SOCIETATEA ORLIASI SRL

Consimtamant privind prelucrarea datelor cu caracter personal

acordat de parinte pentru copilul minor cu varsta sub 16 ani cu privire la oferirea
de servicii medicale in mod direct

Societatea ORLIASI S.R.L, cu sediul social in IASI, Str. VASILE LUPU, nr. 51 A-B, PARTER, judet
IASI, C.U.I. 37485991, J22/1145/2017, reprezentata prin AVASILOAIEI Florin Adrian in calitate de
ADMINISTRATOR si MEDIC PRESTATOR AL SERVICIULUI MEDICAL colecteaza si proceseaza
datele personale ale PACIENTILOR doar cu scopul completarii fisei medicale (care contine informatii
legate de diagnostic, date privind sanatatea, afectiunile si medicatia prescrisa),

a minorului ............................................................................ (numele persoanei vizate). In vederea

realizarii acestui tip de prelucrare a datelor cu caracter personal, prin prezentul Acord/Consimtamant se
explica parintelui persoanei vizate modul in care datele personale sunt utilizate si scopul in care acestea
sunt folosite in vederea obtinerii consimtamantul acestuia cu privire la prelucrare.

1. Subsemnatul ......................................................................... domiciliat in localitatea

........................., str. .........................., nr. ........., bl. ........, ap. ........., judetul/sector .......................,
identificat cu C.I. seria ............., nr. ...................., telefon de contact ............................., email
.........................., in calitate de parinte al minorului
..........................................................................., care are varsta de ..............ani impliniti,
declar prin aceasta ca sunt de acord cu furnizarea catre copilului meu a serviciilor medicale de
ORL de catre societatea SC ORLIASI SRL, reprezentată de AVASILOAIEI FLORIN ADRIAN,
în calitate de ADMINISTRATOR SI MEDIC PRESTATOR AL SERVICIULUI MEDICAL.

2. Totodata, imi exprim in mod expres si neechivoc acordul privind prelucrarea urmatoarelor
date cu caracter personal ale copilului minor, pe intreaga durata a prestarii serviciilor medicale
de ORL (OTORINOLARINGOLOGIE) :
1. Nume si prenume: .........................................
2. CNP: ..................................
3. Varsta: ................................
4. Adresa domiciliu/de corespondenta ............
5. Date stare de sanatate ............................

3. Scopul prelucrarii datelor cu caracter personal:

Societatea ORLIASI S.R.L colecteaza si prelucreaza datele minorului enumerate la pct. 2, doar in
urmatoarele scopuri:
1. in scopul completarii fisei medicale inregistrate in cabinetul nostru pentru luarea in evidenta ca si
pacient;
2. in scopul programarii in vederea unui consult, efectuarii de analize si investigatii medicale, avand
ca si scop prestarea de servicii medicale specifice specializarii;

4. Declar ca am fost informat cu privire la drepturile ce sunt recunoscute minorului prin Regulamentul
(UE) 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter
personal și privind libera circulație a acestor date pe intreg teritoriul Uniunii Europene si de legislatia
nationala in vigoare, respectiv:

a) dreptul de acces la datele cu caracter personal;

b) dreptul la rectificare/actualizare a datelor atunci cand acestea sunt inexacte/ incomplete;
c) dreptul la stergerea datelor;
d) dreptul la restrictionarea prelucrarii datelor;

DOCUMENT CONFIDENTIAL
ORLIASI & Ofiter protectie date cu caracter personal nr. 686/2018
 SOCIETATEA ORLIASI SRL
Consimtamant privind prelucrarea datelor cu caracter personal
acordat de parinte pentru copilul minor cu varsta sub 16 ani cu privire la oferirea
de servicii medicale in mod direct

e) dreptul la portabilitatea datelor (transferul datelor personale proprii catre un alt operator de date
personale desemnat de mine);
f) dreptul la opozitie la prelucrare;
g) dreptul de a depune o plangere la operator si/sau la autoritatea de supraveghere privind protecția
datelor (Autoritatea Nationala de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal);
h) dreptul de a-mi retrage consimtamantul, in orice moment, pentru prelucrarea datelor personale, la
care am consimtit anterior;
i) dreptul de a fi notificat in caz de incalcari privind securitatea datelor, de catre operator.

5. Inteleg ca datele cu caracter personal enumerate la pct. 2 pot fi transmise catre urmatorii
destinatari:
1. autoritatile/institutiile statului (DSP, CAS)
2. Societatii DEVITALL SOLUTIONS SRL in calitate de FURNIZOR PLATFORMA
MEDICALA ONLINE;

6. Perioada de pastrare a datelor cu caracter personal

In vederea prelucrarii datelor personale in scopul/scopurile prevazute la pct.3, mentionam ca acestea pot fi prelucrate
de societatea noastra pana la retragerea consimtamantului dumneavoastra sau pana cand minorul implineste 16 ani.

7. Declar ca am fost informat de societatea prestatoare de servicii medicale ca datele cu caracter

personal ale copilului meu minor vor fi prelucrate in conformitate cu prevederile legislatiei
nationale privind protectia datelor cu caracter personal, cu prevederile Regulamentului (UE)
679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter
personal și privind libera circulație a acestor date pe intreg teritoriul Uniunii Europene.

8. Pentru informatii suplimentare cu privire la protectia datelor cu caracter personal prelucrate pe baza prezentului
consimtamant si cu privire la modalitatile prin care puteti exercita drepturile mentionate la pct. E, puteti utiliza
urmatoarele metode:
• transmiterea unui mesaj la adresa de posta electronica a ofiterului de protectie a prelucrarii datelor:
DPO@eurosmartholding.ro ;
• transmiterea unui mesaj la adresa de posta electronica: avasiloaiei@orliasi.ro ;

Subsemnatul..............................................................., declar ca am citit si am inteles in

totalitate aceasta declaratie, prin urmare accept sa o semnez din propria vointa.

Parinte, Data,

...................................
(Nume/Prenume) ...............................
Societatea ORLIASI S.R.L
...................................
DR. AVASILOAIEI Florin Adrian
(Semnatura)

DOCUMENT CONFIDENTIAL
ORLIASI & Ofiter protectie date cu caracter personal nr. 686/2018