DIN ADAMS: cap 47, pg 1400 - 1401

X. NERVUL VAG (pneumogastric) – din materialul vechi

 ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
- cel mai lung nerv cranian;
- nerv mixt senzitivo-motor, somatic si vegetativ;
- vagus = nomad, vagabond;
- originea reala a fibrelor motorii somatice – in partea mijlocie a nucleului ambiguu din bulb;
- fibrele motorii asigura inervatia:
 muschilor constrictori ai faringelui (constrictorul mijlociu si inferior);
 muschilor intrinseci ai laringelui;
 muschilor valului palatin (impreuna cu ramura craniala a nervului spinal);
- muschiul tensor al valului palatului (peristafilin extern) ar fi inervat de nervul trigemen (V3);
- nucleul ambiguu este conectat cu tractul cortico-nuclear bilateral;
- originea reala a fibrelor vegetative motorii – in nucleul dorsal al vagului (pneumo-cardio-gastro-enteric) situat
in bulb;
- contine neuroni eferenti (motori) viscerali, dar si neuroni aferenti viscerali (senzitivi);
- fibrele viscero-motorii inerveaza musculatura neteda a bronhiilor si a tubului digestiv: esofag, stomac, duoden,
jejun, ileon, cec, colon ascendent si transvers;
- fibrele preganglionare fac sinapsa cu ganglionii previscerali sau in cei intramurali, de aici plecand fibrele
postganglionare;
- din nucleul dorsal al vagului pornesc fibre care fac sinapsa cu neuronii situati in grosimea miocardului atrial;
- fibrele postganglionare se distribuie nodulilor sinoatrial si atrioventricular;
- plexul nervos situat la nivelul hilului renal contine si cateva fibre parasimpatice provenite din vag;
- originea reala a fibrelor ce conduc sensibilitatea exteroceptiva se afla in ganglionul superior (jugular) al
nervului vag;
- ganglionul contine neuroni senzitivi somatici ale caror prelungiri inerveaza:
 dura mater din fosa cerebrala posterioara;
 mucoasa faringiana, laringiana;
 peretele posterior al conductului auditiv extern;
 o zona mica retroauriculara;
- prelungirile centrale ale neuronilor se termina in nucleul tractului descendent al nervului trigemen din bulb;
- originea reala a fibrelor ce conduc sensibilitatea interoceptiva si cea gustativa este in ganglionul inferior
(plexiform) al nervului X;
- fibrele senzoriale receptioneaza sensibilitatea gustativa din regiunea epiglotei, partii posterioare a limbii si
peretelui posterior al faringelui;
- prelungirile centrale ale neuronilor fac sinapsa in partea inferioara a nucleului tractului solitar;
- in acest nucleu se afla deutoneuronul caii gustative;
- teritoriul visceroceptiv este la fel de intins ca si cel visceromotor:
 zona cardiaca;
 arborele bronsic;
 tractul digestiv;
- prelungirile centrale ale neuronilor ajung in nucleul tractului solitar;
- fibrele viscerosenzitive de la esofag, stomac, intestin ar ajunge, dupa unii autori, in nucleul dorsal al vagului
(la neuronii senzitivi);
- originea aparenta a nervului X este in santul lateral posterior al bulbului, sub originea nervului IX;

1
- cele 10-15 filamente care formeaza radacinile nervului vag se unesc intr-un trunchi unic ce trece pe sub lobul
floculo-nodular al cerebelului;
- de aici se indreapta spre gaura jugulara, avand in jurul lui o teaca meningeala;
- la nivelul gaurii jugulare (gaura rupta posterioara) se gaseste ganglionul superior;
- strabate gaura jugulara impreuna cu nervul glosofaringian - anterior – si spinal – posterior;
- imediat sub gaura jugulara se gaseste cel de-al doilea ganglion (inferior, plexiform);
- acesta este situat in spatiul retrostilian;
- trecand de spatiul retrostilian, nervul coboara intre vena jugulara interna si artera carotida interna, formand
manunchiul vasculonervos al gatului;
- de la marginea superioara a cartilajului tiroid trece intre vena jugulara si artera carotida primitiva (comuna);
- in torace, cei doi nervi vagi au traiecte diferite;
Ramuri
- nervul vag are mai multe ramuri:
1. ram menigeal si auricular
 se desprind la nivelul fosei jugulare;
 contin fibre senzitive (exteroceptive);
2. ramura faringiana
 se imparte in numeroase ramuri si impreuna cu fibrele simpatice, fibre de la nervul IX si
laringeul extern formeaza plexul faringian;
 de la acest plex pleaca ramuri la muschii, mucoasa si vasele faringelui;
 tot de aici fibrele motorii inerveaza muschii valului palatului (mai putin muschiul tensor
al valului palatului – V3);
3. ramuri pentru glomusul carotidian
 pornesc de la ganglionul inferior;
 formeaza un plex impreuna cu ramuri din nervul IX si din trunchiul simpatic cervical;
4. nervul laringeu superior
 porneste din ganglionul inferior;
 primeste si fibre simpatice din ganglionul cervical superior;
 are doua ramuri:
 nervul laringeu intern
o inerveaza mucoasa laringelui pana la plicile (corzile) vocale;
o contine si fibre proprioceptive de la fusurile neuromusculare si fibre de la
receptorii de tensiune;
 nervul laringeul extern
o inerveaza motor muschiul cricoaritenoid si senzitiv plica vocala, cavitatea
infraglotica si ventriculul laringelui;
o cavitatea laringelui are forma a doua palnii care se unesc prin varfurile lor;
o zona centrala ingustata este glota;
o la nivelul ei se gasesc plicile vocale, plicile vestibulare si ventriculul
laringelui;
o plicle vestibulare sunt situate deasupra celor vocale;
o ele deviaza coloana de aer inspirat inspre cavitatea infraglotica si trahee; o
ventriculul laringian prezinta la partea inferioara un saculet plin cu aer
situat deasupra corzii vocale;
o acest saculet faciliteaza vibratiile corzii vocale in timpul fonatiei;

2
 o portiunea superioara a cavitatii laringelui se numeste vestibul, iar cea
inferioara – cavitate infraglotica;
5. nervul laringeu recurent
 in dreapta se desprinde din vag inaintea arterei subclaviculare, iar in stanga in dreptul
fetei inferioare a crosei aortei;
 nervul recurent trimite ramuri catre trahee, esofag, faringe si plexul cardiac;
 ramura terminala este nervul laringeu inferior;
 acesta inerveaza toti muschii laringelui cu exceptia cricoaritenoidului;
 are o ramura comunicanta cu nervul laringeu intern – ansa lui Galen – care contine fibre
senzitive pentru laringe si portiunea laringiana a faringelui;
 muschii constrictori sau adductori ai corzilor vocale sunt inervati de nervul spinal;
 vagul ar inerva mai ales muschii dilatatori sau abductori;
 unii autori descriu la nervul XI numai componenta spinala, cea craniala fiind inclusa in
nervul vag;

Functia reflexa a nervului vag

- nervul vag participa la numeroase reflexe;
- nervul vag stimuleaza secretia sucului gastric, pancreatic, duodenal si a bilei;
- stimuleaza motricitatea intestinala si gastrica;
- participa la reglarea respiratiei, activitatii cardiovasculare, secretiei salivare, masticatiei si deglutitiei;
- participa la reflexul de tuse si voma;
- in peretele alveolelor pulmonare se gasesc terminatii vagale;
- acestea sunt stimulate de distensia alveolara (la sfarsitul inspiratiei);
- impulsurile aferente inhiba activitatea neuronilor respiratori bulbari si stimuleaza activitatea centrului
pneumotaxic;
- acesta inhiba activitatea neuronilor inspiratori bulbari;
- fiind inhibati nu vor mai transmite impulsuri spre motoneuronii medulari, care la randul lor nu mai trimit
impulsuri la musculatura ce intervine in respiratie;
- astfel se relaxeaza si se produce expiratia;

3
- terminatiile vagale nu mai sunt stimulate, nu mai inhiba neuronii inspiratori si nici nu mai stimuleaza centrul
pneumotaxic;
- neuronii inspiratori incep sa descarce impulsuri fiind dotati cu proprietatea de automatism;
- nervul vag participa la reglarea activitatii cardiovasculare;
- de la nivelul receptorilor prin caile aferente parasimpatice – fibrele viscerosenzitive ale nervilor IX si X –
impulsul ajunge la nivelul centrului cardiovasomotor din substanta reticulata bulbo-pontina;
- eferenta parasimpatica este realizata prin fibre vagale preganglionare care fac sinapsa cu neuronii situati in
grosimea miocardului atrial;
- parasimpaticul are efect inhibitor asupra inimii;
- excitarea fibrelor parasimpatice produce bradicardie si scaderea tensiunii arteriale (reflex depresor);
- atat calea aferenta cat si cea eferenta au si componenta simpatica;
- scoarta cerebrala, hipotalamusul si sistemul limbic exercita influente asupra centrilor bulbopontini;
- masticatia este reglata prin mecanisme reflexe neconditionate si conditionate coordonate de diverse formatiuni
nervoase;
- impulsurile declansate de alimentele introduse in gura se transmit pe calea ramurilor senzitive ale nervilor V,
VII, IX, X la centrii nervosi bulbopontini;
- impulsurile eferente ajung la muschii ce intervin in masticatie prin fibrele motorii ale nervului mandibular
(V3), VII si XII;
- deglutitia are 3 timpi: bucal, faringian si esofagian;
- ea este reglata prin mecanisme nervoase;
- caile aferente sunt reprezentate de fibre ale nervilor V, IX si X;
- impulsurile ajung la centrii bulbopontini;
- in punte se afla nucleul salivator superior si in bulb nucleul salivator inferior;
- prin fibrele parasimpatice ale nervilor VII si IX, impulsurile eferente ajung la glandele sublinguale si
submandibulare (VII) si la glanda parotida (IX);
- centrii salivatiei sunt in vecinatatea centrilor respiratori si ai vomei si astfel se explica interrelatiile intre cele
trei fenomene: voma, respiratie, salivatie;
- controlul superior se exercita de catre hipotalamus si scoarta cerebrala;
- inervatia simpatica a glandelor salivare provine din primele doua segmente toracice (D1-D2, maduva toracala,
corn lateral);
- reflexul oculo-cardiac – presiunea exercitata asupra globului ocular produce bradicardie;
- nucleii senzitivi ai nervului trigemen sunt conectati cu nucleul vegetativ al vagului si astfel se explica
bradicardia;
- centrul vomei se afla in bulb, in apropiere de nucleul motor al nervului vag si de centrul respirator din
substanta reticulata;
- acest centru poate fi excitat de aferente venite de la stomac sau alte viscere, de stimularea partilor laterale ale
ventriculului IV, de diferite substante care circula prin sange si de alte aferente;
- varsatura este determinata de actiunea coordonata a muschilor stomacului, esofagului, peretilor abdominali;
- fibrele aferente ajung la centru pe diverse cai, principalele fiind fibrele vagale si simpatice de la nivelul
viscerelor abdominale;
- eferenta este constituita de nervii frenici, nervii vagi, nervii rahidieni – in general nervii care inerveaza
musculatura abdominala;
- reflexul de tuse este un reflex de aparare;
- centrul ar fi bulbar, nefiind precis localizat;
- receptorii sunt localizati in diverse teritorii – rinofaringe, laringe, trahee, bronhii mari, pleura, mediastin,
esofag, stomac, peritoneu etc – in general teritorii inervate viscero-senzitiv de vag;

4
- aferenta ar fi exclusiv vagala;
- impulsurile eferente pornesc la musculatura ce participa la tuse;

 EXAMEN CLINIC
o Examenul functiei senzitive somatice (exteroceptiva)
- se examineaza sensibilitatea in zonele accesibile:
o Perete posterior al conductului auditiv extern;
o Zona cutanata retroauriculara;
o Baza luetei;
o Mucoasa faringelui, laringelui;
o Examenul functiei reflexe
- se examineaza de obicei reflexul velopalatin si faringian;
- pentru reflexul velopalatin se excita cu o sonda peretele anterior al valului palatului, separat de fiecare parte;
- normal se produce ridicarea valului;
o Examenul functiilor vegetative
- se examineaza functiile respiratorie, cardiovasculara, digestiva;
- urmareste stabilirea tulburarilor care au origine vagala (parasimpatica);
- in leziunile bilaterale apar dispnee accentuata, crize de sufocare, disfagie, tahicardie, bronhoplegie, paralizie
intestinala;
- paralizia bilaterala a nervului vag este de multe ori incompatibila cu viata;
o Examenul functiei motorii somatice
- se examineaza valul palatului, deglutitia, laringele;
- deglutitia – din anamneza bolnavul relateaza tulburari de deglutitie pentru lichide;
- se da bolnavului sa bea apa (cu grija si in cantitate mica);
- in leziunile unilaterale lichidele pot patrunde in nas sau in trahee cu declansarea unui reflex de tuse;
- daca leziunea este bilaterala lichidele patrund cu usurinta in trahee;
- in timpul deglutitiei se poate remarca faptul ca laringele nu se ridica deloc sau numai partial, in raport cu
lezarea bilaterala sau unilaterala a nervului vag (semnul “marului lui Adam” descris de Ledoux);
- valul palatului – la inspectie se apreciaza pozitia luetei, curbura si eventualele miscari involuntare;
- examenul dinamic – se pune bolnavul sa pronunte anumite vocale: “a”, “e”; valul se ridica iar lueta se mentine
pe linia mediana;
- in leziunile unilaterale se produce asimetria valului;
- acesta este coborat si deviat impreuna cu lueta spre partea sanatoasa;
- in leziunile bilaterale valul este cazut in ambele parti;
- examenul laringelui se face laringosopic;
- se poate face si clinic examinand vocea, tulburarile respiratorii si reflexul de tuse;
- in paraliziile muschilor adductori ai corzilor vocale fanta glotica ramane deschisa sau se inchide numai partial;
- respiratia este posibila, dar vocea este modificata – disfonie;
- in paraliziile muschilor abductori, dilatarea fantei glotice nu este completa;
- clinic se constata dispnee si cornaj respirator;
- trecand cu greutate prin spatiul ingust aerul face sa vibreze corzile vocale;
- paraliziile unilaterale determina voce ragusita, fara modificari de respiratie si cu reflexul de tuse pastrat;
- paraliziile bilaterale determina tulburari respiratorii – dispnee, stridor in inspiratie – tulburari de fonatie pana
la afonie si absenta reflexului de tuse;

 PATOLOGIE

5
  Paralizia nervului vag
- este mai rara;
- se manifesta prin tulburari motorii, senzitive si vegetative;
- in leziunile unilaterale se constata:
o Voce nazonata;
o Reflex velopalatin diminuat sau abolit;
o Tulburari de deglutitie pentru lichide ;
o Paralizia hemivalului (deviatia lui spre partea sanatoasa);
o Faringele este mai coborat prin interesarea constrictorului mijlociu si inferior;
o In timplul deglutitiei sau fonatiei este tras de partea sanatoasa;
- in leziunile bilaterale se produc:
o Tulburari de fonatie pana la afonie;
o Reflex velopalatin abolit bilateral;
o Paralizia valului;
o Tulburari accentuate de deglutiei pentru lichide;
o Daca sunt afectate si fibrele vegetative se produc afectari cardiovasculare, respiratorii si digestive;
o Evolutia spre exitus este posibila (de cele mai multe ori);
- nervul vag poate fi lezat la nivel bulbar de procese vasculare, tumorale, inflamatorii, degenerative;
- accidentele vasculare ischemice, tumorile infiltrative de trunchi, scleroza laterala amiotrofica, siringobulbia,
polioencefalitele inferioare etc determina afectare bulbara;
- TCC, tumorile de baza de craniu pot afecta nervul in traiectul sau intracranian;
- procesele patologice din spatiul retrostilian intereseaza nervul vag impreuna cu celelate formatiuni existente in
acest spatiu;
- la nivelul toracelui si abdomenului poate fi lezat de diverse procese patologice;
- paralizia nervului recurent este mai frecventa in comparatie cu cea a nervului vag;
- este afectata mai ales ramura sa terminala – nervul laringeu inferior;
- pareza unilaterala poate fi produsa in timpul chirurgiei gatului (in special tiroidectomii);
- in leziunile unilaterale vocea este ragusita, iar laringosopic se evidentiaza pareza corzii vocale;
- in leziunile bilaterale sunt prezente tulburari de foinatie, respiratorii – dispnee, cornaj – iar reflexul de tuse este
abolit;
- nervul recurent poate fi lezat mai ales de procese tumorale: carcinom faringian, tiroidian, esofagian, pulmonar;
- a fost citata de asemenea lezarea nervului in limfosarcoame, limfadenoame, in sarcoidoza, in boala Hodgkin,
in anevrismele aortice;
- in torace nervul recurent stang este mult mai vulnerabil fata de leziuni, din cauza traiectului sau mai lung;

 Nevralgia vagala
- poate fi definita ca o durere paroxistica, ce apare in teritoriul de distributie a nervului vag, in special pe ramura
auriculara sau laringiana superioara;
- problema diferentierii exacte a nevralgiilor vagale este deosebit de dificila tinand seama de anastomozele pe
care le realizeaza ramurile periferice ale acestui nerv cu ramurile altor nervi cranieni (nervul glosofaringian), cu
ramuri din radacinile cervicale (C2-C3) si cu sistemul simpatic;
- in acest sens se discuta problema nevralgiei in teritoriul ramurii auriculare care are si un important contingent
de fibre din nervul glosofaringian;
- un teritoriu cutanat apropiat de cel inervat de ramura auriculara a vagului este inervat de nervul auricular
posterior, ramura din intermediarul lui Wrisberg;]
- prezinta doua forme (in raport cu caracterul durerii si cu depistarea factorilor etiologici):

6
  Primara;
 Secundara;
1. Disetezia ramurii auriculare a nervului vag
- descrisa de Vernet;
- consta intr-o durere sau jena dureroasa in conductul auditiv extern, insotita uneori de unele tulburari secretorii
si vasomotorii;

2. Nevralgia de nerv laringeu superior – sindromul Halpern

- afectiune rara;
- apare la o varsta mijlocie, mai frecvent la femei decat la barbati;
- se caracterizeaza prin durere intensa localizata in partea inferioara a gatului;
- paroxisme dureroase cu caracter fulgurant, localizate in regiunea laringiana si cu iradiere spre ureche si/sau
spre portiunea profunda si inferioara a gatului;
- punctul cel mai dureros este la nivelul ligamentului tiroidian;
- durerea este exagerbata de deglutitia “pe gol” sau a salivei, in timp ce deglutitia unui bol alimentar este bine
tolerata;
- durerea poate fi declansata sau agravata de orice iritatie mecanica in gat (tuse, vorbire, cascat);
- sunt prezente tulburari de fonatie;
- vocea este ragusita si se poate stinge brusc pentru o durata scurta de timp;
- sindromul se completeaza cu accese de tuse cu caracter convulsiv;
- anestezia locala intre cornul cartilajului tiroid si osul hioid determina disparitia durerii;
- afectiunile locale laringiene produc o astfel de nevralgie;

 Boala Roskam (hiperreflectivitatea sinocarotidiana)

- se caracterizeaza in primul rand prin manifestari sincopale;
- s-au descris trei forme clinice de boala:
1. tipul vagal, cardioinhibitor
 prin compresiunea sinusului carotidian se produce bradicardie;
 se poate ajunge pana la stop cardiac;
 dupa decomprimare bradicardia cedeaza si ritmul normal se restabileste;
 adminstrarea de atropina sau adrenalina previne bradicardia;
2. tipul tensiodepresor
 compresiunea sinusului carotidian este urmata de hipotensiune arteriala;
 manifestarile sunt prevenite de administrarea de adrenalina;
3. tipul cerebral
 se caracterizeaza prin alterarea starii de constienta;
 tulburari de vedere;
 acufene;
 chiar convulsii;
 fenomenele nu sunt influentate decat daca se practica denervarea sinusului carotidian;

 Epilepsia vagala
- in leziunile traumatice ale ariei 13 bilateral s-a descris epilepsie vagala;
- se caracterizeaza prin hipertensiune arteriala, bradicardie, leucopenie, subfebrilitate;

Diagnostic suplimentar

7
  Examinare ORL – confirmarea unei pareze de recurent, compresiuni ce perturba deglutitia;
 Diagnostic elecrofiziologic al trunchiului cerebral – confirmarea leziunilor;
 IRM cranian – evidentierea compresiunilor sau ischemiilor in teritoriile vasculare ale trunchiului
cerebral;
 Examen virusologic, examinare de LCR – confirmarea proceselor inflamatorii;
 Examen de medicina interna – in cazul parezei unilaterale de recurent (tumori mediastinale, bronsice,
anevrism al crosei aortice etc);

Terapie
 Tratamentul afectiunii de baza;
 In paralizia de recurent – exercitii de vocalizare;
 In paralizia bilaterala de recurent – adesea traheostomie;
 Exercitii de logopedie;

Prognostic
- in pareza unilaterala recurtentiala – normalizarea vorbirtii dupa cateva saptamani;
- leziunea bilaterala completa de vag conduce rapid la deces (asfixie prin paralizie laringiana, complicatii
cardiopulmonare);

 BIBLIOGRAFIE
1. C. Zaharia – Nervii cranieni – date generale de anatomie, fiziologie si patologie, pg 169-176;
2. G. Pendefunda – Semiologie neurologica – pg 130-131;
3. C. Popa – Neurologie – pg 689-690;
4. C. Arseni – Tratat de neurologie, vol III, Partea a II-a, pg 1417-1422;
5. C.H. :Lucking – Neurologie integrala – de la simptom la tratament – pg 279-280;
6. J. Cambier – Neurologie – pg 84;
7. L. Popoviciu – Bazele semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale –vol. I – pg
102-104, vol II – pg 115-117;
8. C. Arseni – Semiologie neurologica – pg 115-117;
9. Adams 2009;

14.12 2010