterapia -Obiective: 1. Stimularea proceselor catabolice; 2. Ameliorarea parametrilor respiratori; 3. Ameliorarea circula iei vasculare generale; 4. Creterea for ei i rezisten ei musculare; 5. Ameliorarea capacit ii de efort; 6. Inducerea i men inerea unui regim de via activ; 7. Activarea lipolizei Etapa lipolitic - Obiectiv: Activarea consumului de energie al obezului; Mijloace: gimnastica de ntre inere; exerci ii cu efect lipolitic executate n ritm viu, sus inut, intercalate cu pauze i exerci ii de relaxare; exerci ii analitice i apoi globale; automasaj umed i uscat; exerci ii libere de trunchi i membre; exerci ii cu obiecte portative; exerci ii de mers; elemente din sport: alergare cu vitez accelerat , alergare de rezisten , s rituri n lungime, pentru obezii tineri; exerci ii de respira ie libere sau corelate; terapie ocupa ional ; plimb ri; hidroterapie; sport. Etapa musculo-poetic - Obiectiv: Dezvoltarea morfologic i func ional a musculaturii trunchiului i membrelor; Mijloace: exerci ii libere de trunchi i membre; exerci ii cu obiecte portative: minge medicinal , gantere, haltere; exerci ii la aparate fixe: spaliere, banc , bar , paralele, aparate cu scripe i; exerci ii aplicative ca purtare de greut i, trac iuni, mpingeri, c rare, trre; exerci ii de respira ie; exerci ii cu rezisten ; exerci ii atletice uoare; activit i cu caracter ocupa ional, recreativ; automasaj par ial sau general; procedee fizioterapice: hidroterapie, aeroterapie, helioterapie Etapa de ntre inere - Obiective: 1. P strarea i consolidarea rezultatelor ob inute; 2. Prevenirea recidivelor; Mijloace: gimnastica de ntre inere; automasajul umed; program de gimnastic medical axat pe exerci ii care s duc la tonifierea grupelor musculare mari i mijlocii; program de antrenament sportiv; activit i cu caracter recreativ i ocupa ional Bibliografie 1. Ardelean, I (1972) - Elemente de biometeorologie Medical . Editura Medical . Bucureti. 2. Baciu, Clement (1974) - Programe de gimnastic medical . Editura Stadion. Bucureti. 3. Baciu, Clement (1981) Kinetoterapie pre i postoperatorie. Editura Sport Turism. Bucureti. 4. De Lisa, Joel, A. (1991) Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia. 5. Fodor, O.; Marin, Pl,; Dumitracu, D. (1978) Recuperarea bolnavilor digestivi. Editura Dacia. Cluj-Napoca. 6. Mincu, I. (1977) Ghidul terapeutic al obezit ii. Editura Sport Turism. Bucureti. 7. Sbenghe,Tudor (1986) Recuperarea medical la domiciliul bolnavului.Ed.Medicala Bucureti. 8. Simom, L. (1976) Actualits en rducation fonctionnelle et radaptation. Ed. Masson. Paris. 9. Teleki, N. (1975) Cura balneoclimateric n Romnia. Editura Sport - Turism Bucureti 10. Vogler, P. (1975) Kinsithrapie fonctionnelle. Gaston Dion. Paris.

232

6.9. KINETOTERAPIA N OBSTETRIC -GINECOLOGIE

Obiective: S se informeze asupra aspectelor fiziologice i patologice n sarcin i l uzie S prezinte capacitatea de selectare a celor mai eficiente metode i mijloace care s permit o revenire ct mai rapid a organismului dup natere, innd cont de situa iile speciale ale l uzei. S selectarea celor mai eficiente metode, tehnici, mijloace care s ndeplineasc scopul interven iei kinetoterapeutice. S constate eventuala ineficien a programelor alese, n baza evalu rilor intermediare, precum i o reorientare a programului n func ie de noile date i de scopul propus. Con inut: 6.9.1. Kinetoterapia dup o natere normal cu epiziotomie 6.9.2. Kinetoterapia l uzei cu simfizioloz 6.9.3. Kinetoterapia l uzei dup opera ie cezarian 6.9.4. Incontinen a urinar de efort 6.9.5. Kinetoterapia n sarcina extrauterin postoperator 6.9.6. Recuperarea kinetic dup interven ii chirurgicale n afec iuni ginecologice Cuvinte cheie: kinetoterapie, epiziotomie, cezarian , incontinen extrauterin

urinar , simfizioliz , sarcin

6.9.1. Kinetoterapia dup o natere normal cu epiziotomie Prin epiziotomie se n elege perineotomie oblic . Perineotomia este opera ia chirurgical care sec ioneaz esuturile perineale n perioada de expulzie a f tului. Este o opera ie de urgen executat n scop profilactic, pentru a evita ruperea perineului, sfincterului anal i a rectului, fie evident , sngernd , fie profund , neobservat la suprafa . Principiile programului kinetic al l uzei cu epiziotomie: Nu se lucreaz pe fond dureros; Exerci iile se execut zilnic cu o or naintea mesei sau la dou ore postprandial; Efortul fizic este moderat; se va sista orice exerci iu fizic la apari ia oboselii, dispneei, durerilor toracice, metroragiilor, vertijului, cianozei periorale; Nu se va lucra cu ngreuiere, efortul fizic crete n mod progresiv i va fi alternat cu relaxarea; Programul kinetic este diferen iat pe zile n func ie de dozarea progresiv a efortului, scopurile urm rite i evolu ia individual a pacientelor. edin a de kinetoterapie ncepe cu masaj stimulant; Fiecare edin se va termina cu relaxare; Se va ine cont de starea psihic a l uzei; Se va ine cont de preg tirea fizic anterioar n aplicarea programului; Camera de lucru va fi aerisit i igienizat ; mbr c mintea purtat de paciente nu va efectua compresii, va asigura absorb ia transpira iei; Se va ncerca ob inerea aten iei i cooper rii prin discu ii i prezentarea avantajelor programului kinetic (recuperare mai rapid , sc derea n greutate i ob inerea unui aspect fizic pl cut, trecerea spre o via activ , normal i chiar introducerea practic rii exerci iului fizic n via a zilnic , creterea ncrederii n for ele proprii); Exerci iile Kegel se execut doar din a patra zi a programului kinetic, n primele trei zile executnd doar exerci iile de contientizare a contrac iei muchilor pelvi-perineali. Obiectivele programului kinetic: 1.combaterea durerii; 2.ob inerea relax rii; 3.prevenirea apari iei trombozelor; 4.reluarea respira iei normale; 5.refacerea tonusului musculaturii pelvi-perineale; 6.refacerea tonusului muscular i a mobilit ii articulare necesare aliniamentului postural corect; (educarea mamei pentru efectuarea A.D.L.- urilor i obliga iilor materne; trecerea din DD n DL; trecerea din DD n DV; nv area tehnicii corecte de al ptare din DL; ridicarea n aezat la marginea patului; ridicarea n

233

ortostatism; nv area tehnicii corecte de al ptare din aezat-sprijinit); 7.asigurarea rezisten ei la efort necesar A.D.L.-urilor. 6.9.2. Kinetoterapia l uzei cu simfizioloz Dep irea unui anumit prag de relaxare duce la apari ia unei afec iuni proprii femeii gravide, i anume: relaxarea dureroas a simfizelor pelviene. Dac n mod normal se produce o ramolire a fibrocartilajelor i ligamentelor n timpul sarcinii, la unele gravide aceast ramolire este exagerat . Acest fapt determin apari ia durerii n simfizele sacro-iliace i n cea pubian . Semnul Budin: cnd femeia adopt pozi ia de stnd dep rtat, prin introducerea indexului n vagin i aplicarea sa cu fa a palmar pe fa a posterioar i pe marginea inferioar a simfizei, n timpul mic rii de mers pe loc se simte net cum cele dou oase pubiene alunec unul pe altul i uneori provoac chiar i cracmente. Ca erori de diagnostic pot fi amintite: nevralgie sciatic sau lombo-abdominal , lumbago, iminen de natere prematur . Ca tratament se ncearc : purtarea unei centuri strnse n jurul bazinului, aplicarea de bandaj gipsat, recalcifiere cu ajutorul alimenta iei, administrarea s rurilor de calciu i al vitaminelor, utilizarea razelor ultraviolete. Programul kinetic zilnic al l uzei cu simfizioliz Obiective: 1.reeducarea respira iei costale i diafragmatice, nv area respira iei corecte; 2.activarea circula iei; 3.antrenarea musculaturii pelviperineale; 4.antrenarea musculaturii din jurul centurii pelvine; 5.creterea stabilit ii n articula iile coxo-femurale; 6.reeducarea mersului; 7.relaxare nervoas i muscular . Mijloace utilizate: masajul: efleuraj, fric iunea ; masajul reflexogen al piciorului pentru relaxare; tehnica de rulare dinapoi spre nainte; flexia diafragmului i a plexului solar; rota ia gleznei; masajul zonei reflexe a glandelor sexuale
6.9.3. Kinetoterapia l uzei dup opera ie cezarian Prin opera ie cezarian se n elege n mod larg, interven ia chirurgical care, prin sec iunea peretelui uterin extrage f tul i anexele sale din cavitatea uterin . n cazul unei opera ii ce se execut nainte de termenul viabilit ii fetale, interven ia ia numele de mic cezarian . n obstetrica modern nu intr n discu ie dect opera iile cezariene abdominale i dintre acestea, cele executate prin incizia segmentului inferior, sec iunea segmentului superior fiind o opera ie excep ional , de strict necesitate. . Kinetoterapia lehuzei dup natere prin opera ie cezarian Obiective: 1. Combaterea durerii; 2.Creterea tonusului i for ei musculare abdominale, facilitnd ameliorarea func iei presei abdominale; 3. Creterea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4.Reglarea tranzitului intestinal; 5.Creterea tonusului i for ei musculaturii planeului pelvi-perineal; 6.Prevenirea apari iei complica iilor; 7.Prevenirea tulbur rilor trofice; 8.Corectarea tulbur rilor de static vertebral generate de hipotonia muchilor abdominali i de sarcin , n general; 9.Ameliorarea parametrilor respiratori; 10.Favorizarea resorb iei aderen elor i infiltra iilor abdomiale; 11.Diminuarea esutului adipos prin intensificarea lipolizei; 12. Echilibrarea psihic . Mijloace: Tehnici kinetice utilizate: tehnici kinetice statice; relaxarea muscular ; tehnici kinetice dinamice; gimnastica respiratorie; gimnastica abdominal ; reeducarea pelviperineal . Mijloace asociate: masajul a) Gimnastica respiratorie: Obiectivele reeduc rii respira iei: creterea volumului de aer mobilizabil pentru ntreg pl mnul sau pentru anumite regiuni; creterea travaliului ventilator prin sc derea rezisten ei dinamice la flux, fie prin creterea complian ei toracice, fie ambele; tonifierea muchilor respiratori; controlarea i coordonarea ritmului respirator b) Gimnastica abdominal : - se va asocia cu reeducarea pelviperineal . c) Reeducarea planeului pelviperineal:

234

Obiectivele reeduc rii planeului pelviperineal: nt rirea muchilor bazinului i combaterea insuficien elor musculare perineale, d) Relaxarea e) Masajul Obiective: relaxarea musculaturii i a esuturilor conjunctive; activarea circula iei sangvine i limfatice. 6.9.4. Incontinen a urinar de efort Prin incontinen urinar func ional (de efort) se n elege pierderea involuntar de urin , cauzat de modific ri brute a presiunii intraabdominale din timpul efortului de tuse, str nut, rs sau chiar prin modificarea pozi iei corpului (n cazuri mai avansate), vezica i uretra fiind intacte. Este o stare patologic deosebit de sup r toare pentru pacient , att datorit mirosului nepl cut ct i irita iei pe care o produce urina asupra mucoasei vulvare i tegumentelor din regiunea perineal . Kinetoterapia n incontinen a urinar . Se aplic la pacientele cu incontinen urinar de efort, f r leziuni anatomo-clinice ale aparatului de ancorare i sus inere a colului vezical. Obiective: 1. nl turarea hipotoniei musculaturii planeului anterior relaxat dar anatomic intact prin gimnastica planeului pelviperineal; 2 tonizarea progresiv a musculaturii abdominale; 3. tonizarea progresiv a musculaturii perineale; 4. ob inerea sau p strarea unui aliniament corporal corect; 5. reducerea greut ii corporale; 6. ameliorarea papametrilor respiratori. Mijloace: (exerci iile Kegel), cu importan practic n kinetoterapie i n tratamentul pre- i postoperator. Aceste exerci ii sunt cel mai indicate s fie utilizate dup regula celor 10: de 10 ori/ zi, 10 repet ri o dat , 10 secunde/ repetare, se alege regulat timpul i locul pentru a exersa, se alege cea mai bun pozi ie pentru exersare (prin practic ): stnd, eznd, decubit dorsal cu capul pe o pern . Se mai recomand oprirea jetului de urin (urinarea se va efectua cu membrele inferioare dep rtate), exerci ii respiratorii; contientizare postural n oglind ; mobiliz ri active cu grupe musculare mari. 6.9.5.Kinetoterapia n sarcina extrauterin postoperator n cadrul sarcinii extrauterine, nidarea i dezvoltarea ovulului fecundat nu se produce n cavitatea uterin , ci nafara acesteia. Fecunda ia producndu-se n 1/3 superioar a trompei uterine, la nceput toate sarcinile sunt extrauterine, salpingiene iar migrarea ovulului fecundat spre cavitatea uterin se realizeaz n cteva zile. Fie c migrarea nu se produce, fie c ovulul se oprete pe parcursul acestei migr ri, implantndu-se ntr-un loc, se constituie sarcina extrauterin . Obiective: 1. combaterea constipa iei; 2. combaterea apari iei edemelor; 3. mbun t irea efectu rii ADL-urilor; 4. mbun t irea respira iei; 5. tonizarea musculaturii abdominale i pelviperineale Mijloace: mobilizare general precoce; masaj reflexogen; combaterea edemului prin postur ri, masaj, exerci ii analitice ale extremit ilor; exerci ii de respira ie; exerci ii Kegel; exerci ii active pentru musculatura abdominal ; exerci ii izometrice pentru musculatura abdominal i pelviperineal ; ADL-uri 6.9.6. Recuperarea kinetic dup interven ii chirurgicale n afec iuni ginecologice Afec iuni ginecologice care necesit interven ie chirurgical : hipertrofia congenital de col (colul tapiroid); sadeistm; atreziile colului i istmului; fibromul uterin; tumorile benigne ale uterului; afec iunile trompelor uterine congenitale i benigne; tumori ovariene benigne Conduita kinetoterapeutic postoperatorie Obiective: 1. prevenirea apari iei efectelor fizice i psihice ale decubitului prelungit; 2. prevenirea constipa iei; 3. stimularea relu rii tranzitului intestinal; 4. tonifierea musculaturii abdominale i pelviperineale; 5. asigurarea independen ei func ionale n desf urarea ADL-urilor Mijloace: mobiliz ri analitice precoce ale extremit ilor; ADL-uri; exerc ii izometrice i izotonice ale musculaturii abdominale; exerci iile Kegel pentru musculatura pelviperineal ; exerci ii de relaxare

235

Bibliografie 1. Aburel, E. Obstetric i ginecologie, Editura Medical , Bucureti, 1962, p. 222 224 2. Aldea, Marie-Jeanne i colab. Obstetric fiziologic . Elemente de kinetoterapie, Institutul European, Iai, 1999, p. 86-87, p. 94 95, p. 102-103, p. 109 3. Brate, M. Naterea. ngrijirea nou-n scutului, Editura Editis-International Scorpion, Bucureti, 1994 4. Ciobanu, M.; Munteanu, D.; Pan a, A.; Stamatianu, F. Rela ia dintre anxietate i dinamica uterin la natere. Influen a antrenamentului respirator asupra anxiet ii n sarcin i la natere, Revista Obstetric Ginecologie vol. XLII, nr. 4, oct dec 1995, p. 60 64 5. Ciruta, I. S n tatea prin reflexoterapie, Editura Sdaris, Bucureti, 1996 6. Dale, B.; Roebr, J. Exercises for Childbirth Copyright C Frances Lincoln Limital 1982, 1991, p. 7 10, p. 60 64 7. Delahaye, M. Cartea viitoarei mame, Editura Teora, 1998, p. 120, p. 182 183, p. 204 205, p. 230 231, p. 278 279, p. 294 295 8. Reid, D. Medicina tradi ional chinezeasc , Editura Coloseum, Bucureti, 1996 9. Vago, O.; Han, S. Psihoprofilaxia durerilor la natere, Editura Medical , Bucureti, 1956, p. 46 47, p. 64 - 65 10.Valacogne, G.; Galaup, J. P. Rehabilitation during pregnancy and the postpartum, sursa: Reveu Francais de Ginecologie et Obstetrique, oct, 1999 11. The bastardization of Dr. Kegel's exercisex, TABLE 2: The Kegel pelvic muscle exercises: patient guidelines, HTTP: // W.W.W. MEDSCAPE. COM/ QUADRAHT / HOSPITAL / MEDICINE /1999 / TAB-HM 3504.02 WEHL HTM

236

6.10. KINETOTERAPIA N AFEC IUNILE GERIATRICE

Obiective nsuirea no iunilor de: somatotip al b trnului, mb trnirea normal i patologic . Problematica entit ilor morbide la vrstnic. Atitudinea nuan at a kinetoterapeutului n activitatea recuperatorie geriatric . Con inut: 6.10.1. Problematica general a mb trnirii 6.10.1.1.Teoriile mb trnirii; 6.10.1.2.Criterii ale mb trnirii 6.10.1.3.mb trnirea aparatului respirator 6.10.1.4.mb trnirea aparatului locomotor 6.10.1.5.mb trnirea sistemului nervos 6.10.1.6.mb trnirea aparatului cardiovascular 6.10.1.7.Clasificarea persoanelor n vrst n func ie de nivelul condi iei fizice 6.10.2.Probleme ale asisten ei kinetice la vrstnici 6.10.2.1.Evaluarea capacit ii de efort 6.10.2.2.Modalit i de antrenament la vrstnici Cuvinte cheie: mb trnire, condi ie fizic , evaluare, kinetoterapie

.
6.10.1. Problematica general a mb trnirii 6.10.1.1Teoriile mb trnirii Este cunoscut faptul c via a omului este determinat genetic i limitat biologic. Mecanismele mb trnirii sunt complexe i probabil insuficient descifrate, motiv pentru care n decursul timpului au fost lansate numeroase teorii ale mb trnirii, n momentul de fa fiind acceptate urm toarele: Teoria genetic a mb trnirii, care sus ine c aceasta este codificat n ADN, senscen a i moartea fiind nscrise n gene, fiecare celul de innd propriul program de evolu ie, care conduce n mod inevitabil la distrugera acesteia dup un anumit timp. Informa ia genetic pe care o con ine celula prevede distrugerea ei n momentul cnd a realizat un anumit num r de diviziuni dinainte stabilit. Teoria acumul rii aleatorii a erorilor sus ine c mb trnirea reprezint un proces haotic, neprogramat de distrugere a organismului prin acumularea la ntmplare n cursul vie ii a unor erori moleculare la nivel celular. Aceste erori survin n cursul diviziunilor celulare i anume n momentul sintezei proteinelor, ap rnd n timpul transcrip iei i transla iei. Ca urmare, proteinele nu i mai ndeplinesc corect rolul, genernd alter ri metabolice cumulative, determinnd n timp moartea celulei i n final exitusul. Teoria alter rii progresive proteice arat c alterarea proteic are loc dup o sintez corect a proteinelor, dup transla ie, cu consecin ele de rigoare men ionate anterior. Teoria acumul rii radicalilor liberi sus ine c n cadrul metabolismului celular scade treptat capacitatea de neutralizare i eliminare a radicalilor liberi de tipul O, O2, H, H2O2, etc, rezulta i n faza catabolic a metabolismului radicali liberi care altereaz membranele organitelor celulare, determinnd n timp moartea celulei. 6.10.1.2. Criterii ale mb trnirii. Exist mai multe criterii ale mb trnirii, iar n lucrarea de fa ne vom limita doar la a le enumera: Criterii moleculare; Criterii celulare i tisulare: Criterii metabolice; Criterii func ionale; Criterii

237

cardiovasculare; Criterii ale sistemului nervos; Criterii respiratorii; Criterii renale; Criterii digestive; Criterii dermatologice; Criterii hematologice; Criterii endocrine; Criterii de mb trnire a aparatului locomotor; Criterii ale sistemului termoreglator; Criterii ale organelor de sim . 6.10.1.3. mb trnirea aparatului respirator. Odat cu naintarea n vrst acesta sufer modific ri variate, numeroase i cu efecte importante asupra ntregului organism. Factorii care influen eaz mb trnirea pulmonar . Modific rile produse la nivelul aparatului respirator al vrstnicului sunt generate de urm toarele procese principale: deteriorarea progresiv din punct de vedere calitativ i cantitativ a esutului pulmonar; creterea rigidit ii cutiei toracice; sc derea randamentului muchilor respiratori. Al turi de aceti factori principali exist i o serie de factori secundari: atmosfera poluat : gaze, praf, vapori, tutun etc.; afec iuni pulmonare ap rute de-a lungul vie ii, care nu se vindec prin restitutio ad integrum, diminund astfel randamentul pulmonar; microtraumatisme bacteriene, chimice, fizice care scad performan a respiratorie; diferite infec ii locale inaparente; ac iunea alterant a radia iilor - radia iile directe au o ac iune fibrozant , radia iile din mediul ambiant au o ac iune mitogen , radia iile din atmosfer accelereaz procesele de mb trnire n general ct i la nivel pulmonar; diferi i factori ereditari; condi ii imuno-biologice i structurale locale deficitare. n ceea ce privete mecanismele prin care se produc modific ri involutive la nivelul aparatului respirator exist diferite opinii ale cercet rilor. Unii sus in rolul principal al cutiei toracice avnd la baz dilata ia alveolar cu alterarea ventila iei pulmonare. Numeroi specialiti sus in c reducerea for ei de retrac ie elastic pulmonar constituie factorul esen ial n evolu ia pulmonar (Cristea C., Lozinc , I, 1999). Criterii de apreciere a mb trnirii pulmonare. Aprecierea mb trnirii normale pulmonare se face lundu-se n considerare criterii morfologice, clinice, radiologice i func ionale. a. Criterii morfologice: Parenchim; Intersti iu; Cutie toracic ; b. Criterii clinice n majoritatea cazurilor, modific rile clinice sunt minore i nesemnificative pn n decada a VI-a; spre sfritul decadei VI i nceputul decadei VII ntlnim n practica clinic diferite aspecte: l rgirea bazei cutiei toracice, torace n butoi sau n clopot; cifoze, cifoscolioze; l rgirea progresiv a unghiului epigastric; l rgirea moderat a spa iilor intercostale; diminuarea lent-progresiv a amplitudinii cutiei toracice n cadrul ciclului respirator de la 5,6 cm n medie n decada VI la 2,9 cm n decada X; frecven a respiratorie crete n repaus de la 10-14 mic ri respiratorii pe minut n decada a II-a, ajungnd la o frecven de 19 respira ii pe minut n decada X; naintarea n vrst este nso it de modificarea raportului inspir/expir astfel: de la un raport de 0,56 n decadele IV-VI se ajunge la un raport de 0,88 n decadele IX-X. c. Criterii radiologice: luminozitate crescut a cmpurilor pulmonare; m rirea moderat a spa iilor intercostale; calcificarea cartilajelor costale: 45% n decada VI, 98% n decada IX-X; artroze ale articula iilor costovertebrale i intervertebrale toracice; dinamic diafragmatic n limite normale, chiar la vrste avansate. d. Criterii func ionale -Volumele pulmonare: a) capacitatea pulmonar total (CPT) se modific nesemnificativ la vrstnici, reprezentnd n medie 95% din valorile medii pentru cele dou sexe; b) capacitatea vital (CV) scade liniar ntre 20-60 de ani i anume cu aproximativ 270 ml/decad /b rbat i 170 ml/decad /femeie; c) volumul rezidual (VR) are valoarea de 1000-1500 cm cubi, crete liniar ntre 20-60 de ani cu 200ml/decad , iar din decada a VII-a creterile devin inegale; d) volumul expirator maxim pe secund (VEMS) scade n medie cu cca 330 ml la b rbat i 260 ml la femeie. -Raporturi volumetrice: a) VR/CPT crete progresiv cu 3% pe decad , mai accentuat la sexul masculin; b) VEMS/CV scade n propor ie de 90% la b rba i i 89% la femeie. 238

-Timpul de mixtic intrapulmonar : reprezint durata contactului aerului atmosferic cu patul vascular pulmonar; valoarea normal este cuprins ntre 120-180 s. Aceasta crete la sexul masculin cu cca 78% iar la cel feminin cu cca. 67% -Mecanica pulmonar : a) Complian a pulmonar reprezint rezisten a structurilor elastice pulmonare n timpul inspirului, iar la b trni este crescut fa de valorile standard ale adul ilor, la b rba i cea static crete cu cca. 165%, iar la femei cu 203%; iar cea dinamic are valori apropiate de standard: 105% la b rba i i 128% la femei; b) Rezisten a pulmonar la flux reprezint suma rezisten ei c ilor aeriene i a celei tisulare i se ncadreaz n limitele normale; c) Satura ia arterial cu O2 este situat n limite normale, lucru care demonstreaz c tulbur rile de mecanic existente nu sunt capabile s produc alter ri importante ale raportului ventila ie-perfuzie datorit mecanismelor compensatorii. Astfel, modific rile func ionale principale care survin odat cu naintarea n vrst sunt: redistribu ia volumelor pulmonare; distribu ia inegal a propriet ilor mecanice pulmonare n diferite unit i func ionale. Prima modificare este pus pe seama creterii VR, a sc derii CV astfel nct CPT r mne practic nemodificat . Kinetoterapia respiratorie Descriem separat kinetoterapia aparatului respirator, avnd n vedere importan a deosebit a acesteia, care r mne cea mai complet metod de recuperare cu multiple valen e n corectarea variatelor verigi fiziopatologice respiratorii. Va fi adaptat fiec rui pacient vrstnic n parte, strict individualizat , variabil n timp i intensitate. Programul de kinetoterapie trebuie obiectivizat obligatoriu prin spirometrie, examene radiologice i date de laborator. Kinetoterapia respiratorie va avea ca obiective: 1.Tonifierea musculaturii respiratorii; 2. Sincronizarea mic rilor celor dou hemitorace. 3. Armonizarea mic rilor toraco-abdominale; 4. Ameliorarea mobilit ii costovertebrale; 5.Refacerea pozi iei de repaus toracal; 6. Refacerea modific rilor de static ale coloanei dorsale; 7. Reeducarea respira iei diafragmatice Echilibrarea psihic prin mijloace specifice: controlul respira iei; relaxare muscular progresiv Jacobson; bio-feedback; auto-trainingul Schultz; terapie comportamental ; terapie recrea ional Recomand ri privind desf urarea edin elor de kinetoterapie la vrstnic: num rul edin elor va fi de 2-3 pe s pt mn ; exerci iile aerobice terapeutice vor fi submaximale: 60% din valoarea maxim teoretic ; durat scurt urmat de pauze prelungite, raport 1:4, 1:5; se vor evita exerci iile izometrice care ncarc aparatul cardiovascular; la pacientul vrstnic vor fi preferate exerci iile dinamice; edin ele vor debuta prin exerci ii de relaxare i nc lzire i se vor ncheia prin procedee de autorelaxare sau meloterapie este preferabil ca edin a de kinetoterapie s fie precedat de termoterapie blnd sau masaj.
6.10.1.4. mb trnirea aparatului locomotor mb trnirea osteoarticular reprezint un proces involutiv normal, care nu trebuie confundat cu procesul artrozic de degenerare a articula iei i include totalitatea modific rilor considerate ca normale la care este supus individul de-a lungul vie ii. mb trnirea osteoarticular reprezint un proces de lung durat , mult timp f r expresie clinic , determinat genetic, peste care se suprapune ac iunea factorilor de mediu, proces ireversibil, care prin mijloace specifice de profilaxie, tratament i recuperare, poate fi ncetinit. Func ionarea aparatului locomotor n timp i variate condi ii de mediu ( temperatur , presiune. umiditate, nc rcare etc.) genereaz multiple alter ri ale acestuia: fisuri osteocartilaginoase, reac ii locale iritativ-inflamatorii, depuneri de calciu, pierderea suple ii capsuloligamentare, a elasticit ii tendinoligamentare, hipotrofii/retracturi musculare, toate acestea crend condi ii propice instal rii procesului artrozic. mb trnirea osoas . Pierderile osoase se nregistreaz ncepnd cu a doua decad de via , fiind invers propor ionale cu capitalul osos condi ionat genetic, geografic, alimentar i comportamental (activitatea fizic ). La sexul masculin pierderile se realizeaz lent, regulat, la vrsta de 80 de ani prezentndu-se o pierdere de 27 % din capitalul prezent la 20 de ani.

239

La femei pierderile sunt inegale, putnd fi raportate la trei etape: - ntre 20-50de ani, pierderi lente i constante - ntre 55-65 de ani, pierderi rapide, corelate cu activitatea endocrin - dup vrsta de 65 de ani, pierderile de esut osos devin mai lente comparativ cu etapa a II-a - la 90 de ani, femeia pierde circa 42% din capitalul osos nregistrat la 20 de ani. mb trnirea lichidului sinovial i a capsulei articulare. Membrana sinovial sufer modific ri odat cu naintarea n vrst , de tipul inflama iei nespecifice, sinovit senil , iar capsula articular pierde din elasticitate, se fibrozeaz , reducnd gradul de mobilitate n articula ie. mb trnirea cartilajului articular. Se traduce prin creterea gradului de hidratare i formarea de leg turi ncruciate la nivelul colagenului de tip II, care determin reducerea propriet ilor elastice ale cartilajului articular, crescnd astfel sensibilitatea acestuia la varia iile de presiune la care este supus. mb trnirea sistemului muscular. Sistemul muscular ca i component efectoare a aparatului locomotor sufer i el o serie de modific ri cantitative i calitative, multifactoriale. Se nregistreaz : diminuarea volumului corpului muscular; ngro ri ale septelor inter i intramusculare; reducerea patului capilar; reducerea glicogenului muscular; reducerea debitului circulator muscular; reducerea diferen ei arteriovenoase musculare; creterea datoriei de oxigen; alter ri n captarea i eliberarea calciului n timpul contrac iei musculare; sc derea capacit ii de lucru mecanic muscular; prag diminuat de oboseal muscular
6.10.1.5. mb trnirea sistemului nervos Din punct de vedere teoretic mb trnirea sistemului nervos se poate explica printr-un proces de acumulare progresiv de erori, variabile cantitativ i calitativ, cu apari ie n timp aleatorie i o distribu ie cronologic de tipul unei curbe exponen iale (Poisson), la care se adaug o puternic determinare genetic . Procesul de mb trnire normal a sistemului nervos prezint dou c i distincte: a.mb trnirea celulei nervoase neuronul, care se tie c nu se divide n timpul vie ii i nu se rennoiete, avnd vrsta organismului respectiv = mb trnirea postmitotic . b.mb trnirea sistemului ne-neuronal (celule gliale, conjunctive, epiteliale, menigiale, coroidiene) al nevraxului = mb trnirea clonal (Cristea C., Lozinc I, 1999). Analizat cibernetic, mb trnirea sistemului nervos prezint dou aspecte: - mb trnirea structurilor informa ionale nscrise n re elele neuronale senescen a software-ului cerebral. - mb trnirea structurilor de suport, ap rare i repara ie ale sistemului nervos senescen a hardware-ului nevraxului. mb trnirea sistemului nervos este determinat genetic i condi ionat de ansamblul factorilor de mediu: naturali, psihici i sociali. Particularit i neurologice la vrsta a treia Semnele neurologice la persoanele vrstnice prezint numeroase particularit i care ar putea sugera o afec iune neurologic acolo unde nu exist dect senescen . ntlnim astfel modific ri de: atitudine; ortostatism; mers; facies; motilitate; mic ri involuntare; reflexe; sensibilitate; cerebeloase; legate de nervii cranieni; trofice; de limbaj, praxice, gnozice Dezadaptarea postural Consider m deosebit de important men ionarea acestui sindrom, dat fiind inciden a sa crescut i faptul c nu l-am g sit n literatura de specialitate din Romnia, cel pu in nu n felul descris n cele ce urmeaz . Apare de obicei la b trnii cu polipatologii i este caracterizat de: dificult i ale mersului; pierderea aptitudinilor posturale; situa ii de dependen . O alt caracteristic a dezadapt rii posturale este i sindromul regresiei psihomotrice care are ca i caracteristic general dezechilibrarea spre napoi, lucru care poate fi observat n orice pozi ie. n diferite

240

grade pot fi asociate binen eles dificult i de mers, semne neurologice cu diminuarea reac iilor posturale i a celor de protec ie. Semnele comportamentale sunt dominate de bradifrenie. Pe plan fiziopatologic, acest sindrom poate fi considerat ca o decompensare a func iilor motrice complexe, care sunt sub dependen a structurilor neuronale n mare parte subcorticale i responsabile de postur i micare. Numeroase maladii cronice favorizeaz apari ia sa. Evaluarea n vederea determin rii existen ei sindromului de dezadaptare postural va cuprinde urm toarele aspecte: reac iile de adaptare postural i de protec ie (reflexul gata pentru s ritur ), prin intermediul unor mpingeri efectuate la nivelul toracelui, n pozi ie ortostatic ; capacitatea de a men ine o pozi ie unipodal cu sau f r ajutor i durata men inerii acestei posturi; calitatea musculaturii membrelor inferioare, mobilitatea articula iilor tibio-tarsiene i integritatea piciorului; transferul din aezat n ortostatism i invers; echilibrul dinamic din timpul mersului. Principiile de reeducare n acest gen de afec iune se aplic dup cum urmeaz : evaluarea capacit ilor restante; ac ionarea pe toate nivelele func ionale, solicitnd diferite surse de aferen , stimulnd activitatea sistemului nervos central i mbun t ind performan ele sistemului muscular i articular Tehnicile de lucru pot fi schematizate n trei categorii, n func ie de obiectivul urm rit: 1. polistimularea aferen ial ; 2. ameliorarea calit ii efectorului; 3. stimularea global a func iei
6.10.1.6. mb trnirea aparatului cardiovascular Involu ia fiziologic de vrst , la care se adaug modific ri patologice, influen eaz parametrii cardiovasculari ai vrstnicului. Este esen ial n patologia acestei grupe de vrst delimitarea aspectelor de mb trnire normal i patologic , dificil de realizat n practic , ntruct de multe ori acestea pot fi asociate. Att vrstnicii antrena i ct i cei neantrena i prezint n procente variate, dar vitale: sc derea progresiv a capacit ii de munc ; sc derea r spunsului cronotrop la stimuli adrenoizi; alura cardiac nemodificat la repaus, creterea acesteia nu este paralel cu intensitatea exerci iului; sc derea consumului de oxigen maximal mai marcat la vrstnicul neantrenat, comparativ cu cel antrenat; creterea progresiv i gradual a tensiunii arteriale att sistolice, ct i diastolice; sc derea sensibilit ii baroceptorilor care are ca rezultat sc derea reflexului tahicardic la trecerea din clinostatism n ortostatism. Particularit i ale capacit ii de efort la vrstnici Marea majoritate a bolnavilor cardiovasculari cronici apar in vrstei a treia. Consumul maxim de oxigen (capacitatea maxim aerob ), indicator principal al capacit ii de efort, n special ca celui cu rezisten , scade n medie cu 5 ml O2 /min/kg corp ( cca. 10-11%) pe decad de vrst , ntre 25-65 de ani. Odat cu naintarea n vrst are loc o cretere a travaliului muchilor respiratori, o sc dere a elasticit ii pulmonare, precum i a peretelui toracic, o sc dere a capacit ii de transport a oxigenului, la care se adaug alter ri n distribu ia i utilizarea oxigenului celular. Vrsta naintat este caracterizat de sc derea diferen ei artero-venoase, de micorarea indicelui de utilizare a oxigenului, de reducerea num rului de capilare i a capacit ii func ionale ale enzimelor oxidative. Toate aceste date pot fi ameliorate printr-un program de antrenament fizic, ce poate fi practicat pn n decada VII-VIII. Odat cu naintarea n vrst scade capacitatea de efort muscular aerob local. Aceast capacitate de efort muscular aerob este condi ionat de: aportul de oxigen; schimburile gazoase (ndeosebi capilarizarea); distribu ia sangvin alveolo-capilare; vasculariza ia intramuscular intramuscular ; con inutul de mioglobin ; activitatea enzimelor celulei musculare; con inutul n glicogen muscular; capacitatea metabolic celular ; Cu ct este mai mare capacitatea de efort dinamic local, cu att diferen a artero-venoas a oxigenului la efort este mai mare i necesarul de flux sangvin este mai mic. n aceasta rezid importan a efortului fizic dozat, tiin ific al antrenamentului, fie profilactic, recuperator sau de performan .

241

Antrenamentul fizic bine dozat al persoanelor n vrst cu afec iuni cardio-vasculare reprezint un mijloc foarte important n recuperarea acestora, deoarece asigurarea unei capacit i oxidative crescute n segmentul muscular face ca necesit ile de flux sangvin s fie mai reduse, realizndu-se o cru are eficient a activit ii cardiace.
6.10.1.7. Clasificarea vrstnicilor n func ie de nivelul activit ii fizice Conform tipologiei elaborate de c tre W. Spirduso, exist urm toarele categorii de persoane vrstnice: a. Vrstnici afla i ntr-o excelent condi ie fizic . Aceste persoane sunt adesea performante pe plan sportiv, practic activit i n timpul liber i sunt de multe ori un model demn de urmat. b. Vrstnici afla i ntr-o bun condi ie fizic . Au o capacitate fizic peste cea a multor persoane de vrst mai tn r care nu practic nicio activitate fizic . Gra ie acesteia pot fi n continuare angaja i n activit i profesionale sau sociale i pot practica activit i fizice sau sportive. c. Vrstnici autonomi. Au obiceiuri de via variabile, acelai lucru se poate spune i despre starea lor de s n tate. Chiar dac nu au o condi ie fizic bun i pot avea anumite limit ri datorate patologiilor cronice, acest lucru nu le afecteaz major capacitatea func ional . Aceste persoane pot ndeplini toate activit ile de baz i cea mai mare parte a activit ilor utilitare ale vie ii cotidiene, i uneori chiar activit i de nivel avansat. Sunt ns supui stresului fizic, mai ales dac acesta apare ntr-o manier neateptat . Odat cu naintarea n vrst au ns tendin a de a deveni fragili sau dependen i ca urmare a unei boli, c deri, a unui oc emo ional sau a propriei inactivit i. d. Vrstnici fragili. Pot efectua activit ile de baz ale vie ii cotidiene, dar sufer de o maladie limitativ c reia trebuie s -i fac fa zilnic (hipertensiune arterial , infarct miocardic n antecedente, artrite, cancer, obezitate etc.). Capacitatea lor func ional este redus , nu sunt capabili de a efectua anumite activit i ale vie ii cotidiene cum ar fi s se deplaseze pe distan e medii sau s fac menajul. Pot fi ns autonomi, cu ajutor fie de natur uman , fie tehnologic . Expui n mod deosebit c derilor, pot fi frecvent spitaliza i, necesitnd ngrijiri medicale prelungite. e. Vrstnici dependen i. Nu sunt neap rat bolnavi, dar sufer de o incapacitate sau pierdere a autonomiei func ionale ca urmare a unui accident, a degenerescen ei sau a unei boli. Aceast incapacitate nu le permite s -i ndeplineasc sarcinile de alt dat , sunt incapabili de a efectua anumite sau chiar toate activit ile de baz ale vie ii de fiecare zi. Au nevoie de ngrijire de specialitate la domiciliu sau n institu ii specializate. Exemple de activit i de baz , utilitare i de nivel avansat, dup W. Spirduso. Activit i de baz ale vie ii cotidiene; Mncatul i b utul; Baia sau duul; Toaleta personal (ngrijirea minilor, picioarelor, p rului, fe ei, din ilor); Necesit i fiziologice; Ridicarea de pe scaun; mbr catul; Culcatul i sculatul din pat; Deplasarea prin cas ; Urcarea i coborrea sc rilor; Deplasarea n afara casei pe o suprafa plan ; Activit i utilitare ale vie ii cotidiene; Menajul; Prepararea hranei; F cutul patului; Sp latul i c lcatul; Cump r turile; Folosirea telefonului; Scrisul; Descuierea i ncuierea uii cu cheia; Urcatul n autobuz sau taxi f r asisten ; Activit i de nivel avansat; Voluntariatul sau chiar o slujb ; C l toriile n str in tate; Activit i sportive i recreative (golf, pescuit, dans); Conducerea automobilului; Gr din ritul; Tmpl ria 6.10.2. Probleme ale asisten ei kinetice la vrstnici 6.10.2.1. Evaluarea vrstnicilor. Exist diferite scale de evaluare global a vrstnicilor, kinetoterapeutul fiind ns direct interesat n evaluarea fitnessului, a for ei musculare, a mobilit ii articulare, echilibrului, stabilit ii i coordon rii. Testarea la efort pentru vrstnici Pentru orice persoan care ar putea prezenta un risc la testare devine imperios necesar un examen clinic atent i o monitorizare n timpul efortului, la aceste persoane testarea la efort mai este cunoscut i sub denumirea de testarea la stres (Sbenghe, T, 2002), c ci poate deveni intens solicitant . Testarea pe

242

paliere este cea mai corect , deoarece permite, pornind de la nivele joase de efort, tatonarea toleran ei, avnd tot timpul pacientul monitorizat. Apari ia semnelor clinice nefavorabile (durere precardiac , ame eal , aritmii, dispnee etc.) al turi de valori ale pulsului i tensiunii arteriale care pot crete alarmant indic oprirea imediat a efortului indiferent pe ce palier ne afl m. Efortul pe primul palier va fi redus, durata unui palier fiind cuprins ntre 2-6 minute. n general, VO2 maxim se aproximeaz teoretic i se testeaz la eforturi ntre 40 i 80% (maximum 60% la vrstnici ) din VO2 maxim sau la 30-60% din rezerva maxim cardiac . Alte metode de testare pot fi utilizate n general n afara laboratoarelor de testare, pe baza aprecierii st rii de s n tate-boal a fiec rui caz n parte. Mersul este deseori utilizat ca modalitate de testare, exist astfel mersul de 6 minute, mersul pe o mil , mersul pe 2 km etc., dup cum i o serie de nomograme sau calcule teoretice care apreciaz m rimea consumului de oxigen prin mers. Iat de exemplu calculul testului lui Rockport (mers ct se poate de repede pe distan a de o mil ): Pentru femei: VO2 = 139,168 (0,388 x vrsta) (0,077 x greutatea n lb.) (3,265 x timpul realizat pe o mil ) 0,1566 x ritm cardiac de final). Pentru b rba i se adaug 6, 318 la ecua ia de mai sus. 1 lb = 1 livr = 1 pound = 435, 592 gr. Activit ile fizice de munc , sport sau ale vie ii zilnice pot constitui test ri de efort pornindu-se de la valoarea echivalen ilor metabolici consuma i n aceste activit i i care pot fi consulta i n tabelul descris anterior. Testele de for , mobilitate, echilibru i coordonare sunt cele clasice, motiv pentru care nu le mai amintim aici.
6.10.2.2. Modalit i de antrenament aerob la vrstnici Sc derea treptat a activit ii fizice la persoanele n vrst determin apari ia sindromului de decondi ionare, care are la baz n diferite propor ii vrsta n sine i totodat diversele boli cronice care se pot acumula odat cu trecerea anilor. Exist i posibilitatea ca inactivitatea fizic n sine s determine apari ia unor boli la vrstnici. Chiar dac sindromul de decondi ionare a ap rut, programele de kinetoterapie pot duce la o mbun t ire a parametrilor acestuia. n practic nu este simpl deloc ncercarea de a ridica nivelul de fitness la vrstnici. Pentru aceasta ar trebui rezolvate 3 aspecte importante (Caspersen C. J, Kriska A.M., i Dearwater S.R., 1994): 1. Trebuie ameliorat preferin a vrstnicului pentru activit ile fizice, pentru un nou stil de via . Pentru aceasta sunt necesare cercet ri i studii serioase care s identifice i s ndep rteze impedimentele unei activit i fizice la vrstnici; 2. Mul i vrstnici pot avea totui boli care limiteaz abilit ile fizice, motiv pentru care trebuie alese cu grij exerci iile aerobice care s influen eze pozitiv i deficitele func ionale ale respectivelor boli i tendin a de decondi ionare fizic de vrst ; 3. Exist posibilitatea ca n anumite situa ii programul de activitate fizic s determine accentu ri ale unor perturb ri organice i func ionale, din acest motiv programele de kinetoprofilaxie la b trni trebuie alc tuite n cele mai multe cazuri numai cu avizul medicului. Programele de antrenament pot fi deosebit de variate, avnd intensit i i durate diferite, putnduse lucra pe grupuri musculare mari sau mici, pe membrele superioare sau inferioare, ori pe ntreg corpul. Nivelul condi iei fizice nu poate fi schimbat dect de un anumit tip de travaliu aerob. Antrenamentul la vrstnici se va face numai respectnd anumi i parametri (Sbenghe, T., 2002). Aceti parametri sunt: - Alegerea exerci iilor are la baz o serie de criterii: ce muchi vor fi nt ri i, ce abilit i fizice are individul, ce disponibilit i administrativ-organizatorice avem etc. - Ordinea n care se succed exerci iile: se ncepe cu grupele mari sau exerci iile mai complexe, cu membrele superioare, apoi cele inferioare. - Num rul de seturi. Se ncepe cu un set pentru fiecare exerci iu, apoi se va crete progresiv la 3 sau mai multe seturi, dar n general nu se vor dep i 6 seturi.

243

- Repausul ntre seturi i exerci ii este de 3 minute sau mai mult pentru rezisten ele mari, 2-3 minute pentru cele medii i 1-2 minute pentru exerci iile mai uoare. - Repausul este obligatoriu, iar reducerea lui sub 2 minute se face numai dac subiectul tolereaz solicit rile metabolice. - Intensitatea este cel mai important parametru care trebuie avut n vedere atunci cnd se alc tuiete un program de exerci ii aerobice i are dou principii de baz i anume principiul supranc rc rii i principiul specificit ii. - Varia ia i periodizarea programului sunt deosebit de importante pentru o cretere optimal a for ei i rezisten ei. Varia ia se concretizeaz i asupra alternan ei de intenditate, durat , volum, ordine a exerci iilor, tipurilor de exerci ii, organiz rii intervalelor de repaus. - Antrenarea aerobic a organismului se poate face n multe moduri, dintre care le amintim doar pe cele care consider m c ar fi cele mai potrivite pentru vrstnici: mersul (cu ritm rapid); alergarea (joggingul); covorul rulant (mers, alergare); mersul pe biciclet sau ergociclu; notul; echipamentul mecanic de for ; exerci iile de tip calisthenics; greut i libere, arcuri, elastice etc.; exerci ii par iale (urcatcobort sc ri, genuflexiuni, flot ri, trac iuni la bar etc.)
Bibliografie

1. Cristea, C, Lozinc , I (1999) Principii de kinetoterapie recuperatorie la vrsta a treia, Editura Universit ii din Oradea 2. De Lima, Joel A. (1988) Rehabilitation medicine. Principles and practice, J.B. Lippincot, Philadelphia 3. Derevenco P. (1976) Efortul i sistemul endocrin, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 4. Drimer D., S vulescu A., (1991) Speran pentru vrsta a treia, Editura Tehnic , Bucureti 5. Duda R.(1983) Gerontologie medico-social , Editura Junimea, Iai 6. Dumitru M. (1982) Geriatrie, Editura Medical , Bucureti 7. Obracu C. (1986) Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerci ii fizice, Editura Medical , Bucureti 8. Mogo T. V. (1990) Infarctul miocardic i efortul fizic, Editura Medical , Bucureti 9. Sbenghe T. (1983) Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Editura Medical , Bucureti, 10. Sbenghe T. (1982) Kinetologie profilactic , terapeutic i de recuperare, Editura Medical , Bucureti 11. Sbenghe T. (1996) Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical , Bucureti 12. Vlaicu R., Olinic N. (1983) Reabilitarea precoce a bolnavilor de infarct miocardic, Editura Dacia, Cluj-Napoca

244

6.11. KINETOPROFILAXIE
Obiective: s cunoasc posibilitatea utiliz rii mijloacelor specifice kinetoterapiei pentru asigurarea s n t ii tuturor categoriilor de indivizi s fie capabil s selecteze cele mai uzitate c i, metode i mijloace pentru asisten a kinetic a copilului mic, a femeii n situa ii biologice determinate de maternitate sau a persoanelor de vrsta a III-a s fie n stare s realizeze programe kinetice complete pentru orice categorie de oameni Con inut 6.11.1.Evaluarea condi iei fizice raportat la s n tate 6.11.2.Prescrierea unui program de activitate fizic pentru men inerea i mbun t irea condi iei fizice pentru s n tate 6.11.3. Recomand rile actuale privind activitatea fizic n profilaxia primar i secundar n func ie de grupe de vrst i de patologii 6.11.4. Kinetoprofilaxia viitoarei mame 6.11.5.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani 6.11.6.Prevenirea osteoporozei Cuvinte cheie: kinetoprofilaxie, condi ia fizic raportat la s n tate, natere, l uzie, nou-n scut, osteoporoz , gerontologie

Inactivitatea fizic este o problem major a s n t ii publice, i exist dovezi tiin ifice irefutabile care demonstreaz c lipsa activit ii fizice regulate este un factor de risc major n numeroase afec iuni cronice. Kinetoterapia, cu toate aspectele ei de preven ie, terapie i recuperare, realizeaz prin esen a ei, o abordare holisic a individului, fie el s n tos, fie predispus la anumite mboln viri, fie bolnav cronic, sau acut, pentru a-i maximiza capacitatea func ional i pentru a-i spori calitatea vie ii. Un act kinetoterapeutic, ca i orice act medical, este infinit superior atunci cnd el este f cut n scopul prevenirii unui r u (decondi ion ri, boli, incapacitate, handicap) i nu repar rii unuia gata instalat. Pentru a realiza o profilaxie eficient de toate gradele, kinetoterapeutul trebuie s cunosc mai nti bazele fiziologice ale efectelor activit ii fizice practicate regulat asupra organismului uman s n tos. Apoi, ei trebuie s de in toate cunotin ele teoretice i practice privind principiile generale, obiectivele, mijloacele i metodele utilizate n prescrierea i consilierea programelor de exerci ii fizice n scopul men inerii i amelior rii condi iei fizice raportat la s n tate. Ulterior, kinetoterapeu ii vor avea capacitatea i cunotin ele necesare pentru a realiza adptarea i individualizarea acestor principii diverselor categorii de persoane aflate n situa ii fiziologice sau patologice speciale. Astfel, kinetoterapeutul va trebui s cunosc modalit ile practice de evaluare a condi iei fizice la indivizii s n toi de toate vrstele, i particularit ile acestora pe grupurile de indivizi mai sus men ionate. Vor deprinde apoi cunotin e minime de consiliere i ajutorare psihologic a indivizilor care doresc s nceap un program de activitate fizic regulat pentru creterea condi iei fizice raportate la s n tate. Vor cunote ndeaproape toate prinicpiile i modalit ile de prescriere a unui astfel de program, cu adapt rile i individualiz rile specifice fiec rei categorii speciale de vrst sau de patologie. Nu n ulitmul rnd trebuie s cunosc i s i bazeze activitatea pe datele ultimelor cercet ri n domeniu, i s aib capacitatea de a le integra critic n activitatea lor. Kinetoprofilaxia, dup Sbenghe, este aplicarea exerci iilor aerobice pe principiile tiin ei antrenamentului medical i se aplic : - Omului s n tos pentru a-l feri de boli sau de apari ia sindromului de decondi ionare fizic (profilaxie de gradul I); 245

- Omului vrstnic la care decondi ionarea a ap rut pentru a-l feri de agravarea i organicizarea ei (profilaxie de gradele I i II); - Omului bolnav (cu boli cronice) pentru a-l feri de apari ia unor agrav ri sau complica ii ale acestor boli (profilaxie de gradul II). Pentru c aceast no iune interfereaz cu no iunea de kinetoterapie de recuperare, Organiza ia Mondial a S n t ii o numete profilaxie de gradul III. (Sbenghe 2002). S n tatea optimal este asociat capacit ii de a face fa solicit rilor, ea semnificnd prezen a st rii de bine (le Bin-tre sau Well-being), cu condi ia ca individul s aib un stil de via s n tos. Obiceiurile s n toase de via ale omului modern presupun autocontrolul permanent al curbei ponderale, a tensiunii arteriale, a dietei, a stresului, a consumului de alcool, de ig ri, de droguri i practicarea sistematic a activit ilor fizice. Exist dovezi tiin ifice incontestabile, bazate pe studii observa ionale i experimentale care atest c activitatea fizic regulat contribuie la profilaxia primar i secundar a numeroase maladii cronice (bolile cardio-vasculare, diabetul, cancerul, hipertensiunea, obezitatea, depresia i osteoporoza) i este asociat cu un risc sc zut de moarte prematur . Exist o rela ie de dependen liniar ntre volumul activit ii fizice i starea de s n tate, astefel nct persoanele cele mai active din punct de vedere fizic au cel mai sc zut risc de a se mboln vi. De altfel, cele mai mai mari progrese n ceea ce privete starea de s n tate sunt observate atunci cnd persoanele care sunt cel mai pu in active fizic, devin active fizic. Programele de promovare a s n t ii i de profilaxie primar ar trebui adresate persoanelor de toate vrstele, din moment ce riscul de mboln vire cronic ncepe din copil rie i crete cu vrsta. De la lucr rile lui Morris, din anii 1950, i de la cercet rile lui Paffenbarger i col. din 1970, au ap rut numeroase studii prospective longitudinale pe termen lung care au evaluat riscul relativ de moarte prematur de cauze specifice determinate de diverse afec iuni cronice (de ex. bolile cardio-vasculare) asociate cu inactivitatea fizic (Paffenbarger et al. 1984; Warburton et al. 2001). Astfel ei demonstreaz c persoanele cu o condi ie fizic bun au totodat o inciden mai mic de accidente vasculare cerebrale, afec iuni respiratorii, cancer, i mortalitate de cauze diverse, dect cei care nu se antreneaz fizic. Femeile i b rba ii care au raportat un nivel mai ridicat de activitate fizic i al condi iei fizice, au fost g si i ca avnd un risc relativ mai sc zut (cu 20-35%) de moarte prematur . De atunci sunt tot mai multe studii care arat c activitatea fizic poate reduce semnificativ riscul n anumite forme de cancer, osteoporoz , riscul de c deri i fracturi, i probleme mentale (Warburton et al. 2001). Un raport mai recent arat c participarea la exerci ii fizice ncetinete mb trnirea (lifespan), lucru nedemonstrat pn acum. Preven ia secundar i ter iar a fost demostrat de mai multe cercet ri. Astfel, n ultimi cinci ani, din ce n ce mai multe studii sus in rolul activit ii fizice n profilaxia secundar i ter iar , n managementul bolilor cronice. Cele mai notabile, sunt trei studii care arat clar rolul activit ii fizice de intensitate moderat n prevenirea agrav rii intoleran ei la glucoz la diabetul de tip 2. ntr-unul din aceste studii, interven ia asupra stilului de via a fost aproape de 2 ori mai eficient dect medicamentul metformin n reducerea inciden ei diabetului de tip2. Alte studii au demonstrat eficacitatea activit ii fizice n managementul bolilor coronariene, diabetului, depresiei, i cancerului de sn i de colon. Condi ia fizic se refer la o stare fiziologic de bine care permite individului s fac fa cerin elor vie ii zilnice (condi ia fizic raportat la s n tate health-related fitness) sau s asigure baza pentru performan e sportive, (condi ia fizic raportat la performan performance-related fitness), sau ambele. Condi ia fizic raportat la s n tate cuprinde componentele condi iei fizice legate de starea de s n tate, incluznd condi ia cardio-vascular , condi ia aparatului neuromioartrokinetic, compozi ia corporal i metabolismul. Dezantrenarea apare atunci cnd exist un repaus prelungit la pat, i efectul ei se vede mai frecvent la pacien ii care au o afec iune asociat . Aceleai efecte apar, dei ntr-un grad mai mic, la indivizii care, dei nu sufer de nici o afec iune au realizat un repaus prelungit la pat, sau la indivizii care sunt sedentari datorit stilului de via i/sau vrstei naintate. Indivizii care prezint decondi ionare, pot prezenta limit ri majore ale rezervelor pulmonare i cardio-vasculare care afecteaz sever multe din activit ile i gesturile vie ii curente (ADL). Literatura de specialitate descrie sindromul hipokinetic (hypokinetic diseases) mai 246

ales raportat la tnara genera ie, cu efecte negative asupra s n t ii copilului. Este descris i efectul de transmitere din copil rie la vrsta adult a efectelor sindromului hipokinetic. Astfel, o s n tate mai bun la vrsta adult este rezultatul activit ii fizice din copil rie. Efectele sedentarit ii se r sfrng asupra tuturor categoriilor de popula ie, indiferent de vrst i de starea fiziologic n care se afl . tiin a antrenamentului medical (SAM) (Huber, 1993), reprezint bazele teoretice pentru o indica ie corect n probleme ale performan ei fizice la s n toi i persoane cu boli cronice (Sbenghe 2002). Obiectivul SAM este n primul rnd ob inerea unei st ri de s n tate, adic o bun anduran i for general a organismului, ob inut prin realizarea unor modific ri dirijate cu ajutorul antrenamentului aerob asupra st rii morfologice i func ionale ale tuturor aparatelor i sistemelor organismului. Al turi de acest obiectiv sunt: ob inerea unei rezisten e i for e musculare, mobilit ii-flexibilit ii, coordon ri i velocit i optime a aparatului neuromioartrokinetic. 6.11.1.Evaluarea condi iei fizice raportat la s n tate Primul pas n stabilirea unui program de exerci ii este o evaluare medical complet mai ales simptome ale bolii coronarien, sau, dac individul este persoanelor de orice vrst care prezint asimptomatic (nu prezint simptomele bolii coronariene) dar are mai mult de 35 de ani. Examinarea medical trebuie s cuprind : - O anamnez care s cuprind antecedentele heredo-colaterale i obinuin ele de via legate de s n tate: fumatul, regimul alimentar, exerci iul fizic, etc. O aten ie special se va acorda oric rei probleme legate de durere n zona pectoral , aritmii cardiace, sau afec iuni cardiovasculare. - O examinare clinic care s pun accentul pe depistarea tulbur rilor cardio-pulmonare i orice alte probleme care ar putea determina contraindicarea efortul fizic, inclusiv o examinare articular i muscular . - Electrocardiogram (EKG). - Determinarea tensiunii arteriale sistolice i diastolice de repaus. - Analiza sngelui cuprinznd i nivelul glicemiei, colesterolului i trigliceridelor (recomandat dar nu esen ial). - Testarea capacit ii aerobe cu monitorizarea EKG-ului (2000). A. Obiectivele evalu rii condi iei fizice la adultul s n tos neantrenat sunt: (1) S stabileasc un dignostic al unor boli existente sau latente; (2) S evalueze: capacitatea func ional cardio-vascular , compozi ia corporal , greutatea corporal , cantitatea i reparti ia esutului adipos, elasticitatea muscular i func ionalitatea articular , for a i rezisten a muscular ; (3) S stabileasc capacitatea func ional metabolic n kilogram-metru per minut (kgm/min) sau n MET; (4) S evalueze r spunsul organismului la antrenamentul de condi ie fizic . S serveasc drept baz pentru prescrierea programului de antrenament al condi iei fizice; (5) S ajute la selectarea sau evaluarea celor mai indicate metode i mijloace ale programului de kinetoprofilaxie/terapie; (6) S creasc motiva ia individual pentru a adera la un program de antrenament al CF pentru s n tate. B. Metode de evaluare a condi iei fizice raportat la s n tate Exist numerose modalit i de evaluare a condi iei fizice generale raportat la s n tate a unei persoane. Condi ia fizic poate fi evaluat prin protocoale bine stabilite elaborate de anumite agen ii, cum ar fi Colegiul American de Medicin Sportiv i Societatea Canadian pentru fiziologia exerci iilor fizice. Aceste evalu ri sunt concepute pentru a evalua componentele individuale ale condi iei fizice raportate la s n tate, incluznd compozi ia corporal , condi ia cardio-vacular i pe cea musculo-scheletal (for a muscular , rezisten a muscular , puterea i suple ea). a) Condi ia fizic anaerob are ca m sur standard, capacitatea anaerob maxim . In general, nu se obinuiete m surarea acesteia, datorit dificult ilor practice ale aplic rii probelor respective, n special pacien ilor n vrst . Cu toate acestea, cercet rile recente arat c , capacitatea anaerob joac un rol important n realizarea multora din activit ile vie ii zilnice (Warburton et al. 2001). b) Condi ia aerob este n mod obinuit exprimat prin capacitatea aerob maxim a unei persoane (VO2max), cantitatea maxim de oxigen care poate fi transportat la, i folosit de c tre muchi. Evaluarea 247

direct a acesteia necesit aparatur performant i personal calificat, i poate fi uneori riscant pentru pacient. Evaluarea indirect a VO2max este mai pu in acurat , dar f r riscuri. Ea se poate realiza prin mai multe tipuri de protocoale, cum ar fi: Rockport, testul de o mil , testul canadian al condi iei aerobe modificat, YMCA protocolul pe bicicleta ergometric . Modalit ile de realizare a efortului sunt multiple: pedalaj, alergare, urcarea sc rilor, vslit. De obicei estimarea VO2max pe timpul exerci iilor submaximale se realizeaz pe baza frecven ei cardiace (FC). Cu ct FC este mai mic , pentru o anumit intensitate a efortului, cu att condi ia aerob este considerat a fi mai bun . c) Condi ia musculo-scheletal poate fi testat relativ uor, f r a necesita condi ii de laborator. Testele cele mai obinuite includ dinamometria muchilor flexori palmari (for a muscular ), ridicarea trunchiului din culcat (rezisten a muscular ), flot ri (for a i rezisten a muscular ), ndoirea trunchiului din aezat (mobilitate). Aceste teste pot fi realizate f r riscuri i prezint o reproductibilitate bun la persoanele de toate vrstele. Aceste teste simple se consider a fi cele mai adecvate pentru m suarea nivelului curent al condi iei fizice a unei persoane. De exemplu, Sociatatea Canadian de Fiziologia Exerci iilor Fizice recomand testul simplu Rockport One Mile Walk i testul canadian modificat (al sc ri ei) pentru condi ia aerob ; ele necesit foarte pu in echipament sau chiar de loc (un teren plat de 400 m, un cronometru i abilitatea de a monitoriza FC prin palapare, sau o sc ri cu n l imea standard de 20,3 cm). Pentru celelate teste este necesar foarte pu in echipament (o saltea, i o band metric rulet standard). C. Aspecte particulare ale diverselor categorii de pacien i a) Copii Este dificil atingerea nivelului real al VO2max n condi ii de laborator. Testul cel mai utilizat i eficient este cel conceput de Leger - cursa navet de 20 m, care, pe baza unor parametrii valizi i de ncredere, estimeaz acest parametru. De asemenea este mai bine s se utilizeze la copii alergarea n locul pedalajului, datorit unei mai slabe dezvolt ri a for ei musculare la aceast vrst .9. b) La pesoanele de vrsta a treia Colgiul American de Medicin Sportiv recomand acordarea unei aten ii speciale n momentul test rii condi iei fizice la b trni. Ei prezint un risc crescut de a avea aritmii n timpul exerci iului fizic, i, de obicei ei folosesc medica ie, care poate afecta r spunsul fizilologic la efort. Este indicat folosirea echipamentelor care asigur o siguran ct mai mare, cum ar fi: covoarele rulante cu bar de sus inere pentru mini, biciclete ergometrice. Datorit variabilit ii FC maximale la b trni, este preferabil determinarea direct a FC n prescrierea programuului de exerci ii. c) La obezi Trebuie inut cont de efectul obezit ii n capacitatea lor de a realiza anumite exerci ii, teste, precum i de r spunsul fizilogic specific la acestea. Trebuie s se folosesc echipament care s descarce individul obez de propria greutate, de ex., biciclet ergometric . De asemenea, obezii nu tolereaz alergarea, de accea se prefer folosirea protocoalelor de mers. Ei sunt susceptibili la accidentele aparatului locomotor, iar r spunsul lor cardiac la efort poate diferi de cel al persoanelor nonobeze 11 (obezii au FC max mai joas ). d) Persoanele cu boli cronice: pacien ii cu boli cardio-vasculare trebuie monitoriza i ndeaproape pe parcursul testelor fiziologice. Testatorul trebuie s aib o imagine clar a efectelor st rii clinice a pacientului, precum i a medica iei sale asupra r spunsului fiziologic la efortul cerut de testul aplicat. D. Consilierea Un instrument preliminar de auto-evaluare al pacientului este un chestionar asupra activit ii fizice curente pe care o are individul. Aplicarea chestionarul ajut kinetoterapeutul s n eleag mai bine obiceiurile de via i preferin ele pacientului. Aceasta face parte din activitatea de consiliere. Consilierea este o parte integrant a evalu rii condi iei fizice i ea vizeaz aspectul psihologic al interven iei. Ea const n: stabilirea unei rela ii de ntrajutorare ntre participant i evaluator; culegerea de informa ii asupra obiceiurilor de via i motiva ia participantului privind testarea condi iei sale fizice, precum i asupra activit ii preferate; elaborarea programului de antrenament; participarea la procesul de rezolvare a problemelor n scopul sprijinirii participantului n a face fa schimb rii n modul s u de via . 248

6.11.2. Prescrierea unui program de activitate fizic pentru men inerea i mbun t irea condi iei fizice pentru s n tate Obiectivul principal al unui astfel de program este, ameliorarea condi iei cardio-respiratorii i ameliorarea compozi iei corporale. Obiectivele secundare ale antrenamentului pentru mbun t irea condi iei fizice pentru s n tate sunt: (1) Men inerea / ameliorarea for ei i rezisten ei musculare; (2) Men inerea / ameliorarea elasticit ii structurilor periarticulare i a mobilit ii articulare; (3) Men inerea / ameliorarea posturii i aliniamentului corpului; (4) Men inerea / ameliorarea coordon rii, echilibrului i ndemn rii; (5) Relaxarea musculaturii hipertone. Parametrii programului de activitate fizic Indica iile cu privire la mbun t irea condi iei fizice i a prescrierii unui program de activitate fizic au evoluat n permanen , pe m sura apari iei a noi studii i cercet ri cu privire la intensitatea efortului ce trebuie prestat pentru a determina apari ia efectelor benefice pentru s n tate. Pentru a determina cantitatea i calitatea unui program de activitate fizic pentru promovarea s n t ii trebuie lua i n considerare patru factori (parametrii ai antrenamentului): durata efortului fizic; frecven a edin elor de activitate fizic ; intensitatea efortului; tipul de activitate sportiv . a) Durata antrenamentului - se refer la condi ia de a cheltui un num r minim de calorii / s pt mn . Spre deosebire de sportul de performan , n sportul pentru s n tate acest parametru - durata efortului nu se m soar n minute ci n calorii consumate. O cretere a consumul energetic prin practicarea activit ii fizice de 1000 kcal (4200kj) pe s pt mn sau o cretere a condi iei fizice de 1 MET (echivalentul metabolic) a fost asociat cu o sc dere a mortalit ii de aproximativ 20%. Num rul minim de calorii consumate (volumul activit ii fizice) trebuie s fie 1.000 kcal, repartizate n cel pu in 3 zile/s pt mn . La nivele mai mari de consum energetic, beneficiile asupra organismului sporesc. Acest consum echivaleaz cu o or de mers moderat timp de 5 zile pe s pt mn . Durata depinde de intensitatea activit ii, astfel nct activitatea cu intensitate sc zut s fie realizat pe o perioad mai lung de timp. Datorit riscurilor mari pentru s n tate asociate eforturilor de intensitate mare i datorit faptului c antrenamentul la efort se realizeaz mult mai repede n antrenamentul de lung durat , pentru adultul neantrenat sunt recomandate eforturile de intensitate slab c tre moderat i de durat lung . Este mai important intensitatea efortului, ea fiind primul factor care poate fi ajustat pentru a realiza progresul, pe cnd durata antrenamentului are un impact secundar n prescrierea activit ii fizice. b) Frecven a antrenamentelor Din recomand rile privind cheltuiala energetic i durata efortului fizic pentru s n tate reiese c cheltuiala energetic zilnic recomandat ar fi 150 - 400 kcal pe zi. Este important de re inut c o cretere cu 1000 kcal pe s pt mn a activit ii fizice, sau o cretere de 1 MET a condi iei fizice, poate s confere un beneficiu al mortalit ii de 20%. Protec ia fa de bolile cardiace ct i men inerea condi iei fizice atinse astfel, se realizeaz n continuare cu 3-5 edin e/s pt mn , zile neconsecutive pentru a permite organismului revenirea dup edin a de efort fizic. Se ine cont n aceast succesiune de platoul din zilele a asea i a aptea n care riscul accident rilor crete. O frecven prea mic a efortului s pt mnal coroborat cu intensitatea mare a efortului fizic n edin e unice pe s pt mn , predispune la apari ia durerilor la nivelul aparatului locomotor datorate suprasolicit rii sau chiar la apari ia unor accident ri. c) Intensitatea antrenamentului - este parametrul cel mai important al activit ii fizice care are efecte semnificative pentru men inerea i nt rirea s n t ii, pentru prevenirea i amnarea proceselor inerente mb trnirii. Exist mai multe modalit i de exprimare a intensit ii dozei activit ii fizice: kilocalorii (kilojouli) per minut, MET, consum de oxigen (VO2 mm O2 per kilogram pe minut). Metode de determinare a intensit ii efortului fizic: Determinarea intensit ii efortului pe baza caloriilor consumate. Doar un efort ce duce la consumarea a peste 7,5 calorii/minut reduce semnificativ riscul ateroscrelozei i a altor afec iuni asociate. Consumul de calorii depinde de mai mul i factori: greutate, temperatur ambiant , echipament.

249

Determinarea intensit ii efortului prin stabilirea valorii frecven ei cardiace int , (sau FC optim ) de antrenament. Aceasta este FC ce trebuie atins n timpul efortului pentru a se ob ine un r spuns adaptativ din partea organismului. FC trebuie s fie ntre 70-85% din FCmax (FCmax = 220 vrsta). Dup formula Karvonen, sau metoda maximului frecven ei cardiace de rezerv : FC trebuie s fie ntre 60 - 90% din FCRez (frecven a cardiac de rezerv ), n care FCRez = FC max - FCR (FC de repaus), iar FC = FCRez x 75% + FCR. Determinarea intensit ii antrenamentului pe baza consumului maxim de oxigen (VO2max) este cea mai bun metod de m surare a intensit ii efortului. Intensitatea efortului unei edin e de antrenament trebuie s fie cuprins ntre 50% i 85% din VO2max. Determinarea intensit ii efortului prin capacitatea metabolic func ional individual m surat n MET. Intensitatea efortului trebuie s fie cuprins ntre 70 - 90% din capacitatea func ional maxim . d) Tipul activit ii fizice Activitatea fizic realizat trebuie s aib urm toarele caracteristici: s implice ct mai multe grupe musculare i ct mai mari, n special musculatura membrelor inferioare, s poat fi men inut continuu pe timpul edin ei, s fie ritmic , repetitiv i dinamic , s fie submaximal , adic aerobic , activit ile fizice care ndeplinesc aceste caracteristici sunt: alergare-jogging, mers, not, patinaj pe ghea i pe rotile, mersul pe biciclet inclusiv cea ergometric , schi fond, vslit sau simulare, dans, aerobic-dans, balet, disco-dans, stepping. 6.11.3. Recomand rile actuale ale s n t ii publice prinind activitatea fizic n profilaxia primar i secundar n func ie de grupe de vrst i de patologii Obiectivele majore ale antrenamentului la efort COPII (1 - 14 ANI) - creterea normal i dezvoltarea armonioas - dezvoltarea psihic normal - dezvoltarea interesului i a priceperilor pentru formarea unui stil de via activ ca adult - reducerea factorilor de risc n bolile cardio-vasculare ADULTUL TN R (15 - 24 ANI) - cretere i dezvoltare fizic optimal - dezvoltare psihic normal - reducerea factorilor de risc n bolile cardio-vasculare - dezvoltarea interesului i priceperilor pentru un stil de via activ ca adult Planul de activitate fizic T. Bazat pe mase mari musculare, exerci ii dinamice, cteva exerci ii rezistive grele i exerci ii de asuplizare I. Moderat spre viguroas D. n total mai mult dect 30 min./zi ntr-o edin sau n mai multe edin e F. n fiecare zi S. mbun t irea activit ii pentru i la coal

T. Exerci ii dinamice efectuate cu grupe mari musculare, exerci ii de for i mobilitate I. Moderat spre viguroas (mai mare dect 50% din VO2 max.) D. n total mai mul de 30 min/edin (mai mult de 4 Kcal/Kg corp) F. Cel pu in o dat la 2 zile S. mbun t irea activit ii la i pentru coal T. Accentul pe exerci ii dinamice cu grupe mari ADULTUL (25 65 ANI) - prevenirea i tratamentul bolilor cardio- musculare, cteva exerci ii rezistive grele i exerci ii de mobilitate vasculare - prevenirea i tratamentului diabetului de I. Moderat (mai mare dect 50% din VO2 max.) tip II D. n total mai mult de 30 min/edin (mai mult de 4

250

- men inerea unei compozi ii corporale optimale - mbun t irea st rii psihice - p strarea integrit ii musculo-scheletale ADULTUL B TRN (PESTE 65 ANI) - men inerea capacit ii func ionale generale - p strarea integrit ii musculo-scheletale - mbun t irea st rii psihice - prevenirea i tratamentul bolilor cardio vasculare i a diabetului de grad II

Kcal/Kg corp) F. Cel pu in o dat la 2 zile S. Activit i fizice uoare (mersul) n fiecare zi T. Accentul pe mic ri dinamice i cteva exerci ii rezistive (f r nc rcare sau uurate cu progresie lent ) I. Moderat D. n func ie de capacitatea individual mai mult de 60 min./zi n mai multe edin e F. n fiecare zi S. Activit i fizice uoare (mersul) n fiecare zi

a) Recomand rile pentru adultul s n tos neantrenat sunt: realizarea a 30 de minute de activittae fizic moderat pe zi, ceea ce aduce bebeficii substan iale asupra unei largi palete de parametrii fiziologici, indicatori ai s n t ii pentru sedentarii adul i. Aceast doz de activitate fizic poate insificient pentru a preveni ctigarea n greutate peste limita care d uneaz s n t ii pentru unii, poate pentru mul i, dar probabil nu pentru toate persoanele. Pentru cei ce fac exerci ii timp de 30 min/zi i consum un num r adecvat de calorii, dar totui au probleme n a-i controla greutatea, le sunt recomandate exerci ii fizice adi ionale sau resctricii calorice adi ionale, pentru a atinge echilbrul energetic i pentru a reduce posibilitatea de a gtiga n continuare n greutate. Pentru persoanele care fac activit i fizice timp de 30 min/zi i au o greutate stabil , recomandarea este de a ncerca s creasc timpul de practicare a exerci iilor fizice la 60 de min/zi, ceea ce le va aduce beneficii suplimentare pentru s n tate. n plus fa de activit ile aerobe, este de dorit, ca indivizii s se angajeze n activit i care le cresc for a, puterea muscular , elasticitatea muscular i mobilitateaarticular , rezisten a oaselor, etc. Acestea ar fi: antrenament de cretere a for ei cu greut i, antrenament de cretere a flexibilit ii i mobilit ii, de cel pu in dou ori pe zi. Aceste exerci ii suplimentare vor promova men inerea masei slabe,mbun t irea for ei i rezicten ei musculare, i prezervarea func ional a organismului. Toate acestea permit participarea ct mai ndelungat pe parcursul vie ii la exerci iile fizice regulate i mbun t esc calitatea vie ii (Blair et al. 1992). b) Pentru persoanele de vrsta a treia, sunt din ce n ce mai multe studii care demonstreaz beneficiile pentru s n tate prin aplicarea unor programe de cretere a for ei musculare prin exerci ii rezistive, precum i alte forme de activtate fizic , mai pu in viguroas (incluznd Qigong i Tai Chi) n men inerea capacit ii func ionale i prevenirea contra c z turilor i fracturilor. Dei recomand rile pentru persoanele adulte se aplic n general i b trnilor, sunt totui cteva recomand ri speciale care trebuie f cute. Men inerea unui stil de via independent este de prim importan la persoanele de vrsta a treia. De fapt, mul i b trni, pot fi sau sunt la nivelul limit al unei vie i independente. Persoale n vrst prezint adesea o sc dere marcat a capacit ii aerobe i a celei musculo-articulare i scheletale, ultima fiind n mod special important n determinarea statusului func ional. Prin pierderea celei din urm , persoana poate pierde stilul de via independent . Se consider ast zi, ca prag al batrne ii, vrsta de 60 65 de ani. Cele mai frecvente boli care apar la b trni sunt: cardiopatii aterosclerotice ischemice, hipertensiunea arterial , tulbur rile de ritm si conducere, arterita cu celule gigante, anemia pernicioasa, leucemia limfatic cronic , diverticuloza digestiv , hernia hiatal , ischemiile digestive, diabetul zaharat, mixedemul, tireotoxicoza, ateroscleroza cerebral , boala Parkinson, demen ele, depresiile, st rile confuzionale, glaucomul, cataracta, osteoporoza, poliartrozele, guta, fractura capului femural, cancerul cutanat, pruritul etc. Este recomandat activitatea fizic ce duce la creterea for ei i a flexibilit ii, de cel pu in 2 ori pe s pt mn . De asemenea sunt recomandate: mersul n grup, sau 30 minute de activitate fizic moderat n aproape fiecare zi (1998). Alte recomand ri includ: alergarea (joggingul); covorul rulant (mers, alergare); mersul pe biciclet sau ergociclu; notul; echipamentul mecanic de for ; exerci iile de tip calisthenics;

251

greut i libere, arcuri, elastice etc.; exerci ii par iale (urcat-cobort sc ri, genuflexiuni, flot ri, trec iuni la bar etc.); exerci ii de respira ie i pentru muchii respiratori; relaxare muscular progresiv Jacobson; auto-trainingul Schultz; terapie comportamental ; terapie recrea ional . Obiectivele specifice sunt: preg tirea pentru mb trnire" a organismului uman; 2. men inerea independen ei func ionale a vrstnicului; 3. mbun t irea calit ii vie ii persoanelor vrstnice; 4. asigurarea unei capacit i oxidative crescute n segmentul muscular face ca necesit ile de flux sangvin s fie mai reduse, realizndu-se o cru are eficient a activit ii cardiace; 5. Tonifierea musculaturii respiratorii; 6. Armonizarea mic rilor toraco-abdominale; 7. Ameliorarea mobilit ii costovertebrale; 8. Refacerea pozi iei de repaus toracal; 9. Refacerea modific rilor de static ale coloanei dorsale; 10. Echilibrarea psihic prin mijloace specifice; 11. Tonifierea grupelor musculare mari f r nc rcare c) Pentru obezi - recomand rile sunt: cel pu in 30 minute de activitate fizic de intensitate moderat de preferin n fiecare zi a s pt mnii cu cheltuirea energetic a 250-300 kcal pe edint (Anderson et al. 1998). Recomandarea este ca ei s cheltuie aproximativ 250300 kcal (10501260 kJ) pe edin . Activitatea fizic moderat sus inut timp de 45 -60 de minute zilnic este necesar pentru controlarea greut ii i pentru reducerea ei. d) Persoanelor cu boli cronice trebuie s li se recomande programe specifice de c tre personal calificat, kinetoterapeu i, individualizat la starea fiec ruia, pentru a se putea ob ine dozarea optim a intensit ii. Pricipiile generale de aplicare a programelor de activitate fizic pentru s n tate la adultul s n tos se pot aplica i bolnavilor cardio-vasculari. Ei trebuie s lucreze la intensitatea frecven ei cardiace de rezerv , i s realizeze 20-60 de minute de activitate fizic zilnic. Consumarea a 1600 kcal pe s pt mn s-a dovedit a avea putea stopa evolu ia bolii coronariene, iar o cheltuial energetic de 2200 kcal pe s pt mn a fost asociat cu efecte reversibile asupra afec iunii cardiace. Pentru pacien ii cardiaci care prezint o stare avansat de decondi ionare i nu pot tolera edin e mai lungi de activitate fizic , se indic edin e mai multe edin e pe zi, cu durat mai scurt . Durata fiec rei edin e poate fi crescut progresiv, n func ie de individ, pn se poate atinge niveleul recomandat de intensitate a activit ii fizice. Nivelul minim de antrenare fizic este la 45% din FCR pentru pacien ii cu afec iuni cardiace coronariene, n compara ie cu 30% din FCR, ct este recomandat pentru adul ii s n toi neantrena i.
6.11.4. Kinetoprofilaxia femeii Preg tirea pentru o natere f r dureri Preg tirea kinetic i psihosomatic a viitoarelor mame le nva pe acestea s -i ajute copilul la natere n mod activ. Pe lng preg tirea psihosomatic , exerci iile fizice sunt complementul indispensabil pentru a fi ntr-o stare fizic bun n timpul gravidit ii, pentru a aborda naterea n cunotin de cauz . n cele ce urmeaz vom aminti o serie de recomand ri elaborate de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor: Camera n care se execut programul kinetic este bine aerisit ; Costumul de gimnastic este adecvat vrstei sarcinii, pentru perioada ultimelor luni el prezentnd sus in toare abdominale; Se evit supranc lzirea organismului (peste 38C); Se evit exerci iile ce pot duce la pierderea echilibrului sau la alte traumatisme. Programul kinetic este efectuat de cel pu in trei ori pe s pt mn , innd cont de particularit ile de sarcin sau cele de lehuzie. Exerci iile fizice sunt efectuate cu o or nainte de mas sau la dou ore dup mas ; Efortul fizic este moderat, f r solicitarea rezisten ei, for ei i vitezei de lucru excesive; Exerci ile fizice sunt oprite cnd apare senza ia de oboseal ; pragul de efort nu trebuie dep it; Num rul de repet ri crete progresiv odat cu adatparea organismului la efort; Exerci iile n decubit dorsat trebuie reduse n ultimele dou trimestre de sarcin pentru c reduc fluxul sangvin uterin; Exerci iile trebuie combinate cu o diet adecvat . Sporturi indicate: not, tir. Sporturi contraindicate: schi, patinaj, not subacvatic. Contraindica iile pentru efectuarea exerci iilor fizice: H.T.A., insuficien cardiac , hemoragiile genitale, insuficien cervico-istmic , iminen a de natere prematur sau nateri premature n antecedente,

252

ruptura spontan prematur de membrane, placenta jos inserat , sarcin multipl , abdomen cicatriceal, afec iune cardiac . Mijloace: Pe lng exerci iile fizice care urm resc nt rirea grupelor musculare mai solicitate la natere, sunt utilizate o serie de procedee speciale. - respira ia - respira ia toracic : respira ia blocat , respira ia superficial , respira ia gfit - respira ia abdominal - respira ia complet - masajul uor al regiunilor dureroase - ap sarea punctelor dureroase - reeducarea musculaturii pelviperineale: exerci iile kegel Kinetoterapia n primul trimestru de sarcin Aceast perioad , dei nu afecteaz capacitatea de efort a organismului, nu trebuie totui s se ridice la nivelul solicit rilor fizice dinaintea sarcinii, ntruct embrionul s-ar putea s nu fie bine fixat n uter. Cunoscnd acest lucru, programul de kinetoterapie aplicat cuprinde exerci ii globale de men inere a st rii de s n tate fizic i psihic a viitoarei mame, avnd o serie de observa ii specifice i contraindica ii. Obiectivele programului kinetic sunt urm toarele: 1. Formarea autocontrolului asupra aliniamentului corect al corpului i posturii; 2. Creterea complean ei musculo-articulare; 3. Men inerea tonusului articular; 4. Reeducarea mic rilor respiratorii toracice i diafragmatice; 5. Realizarea autocontrolului planeului pelviperineal; 6. Prevenirea apari iei vergeturilor; 7. Controlul greut ii corporale n vederea men inerii ei la valori adecvate lunilor de sarcin (2 kg n primele 14 s pt mni); 8. Obinuirea gravidei cu un program fizic bine dirijat pentru combaterea sedentarismului i men inerea capacit ii de efort. Mijloace folosite: exerci ii libere, exerci ii de stretching, exerci ii cu nc rc turi mici (gantere uoare, benzi elastice), exerci ii cu obiecte, exerci ii la aparate (spaliere, placa cu role pentru masaj plantar), plimb ri n aer liber neevitnd zilele ploioase, care mbun t esc mult umiditatea pulmonar necesar unei bune func ii respiratorii, masaj blnd cu creme cosmetice pe zona snilor, abdomenului i coapselor n vederea combaterii vergeturilor, automasajul manual sau cu aparate speciale. Kinetoterapia n al II-lea trimestru de sarcin Dup a treia lun de sarcin se consider c sarcina este bine implantat n uter iar fenomenele neurovegetative nepl cute au disp rut. Cel de-al doilea trimestru de sarcin se remarc prin faptul c modific rile fiziologice ce au loc n corpul femeii ncep s impun o limitare a efortului fizic. Sarcina determin o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului; cifoz dorsal , hipotonia musculaturii abdominale, constipa ia iar volumul expirator i cel de rezerv , fiind n sc dere, pot duce la dispnee i astenie; pr buirea bol ii plantare i apari ia tulbur rilor de circula ie venoas . Obiectivele programului kinetic sunt urm toarele: 1. Men inerea tonusului postural prin: tonifierea musculaturii erectoare a spatelui, reeducarea pozi iei neutre a bazinului, tonifierea musculaturii abdominale i fesiere din pozi ii delordozante, asuplizarea musculaturii lombare i a psoasiliacului; 2. Formarea autocontrolului postural i folosirea lui n activit i zilnice; 3. Combaterea tendin ei de aplatizare plantar ; 4. Prevenirea tulbur rilor de circula ie venoas ; 5. Evitarea supraponderabilit ii prin controlul periodic al greut ii i a dietei (se admite o cretere n greutate cu 5 kg); 6. Continuarea reeduc rii respiratorii, a musculaturii planeului pelviperineal i prevenirea apari iei vergeturilor; 7. Men inerea unei bune elasticit i musculo-articulare. Mijloace folosite: exerci ii libere, exerci ii cu obiecte, exerci ii la aparate (bicicleta ergometric , spalier, pedalier, plac cu role pentru masaj); exerci ii de tip stretching; gimnastic vascular Burger; masaj i automasaj, purtarea de ciorapi elastici; folosirea nc l mintei confortabile i la nevoie purtarea talonetelor pentru prevenirea pr buirii bol ii plantare; masajul pneumatic cu ajutorul unor aparate speciale cu manete sau cizme pneumatice. Kinetoterapia n al III-lea trimestru de sarcin 253

ntre a 6-a i a 9-a lun de sarcin , f tul are o cretere semnificativ , fapt ce impune o solicitare mai mare cardio-respiratorie a organismului gravidei, ce trebuie s fac fa necesarului de oxigen pentru esuturile fetale. Gravida suport mai greu efortul fizic iar greutatea crescut i laxitatea articular o pot predispune la accidente. n aceast perioad este necesar o individualizare atent a programului kinetic, o sc dere a efortului kinetic spre luna a 9-a, preg tirea viitoarei mame i a familiei pentru actul naterii. Obiectivele programului kinetic pentru lunile a VII-a i a VIII-a de sarcin sunt urm toarele: 1. Continuarea exerci iilor de asuplizare musculoarticular ; 2. Men inerea tonusului postural i prevenirea aplatiz rii bol ii plantare; 3. Aplicarea m surilor de ndep rtare a tulbur rilor circulatorii; 4. Instruirea gravidei asupra posturii corecte n practicarea gesturilor uzuale i profesionale (coala spatelui); 5. Continuarea nv rii respira iei corecte i n timpul diferitelor faze ale naterii; 6. Prezentarea metodelor de natere natural i preg tirea gravidei i a familiei pentru actul naterii. Acest obiectiv este realizat de echipa de specialiti format din medic, psiholog, kinetoterapeut i tat l, care face parte din echipa de sprijin, fiind instruit pentru a ajuta ca durerile s fie atenuate i pentru o natere mai uoar . Mijloace folosite: exerci ii libere; exerci ii de stretching; exerci ii cu obiecte i la aparate; plimb ri n aer liber; masaj i automasaj pentru ndep rtarea tulbur rilor circulatorii; masaj relaxant practicat n perioada de natere ntre contrac ii pe regiunea lombosacrat , dorsal superioar , a gtului i a frun ii; folosirea nc l mintei confortabile i a talonetelor pentru prevenirea aplatiz rii bol ii plantare. Obiective i indica ii metodice pentru luna a IX-a de gesta ie Obiective: 1. continuarea reeduc rii respiratorii; 2. nv area reflexelor de distensie i expulzie (Valsalva) necesare naterii (descrise de Mahony) mbinate cu actul respirator i a pozi iilor facilitatorii de coborre a f tului; 3. aplicarea corect a celor nv ate; 4. executarea corect a scream tului; 5. masarea uoar a punctelor dureroase; 6. comprimarea punctelor dureroase n regiunea spinelor iliace; 7. prezen a tat lui la edin ele de instruire a gravidei i eventual, prezen a lui la natere (ca suport psihologic pentru viitoarele mame). O astfel de educa ie adecvat poate s -i scape de prejudec i i de falsa pudoare pe b rba ii refractari la aceast idee. Metode de preg tire a femeii gravide pentru natere a. Metoda Lamaze pentru natere include: Controlul respira iei; Tehnici de masaj; Concentrarea asupra unui punct ales (de exemplu o fotografie); Utilizarea unui partener antrenat, de obicei tat l. Lamaze este cea mai popular dintre metodele de natere deoarece utilizeaz o cale de mijloc. Accentueaz de asemenea munca n echip , agreat de familiile din ziua de azi. b. Metoda Bradley. Metoda difer de Lamaze prin faptul c nu pred tehnici de respira ie i se bazeaz numai pe relaxare(12 tehnici) pentru a controla durerea din timpul naterii. Principiile metodei sunt: Naterea natural ; Participarea activ a so ului la natere ca antrenor; Hrana echilibrat n timpul sarcinii; Evitarea pe ct posibil a medicamentelor n timpul sarcinii, naterii i al pt rii; Cursuri s pt mnale din luna a asea; Relaxare i respira ie natural ; Ascultarea instinctelor; contact imediat i continuu cu f tul; al ptare imediat dup expulzie. c. Haptonomia este o metod de preg tire pentru natere, de dialog prin atingerea abdomenului mamei de c tre minile tat lui, pentru a sim i copilul. d. Yoga presupune o munc personal i individualizat n func ie de morfologia mamei, de pozi ia copilului. e. Sofrologia. Prin sofrologie se n elege o tehnic de dobndire a st pnirii de sine. Aceast tehnic grupeaz un ansamblu de tehnici de relaxare, dintre care cteva se aseam n cu hipnoza i de asemenea, utilizeaz sugestia. f. Preg tirea n piscin . Aceast preg tire, f cut de moa i de profesorul de not, are mai multe avantaje: o relaxare bun , un antrenament muscular (mic rile sunt mult mai uoare datorit gravita iei), antrenarea respira iei. g. Psihofonia. nseamn crearea unei rela ii privilegiate ntre mam i copil, prin intermediul cntecului. F tul este sensibil la sunete i mai ales la frecven ele joase (sunete grave). El reac ioneaz la cntecul mamei, care percepe reac iile f tului, dup cum sunetele sunt ascu ite sau grave. Aceast practic 254

favorizeaz n plus, la mam , respira ia i determin prin alternan contractarea i destinderea muchilor abdominali i ai perineului. h.. Meloterapia. Aceast metod asociaz exerci iile de relaxare cu o condi ionare de natur muzical , prin care se urm rete contientizarea corpului i o destindere mai bun a acestuia. Recuperarea kinetic a l uzei. Lehuzia este perioada care urmeaz naterii, dureaz 40 de zile i se caracterizeaz prin revenirea organismului matern la echilibrul dinainte de sarcin . Obiective majore: 1. scurtarea perioadei de revenire a organismului la nivelul s u func ional i estetic dinaintea modific rilor i solicit rilor la care a fost supus n timpul sarcinii; 2. educarea l uzei privind manevrarea copilului; Mijloace generale: - metode de relaxare: (Metoda I. Parrow, metoda Macagno, training-ul autogen al lui J.H. Schultz, metoda de relaxare progresiv a lui Edmund Jacobson); - masajul i presopunctura (A. Procedee utilizate n masajul terapeutic: efleurajul, fric iunea, fr mntatul; B. Masajul reflexogen. 1. Tehnica de rulare dinainte spre napoi; 2.Flexia diafragmului i a plexului solar; 3.Zona coloanei vetrebrale; 4.Zonele reflexe ale oldului, genunchilor i gleznelor; 5.Sistemul endocrin; C. Presopunctura: Tehnica presopuncturii: 1. Palatul celor o sut de oboseli; 2. Oceanul sclipitor i Vasul cel larg) - nv area pozi iilor pentru manevrarea nou-n scutului la baie, mbr cat tren superior i inferior, transportul copilului, tehnici de al ptare, ADL- uri, mobiliz ri analitice i globale Kinetoterapia n lehuzia propriu-zis Aceast perioad se caracterizeaz printr-o labilitate a st rii de s n tate a femeii, amenin at i de o serie ntreg de complica ii. De aceea, alegerea mijloacelor terapeutice trebuie f cut cu mare discern mnt. Programul de kinetoterapie se ncepe din a doua zi de la natere. Obiectivele recuper rii sunt urm toarele: 1. combaterea durerii; 2. profilaxia trombozei; 3. reluarea respira iei normale; 4. refacerea musculaturii planeului pelviperineal; 5. mbun t irea tonusului postural; 6. asigurarea suportului fizic necesar satisfacerii tuturor obliga iilor materne. Mijloacele folosite: exerci ii libere, contrac ii izometrice ale musculaturi gambei, masajul membrelor inferioare, exerci ii voluntare de control perineal i vezical al mic iunii (exerci ii Kegel), exerci ii de reeducare a respira iei. Kinetoterapia n perioada lehuziei tardive Dup prima perioad a lehuziei se continu gimnastica la sala de kinetoterapie i la domiciliu, urm rind reluarea treptat a tuturor activit ilor casnice i profesionale ale femeii. Obiectivele programului kinetic sunt urm toarele: 1. restabilirea aliniamentului corporal i a greut ii normale; 2. refacerea centurii abdomino-pelvine, a musculaturii erectoare a spatelui, adductorilor i musculaturii plantare; 3. reechilibrarea bazinului (tonifierea muchilor abdominali i fesieri i ntinderea cuplului muscular deformant lombar psoas iliac); 4. continuarea reeduc rii sinergiei musculare toracoabdomino-pelviperineale n cadrul respira iei; 5. respectarea regulilor de igien postural ; 6. educarea l uzei privind tehnicile de al ptare i manevrarea copilului. Mijloace folosite: exerci ii libere globale, exerci ii de cretere a for ei musculare (cu nc rcare), exerci ii izometrice, exerci ii de autocontrol postural, exerci ii la aparate fixe (spalier, biciclet , aparat Kettler etc.), exerci ii cu obiecte (mingi, bastoane, corzi elastice etc.), exerci ii tip stretching pentru musculatura scurtat , masaj i automasaj pentru tulbur rile circulatorii, gimnastic vascular Burger, posturi antideclive, purtarea de ciorapi elastici, elemente din sporturile preferate executate cu scop relaxant sau ca mijloc de reintegrare n activitatea sportiv . 6.11.5. Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani Nou-n scutul. Ritmul de dezvoltare al copilului prezint oscila ii. De obicei, ncepe cu o perioad de cretere accelerat i de dobndire rapid i progresiv a capacit ilot, c reia i urmeaz o perioad de evolu ie mai lent . Copilul de 1 an. Vrsta de un an reprezint momentul n care copiii sufer numeroase schimb ri n felul cum m nnc , n felul cum se n eleg cu alte persoane, n scopurile pe care le urm resc i n felul n 255

care privesc propria persoan i pe cei din jur. La 15-18 luni, comportamentul multor copii arat clar c se ndreapt spre ceea ce numim "teribilii 2 ani". Explorarea continu , neobosit , este un semn de inteligen Vrsta de 2 -3 ani. Unii denumesc aceasta perioada ''anii teribili''. Este timpul contradic tiilor in care copilul este dependent i independent, poate iubi sau ur, poate fi generos sau egoist, poate s se poarte matur sau infantil. La 2 ani copilul nv a prin imita ie. Imit tot ce fac p rin ii cu o seriozitate deosebit . 2 ani este vrsta la care este bine s se ncurajeze tendin a copilului de a fi sociabil Obiective: 1. asigurarea dezvolt rii fizice i psihice normale a nou-n scutului; 2. stimularea capacit ii de nv are; 3. asigurarea dezvolt rii armonioase a corpului; 4. dezvoltarea echilibrului; 5. prevenirea c derii bol ii plantare; 6. prevenirea bolilor cardio-vasculare ulterioare ale adultului; 7. dezvoltarea inteligen ei; 8. controlul greut ii corporale Mijloace: masajul general bland, dup baie; ini ial mobiliz ri pasive ale tuturor segmentelor corpului; mersul descul ; interac iune la mbr care sau dezbr care. Principala activitate a copilului pn la 3 ani este jocul, care se confund cu ntreaga lui activitate, i am putea spune c 90% din timpul de veghe este destinat jocului. El se joac oricnd i oriunde; se joac i atunci cnd m nnc i cnd se preg tete de culcare, i cnd face baie, i cnd se plimb , etc. I se va oferi copilului juc rii viu colorate. Toate importanta in kinetoprofilaxia copilului este meloterapie
6.11.6. Prevenirea osteoporozei. Osteoporoza este o afec iune difuz a scheletului caracterizat prin mas osoas sc zut , alter ri ale microarhitecturii osului, care conduc la sc derea rezisten ei osului i la apari ia fracturii. Se mai numete epidemia t cut . Se manifest prin fractur . Zonele osteoporotice sunt: coloana vertebral , old, articula ia radiocarpian . Morbiditatea prin fracturi osteoporotice reprezint 30% din totalitatea afec iunilor osteoarticulare iar mortalitatea poate ajunge pn la 12 20%. Cauzele osteoporozei: a) factorul ereditar; b) caren a alimentar n copil rie i adolescen ; c) sedentarismul; d) menopauza; e) consumul abuziv de alcool, cafea i tutun Tratament : alimenta ie bogat n calciu, Vit. D.; tratamentul caren ei de estrogen; tratament medicamentos complementar (Miacalcin, Difosfona i, Ca, Vit.D); exerci iu fizic un mijloc mult mai eficient de prevenire a demineraliz rii oaselor (osteoporoza) dect administrarea suplimentelor de calciu. Obiective: 1. stimularea celulelor osteoformatoare; 2. formarea un corset muscular care s men in aliniamentul corect al corpului; 3. stimularea metabolismului osos; 4. p strarea integrit ii musculo-scheletale Mijloace: toate exerci iile cu nc rcare gravita ional , fie cu propria greutate, fie cu greut i suplimentare, mersul vioi, alergarea uoar , exerci ii dinamice efectuate cu grupe musculare mari, exerci ii rezistive i de mobilitate

Bibliografie 1. Aburel, E. Obstetric i ginecologie, Editura Medical , Bucureti, 1962, p. 222 224 2. Aldea, Marie-Jeanne i colab. Obstetric fiziologic . Elemente de kinetoterapie, Institutul European, Iai, 1999, p. 86-87, p. 94 95, p. 102-103, p. 109 3.Anderson, J. V., et al. (1998). Position of the American Dietetic Association: the role of nutrition in health promotion and disease prevention programs. J Am Diet Assoc 98(2): 205-8. 4. "American College of Sports Medicine position stand. Osteoporosis and exercise." Med Sci Sports Exerc 27(4): i-vii. 5. "American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older adults." Med Sci Sports Exerc 30(6): 992-1008. 6. American College of Sports Medicine.ACSMs Guidelines for exercise testing and prescription. 6th ed. Philadelphia. 6th ed. Philadelphia, Lippincott (2000). Williams & Wilkins.

256

7. Blair, S. N., et al. (1992). "How much physical activity is good for health?" Annu Rev Public Health 13: 99-126. 8.Ciobanu, M.; Munteanu, D.; Pan a, A.; Stamatianu, F. Rela ia dintre anxietate i dinamica uterin la natere. Influen a antrenamentului respirator asupra anxiet ii n sarcin i la natere, Revista Obstetric Ginecologie vol. XLII, nr. 4, oct dec 1995, p. 60 64 9.Cristea, C lin; Lozinc , Izabela Principiii de kinetoterapie recuperatorie la vrsta a treia, Editura Universit ii din Oradea, 1999 10. Dale, B.; Roebr, J. Exercises for Childbirth Copyright C Frances Lincoln Limital 1982, 1991, p. 7 10, p. 60 64 The bastardization of Dr. Kegel's exercisex, TABLE 2: The Kegel pelvic muscle exercises: patient guidelines, HTTP: // W.W.W. MEDSCAPE. COM/ QUADRAHT / HOSPITAL / MEDICINE /1999 / TAB-HM 3504.02 WEHL HTM 11. Nordahl, Karen; Kerr, S.; Petersen, C.: Fit to deliver. An exercise program for you and yuor baby, Fit to Deliver Inc., Canada, 2000 Paffenbarger, R. S., Jr., et al. (1984). "Exercise in the prevention of coronary heart disease." Prev Med 13(1): 3-22. 12.erbescu, Carmen Kinetoprofilaxie primar . Biologia condi iei fizice, Ed. Universit ii din Oradea, 2000 13. Selby, Anna - Pilates for pregnancy. Gentle and effective techniques for before and after birth, Thorsons An Imprint of HarperCollinsPublishers, 2002 14. Sbenghe, Tudor - Kinesiologie, tiin a mic rii, Ed. Medical , Bucureti, 2002 15. Warburton, D. E., et al. (2001). "The effects of changes in musculoskeletal fitness on health." Can J Appl Physiol 26(2): 161-216.

257

258