IX.

NERVUL GLOSOFARINGIAN
 ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

1
- Nerv mixt senzitiv si motor somatic si vegetativ;
- are functii motorii, sensitive, senzoriale, vegetative si reflexe;
- rol important in deglutitie, secretia salivara si functia gustativa;

- originea reala a fibrelor motorii somatice este in partea superioara a nucleului ambiguu din bulb;
- fibrele motorii inerveaza urmatorii muschi (cand nu sunt inervati de facial):
 Constrictor superior al faringelui;
 Stilofaringian;
 Stiloglos;
 Palatoglos;
- Nucleul primeste aferente de la tracturile cortico-nucleare si de la nucleul tractului solitar;

- originea reala a fibrelor senzitive (sensibilitatea generala) se afla in neuronii pseudounipolari din
ganglionul Ehrenritter (este citata si originea fibrelor senzitive in ambii nuclei: in cel superior si in cel
inferior);
- ganglionul lui Ehrenritter este situat intracranian, imediat deasupra gaurii rupte posterioare (gaura
jugulara);
- prelungirile periferice ale neuronului acestui ganglion culeg excitatiile senzitive de la nivelul:
 Treimii posteriore a limbii;
 Fetei posterioare a valului palatului;
 Trompei lui Eustache;
 Urechii medii;
- prelungirile centrale intra in trunchiul cerebral prin santul lateral posterior si se termina in nucleul tractului
spinal al nervului trigemen;

- originea reala a fibrelor senzoriale se afla in ganglionul lui Andersch (ganglionul inferior) care este situat
pe fata inferioara a stancii temporalului, sub gaura rupta posterioara;
- acesta contine neuroni pseudounipolari;
- prelungirile periferice ale acestora ajung la mugurii gustativi de la nivelul treimii posterioare a limbii si la
nivelul papilelor valate si receptioneaza mai ales gustul amar;
- prelungirile centrale intra in trunchiul cerebral prin santul lateral posterior si fac sinapsa cu neuronii din
nucleul tractului solitar in partea mijlocie a acestuia;
- neuronii nucleului tractului solitar reprezinta deutoneuronul caii gustative, proiectia corticala este in lobul
temporal, aria 43 unde impulsurile sunt transformate in senzatii si perceptii gustative;
- ganglionul lui Andersch are conexiuni cu ganglionul simpatic cervical superior;

- originea reala a fibrelor vegetative motorii este in neuronii nucleului salivator inferior din bulb;
- el este un nucleu parasimpatic;
- fibrele parasimpatice preganglionare trec in nervul lui Jacobson (ramura a lui IX), apoi in micul nerv
pietros (ramura a lui Jacobson);
- acesta iese din stanca prin hiatusul lui Fallope;
- pe fata superioara a stancii primeste o ramura (cand exista) de la VII bis;
- iese din craniu prin orificiul nenumit al lui Arnold si se termina in ganglionul otic in care face sinapsa;
- axonii neuronilor din ganglionul otic ajung la glanda parotida prin nervul auriculo-temporal, ramura din
trigemen (mandibular);

- originea reala a fibrelor senzitive vegetative se afla in ganglionul lui Andersch;

- prelungirile periferice ajung la bifurcatia carotidei in zona sinocarotidiana;
- fibrele se distribuie in peretele sinusului carotidian si corpusculului carotidian chemo- si presoreceptorilor;

2
- prelungirile centrale sunt conectate cu nucleul tractului solitar;
- acesta are conexiuni cu formatiunea reticulate si cu hipotalamusul;

- originea aparenta se afla in santul lateral posterior (retroolivar) al bulbului, in partea superioara a acestuia;
- prin acest sant fibrele motorii parasesc bulbul, iar cele senzitive intra in bulb;

- traiect:
- fibrele motorii ale nervului IX de la nivelul nucleului se indreapta mai intai posterior, apoi isi schimba
directia si se dirijeaza in sens antero-lateral, spre santul retroolivar;
- iesite din bulb, fibrele se indreapta oblic in afara pe baza craniului spre gaura jugulara;
- la nivelul bazei sunt invelite de o prelungire a leptomeningelui, nervul patrunde in gaura jugulara, fiind
separate printr-un sept fibro-cartilaginos de nervii X si XI si de vena jugulara interna;
- apoi intra in spatial retrstilian;
- aici se gasesc:
 vena jugulara interna;
 artera carotida interna;
 ganglionul simpatic cervical superior;
 ganglionul inferior al nervului vag;
 nervul vag, spinal si hipoglos (si evident IX);
- nervul IX este situate anterior fata de artera carotida interna;
- ganglionul cervical superior este asezat pe fata posterioara a carotidei;
- in fata ganglionului simpatic se afla ganglionul inferior al nervului vag;
- lateral de artera carotida si de ganglioni se afla vena jgulara interna;
- nervul spinal este situat lateral de ganglionul inferior al nervului X;
- nervul hipoglos incruciseaza in treimea superioara, fata posterioara a ganglionului simpatic;
- din spatiul retrostilian, asezat pe fata profunda a muschiului stiloglos, glosofaringianul ajunge in spatiul
prestilian, plasandu-se in partile laterale ale faringelui;
- se indreapra spre baza limbii unde se imparte in ramurile sale terminale;
- intre faringe (segmentul cefalic), coloana vertebrala cervicala si ramurile mandibulei se afla un spatiu care
a fost numit “spatiul mandibulo-vertebro-faringian”; acest spatiu este impartit in doua:
 spatiul glandular care contine glanda parotida, artera carotida externa, nervul facial si auriculo-
temporal, formatiuni limfatice;
 spatiul subglandular (parafaringian), divizat de diafragma stiliana in doua loje:
o prestiliana – se afla nervul mandibular (V3) cu ramurile lui, trunchiul arterei maxialre, cei doi
muschi pterigoidieni, tesut adipos;
o retrostiliana, situata inapoia diafragmei stiliene contine manunchiul vasculo-nervos al gatului;
- spatiul subglandular (parafaringian, laterofaringian subparotidian) este important prin elementele pe care le
contine;
- formatiunile vasculonervoase de la nivelul spatiului subgandular pot fi interesate de diverse procese
patologice ce se pot dezvolta aici;
- procesele inflamatorii se pot extinde spre cavitatea craniana, spre mediastinul superior sau spre regiunea
carotidiana;
- in loja prestiliana se pot deschide flegmoane tonsilare, palatine;

- ramuri – nervul IX are mai multe ramuri:

1. nervul timpanic al lui Jacobson – porneste de la nivelul ganglionului inferior, intra printr-un
orificiu de pe fata postero-inferioara a stancii in cavitatea timpanului si se imparte in mai multe
ramuri:
o pentru mucoasa casei timpanului, a tubei auditive si celulelor mastoidiene;

3
 o o ramura pentru nervul pietros mare (o ramura din VII);
o nervul pietros mic (superficial) care iese din stanca prin hiatusul lui Falloppe si contine fibre
parasimpatice cu originea in nucleul salivator superior; iese din craniu prin orificiul nenumit
al lui Arnold si se termina in ganglionul otic;
2. ramura carotidiana – se distribuie in peretele sinusului carotidian al corpusculului carotidian;
3. ramuri faringiene – formeaza plexul faringian impreuna cu ramura faringiana a nervului vag si cu
fibre simpatice provenite de la trunchiul cervical; se asigura astfel inervatia senzitiva a mucoasei
faringiene;
4. ramuri tonsilare – formeaza impreuna cu ramuri din nervii palatini posteriori (V2) un plex (plexul
amigdalian al lui Andersch) din care pornesc ramuri pentru palatul moale si istmul faringian;
5. ramuri musculare;
6. ramuri linguale – inerveaza papilele valate si treimea posterioara a limbii; sunt fibre gustative si ale
sensibilitatii generale;

 EXAMEN CLINIC
- comporta examinarea functiilor motorii, senzitive si reflexe;

EXAMENUL FUNCTIEI MOTORII

- tulburare de deglutitie pentru solide (anamnestic);
- la inspectie, la examenul static, se apreciaza pozitia peretelui posterior al faringelui;
- faringele este tras spre partea sanatoasa, in caz de paralizie unilaterala a nervului (semnul cortinei al lui
Vernet);
- in cadrul examenului dinamic se cere bolnavului sa pronunte vocalele A si E, situatie in care se
accentueaza tractiunea peretelui posterior (spre partea sanatoasa);
- semnul cortinei dispare destul de repede datorita inervatiei compensatorii asigurate de fibrele vagospinale
care participa la inervatia faringelui;

EXAMENUL FUNCTIEI SENZORIALE

- consta in investigarea sensibilitatii gustative in treimea posterioara a limbii si in V-ul lingual;
- se utilizeaza un tampon cu vata imbibat cu solutie amara (chinina) si se ating cele doua jumatati ale limbii
(in treimea posterioara);
- lezarea nervului glosofaringian este urmata de pierderea gustului, in special pentru amar;
- receptorii gustativi sunt stimulati numai de substantele solubile in apa; ei sufera fenomenul de adaptare,
adica diminuarea pana la disparitie a gustului sub influenta unui stimul (gustativ) continuu;

EXAMENUL FUNCTIEI SENZITIVE

- se cerceteaza sensibilitatea tactila in treimea posterioara a limbii, la nivelul peretelui posterior al faringelui
si al pilierilor, lojei amigdaliene;
- restul zonelor senzitive ale nervului glosofaringian nu pot fi explorate;

EXAMENUL FUNCTIEI SALIVARE

- are la baza explorarea reflexului salivar la excitanti alimentari;

EXAMENUL FUNCTIEI REFLEXE

- se cerceteaza reflexul faringian prin atingerea peretelui posterior al faringelui; se produce in mod normal
contractia musculaturii faringelui, la care se asociaza senzatia de greata si voma;

4
- nervii glosofaringian si vag participa la reglarea activitatii cardiovasculare;
- impulsurile transmise prin fibrele senzitive (vegetative) ale celor doi nervi ajung la cantrii bulbo-pontini,
cardioinhibitor si si vasodilatator;
- excitarea fibrelor viscerosenzitive determina bradicardie cu scaderea progresiva a tensiunii arteriale (reflex
depresor prin intermediul arcului reflex);
- uneori in clinica se testeaza reflexul sinocarotidian pin compresiunea sinusului;
- se produce scadera tensiunii arteriale, vasodilatatie si bradicardie;
- cu ajutorul acestui test se apreciaza reflectivitatea sinusului carotidian;
- aparitia modificarilor EEG si clinice (sau numai EEG) denota o supleanta circulatorie;
- este posibil ca in timpul efectuarii acestei manevre, in cazul existentei unei placi de aterom, sa se produca
detasarea si fragmentarea unor trombi cu instalarea unui accident vascular cerebral ischemic;
- testarea reflexului sinusal pune in evidenta hiperreflectivitatea sinusului carotidian, cunoscut sub
denumirea de boala Roskam;

 PATOLOGIE

PARALIZIA NERVULUI GLOSOFARINGIAN

- se manifesta prin:
 Semn functional – disfagia pentru alimente solide;
 Semn motor – paralizia muschiului constrictor al faringelui;
 Semn senzitiv si senzorial – alterarea sensibilitatii generale si gustative in treimea posterioara a
limbii;

LEZIUNEA UNILATERALA A NERVULUI IX GLOSOFARINGIAN

- urmata de tulburari de deglutitie prin paralizia muschiului constrictor superior al faringelui, care intervine
in primul timp al deglutitiei;
- gustul este diminuat in treimea posterioara a limbii;
- se instaleaza hipoestezia in teritoriul senzitiv al nervului glosofaringian;
- reflexul faringian este abolit;
- semnul cortinei al lui Vernet prezent initial, dispare repede;
- din cauza deglutitiei defectuase alimentele pot ajunge in laringe;
- leziunea unilaterala a nervului glosofaringian este foarte rara;

LEZIUNEA BILATERALA A NERVULUI GLOSOFARINGIAN

- deterrmina tulburari grave de deglutitie pentru solide;
- vocea este nazonata;
- afectarea bilaterala izolata a nervului glosofaringian este rara;
- in marea majoritate a cazurilor sunt afectati si alti nervi cranieni;

NEVRALGIA GLOSOFARINGIANA PRIMITIVA

- nevralgia glosofaringiana este un sindrom cu crize paroxistice si cu localizare faringiana, la baza limbii sau
regiunea amigdaliana si cu iradiere spre ureche, unghiul mandibular sau regiunea submaxilara;
- a fost clasificata in primitiva si secundara;
- in nevralgia primitiva nu s-au putut evidentia pana in prezent factorii etiologici;
- se caracterizeaza prin dureri ce apar la baza limbii si la nivelul istmului bucofaringian;
- durerile sunt intense, violente, chinuitoare, cu durata scurta, debut si sfarsit brusc;
- iradiaza spre unghiul inferior al mandibulei si spre urechea homolaterala;
- ca si in nevralgia de trigemen exista zone ce declanseaza durerea , numite “zone trigger”, localizate la baza
limbii si la nivelul istmului bucofaringian (fiind posibile si alte localizari);
5
- masticatia, tusea, stranutul, deglutitia, cascatul, deschiderea gurii, miscarea limbii pot fi factori
declansatori ai crizelor;
- perioadele libere dintre crize pot fi de minute sau zile (variaza de la un bolnav la altul);
- evolutia bolii poate fi ondulanta, in puseuri insotita de remisiuni (cu durata ce poate ajunge la 1-5 ani);
- aparitia mai frecventa a crizelor la deglutitie a dus la concluzia gresita a nevralgia glosofaringiana este
declansata de deglutitie;
- in unele cazuri s-au semnalat intense fenomene vegetative ca de exemplu manifestari sincopale;
- examenul clinic neurologic nu releva modificari patologice in nevralgia primitiva de IX;
- din punct de vedere clinic s-au descris doua forme (Arseni):
 Forma faringiana clasica este mai frecventa si are aspectul descris;
 Forma otica in care durerea debuteaza la ureche si iradiaza spre peretele posterior al faringelui, spre
regiunea retromandibulara si spre regiunea temporala;
- anatomopatologic nu s-au putut pune in evidenta leziuni macroscopice sau microscopice ale nervului
glosofaringian in niciun punct de pe traiectul nervului;
- fiziopatologic se considera ca nevralgia glosofaringiana prezinta foarte multe analogii cu cea trigeminala;
- in producere ei se discuta:
 Existenta unui conflict neurovascular cu artera cerebeloasa posteroinferioara sau vertebrala;
 Hiperexcitabilitatea nervului glosofaringian;
 Tulburarile cardio-vasculare s-ar putea explica prin iradierea impulsurilor din nervul IX via tractul
solitar spre nucleul dorsal vagal sau chiar o hiperexcitabilitate a nervului X;
 Dezvoltarea unor sinapse anormale in portiunea proximala a nervului glosofaringian ar determina
stimularea fibrelor din nervul sinusal Hering de catre impulsurile transmise pe fibrele
somatosenzoriale sau motorii ale nervului IX;
- examenele paraclinice sunt indispensabile deoarece multe nevralgii “primare” sunt in esenta secundare;
- investigatiile paraclinice trebuie repetate in timp, pentru a se putea evidentia un eventual proces compresiv;
- diagnostic (ghid):
 Crize paroxistice de durere faciala, cu durata de secunde -2 minute, localizate unilateral;
 Durerea in partea posterioara a limbii, loja amigdaliana, faringe, sub unghiul mandibulei si/sau in
ureche;
 Durere ascutita, severa, in lovitura de pumnal determinata de inghitit, mestecat, vorbit, tusit, cascat,
stranut, deglutitia alimentelor prea calde sau prea reci sau a salivei;
 Durerea survine in atacuri de mai multe ori pe zi, grupate in salve si se asociaza bradicardie, bloc
cardiac, sincopa, stop cardiac;
 Crizele algice au acelasi aspect la un anume pacient;
 Examenul neurologic obiectiv nu identifica modificari patologice in teritoriul nervului IX sau X;
- diagnosticul diferential al nevralgiei primitive se face cu:
 Nevralgia glosofaringiana secundara;
 Nevralgia glosofaringiana functionala;
 Nevralgia trigeminala (Arseni);
 Se va tine seama de locul unde debuteaza durerea, de traiectul iradierii acesteia si
sediul zonelor trigger;
 Daca in nevralgia trigeminala durerea apare in fata si gura, in cea glosofaringiana
acestea apar in faringe, in treimea posterioara a limbii si in ureche cu iradiere tipica
spre unghiul mandibular;
 Testul Garcin – in nevralgia trigeminala, alimentele odata introduse in gura pot fi
inghitite, in vreme ce in nevralgia glosofaringiana, bolnavul introduce cu usurinta
alimentele in gura, dar tentativele de deglutitie declanseaza crizele algice;

6
  S-a mai aratat ca si gustul alimentelor poate facilita declansarea paroxismelor
dureroase, in sensul ca alimentele sarate, amare si/sau acide le declanseaza, in vreme
ce alimentele dulci nu le faciliteaza aproape niciodata;
 Nevralgia Sluder-Ramandier;
 Nevralgia vidiana Vail;
 Nevralgia ganglionului geniculat (sdr lui Hunt);
 Crizele faringiene din tabes;
 Nevralgia nervului laringeu superior (sdr lui Halpern);
 Bolnavul acuza o durere laringo-faringiana vie, continua (cu suprapuneri de
paroxisme), localizata in portiunea anterioara a gatului, care este exacerbata de
deglutitia salivei si chiar de deglutitia “pe gol”, in vreme ce bolul alimentar chiar
masiv este bine tolerat;
 In acelasi timp se altereaza si fonatia, care devine dificila, dureroasa, uneori ragusita
si brusc “stinsa” pentru cateva minute;
 Sdr este completat de o tuse chintoasa, cu sacade violente;
 Se elimina cu usurinta o afectiune glosofaringiana sau laringiana;
 Un semn diagnostic este durerea provocata in punctul larigeului superior, adica intre
cornul cartilajului tiroid si osul hioid;
 Proba decisiva este alcoolizarea nervului care elimina durerea;
 Uneori se constata asocierea sdr laringeului superior cu sdr de ganglion sfeno-palatin;

NEVRALGIA GLOSOFARINGIANA SECUNDARA

- are o anumita cauza ce trebuie pusa in evidenta clinic si paraclinic;
- poate debuta cu o simptomatologie asemanatoare cu cea primara si de aceea se recomanda ca orice
nevralgie de glosofaringian sa fie considerata de la inceput ca secundara;
- simptomatologia este de obicei caracteristica;
- pe un fond dureros continuu apar paroxisme dureroase care nu ating intensitatea din forma primara;
- durerea are aceeasi localizare ca in forma primitiva;
- se deosebeste de cea primitiva prin (Arseni):
 Durere continua cu crize dureroase paroxistice;
 Durerea nu atinge intensitatea celei din nevralgia primara;
 Durea se localizeaza permanent in regiunile profunde ale gatului cu iradieri auriculare si
mandibulare;
 Hipo- sau anestezia lojei amigdaliene si a celei faringiene;
 Semne din partea atingerii ramurii motorii a nervului glosofaringian;
 Semne din partea altor nervi cranieni invecinati;
 Extinderea ariei dureroase peste limitele cunoscute ale nervului glosofaringian;
 Evolutia progresiva cu agravarea si extinderea rapida a simptomatologiei, fara remisiuni;
- sunt prezente semnele neurologice obiective de afectare a nervului glosofaringian;
- se adauga simptomatologia obiectiva ca urmare si a afectarii altor nervi cranieni si a unor formatiuni
nervoase (in functie de sediul si eventuala expansiune a procesului patologic);
- ca etilogie se citeaza:
 Tumori infiltrative de baza de craniu, mai ales cele cu punct de plecare in rinofaringe;
 Meningioame;
 Neurinoame;
 Procese inflamatorii;
 Arahnoidite;
 Infectii;

7
  Anevrisme ale arterei carotide;
 Traumatisme;
 Iritarea nervului IX prin megaapofiza stiloida (sdr Eagle);
- diagnostic (ghid):
 Crize paroxistice de durere faciala ascutita, severa, in lovitura de pumnal, cu durata de secunde – 2
minute;
 Durerea persista sau nu intre paroxisme, localizata unilateral, in partea posterioara a limbii, loja
amigdaliana, faringe, sub unghiul mandibulei, in ureche;
 Simptomatologia algica este declansata de inghitit, mestecat, vorbit, tcascat;
 Examenul obiectiv evidentiaza afectarea nervului IX si a altor nervi cranieni bulbari, ale structurilor
trunchiului cerebral;
- investigatii paraclinice (ghid):
 Evidentiaza o leziune cauzala:
o Examen ORL;
o CT cranio-cerebral;
o Teste biologice etc;
- tratament – cauzal, al afectiunii de baza;

NEVRALGIA FUNCTIONALA
- a fost descrisa la bolnavi cu nevroza si tulburari endocrine;
- bolnavii prezinta dureri la baza limbii si in regiunea amigdaliana, dar iradierea depaseste teritoriul de
distributie a nervului glosofaringian;
- se caracterizeaza prin dureri sub forma de arsura la baza limbii si in regiunea amigdaliana cu iradiere spre
trompa lui Eustachio, urechea medie dar si spre alte zone ce dapasesc teritoriul nervului glosofaringian;
- starea de disconfort a pacientilor devine mai pregnanta in timpul deglutitiei in gol;
- uneori bolnavii au impresia unui corp strain pe care nu il pot nici inghiti nici elimina;
- din acest motiv acesti pacienti prezinta spasme faringiene cu tuse in incercarile lor de a elimina “corpul
strain“;
- senzatia de arsura se acompaniaza de multe ori cu parestezii si tulburari de gust, care nu sunt verificate la
un examen obiectiv al gustului;

TRATAMENTUL NEVRALGIILOR GLOSOFARINGIENE

- initial este pur medicamentos;
- daca se stabileste ca nevralgia este secundara se va aplica un tratament chirurgical pentru inlaturarea
cauzei;
- daca tratamentul medicamentos al nevralgiei glosofaringiene primare este ineficace se va incerca
tratamentul chirurgical de intrerupere a nervului;

- medical:
1. anestezice locale
o lidocaina 5mg/kgc/zi, administrata intr-o ora si 30 de minute;
o solutie de cocaina 10% local in regiunea tonsilara, faringiana;
2. antiepileptice
o carbamazepin;
o fenitoin;
o gabapentin
o dupa scheme similare celor din nevralgia de trigemen;
3. ketamina 60mg/zi in 6 prize;

8
- chirurgical:
- interventii percutane:
 termocoagularea ganglionului Andersch;
 coagularea prin radiofrecventa a nervului IX in foramenul jugular;
- decompresia microvasculara;
- sincopele necesita tratament prin implantarea de pacemaker (cele datorate pauzelor de asistolie);

ETIOLOGIA LEZIUNILOR NERVULUI GLOSOFARINGIAN

- sunt posibile toate etiologiile: tumortala, traumatica, vasculara, inflamatorie, degenerativa;

- ca TOPOGRAFIE nervul IX poate fi lezat la nivel de bulb, intracranian, la nivelul gaurii jugulare (gaura
rupta posterioara) in spatiul laterofaringian si la nivelul terminatiilor sale;

 BIBLIOGRAFIE
 C. Zaharia – Nervii cranieni, pg 162-169;
 C. Arseni – Tratat de neurologie, vol III, partea a II-a pg 1412-1417;
 L. Popoviciu – Bazele semiologice ale practicii neurologice, vol I pg 99-102, vol II pg 110-115;
 C. Arseni – Semiologie neurologica, pg 111-115;
 Gh. Pendefunda – Semiologie neurologica, pg 129-130;
 C.H. Lucking – Neurologie integrala, pg 279;
 C. Popa – Neurologie, pg 689;
 J. Cambier – Neurologie, pg 83-84;
 Netter’s Atlas of Neurology – pg 31;
 Adams 2005 – pg 1185;
 O. Bajenaru – Ghid de diagnostic si tratament 2005, pg 190-192;

08.02.2011